Tema 4: Anemias hemolíticas

Índice
1. Síndrome hemolítico: concepto y fisiopatología.
2. Clasificación etiopatogénica y estudio de las anemias hemolíticas
a. Corpusculares
i. Congénitas (membranopatías, enzimopatías, alteraciones en la síntesis
de hemoglobina)
ii. Adquiridas (hemoglobinuria paroxística nocturna)
b. Extracorpusculares
i. De causa inmune (autoinmune, aloinmune, mediada por fármacos)
ii. No inmunes (púrpura trombocitopénica trombótica, entre otras)

Síndrome hemolítico: concepto y fisiopatología

Se denomina hemólisis (destrucción del hematíe) a la disminución del tiempo de vida medio
fisiológico de los hematíes. Vida media del hematíe en la sangre periférica: 120 días.

Dicha destrucción puede deberse a una alteración del propio hematíe (hemólisis corpuscular) o
a la acción de agentes externos (hemólisis extracorpuscular). A su vez, la hemólisis puede ocurrir
dentro del compartimento vascular (hemólisis intravascular) o fuera del compartimento
vascular (hemólisis extravascular).

La destrucción de los hematíes origina un síndrome biológico característico: síndrome

hemolítico biológico.

Recordatorio estructura hemoglobina

Hemoglobina:

• 4 cadenas de globina (iguales 2 a 2)

• 1 grupo hemo por cadena
o Hierro
o Protoporfirina

Fisiopatología de la hemolisis
Existen diferencias según sea intravascular o extravascular. Pero, la degradación de la
hemoglobina es universal para todas las hemolisis independientemente de su etiología o
fisiopatología. La hemoglobina se separa en sus componentes básicos:

- Globina: se degrada e incorpora al pool de aminoácidos.

- Hierro: puede almacenarse (hemosiderina, ferritina) o eliminarse en orina
(hemosiderinuria).
- Protoporfirina: se metaboliza y genera bilirrubina indirecta a partir de biliverdina.
Además, la hemólisis (intravascular o extravascular) supone un estímulo para la producción de
nuevos elementos formes de la serie roja (mediado por la EPO). Esto conlleva una salida de
elementos inmaduros de la serie roja a la sangre periférica, los reticulocitos y, en ocasiones,
eritroblastos. La producción de serie roja puede aumentar 6-8 veces.

Por lo tanto, tenemos una característica fundamental, la anemia hemolítica es una anemia de
tipo regenerativo (cursa con reticulocitos altos).

Si la hemolisis no es muy intensa, con este aumento la médula ósea es capaz de compensar la
hemolisis y no aparece anemia, esto se denomina hemólisis compensada. Por el contrario, si la
producción es superada por la hemólisis, aparecerá anemia y estaremos ante una hemólisis
descompensada.

Además, en hemólisis compensadas no es raro que en algún momento deje de poder

compensarse la hemólisis y aparezca una anemia grave. La causa de ello puede ser una crisis
hemolítica (aumento brusco de la destrucción) o una crisis aplásica (cese de la eritropoyesis).
Ejemplos: crisis aplásicas por infección por parvovirus B19 o consumo de folatos, y crisis
hemolíticas por mononucleosis infecciosa (esplenomegalia).

Hemolisis intravascular
La hemólisis intravascular implica la rotura del eritrocito (lisis) en el compartimento vascular.
Esto genera incremento de LDH (enzima intraeritrocitaria).

Se produce liberación de hemoglobina al plasma (hemoglobinemia). La hemoglobina libre en

plasma se une a la haptoglobina, consumiéndola y formando un complejo que es transportado
al hígado. En el parénquima hepático se degrada la hemoglobina (globina al pool de
aminoácidos, hierro depósito y generación de bilirrubina indirecta).

Cuando se supera la capacidad fijadora de la haptoglobina, se elimina por el riñón hemosiderina

(hemosiderinuria) y hemoglobina (hemoglobinuria), que le da el aspecto color oscuro
característico.

Hemolisis extravascular
Es una exacerbación patológica del proceso de senescencia de los hematíes.

Tiene lugar fundamentalmente en el bazo, aunque también en médula ósea e hígado. Las células
del sistema mononuclear fagocítico captan hematíes dañados o marcados con IgG y/o C3d, los
fagocitan y los lisan en el interior de los lisosomas.

La degradación de la hemoglobina a nivel esplénico libera hierro que se almacena como hierro
de depósito en su mayoría, protoporfirina que es catabolizada a bilirrubina indirecta y globina
que se incorpora al pool de aminoácidos.

En los casos de hemólisis crónica es frecuente la presencia de esplenomegalia, principal órgano

de captura y destrucción de hematíes alterados.

A diferencia de la hemólisis intravascular, no existe hemoglobinemia, hemoglobinuria ni

hemosiderinuria. El incremento de la LDH y la bilirrubina indirecta son datos comunes.
Clínica del síndrome hemolítico
Las manifestaciones clínicas dependen de la fisiopatología (intravascular o extravascular) y de la
velocidad de instauración (aguda o crónica).

• La aparición brusca de sintomatología anémica (palpitaciones, astenia, mareos),

malestar general, dolor lumbar o abdominal, palidez, ictericia mucocutánea y
oscurecimiento de la orina (orinas color “Coca-Cola”. Foto) orientan a una hemólisis
intravascular aguda.
• La aparición larvada de sintomatología anémica, ictericia mucocutánea, esplenomegalia
y, en ocasiones, cuadros de litiasis biliar orientan a una hemólisis crónica de predominio
extravascular.

*Además de la litiasis biliar, en las hemólisis

crónicas pueden aparecen otras
complicaciones sistémicas como
hemocromatosis secundaria, úlcera en
extremidades, infecciones de repetición,
alteración del desarrollo óseo…

Datos diagnósticos del síndrome hemolítico

• Aumento de eritropoyesis:
o Aumento de reticulocitos
o Frotis de sangre periférica
▪ Macrocitosis
▪ Policromatofilia (indicativos de reticulocitosis)
▪ En ocasiones, presencia de eritroblastos, trombocitosis y leucocitosis
por aumento del estímulo de producción en la médula ósea
• Anomalías morfológicas en los hematíes:
o Esferocitos, poiquilocitos, esquistocitos, drepanocitos
o Alteraciones en la fragilidad osmótica
• Aumento de destrucción eritrocitaria:
o Aumento de bilirrubina indirecta.
o Aumento de LDH.
o Disminución de haptoglobina.
o Hemoglobinemia (hemoglobina libre en el plasma)
o Hemoglobinuria (hemoglobina libre en la orina)
o Hemosiderinuria (acúmulos de hemosiderina en el sedimento urinario)
o Metahemalbuminemia (pigmento formado por la unión de albúmina y grupo
hemo. Da al suero un color marrón)
Clasificación etiopatogénica y estudio de las anemias
hemolíticas
• Corpusculares
o Congénitas
▪ Membranopatías
▪ Enzimopatías
▪ Alteraciones en la síntesis de hemoglobina
- Cuantitativo: talasemia
- Cualitativo: hemoglobinopatías estructurales
o Adquiridas
▪ Hemoglobinuria paroxística nocturna
• Extracorpusculares
o De causa inmune
▪ Autoinmune
▪ Aloinmune
▪ Mediada por fármacos
o No inmunes
▪ Púrpura trombocitopénica trombótica
▪ Otras

Anemias hemolíticas corpusculares congénitas

Membranopatías
La membrana del hematíe está compuesta por una bicapa lipídica, proteínas transmembrana y
proteínas del citoesqueleto unidas a la parte interna de la bicapa lipídica (espectrina, anquirina,
banda 3, proteína 4.2). Esta estructura permite a los hematíes ser flexibles y deformarse al
atravesar los capilares estrechos de la microvasculatura. Cuando existen defectos en la
membrana celular, pierden esta capacidad de deformación y se acorta su vida media al ser
retirados precozmente por el bazo. Además de alterarse sus propiedades mecánicas, también
puede dañarse el paso de iones a través de la membrana.
Cursan como cuadros de hemólisis extravascular crónica que pueden descompensarse con la
aparición de crisis hemolíticas y aplásicas. El nombre de las distintas membranopatías deriva de
la forma de los hematíes en el frotis.:

• Esferocitosis congénita
• Estomatocitosis congénita
• Eliptocitosis congénita
• Acantocitosis congénita

Esferocitosis congénita
Causa de hemólisis hereditaria más frecuente (1/2.000 nacimientos).

Aparece por mutaciones en genes que codifican para proteínas del citoesqueleto del hematíe
(AD: 70%; AR: 20%; de novo: 10%). Las mutaciones más frecuentes se encuentran en la beta-
espectrina, la proteína banda 3, la anquirina y la proteína 4.2.

La variabilidad mutacional genera una expresividad clínica variable: un 60% formas leves
compensadas en el adulto que presentan cálculos y cólicos biliares, hasta formas graves al
nacimiento con necesidad de transfusiones periódicas el primer año de vida en un 10%.

CARACTERÍSTICA DEFINITORIA: reducción de la superficie del hematíe y cambio de forma de

discoide a esferocítica.

Datos
- Anemia microcítica con incremento de la CHCM y reticulocitos.
- Datos de síndrome hemolítico crónico (desde asintomático hasta grave)
- FSP → Esferocito. Hematíe microcítico, esférico y sin palidez central.
- Coombs directo negativo.

Diagnóstico
En casos claros con clínica y hallazgos típicos, más una historia familiar de esferocitosis
hereditaria o, al menos, de ictericia, cálculos biliares y anemia; puede establecerse el diagnóstico
sin pruebas adicionales. Técnicas de laboratorio:

• Estudio mutacional.
• Estudio mediante CMF: test EMA (Eosina 5´-MAleimida) es la prueba más empleada
pues esta sustancia no puede unirse a las proteínas defectuosas del esqueleto del
hematíe. Hoy día la prueba con mayor sensibilidad y especificidad diagnóstica.
• Test de fragilidad osmótica, al frío y electroforesis de proteínas del esqueleto.
*Es necesario hacer el diagnóstico diferencial con la anemia hemolítica autoinmune (AHAI) pues
también cursa con esferocitos. Empleamos el test de Coombs directo:

- Positivo → AHAI
- Negativo → Esferocitosis hereditaria

Tratamiento
• Esplenectomía (medida más eficaz). Reservada a casos graves que requieren
transfusiones periódicas, dado que se incrementa el riesgo de infecciones
potencialmente muy graves, como sepsis por bacterias encapsuladas.
o Requiere vacunación previa frente a neumococo, meningococo, Haemophilus.
Además, en edad pediátrica se usa profilaxis antibiótica durante unos años.
• Anemia grave o crisis aplásicas son indicación de transfusión de hematíes.
• Aportar ácido fólico y vigilar la sobrecarga férrica por régimen transfusional.

Estomatocitosis congénita
Defecto congénito en la permeabilidad de la membrana del hematíe a los iones Na+ y K+ que
origina un síndrome hemolítico crónico con hematíes con una boca pálida central (estoma).

Tiene dos variantes:

➢ Xerocitosis: hematíes deshidratados con incremento de la CHCM por mutación en el gen

PIEZO 1.
➢ Hidrocitosis: hematíes hiperhidratados con gran volumen y descenso de la CHCM. No se
conoce el defecto molecular.

Eliptocitosis/Ovalocitosis congénita
Defecto en la estabilidad de la membrana por alteraciones en las proteínas del esqueleto
(proteína 4.1 y espectrinas) que confieren una forma elíptica u ovalada al hematíe.

Herencia AD y clínicamente heterogénea (formas leves y formas graves como la

piropoiquilocitosis congénita).

*Piropoiquilocitosis congénita: forma grave en pacientes homocigotos o heterocigotos

compuestos en los que la espectrina no puede juntarse en dímeros. Muy infrecuente, con
anemia hemolítica en general grave desde el nacimiento.

Tratamiento: esplenectomía, reservada a casos de anemia grave.

Enzimopatías
Deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
Enfermedad ligada al cromosoma X que afecta al 0.5-1.5% de personas en España. Es la
eritroenzimopatía con hemólisis aguda más frecuente y la responsable del fabismo o hemólisis
por la ingesta de habas.

La G6PDH es una enzima protectora

del estrés oxidativo en el hematíe, ya
que permite mantener el glutatión
reducido. Ante agentes oxidantes
(fármacos, habas) se desencadena una
crisis hemolítica intravascular aguda y
precipitación de la Hb (cuerpos de
Heinz). Cuando la hemoglobina se
oxida, no es funcional y precipita.

Clínicamente es heterogénea (desde formas asintomáticas con brotes, a formas hemolíticas

crónicas). Se encuentra una anemia normocítica o ligeramente macrocítica, con datos de
hemólisis (ictericia, síndrome anémico, aumento de LDH, disminución haptoglobina, etc.)

Sospechar si aparece clínica de hemólisis intravascular aguda en una exposición a agentes

oxidativos (recordar los cuerpos de Heinz en el FSP). El diagnóstico se confirma con la medición
de los niveles de la enzima que debe realizarse FUERA de las crisis hemolíticas (los reticulocitos
tienen niveles mayores de enzima pudiendo dar lugar a falsos negativos).

En la imagen A observamos los cuerpos de Heinz.

Tratamiento
En general, las crisis son autolimitadas.

• Evitar la exposición a agentes oxidantes y mantener

una buena hidratación.
• En casos graves puede ser necesaria la transfusión
de concentrados de hematíes y la esplenectomía

Deficiencia de piruvato cinasa

Enfermedad AR responsable del déficit de piruvato cinasa (necesaria para la glucólisis anaerobia
en el hematíe). Su déficit provoca que no se genere ATP suficiente para que el hematíe mantenga
su función e integridad.

Clínicamente es heterogénea (existen casos graves al nacimiento y formas de hemólisis crónica

leve).

El diagnóstico se confirma mediante la medición de los niveles de la enzima intraeritrocitaria.

Tratamiento: en casos graves puede ser necesaria la transfusión de concentrados de hematíes

y la esplenectomía.
Deficiencia de pirimidina-5-nucleotidasa
Entidad de herencia AR y muy infrecuente que ocasiona un déficit de la enzima primidina-5-
nucleotidasa (interviniente en el metabolismo nucleotídico del hematíe).

Clínicamente cursa con un cuadro hemolítico crónico con ocasionales crisis eritroblastopénicas.

El diagnóstico se sospecha por la presencia de punteado basófilo (degradación anormal del ARN)
y se confirma mediante la medición de los niveles de la enzima intraeritrocitaria.

Tratamiento: similar a las otras formas de anemia hemolítica corpuscular congénita por
defectos enzimáticos.

Hemoglobinopatías
Las alteraciones en la síntesis de hemoglobina pueden clasificarse en dos grandes grupos.

• Alteraciones cuantitativas: hay disminución o ausencia de síntesis de al menos una de

las cadenas de globina, pero la cadena sintetizada es normal (síndromes talasémicos).
• Alteraciones cualitativas: las cadenas de globina se sintetizan en cantidad normal, pero
es una cadena anormal (hemoglobinopatías estructurales).

Constituyen el grupo de desórdenes monogénicos más frecuente en el mundo con una elevada
variabilidad geográfica. La herencia de las Hb anormales sigue la genética mendeliana clásica.
En muchas ocasiones, el estado homocigoto es incompatible con la vida. Cerca del 90% de estas
Hb anormales son sustituciones de un solo aminoácido, debido a la sustitución de una sola base.

Recordatorio de la estructura normal de la Hb

Las cadenas de globina pueden ser de 6 tipos (α, β, γ, δ, ε, ζ) y se codifican en el cromosoma 16
(cadenas α) y cromosoma 11 (cadenas β). Dos pares de cadenas junto a sus correspondientes
grupos hemo forman la hemoglobina.

El tipo de Hb predominante varía con la edad del individuo, pues cada período se caracteriza por
la síntesis de ciertos tipos de cadena de globina.

➢ Hb Gower I y Hb Gower II son exclusivamente embrionarias.

➢ En el nacimiento la Hb F (α2, γ2) es la mayoritaria.
➢ En el adulto la HbA (α2, β2) constituye el 95-97%, la HbA2 (α2, δ2) el 2-3% y la HbF 1%.
Hemoglobinopatías estructurales
Las tres formas más prevalentes de hemoglobinopatía estructural dañan a la cadena β (Hb S, Hb
C y Hb E). Las mutaciones ocasionan una alteración en las propiedades físico-químicas de la Hb
que son las responsables de la hemólisis y la consecuente anemia.

Hemoglobinopatía S
Utilizamos el término de hemoglobinopatía S para referirnos a toda condición en la cual un
individuo es portador de la mutación del gen de la HbS en al menos uno de sus genes de globina
β.

De herencia autosómica codominante, es la hemoglobinopatía más frecuente en el mundo (1/4

de la población africana es portadora) y ello parece conferir una ventaja evolutiva (protección
frente al paludismo).

El término rasgo falciforme define al individuo portador del gen de la HbS, es decir, con la
variante patogénica en uno de los genes de la β-globina (heterocigoto simple S/β). Es una
condición genética y que no presenta síntomas.

Los términos anemia de células falciformes, enfermedad falciforme y drepanocitosis definen al

individuo que presenta la mutación en un gen de la β-globina (HbS) y, además, otra
hemoglobinopatía acompañante (HbS/ β-tal; HbS/HbC; HbS/HbS), es decir, individuos
heterocigotos compuestos o dobles heterocigotos.

Genética
SNV (single nucleotide variant) consistente en el
cambio de timina por adenina en la posición 6 del gen
de la β-globina → cambio del aminoácido Glutámico
(GAG) por Valina (GTG) → la nueva hemoglobina
formada (HbS) tiene tendencia a precipitar sobre el
hematíe, confiriéndole rigidez y la característica forma
de hoz.

Patogenia
El drepanocito tiene tendencia a la deshidratación lo que
ocasiona un incremento de la viscosidad sanguínea,
oclusión vascular (trombosis), aumento del riesgo
trombótico y un estado proinflamatorio. El mayor riesgo
trombótico puede dar ictus, isquemia miocárdica,
lesiones óseas, asplenia por infarto esplénico (facilita
infección por gérmenes encapsulados).

Los hematíes anormalmente adhesivos interaccionan con múltiples células sanguíneas

(neutrófilos, monocitos y plaquetas) y del sistema inmune, promoviendo inflamación,
obstrucción vascular y daño del endotelio; lo que provoca múltiples alteraciones en la mayor
parte de los órganos vitales. Además, la liberación de hemoglobina a la circulación desencadena
fenómenos inflamatorios y consumo de óxido nítrico, responsable del estrés oxidativo.

Por todo ello, la drepanocitosis es una enfermedad inflamatoria sistémica con hemólisis crónica.
Clínica
La sintomatología comienza en la segunda mitad del primer año de vida, cuando la HbF ya no
puede compensar la HbS.

La clínica principal es consecuencia de la hemólisis y fenómenos vasooclusivos. El síndrome

anémico es moderado, siendo en general una anemia hemolítica crónica compensada (aunque
puede haber crisis).

• Clínica aguda. Muy graves, de riesgo vital y requieren de atención urgente

o Crisis vasooclusivas (+ frecuentes)
▪ A nivel óseo y articular generan isquemia y necrosis con cuadros de
dolor intenso e inflamación que simulan una crisis reumática.
▪ A nivel torácico dan lugar al síndrome torácico agudo que cursa con
dolor torácico, disnea e infiltrados bilaterales que plantea el diagnóstico
diferencial con un cuadro neumónico.
▪ A nivel cerebral ocasionan un incremento del riesgo de ACVA en estos
pacientes. Como prevención primaria requieren de un control de la
velocidad del flujo cerebral mediante el Doppler.
▪ A nivel abdominal cursan como cuadros de abdomen agudo, atribuibles
a infartos de mesenterio. A veces difíciles de diferenciar del cólico biliar.
o Infecciones
▪ Debe considerarse al paciente con AF como un paciente
inmunodeprimido por estado inflamatorio crónico.
▪ Complicación más frecuente en la infancia y causa más habitual de
muerte.
▪ Es característica la osteomielitis por Salmonella y los cuadros sépticos y
neumonías por gérmenes encapsulados (asplenia funcional secundaria
a los infartos esplénicos).
▪ Las infecciones virales también son más graves en esta población
(influenza H1N1, parvovirus, virus Zika)
o Priapismo
▪ La erección espontánea que dura más de 2-4 horas constituye una
emergencia médica y puede requerir atención médica urgente.
• Clínica crónica. Consecuencia de la isquemia crónica y toxicidades de tratamientos.
o Alteraciones en el desarrollo y retraso de la madurez (hipogonadismo,
hipopituitarismo, etc.)
o Alteraciones óseas secundarias a la expansión medular en respuesta a la anemia
(osteoporosis)
o Patología pulmonar crónica (HT pulmonar), cardiovascular (ICC e HTA), ERC
secundaria a los infartos renales, úlceras crónicas en MMII con frecuente
sobreinfección por S. Aureus y Salmonella, retinopatía (oclusión de la arteria
central de la retina)
o Incremento del riesgo trombótico (importante en la embarazada con AF
durante el 1º T del embarazo, en la que existe riesgo incrementado de
prematuridad, pérdida fetal y mortalidad de la madre por causa trombótica).
Diagnóstico
La anemia es moderada, normocítica, normocrómica y
regenerativa, con una Hb entre 5-10 g/dL. En el FSP observamos
los drepanocitos junto con otras alteraciones como punteado
basófilo y eritroblastos circulantes, además de cuerpos de
Howell-Jolly. La elevación de la LDH refleja la hemólisis crónica.

Ante la sospecha clínica (anemia regenerativa y síndrome

hemolítico crónico) con frotis compatible las pruebas que
confirman el diagnóstico son la ELECTROFORESIS DE HB
(derecha) y la CROMATOGRAFÍA LÍQUIDA DE ALTA RESOLUCIÓN
(HPLC) (izquierda)

El estudio genético se lleva a cabo en el diagnóstico prenatal.

Tratamiento
El manejo general de los pacientes con enfermedad falciforme se basa en la prevención y
tratamiento de las complicaciones; e intentar la curación definitiva (TAPH o terapia génica).

1. Antibioterapia: todo paciente entre los 3 meses y 5 años debe recibir profilaxis con
PENICILINA V 125-250 mg/12h o eritromicina.
2. Vacunación frente a agentes encapsulados, antigripal con virus atenuados y frente a
VHB.
3. El manejo del síndrome febril debe realizarse de forma análoga al paciente con
neutropenia febril.
4. Suplementos vitamínicos (calcio, vitamina D, fólico y hierro si existe ferropenia asociada)
5. Hidroxiurea: indicada en pacientes sintomáticos (18-24m y adultos) y en pacientes
asintomáticos (9-18m), dado que ha demostrado disminuir los eventos clínicos graves,
el grado de falciformación e incrementar los niveles de HbF.
6. Concentrados de hematíes: la transfusión se indica en prevención primaria del ACVA en
niños con velocidad del flujo sanguíneo cerebral elevada (>200 cm/seg) y en prevención
secundaria tras otros eventos graves (HTP, infartos cerebrales silentes, síndrome
torácico…).
7. Es necesaria la tromboprofilaxis en situaciones de riesgo.
8. El TPH alogénico está indicado en < 16 años con AF grave y con existencia de donante
compatible.
9. ¿Terapia génica?
Síndromes talasémicos
Grupo heterogéneo de entidades definidos por la síntesis deficitaria de cadenas de globina.
Patrón de herencia mendeliana autosómica dominante.

Pueden clasificarse desde un punto de vista:

• Genético: α0 y β0 (el alelo afecto no codifica) y α+ y β+ (el alelo afecto codifica cierta
cantidad de cadenas de globina, pero siempre insuficientes).
• Clínico
o Talasemia mayor. Forma más grave con dependencia transfusional de por vida.
o Talasemia intermedia. Rasgos intermedios en la talasemia mayor y menor con
presentación clínica muy variable, pudiendo requerir alguno soporte
transfusional.
o Talasemia menor o rasgo talasémico. Son los portadores asintomáticos. Mínima
anemia o ausencia de ella, presentan microcitosis e hipocromía y no existe
dependencia transfusional.
o Talasemia silente. Existe la mutación, pero el déficit es tan leve que no existe
expresión clínica ni analítica.

Presenta variabilidad geográfica: la β talasemia afecta mayoritariamente a la cuenca del

mediterráneo (Italia, Grecia, Chipre) y la α talasemia a África, Asia y Oceanía.

Diagnóstico. El hemograma, frotis, electroforesis y HPLC dan el diagnóstico en la mayor parte

de los casos. Las técnicas de biología molecular son importantes en dos situaciones:

- La tipificación de la α talasemia.
- El diagnóstico prenatal en vellosidades coriónicas.

Fisiopatología
La carencia o ausencia de cadenas de globina
ocasiona un defecto de hemoglobinización en
precursores eritroides y hematíes →
microcitosis e hipocromía características.

El desequilibrio entre cadenas deficitarias y no

deficitarias ocasiona precipitación de las no
deficitarias que interaccionan con la
membrana del hematíe desestructurándola →
anemia hemolítica. La anemia estimula la
síntesis de eritropoyetina, y esta a su vez
aumenta la eritropoyesis ineficaz.

En la β talasemia, las cadenas α en exceso son

muy inestables y precipitan en los precursores
eritroides medulares, induciendo apoptosis y
ocasionando un importante componente de
eritropoyesis ineficaz.
La eritropoyesis ineficaz determina la expansión de la cavidad medular, con graves alteraciones
óseas y fracturas patológicas, y focos de eritropoyesis extramedular. Además, existe
hemocromatosis secundaria en las formas grave por las transfusiones regulares y el aumento de
la absorción de hierro (disminución de la hepcidina por la eritropoyesis ineficaz).

En la α talasemia, las cadenas β y γ en exceso son algo más estables y pueden agruparse
formando homotetrámeros hemoglobínicos no funcionales llamados:

- Hb H (β4)
- Hb Bart (γ4)

Estos tetrámeros precipitan más tardíamente como cuerpos de inclusión en el hematíe maduro
fuera de la médula, y así el grado de eritropoyesis ineficaz es mucho menor, existiendo un
componente de hemólisis mucho mayor.

Frotis de sangre periférica donde se

observan microcitosis, hipocromía,
poiquilocitosis y eritroblastos circulantes
en dos casos de β talasemia mayor.

β talasemias
Dado que existe un solo gen β en cada alelo, se
tiene la posibilidad de afectación de 1 alelo
(heterocigosis simple: β talasemia menor y β
talasemia intermedia-leve) y la afectación de los
dos alelos (homocigosis o heterocigosis
compuesta: β talasemia mayor y β talasemia
intermedia-grave). El genotipo determina la
clínica.

Genética
La mayoría de mutaciones son del tipo SNV, aunque también existen inserciones y deleciones
(INDELS).

Pueden afectarse 1 de los siguientes 3 mecanismos moleculares: A) la transcripción del gen; B)

el procesamiento del ARN; C) la traducción. Este último es el más frecuente y determina la
ausencia de síntesis de cadenas β.
β talasemia heterocigota (rasgo β-tal)
En España la incidencia es menos que en otros países (0,1-2%) siendo la mayoría de individuos
β0/β (también hay β+/β).

Suele ser un hallazgo incidental en sujetos asintomáticos. El diagnóstico se basa en el

hemograma típico [anemia leve, microcitosis marcada (VCM 60-70 fL) e hipocromía] y el frotis
característico con microcitosis, hipocromía, dianocitosis y punteado basófilo.

*Dianocito: eritrocito en donde en el centro, que debería ser más pálido que el resto de la célula,
se encuentra una mayor concentración de hemoglobina, lo que le da una forma de diana.

La HPLC evidencia una moderada elevación de HbA2 (α2, δ2) (3,5-6%) y de HbF (α2, γ2) que puede
ser normal o estar ligeramente elevada.

Diagnóstico de talasemias en heterocigotos (rasgo talasémico)

Hb (g/dL) VCM (fL) HCM (pg) Electroforesis
Hb
β-talasémico 11,2 ± 1 64,7 ± 4,4, 20,3 ± 2,2 A2: ↑
F: N o ↑
α-talasémico 12,7 ± 1,1 67,2 ± 3,09 21,3 ± 1,08 A2: N o ↓
F: N
Sujeto N 13,7 ± 1,1 87,7 ± 10 28,8 ± 2,9 A2: N
F: N
*Para diferenciar talasemia α y β debemos ver la HbA2.

Debe hacerse el diagnóstico diferencial con otras anemias microcíticas: anemia ferropénica y
anemia de trastornos crónicos. El estudio del hierro (normal en β-tal heterocigota), la
electroforesis de Hb y el ADE (normal en la β-tal heterocigota VS elevado en la ferropenia)
ayudan al diagnóstico diferencial con la anemia ferropénica.

Manejo
Una vez diagnosticado, se debe informar al paciente de su condición de portador y realizar el
estudio familiar para conocer el riesgo que presentará la descendencia (Prevención de talasemia
mayor).

Si el diagnóstico en la mujer se realiza durante el embarazo y el padre es portador habrá que

derivar a la madre a un centro de referencia para el estudio prenatal del feto.

β talasemia homocigota, mayor o anemia de Cooley

Es consecuencia de la herencia a partir de un padre y una madre portadores. Se caracteriza por
la necesidad de transfusiones periódicas para poder sobrevivir.

Dado que la HbF no contiene cadenas β, al nacimiento no se evidencia ninguna sintomatología,

pero la instauración de la anemia grave (3-6 g/dL), ictericia, esplenomegalia y detención del
crecimiento alertan de su sospecha. Se confirma mediante la HPLC donde existe una HbF muy
elevada (60-90%), con HbA2 mínima y HbA variable (dependiendo de la presencia del genotipo
β0/β+ o β0/β0). *Datos del frotis y características de anemia iguales al rasgo β-tal (aunque
lógicamente mucho más graves).
Existe expansión medular con deformidad ósea (cráneo en cepillo), fracturas
patológicas, incremento del riesgo infeccioso, cardiopatías y esplenomegalia.

La instauración de un régimen transfusional adecuado puede hacer que

lleguen de forma adecuada a los 10-11 años, pero a partir de esa edad
sobrevienen las complicaciones derivadas de la transfusión crónica y la
sobrecarga férrica asociada (miocardiopatía, hepatopatía, endocrinopatía).

β-talasemia: tratamiento de las formas graves

Un elemento esencial es la prevención de las formas homocigotas mediante
el diagnóstico precoz de los portadores, consejo genético y diagnóstico
prenatal. El consejo genético adecuado ha demostrado disminuir la
prevalencia de anemia de Cooley en los países con una alta prevalencia de
portadores en la población general.

El tratamiento se basa en la transfusión periódica de hematíes para corregir

la anemia y quelantes del hierro para prevenir la siderosis y la
hemocromatosis. Antes del soporte transfusional debe realizarse:

• Estudio de inmunización frente al VHB.

• Estudio del HLA del paciente y la familia con vistas al TPH alogénico.

Además, habrá que considerar el tratamiento de las diferentes complicaciones derivadas de la

enfermedad (soporte con ácido fólico, aporte hormonal, tratamiento de osteoporosis, profilaxis
antitrombótica), así como facilitar un apoyo psicológico y la integración social, por lo que es
necesario un enfoque multidisciplinar.

1. Soporte transfusional
Es el eje tratamiento. Debe iniciarse cuanto antes y mantener unos niveles de Hb entre
9-10 g/dL que permitan una oxigenación y desarrollo madurativo adecuados, y una
buena calidad de vida sin síntomas. La recomendación, por lo tanto, es hipertransfundir
a estos niños, idealmente con hematíes lavados y controlar la sobrecarga férrica con
tratamiento quelante.
2. Quelación del hierro
La terapia quelante ha demostrado incrementar la supervivencia de estos pacientes y
está indicada cuando la ferritina >1000 ng/ml o la concentración hepática de hierro
(CHH) > 3 mg/g. Valores de ferritina >2500 ng/ml o de CHH >15mg/g incrementan la
mortalidad precoz cardíaca.
Quelantes de hierro: deferoxamina (subcutánea), deferiprona (V.O.), deferasirox (V.O.)
3. Esplenectomía
Debe plantearse en pacientes >5 años cuando los períodos intertransfusionales son muy
cortos (1-2 semanas), si existe esplenomegalia sintomática o citopenias (trombopenia o
neutropenia) secundarias a la esplenomegalia.
4. Moduladores de la HbF
Inducen la síntesis de cadenas γ, con lo que disminuyen el desequilibrio α/β
(hidroxiurea, azacitidina, decitabina)
5. TPH alogénico
Única terapia curativa de la enfermedad y que debe plantearse en casos graves con
donante histocompatible.
α talasemias
A diferencia de las β talasemias:

• Las cadenas α se codifican por 4 genes (αα/αα) 2 de origen materno y 2 de origen

paterno.
• La mutación más frecuente es la DELECIÓN (pérdida total de un gen); aquellas α
talasemias debidas a otras alteraciones (SNVs, indels) se denominan “α-talasemias no-
deleción” (< 10%)

Las manifestaciones clínicas de las α-talasemias dependen del número de genes delecionados.
Se pueden diferenciar cuatro tipos:

1. Deleción de 1 gen (-α/αα). Portadores silentes. Es la forma más frecuente en España.

Son asintomáticos y su diagnóstico se realiza por técnicas de biología molecular (PCR).
2. Deleción de 2 genes (--/αα y -α/-α). Rasgo talasémico α. Presentan microcitosis y anemia
discreta, únicos hallazgos.
3. Deleción de 3 genes (-α/--). Enfermedad de Hb H. La clínica corresponde a una talasemia
intermedia. La HPLC muestra el tetrámero de Hb H (β4) (5-40%). En el feto solo se
detecta Hb de Bart (γ4). La incubación de los hematíes, con azul de cresil brillante, pone
de manifiesto los cuerpos de inclusión de Hb H por precipitación de la Hb.
4. Deleción de 4 genes (--/--). Causa la muerte fetal intraútero (hidrops fetal) o tras el
nacimiento por hipoxia si no se instauran transfusiones intraútero. Solo se detecta Hb
de Bart (γ4).

Diagnóstico
Es muy sugerente de ser portador o presentar un rasgo talasémico aquel individuo con anemia
discreta, microcitosis, hipocromía, y estudios de hierro, HbA2 y HbF normales; máximo si un
familiar de primer grado presenta una analítica similar. Confirmación: PCR y cociente α/β <1.

Tratamiento
• Los portadores y los rasgos no lo requieren.
• La enfermedad de la Hb H dependerá de la expresión clínica de la talasemia intermedia.
Generalmente toleran bien la anemia, pudiendo ser necesarias transfusiones en casos
de crisis.
Anemias hemolíticas corpusculares adquiridas
Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)
Enfermedad clonal infrecuente (1-5/millón de habitantes/año) que suele debutar entre los 30-
50 años y se debe a una mutación adquirida en la célula madre hematopoyética en el gen PIG-A
(Xp22.1) que ocasiona un déficit de glicosil-fosfatidil-inositol (GPI).

Esta molécula (GPI) es necesaria para el

anclaje de proteínas a la superficie de las
células hemáticas que la protegen de la lisis
del complemento. A recordar dos de ellas:
CD55 (DAF) y CD59 (MIRL) (inhibidores
fisiológicos de la activación del
complemento). Cuando estas proteínas
faltan el complemento no puede ser inhibido
y lisa las células.

La consecuencia es un cuadro sistémico que

presenta una tríada típica: pancitopenia,
hemólisis intravascular y trombosis
recurrentes (en sitios inusuales: axila, portal,
mesentérica, suprahepática). (El estado
protrombótico es multifactorial).

Se denomina nocturna porque la acidosis fisiológica que ocurre durante el sueño facilita la
aparición de crisis hemolíticas (caracterizadas por dolor lumbar y hemoglobinuria).

Cuadro clínico
Variable: desde casos leves hasta casos graves e incapacitantes. El comienzo suele ser insidioso,
con un curso crónico y brotes recurrentes.

1. La hemólisis es crónica y puede agravarse con crisis hemolíticas intravasculares. Anemia

moderada-grave y astenia.
2. Las trombosis son recurrentes y en territorios venosos inusuales [Budd-Chiari
(suprahepáticas), portal y mesentérico]. 1ª CAUSA DE MUERTE.
3. Son frecuentes la HT pulmonar crónica y cuadros de dolor abdominal intenso por la
contracción del músculo liso.
4. El grado de citopenias varía con el clon y existe una relación bidireccional con la aplasia
medular (existen clones HPN en la AM y ¼ de las HPN evolucionan a AM).
5. La insuficiencia renal afecta a la mayoría de pacientes y puede requerir diálisis.

La depleción de óxido nítrico secundaria a la hemoglobinemia crónica ocasiona disfagia,

espasmos esofágicos, disfunción eréctil, dolor abdominal y típicamente una profunda astenia,
muy invalidante.

Además de aplasia medular, también pueden evolucionar a enfermedades neoplásicas

hematológicas como leucemia agua mieloide y síndrome mielodisplásico.
Diagnóstico
Datos de hemólisis intravascular
(hemoglobinuria, aumento de LDH y
reticulocitos, etc.). Diagnóstico
mediante CMF que evidencia el déficit
de al menos 2 proteínas dependientes
de GPI en al menos 2 poblaciones
celulares (neutrófilos y hematíes
habitualmente).

Pueden distinguirse tres tipos de clonas

HPN.

➢ Clona HPN tipo I. Célula normal.

➢ Clona HPN tipo II. Déficit parcial
de proteínas ancladas a GPI.
➢ Clona HPN tipo III. Ausencia de
proteínas ancladas a GPI.

Tratamiento
Aunque el curso clínico es variable, se trata de una enfermedad grave, crónica, que puede
exacerbarse si hay crisis, y con posibilidad de evolucionar a LMA, SMD y AM.

El principal objetivo es reducir la hemólisis y minimizar el riesgo de complicaciones sistémicas

de la enfermedad. El tratamiento puede dividirse en:

• Tratamiento de soporte
o Hiperhidratación y soporte transfusional
o Profilaxis y tratamiento antitrombóticos.
o Soporte con hierro y ácido fólico cuando exista déficit (aparece por el mayor
consumo).
• Tratamiento específico
o Eculizumab (inhibidor de la fracción C5 del complemento). ¡Indicaciones!
o El TAPH se reserva para pacientes jóvenes con mala evolución pese a
eculizumab o en casos de aplasia medular grave asociada.
 Indicaciones de Eculizumab
▪ Anemia hemolítica intravascular crónica con valores de LDH 1,5 veces por encima del
límite superior normal (LSN) y sintomatología clínica debida a anemia hemolítica,
pudiendo manifestarse, entre otros síntomas, como una importante afectación de la
calidad de vida.
▪ Trombosis atribuible a HPN.
▪ Insuficiencia renal crónica atribuible a HPN o episodios repetidos de insuficiencia renal
aguda.
▪ Requerimiento transfusional regular debido a hemólisis.
▪ Insuficiencia pulmonar: disnea y/o dolor torácico que provoquen una limitación de la
actividad normal (New York Heart Association clase III o clase IV) y/o diagnóstico
establecido de hipertensión pulmonar cuando hayan sido excluidas otras causas de la
misma.
▪ Afectación del músculo liso: episodios recurrentes de dolor intenso (abdominal, lumbar
o espasmo esofágico con historia de disfagia) que requieran hospitalización o toma
habitual de analgésicos opioides, cuando se hayan descartados otras causas.
▪ Embarazo, dado el alto riesgo trombótico que representa, mayor aún en una paciente
con HPN, tanto para la madre como para el feto, y la evidencia a favor de eculizumab
para su prevención en la gestación. Su uso deberá valorarse de forma individualizada.

Anemias hemolíticas extracorpusculares

Grupo heterogéneo de anemias hemolíticas en las que el daño de la célula roja es ocasionado
por factores externos a la misma, o extrínsecos. A efectos prácticos se dividen en inmunes y no
inmunes.

Anemias hemolíticas extracorpusculares

Inmunes • Autoinmunes
o Por AC calientes
o Por AC fríos
o Hemoglobinuria paroxística a frigore
• Aloinmunes
o Transfusional
o Enfermedad hemolítica del recién nacido
• Mediadas por fármacos
No inmunes • Microangiopatías (PTT, SHU, CID, etc.)
• Tóxicos directos (paludismo, clostridium)
• Hiperesplenismo
• Mecánicas (ej.: hemolisis de la marcha, válvula cardíaca)
• Mediadas por fármacos

Recordatorio síndrome hemolítico biológico

- Anemia normocítica o macrocítica (por reticulocitosis).
- Reticulocitosis (IPR>3).
- Policromatofilia, posibilidad de eritroblastos circulantes en FSP.
- Incremento de LDH, incremento de BI.
- Hemoglobinemia, hemoglobinuria y hemosiderinuria (en hemólisis intravascular).
- Síndrome anémico general, ictericia, orinas oscuras (color “cola cola”).
Anemias hemolíticas extracorpusculares autoinmunes
Una AHAI se define por la presencia de autoanticuerpos que lisan los hematíes del propio
paciente. Constituye la causa más frecuente de hemólisis adquirida.

La Tª a la que el autoanticuerpo reacciona permite distinguir tres tipos de AHAI:

• AHAI por anticuerpos calientes (IgG) (>80%). El autoanticuerpo actúa a 37ºC.

Predominio extravascular.
• AHAI por anticuerpos fríos (IgM). El autoanticuerpo actúa entre 0ºC y 20ºC. Predominio
intravascular.
• Hemoglobinuria paroxística a frigore o enfermedad de las hemolisinas bifásicas. El
autoanticuerpo (llamado de Donath-Landsteiner) se fija al hematíe a baja temperatura,
pero actúa (es lítico) a 37ºC.

El diagnóstico de la AHAI se basa en la detección

en un paciente de anticuerpos dirigidos contra
sus propios hematíes. La presencia de
anticuerpos se evidencia mediante el Test de
Coombs:

• Directo. Detecta anticuerpos o

complemento sobre la membrana del
hematíe. (salvo raras excepciones, será
siempre positivo)
• Indirecto. Detecta anticuerpos o
complemento circulantes en el suero
del paciente.

Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes

Anemia hemolítica autoinmune más frecuente. Existen dos formas:

• Idiopática (más frecuente)

o A la asociación de una AHAI idiopática y trombocitopenia inmune idiopática se
le denomina síndrome de Evans.
• Secundaria (síndromes linfoproliferativos, enfermedades autoinmunes, entre otras
causas)

La hemólisis puede estar compensada, pero en su debut suele ser aguda con síndrome anémico
grave y datos propios de una anemia hemolítica a nivel clínico (ictericia, síndrome anémico),
analítico (reticulocitosis, hiperbilirrubinemia indirecta, elevación de LDH) y en el frotis de sangre
periférica (policromatofilia, esferocitosis, eritroblastos).

*La mayoría de las células sensibilizadas son solo parcialmente fagocitadas, y salen a la
circulación de nuevo, siendo reconocibles en esta porque, al poseer proporcionalmente menos
membrana que citoplasma, adoptan la forma de esferocitos, que al pasar de nuevo por el filtro
esplénico son fagocitados definitivamente. Esferocito de suma importancia ya que solo
aparecen en Esferocitosis hereditaria y AHAI por anticuerpos calientes.
La confirmación del diagnóstico es mediante un TCD+ (en la mayoría de casos a IgG). El TCI es
positivo en el 70%-75% de los casos, con una reactividad del autoanticuerpo en el suero del
paciente frente a todos los antígenos Rh de los hematíes del panel (panaglutinina).

Tratamiento
El tratamiento de elección son los corticoides (Prednisona 1 mg/kg). Si no existe respuesta
emplear rituximab o esplenectomía (normalmente antes rituximab), y si no hay respuesta a
alguno de los dos se cruzan. *Probablemente sea más recomendable la esplenectomía en
pacientes con edad inferior a 65-70 años sin comorbilidades, con buena situación basal y con un
tiempo desde el diagnóstico no superior a 6-12 meses.

Una vez que la cifra de hemoglobina del paciente se ha estabilizado en niveles normales
(remisión), se reduce la prednisona de forma progresiva hasta suspenderla o hasta el mínimo
necesario para mantener el nivel de hemoglobina.

Las transfusiones están contraindicadas ya que agravan la hemólisis. Si se presenta como una
emergencia con riesgo vital, la transfusión debe hacerse lentamente y con un aumento previo
de los corticoides.

Si la AHAI es secundaria, el tratamiento definitivo es el de la enfermedad subyacente.

Anemias hemolíticas autoinmunes por anticuerpos fríos
Existen dos formas

• Idiopática (enfermedad de las aglutininas frías primaria).

• Secundaria
o Aguda (infecciones por mycoplasma pneumoniae, VEB, CMV).
o Crónica (síndromes linfoproliferativos).

El autoanticuerpo IgM puede ser

• Policlonal con especificidad I/i (origen infeccioso).

• Monoclonal con especificidad I (origen neoplásico).

Clínicamente, además del cuadro hemolítico crónico, destaca el dolor y la cianosis en

extremidades (acrocianosis) por la obstrucción de la microcirculación secundaria a la
aglutinación de los hematíes. Aparece en la parte distal de las extremidades porque son las zonas
anatómicas más frías, y por tanto la actividad del anticuerpo es mayor y los hematíes se agregan
en los vasos superficiales dificultando el flujo.

La exposición al frío puede desencadenar crisis hemolíticas intravasculares.

La exploración física es normal en el síndrome de aglutininas frías idiopático, de forma que el

hallazgo de esplenomegalia y/o adenopatías es muy sugestivo de síndrome linfoproliferativo
asociado.

El TCD puede ser:

1. + a IgM.
2. + a IgM y a Complemento.
3. + a Complemento solamente.
4. Negativo (la IgM es una molécula lábil y a veces no se detecta).

Tratamiento
• Evitar el frío.
• Tratamiento de la enfermedad de base.
• En casos graves:
o Plasmaféresis (eliminar el anticuerpo circulante).
o Rituximab (anti-CD20).
• Transfusión, cuando no pueda evitarse, debe hacerse con concentrados de hematíes
calentados y mantener al paciente en un ambiente templado.
Hemoglobinuria paroxística a frigore
Hemoglobinuria paroxística a frigore/Enfermedad de las hemolisinas bifásicas/Enfermedad de
Donath-Landsteiner.

Clásicamente asociada a la sífilis terciaria. Los pocos casos que hoy se ven se asocian a cuadros
infecciosos (vírico) en edad pediátrica que originan una hemólisis intravascular brusca asociada
a la exposición al frío. Tras la exposición al frío, los pacientes presentan una gran afectación del
estado general, con fiebre, escalofríos, dolor lumbar, retortijones, orinas oscuras, y a veces
urticaria y Raynaud.

El autoanticuerpo es de tipo IgG (especificidad anti-P), fijador a 4ºC y lítico a 37ºC por acción del
complemento.

El TCD es solo + a complemento.

Diagnóstico: evidenciar la naturaleza bifásica del anticuerpo (test de Donath-Landsteiner).

Consiste en incubar el suero del paciente con hematíes a 4ºC y posteriormente incubar la mezcla
a 37ºC, tras lo cual se produce una intensa hemólisis.

Tratamiento: evitar la exposición al frío y tratar la enfermedad subyacente.

Anemias hemolíticas extracorpusculares no inmunes

Anemia hemolítica microangiopática
Anemia hemolítica debida a afectación de
vasos de pequeño calibre (arteriolas y
capilares) y que ocasiona síndrome
hemolítico biológico acompañado de
ESQUISTOCITOS (hematíes fragmentados).
Los hematíes se rompen y fragmentan al
pasar por los capilares.

La anemia hemolítica microangiopática

orienta a la presencia de una
MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA (MAT).
Grupo de enfermedades caracterizado por
anemia hemolítica microangiopática,
trombocitopenia y aumento del riesgo
trombótico.
Clasificación de las microangiopatías trombóticas
• Primarias
o SUH asociado a infección: E. coli cepa O157:H7 y otras cepas no O157:H7,
Shigella dysenteriae tipo 1, Staphylococcus pneumoniae
o SUHa: alteraciones genéticas del complemento.
o PTT idiopática: alteraciones inmunitarias de ADAMTS13 (actividad <5-10%) con
anticuerpos inhibidores
o PTT congénita (síndrome de Upshaw-Schulman): alteraciones genéticas de
ADAMTS13 (actividad <5-10%) sin anticuerpos inhibidores.
• Secundarias
o Fármacos: quinina, mitomicina C, gemcitabina, cisplatino, interferón,
inhibidores de VEGF y tirosín cinasa, ticlopidina, clopidogrel, inhibidores de la
calcineurina (ciclosporina, tacrolimus), sirolimus, valaciclovir, anticonceptivos
orales.
o Conectivopatías: LES, síndrome antifosfolípido, esclerodermia
o Gestación: HELLP, preeclampsia, CID
o Otras: infección por VIH, glomerulopatías, hipertensión arterial maligna, H1N1
(influenza A), neoplasias, aciduria metilmalónica con homocistinuria, TPH, TOS
(trasplante de órgano sólido)

*SHU por la toxina del E. coli. Sospechar ante antecedente de diarrea y anemia hemolítica
microangiopática, normalmente paciente joven.

Purpura trombocitopénica trombótica (PTT)

Deficiencia de ADAMTS 13
mediada por autoanticuerpos
anti-ADAMTS 13 (PTT adquirida) o
congénita (PPT congénita).

La PTT adquirida es la forma más

frecuente y ocasiona anemia
hemolítica microangiopática,
trombopenia grave y daño
isquémico generalizado (trombos
plaquetarios). También aparece
fiebre, clínica neurológica y daño
renal, diátesis hemorrágica por
trombopenia.

El ADAMTS13 es una proteína que degrada multímeros de alto peso del factor de Von Willebrand
(factor que permite la agregación de plaquetas). En condiciones fisiológicas los multímeros se
degradan. Si el ADAMTS13 no está presente, se produce una agregación constante y trombos
de plaquetas. Se consumen las plaquetas (trombopenia) y los hematíes se rompen al chocar con
el trombo. Hay microtrombos de plaquetas en circulación.
Diagnóstico diferencial
En todos estos casos el test de Coombs es negativo.

Anemia hemolítica microangiopática (anemia, trombopenia, datos de hemólisis,

esquistocitos en FSP)
CID Coagulopatía (TP, TTPA prolongados,
incremento de Dímero-D)
PTT Clínica neurológica > Daño renal
Trombopenia severa (<30.000/µL)
ADAMTS13 <5%-10%
SHU típico Antecedente clínica digestiva (diarrea)
Fallo renal > Clínica neurológica
Trombopenia moderada (>30.000/µL)
ADAMTS 13 >10%
Otros escenarios posibles Embarazo (HELLP vs preeclampsia)
Toma de fármacos (ciclosporina, tacrolimus)
Hipertensión arterial maligna
Neoplasias avanzadas

Tratamiento PTT
1. Recambios plasmáticos (RP) con plasma fresco congelado (PFC) + corticoides (elección
en primera línea). El recambio retira los anticuerpos circulantes y le aporta ADAMTS13.
2. Rituximab: PTT en recaída o debut con alto riesgo de mortalidad (clínica neurológica o
clínica cardíaca).
3. Caplazizumab (AcMo frente a fVW): indicado en primera línea (coste-efectividad,
incremento riesgo de sangrado) (dudoso. Ponerlo en primera línea si disponible).
4. Otros tratamientos (N-acetilcisteína, esplenectomía, otros inmunosupresores).