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Pediatría
Introducción
La malnutrición corresponde al determinante más importante de morbimortalidad en los infantes a nivel mundial. Está
asociado con un 50% de todas las muertes en niños bajo los 5 años de edad. En el ámbito histórico fueron precisos
varios años de investigación científica
para lograr conceptualizar lo que se
denominaba “el mal oculto”. Sus síntomas
eran erróneamente atribuidos a factores
genéticos y sociales adversos que se
aceptaban como inherentes a la realidad
social de aquellos tiempos y por ello no
eran considerados en las estrategias de
desarrollo económico y social. Se trataba
de la desnutrición crónica, que en
conjunto con la pobreza, impactaba
negativamente en la población infantil,
provocando una elevada morbimortalidad
temprana y daños posteriores
permanentes en los sobrevivientes, lo que
condicionaba un perjuicio en la
escolaridad y en la productividad. Estos
efectos constituyen un mecanismo de transmisión integeneracional de la pobreza y la desigualdad.
En el caso particular de Chile cabe mencionar la creación del Servicio Nacional de Salud en el año 1952 y los primeros
esfuerzos en atención primaria de salud y distribución de lácteos como primer enfrentamiento de esta problemática. En la
década de 1970-1980 se inició la implementación de una exitosa estrategia de intervención precoz, destinada
específicamente a prevenir el daño que producía la desnutrición y la pobreza, focalizada especialmente en los recién
nacidos. Algunos años después, cuando la meta nutricional ya se había alcanzado, se inició un progresivo desarrollo
social y económico que persiste hasta hoy.
La evaluación clínica de un niño con malnutrición incluye la distinción del tipo de desnutrición, su severidad y la
identificación oportuna de complicaciones agudas que amenacen la vida, tal como la deshidratación aguda y la
sepsis. Asimismo, estos niños presentan un riesgo aumentado de presentar deficiencias en micronutrientes. En este
sentido, es fundamental la correcta evaluación del estado nutricional para tomar según se precise las medidas
terapéuticas apropiadas a efectos de corregir las desviaciones de la normalidad.
Definición
La malnutrición por déficit se define como un estado patológico, inespecífico, sistémico y potencialmente reversible,
originado en insuficiente aporte, transporte o utilización de nutrientes por las células del organismo. Otra definición
hace referencia al balance negativo que condiciona depleción orgánica y modificaciones en la composición bioquímica
del organismo.
Se caracteriza por la pérdida o falta de incremento en el peso y/o la talla.
Secundaria: a enfermedades que dificultan la ingestión, absorción, transporte o utilización nutrientes, o que condicionan
un aumento de pérdidas. Ejemplos:
Epidemiología
A nivel global, la restricción en el crecimiento debido a malnutrición por déficit decreció desde 39.7% en 1990 hasta un
26.7% en 2010, sin embargo esta realidad varía
ampliamente según la región analizada. En
términos absolutos, 178 millones de niños menores
de 5 años sufren de retardo en el crecimiento.
En el caso de Chile un informe del MINSAL en 2014 señala que en menores de 6 años la desnutrición alcanza el
0.35%, mientras que el riesgo de desnutrición corresponde al 2.54%.
Factores de riesgo.
Desde una perspectiva social, la cantidad de recursos
potenciales de los países (medio ambiente, tecnología,
recurso humano) determina, de acuerdo a la
administración y utilización de los mismos, la
disponibilidad en términos de cantidad y calidad de los
recursos de la población a nivel país. En el caso
contrario, existirá un impacto negativo en el acceso y
en la calidad de los alimentos, lo que generará a su vez un perjuicio en el saneamiento ambiental y las prácticas de
atención materno-infantil. Lo anterior determinará, en primer lugar, un consumo inadecuado de nutrientes en la población
y, en segundo lugar, un aumento en el riesgo de morbilidad enfermedad que aumentará los requerimientos.
Además, cabe mencionar que durante periodos críticos del ciclo vital, hay un aumento de la velocidad de crecimiento,
con aumento de los requerimientos nutricionales, y por lo tanto riesgo aumentado de desnutrición. Esto es especialmente
válido en lactantes <6 meses.
Existen factores condicionantes de la desnutrición infantil a nivel individual que se presentan en la siguiente tabla:
Como consecuencias de la desnutrición, se cuentan: mayor morbimortalidad, mayor cantidad y duración de las
infecciones, menor crecimiento, deterioro del Desarrollo Psicomotor, menor capacidad intelectual, menor cantidad de
años de escolaridad, y a nivel nacional, menor desarrollo de capital humano y menor capacidad de crecimiento
económico, con la consiguiente perpetuación de la pobreza.
Fisiopatología
Como fue enunciado anteriormente, la principal etiología de la desnutrición es
primaria o por déficit de ingesta.
I) Proteica:
IV) Específica: por carencia de un nutriente específico. Por ejemplo, beriberi (déficit de B1), escorbuto (déficit de
vitamina C), raquitismo (déficit vitamina D), anemia ferropénica (déficit Fe), anemia megaloblástica (déficit B12), pelagra
(producida por déficit de niacina o vitamina B3), etc.
Clínica y Diagnóstico
El primer signo es el retraso en el crecimiento. En casos agudos prima la alteración en el indicador P/T, mientras
que en casos crónicos se compromete T/E.
También puede observarse: disminución de actividad física, apatía, retraso en el desarrollo psicomotor, atrofia muscular
y disminución del tejido subcutáneo, pelo despigmentado, ralo. Aumenta la vulnerabilidad a infecciones, mayor dificultad
en la mantención del equilibrio hidrosalino. Menor circunferencia craneana, disminución de arborización dendrítica,
alteraciones axonales.
En Kwashiorkor o malnutrición proteica severa lo clásico es el edema periférico, atrofia muscular marcada con
conservación de grasa subcutánea. La anorexia es de regla. Es importante consignar que el edema en cualquier grado
indica severidad de la malnutrición. A diferencia del marasmo, en general es aguda y debuta con anasarca o edema, es
por ello que presenta peso para la edad cercano a lo normal. Una forma clásica de ver en Chile es el debut de
enfermedad celiaca.
Anamnesis
● Historia dietaria – encuesta alimentaria detallada.
● Contexto socioeconómico y familiar.
● Presencia de alergias o intolerancias alimentarias.
● Antecedentes perinatales.
● Enfermedades crónicas de base y enfermedades agudas
recurrentes.
● Hospitalizaciones y cirugías.
● Tratamientos recibidos.
● Patrones pasados de crecimiento.
● Baja de peso reciente.
● Síntomas digestivos.
Examen Físico
● Signos vitales.
● Hidratación. El turgor de la piel no es una medida confiable del estado de hidratación en el niño, puesto que
puede dar la falsa apariencia de deshidratación en niños con Marasmo debido a la ausencia o disminución de grasa
subcutánea, o la falsa apariencia de hidratación normal en un niño con Kwashiorkor a razón del edema. Es por ello que
algunas claves dentro de la evaluación como el apremio por beber agua (signo de deshidratación moderada) o la
letargia, pulsos radiales débiles, débito urinario disminuido proporcionarán información para determinar en primer lugar si
existe deshidratación y en segundo, si ésta es moderada o severa.
● Edema.
● Palidez.
● Evaluación de masa muscular y panículo adiposo.
● Lesiones cutáneas, fanéreos, oculares.
● Visceromegalias.
● Examen segmentario completo.
● Evaluación del desarrollo psicomotor.
● Medición circunferencia craneana.
● Búsqueda de estigmas físicos por deficiencias específicas (vitamina A, vitamina D, zinc, tiamina, ácido fólico,
hierro)
I) Riesgo de desnutrición:
II) Desnutrición
Además, otro indicador que posibilita realizar el diagnóstico es el porcentaje de Peso/Talla: (Peso real/ Peso p50
para la talla).
Estudio de Laboratorio:
● Hemograma.
● Perfil Bioquímico.
● GSV.
● ELP, Calcio, Fósforo, Magnesio.
● Examen de orina completa.
● Examen parasitológico seriado en deposiciones.
● VIH.
● Hormonas tiroideas.
Diagnósticos diferenciales.
Según Intensidad: leve (riesgo de desnutrición), moderada y grave. De acuerdo al parámetro antropométrico adecuado
para la edad: P/E o P/T:
● Grave: <-3 DS
● Moderada: -2 a -3 DS
● Leve: Riesgo de desnutrición: entre -1 y -2 DS
● Desnutrición severa.
● Presencia de edema.
● Sospecha deshidratación o sepsis.
● Comorbilidad que condicione severidad (diarrea, vómitos, mala tolerancia oral).
● Aspectos sociales.
Tratamiento
Los objetivos generales del tratamiento son:
Medidas generales.
La medida fundamental para evitar el problema de la desnutrición es la prevención, siendo la estrategia esencial el
enfrentamiento de los factores de riesgo:
● Socioeconómicos, ambientales.
● Control del embarazo.
● Fomento de lactancia materna.
● Prevención den enfermedades (vacunas, manipulación alimentos, cuidados).
● Control del crecimiento y desarrollo del niño.
● Cuidados alimentarios del niño enfermo.
Fórmula 75 (Inicial):
Fórmula 100:
● La fórmula inicial finaliza cuando el niño empieza a tener hambre, lo que indica que las infecciones están
controladas y el hígado es capaz de metabolizar el régimen. Ocurre después de 2 a 7 días.
● Se debe sustituir el régimen por una cantidad equivalente durante dos días, antes de aumentar el volumen
ofrecido en cada comida.
1) Incorporación al subprograma de déficit: personal de atención del niño sano detecta el riesgo de desnutrición o
desnutrición y debe incorporarlo al subprograma de déficit, el que incluye un control con nutricionista.
2) Primera consulta de diagnóstico nutricional integrado (nutricionista, médico), evaluación periódica de la tabla de
crecimiento: primera, segunda, cuarta semana, y luego control mensual. Se evalúa si existe alguna enfermedad que esté
causando la desnutrición.
3) Evaluación por comité de nutrición y coordinación con redes en casos específicos. La desnutrición leve o riesgo de
desnutrición en lactantes exclusivos no requiere ser evaluada en comité de nutrición salvo que su situación empeore.
5) Seguimiento diferenciado: consultas y seguimiento por especialista en caso de desnutrición severa o refractaria al
manejo inicial. Luego del manejo por especialista, alta y control en atención primaria.
● La malnutrición por déficit es una patología prevalente en países con recursos limitados o subdesarrollados y su
adecuado enfrentamiento impide la transmisión integeneracional de la pobreza a nivel de naciones.
● La malnutrición por déficit puede ser clasificada en dos subtipos clínicos según la presencia o no de edema. El
marasmo se caracteriza por la depleción de masa muscular y masa grasa. Es causado por una ingesta inadecuada de
todos los nutrientes, especialmente de aquellos que proveen de mayor energía calórica. La malnutrición asociada a
edema (tradicionalmente conocida por Kwashiorkor) se caracteriza por edema periférico o generalizado, con atrofia
muscular marcada y preservación del tejido graso. Además, éstos últimos presentan anorexia, hepatomegalia,
dermatosis, trastornos en los fanéreos e infecciones secundarias.
● La desnutrición aguda típicamente causa afectación en el indicador P/E o P/T, mientras que la desnutrición
crónica provoca reducción en el indicador T/E.
● La severidad de la desnutrición puede ser categorizada en base a las desviaciones estándar respecto de una
población normal en el contexto del diagnóstico nutricional integrado.
● Lo primero a descartar en la evaluación son la sepsis y la deshidratación. En caso de sospecha, se recomienda
un tratamiento empírico para ambos desórdenes puesto que a menudo se sobreponen.
● Es fundamental conocer el tratamiento inicial de la desnutrición y los signos de alarma a objeto de realizar una
derivación precoz cuando sea preciso.