DESNUTRICIÓNen

desnutricion EN pediatria
PEDIATRÍA

Introducción
La malnutrición corresponde al determinante más importante de morbimortalidad en los infantes a nivel
mundial. Está asociado con un 50% de todas las muertes en niños bajo los 5 años de edad.En el ámbito
histórico fueron precisos varios años de investigación científica para lograr conceptualizar lo que se
denominaba “el mal oculto”. Sus síntomas eran erróneamente atribuidos a factores genéticos y sociales
adversos que se aceptaban como inherentes a la realidad social de aquellos tiempos y por ello no eran
considerados en las estrategias de desarrollo económico y social. Se trataba de la desnutrición crónica,
que en conjunto con la pobreza, impactaba negativamente en la población infantil, provocando una
elevada morbimortalidad temprana y daños posteriores permanentes en los sobrevivientes, lo que
condicionaba un perjuicio en la escolaridad y en la productividad. Estos efectos constituyen un mecanismo
de transmisión integeneracional de la pobreza y la desigualdad.

En el caso particular de Chile cabe mencionar la creación del Servicio Nacional de Salud en el año 1952 y
los primeros esfuerzos en atención primaria de salud y distribución de lácteos como primer
enfrentamiento de esta problemática. En la década de 1970-1980 se inició la implementación de una
exitosa estrategia de intervención precoz, destinada específicamente a prevenir el daño que producía la
desnutrición y la pobreza, focalizada especialmente en los recién nacidos. Algunos años después, cuando
la meta nutricional ya se había alcanzado, se inició un progresivo desarrollo social y económico que
persiste hasta hoy.

La evaluación clínica de un niño con malnutrición incluye la distinción del tipo de desnutrición, su
severidad y la identificación oportuna de complicaciones agudas que amenacen la vida, tal como la
deshidratación aguda y la sepsis. Asimismo, estos niños presentan un riesgo aumentado de presentar
deficiencias en micronutrientes. En este sentido, es fundamental la correcta evaluación del estado
nutricional para tomar según se precise las medidas terapéuticas apropiadas a efectos de corregir las
desviaciones de la normalidad.

Definición
La malnutrición por déficit se define como un estado patológico, inespecífico, sistémico y potencialmente
reversible, originado en insuficiente aporte, transporte o utilización de nutrientes por las células del
organismo. Otra definición hace referencia al balance negativo que condiciona depleción orgánica y
modificaciones en la composición bioquímica del organismo.
à Se caracteriza por la pérdida o falta de incremento en el peso y/o la talla.
Etiológicamente, la desnutrición se clasifica en primaria, secundaria o mixta.

Primaria: menor alimentación por pobreza, ignorancia o iatrogénico. Es la más frecuente.

Secundaria: a enfermedades que dificultan la ingestión, absorción, transporte o utilización nutrientes, o

que condicionan un aumento de pérdidas.
Ejemplos:

a. Ingesta (atresia esofágica, trastornos de deglución, labio leporino complicado, etc.).

b. Absorción (enfermedad celiaca, intestino corto, síndrome de mal absorción, parasitosis).
c. Transporte o utilización de nutrientes: Déficit enzimáticos, déficit de Igs.
d. Aumento de pérdidas (diarreas crónicas, vómitos).
e. Otras condiciones (Ej. VIH).

Mixta à (Ej. lactancia materna inadecuada asociada a infección).

Epidemiología
A nivel global, la restricción en el crecimiento debido a malnutrición por déficit decreció desde 39.7% en
1990 hasta un 26.7% en 2010, sin embargo esta realidad varía ampliamente según la región analizada. En
términos absolutos, 178 millones de niños menores de 5 años sufren de retardo en el crecimiento.

Entre 1960 y 2000 Chile logró disminuir dramáticamente la desnutrición infantil, pasando de una
prevalencia de 37% a 2,9% en niños y niñas <6 años, incluyendo la desnutrición leve o riesgo de
desnutrición.

Esto fue posible gracias a medidas como:

• La creación del Servicio Nacional de Salud y la ampliación de su cobertura.

• Servicios gratuitos de medicina preventiva y de atención de salud, control pre y post-natal, atención
del parto en maternidades, control de niño sano con cobertura de vacunaciones y entrega de
alimentos.
• Programas de recuperación de niños y niñas desnutridos, aplicando estrategias cerradas (centros
de la Corporación para la Nutrición Infantil
[CONIN]) y ambulatorias (programa de la Colocación Familiar del Desnutrido [COFADE]).
• Entrega de alimentos a niños y niños en salas cunas, jardines infantiles y enseñanza básica en todas las
escuelas públicas del país.
• Se aumentó cobertura de agua potable y de alcantarillado.
• Planificación familiar.
• Aumento de los niveles de escolaridad del conjunto de la población y en especial de la madre.
• Reducción de los niveles de pobreza.
• Tratamiento adecuado de las patologías prevalentes (diarrea, deshidratación, infecciones
respiratorias).

En el caso de Chile un informe del MINSAL en 2014 señala que en menores de 6 años la desnutrición
alcanza el 0.35%, mientras que el riesgo de desnutrición corresponde al 2.54%.
 Factores de riesgo.
Desde una perspectiva social, la cantidad de recursos potenciales de los países (medio ambiente,
tecnología, recurso humano) determina, de acuerdo a la administración y utilización de los mismos, la
disponibilidad en términos de cantidad y calidad de los recursos de la población a nivel país. En el caso
contrario, existirá un impacto negativo en el acceso y en la calidad de los alimentos, lo que generará a su
vez un perjuicio en el saneamiento ambiental y las prácticas de atención materno-infantil. Lo anterior
determinará, en primer lugar, un consumo inadecuado de nutrientes en la población y, en segundo lugar,
un aumento en el riesgo de morbilidad enfermedad que aumentará los requerimientos.

Además, cabe mencionar que durante periodos críticos del ciclo vital, hay un aumento de la velocidad de
crecimiento, con aumento de los requerimientos nutricionales, y por lo tanto riesgo aumentado de
desnutrición. Esto es especialmente válido en lactantes <6 meses.
Existen factores condicionantes de la desnutrición infantil a nivel individual que se presentan en la
siguiente tabla:
Como consecuencias de la desnutrición, se cuentan: mayor morbimortalidad, mayor cantidad y duración
de las infecciones, menor crecimiento, deterioro del Desarrollo Psicomotor, menor capacidad intelectual,
menor cantidad de años de escolaridad, y a nivel nacional, menor desarrollo de capital humano y menor
capacidad de crecimiento económico, con la consiguiente perpetuación de la pobreza.

Fisiopatología
Como fue enunciado anteriormente, la principal etiología de la desnutrición es primaria o por déficit de
ingesta.

Fisiopatológicamente, la malnutrición se divide en:

I. Calórico-proteica: (la más frecuente)

• Déficit básico de energía (calórica)

• Secundariamente se utilizan las proteínas como fuente energética.
• En su grado extremo: Marasmo o caquexia.
• No se asocia a edema

II. Proteica:

• Déficit básico de proteínas.

• Puede coexistir con un déficit de vitaminas y minerales.
• También llamada Kwashiorkor o “enfermedad por destete al llegar un nuevo hijo”, que
clásicamente se veía en el niño que cesaba la lactancia materna por la llegada de un hermano y que
comenzaba a ingerir un régimen alimentario basado principalmente en hidratos de carbono.
• En su grado severo, se asocia a edema.
 Múltiples teorías han intentado explicar el edema en la malnutrición proteica, tales como:
ü Hipoalbuminemia
ü déficit proteico
ü estrés oxidativo
ü modificaciones en el microbioma.
Sin embargo, no existen consensos hasta el momento.
III. Mixta: déficit global de nutrientes.
IV. Específica: por carencia de un nutriente específico. Por ejemplo, beriberi (déficit de B1), escorbuto
(déficit de vitamina C), raquitismo (déficit vitamina D), anemia ferropénica (déficit Fe), anemia
megaloblástica (déficit B12), pelagra (producida por déficit de niacina o vitamina B3), etc.

La desnutrición afecta varios sistemas:

• Cardiovascular: El volumen eyectivo está reducido en el marasmo. Frágil balance en los fluidos.
• Hepático: Existe una reducción del metabolismo hepático y excreción de toxinas, una reducción de
síntesis de proteínas. Además, la gluconeogénesis está reducida en pacientes con hipoalbuminemia, lo
que aumenta el riesgo de hipoglicemia.
• Genitourinario: Disminución de la tasa de filtración glomerular y mayor riesgo de infecciones.
• Gastrointestinal: Menor producción de ácido gástrico. Mucosa intestinal atrofiada, menor síntesis
enzimática. Sobrecrecimiento bacteriano luminal y función de barrera contra la translocación
bacteriana está disminuida, lo que supone un mayor riesgo de sepsis.
• Inmune: Linfonodos, tonsilas y timo atrofiados. Compromiso del sistema celular y humoral.
• Metabolismo: disminución de tasa metabólica basal, sin embargo esto aumenta marcadamente
durante el periodo de recuperación. Además, disminución de la generación de calor.
• Función celular: función de bomba sodio-potasio ATPasa disminuida, membranas celulares más
permeables, lo que condiciona aumento del sodio intracelular y disminución de potasio intracelular.
Mayor vulnerabilidad a hipokalemia ante situación de pérdida de electrolitos. (Ej. Diarrea).

Clínica y Diagnóstico
El primer signo es el retraso en el crecimiento. En casos agudos prima la alteración en el indicador P/T,
mientras que en casos crónicos se compromete T/E.
También puede observarse: disminución de actividad física, apatía, retraso en el desarrollo psicomotor,
atrofia muscular y disminución del tejido subcutáneo, pelo despigmentado, ralo. Aumenta la
vulnerabilidad a infecciones, mayor dificultad en la mantención del equilibrio hidrosalino. Menor
circunferencia craneana, disminución de arborización dendrítica, alteraciones axonales.
En marasmo o malnutrición calórico-proteica severa lo característico es la conjunción de atrofia muscular
y depleción de tejido graso. Clásicamente pueden presentar constipación severa y apetito voraz durante la
realimentación. Por regla general, dado que corresponde a una condición crónica, cursa con disminución
de la talla y del peso para la edad.
En Kwashiorkor o malnutrición proteica severa lo clásico es el edema periférico, atrofia muscular marcada
con conservación de grasa subcutánea. La anorexia es de regla. Es importante consignar que el edema en
cualquier grado indica severidad de la malnutrición. A diferencia del marasmo, en general es aguda y
debuta con anasarca o edema, es por ello que presenta peso para la edad cercano a lo normal. Una forma
clásica de ver en Chile es el debut de enfermedad celiaca.
Clasificación y orientaciones según clínica:

Desnutrición Calórico- Proteica

• Predomina entre los 6 y 18 meses.

• En general es una enfermedad crónica.
• Historia dietética: LM insuficiente, reemplazo por fórmulas diluidas.
• Infecciones a repetición.
• Pérdida de peso (enflaquecimiento).
• Pérdida del panículo adiposo.
• Disminución de la masa muscular.
• Irritabilidad/apatía/somnolencia.
• Retraso de crecimiento (peso/edad y compromiso de talla/edad en mayor cronicidad).

Desnutrición Proteica

• Se observa después del destete (1 a 5 años).

• En general es una enfermedad aguda.
• Síntomas/signos:

ü Edema
ü pérdida de peso moderada
ü disminución de la masa muscular
ü anorexia
ü alteraciones psíquicas
ü cambios en el cabello
ü lesiones cutáneas (dermatosis descamativa)
ü hepatomegalia, trastornos gastrointestinales
ü alteraciones inmunológicas
ü anemia moderada.

Diagnóstico
El diagnóstico se fundamenta en la adecuada valoración clínica y en la calificación nutricional. Siempre
evaluar la curva de crecimiento.

Anamnesis

• Historia dietaria – encuesta alimentaria detallada.

• Contexto socioeconómico y familiar.
• Presencia de alergias o intolerancias alimentarias.
• Antecedentes perinatales.
• Enfermedades crónicas de base y enfermedades agudas recurrentes.
• Hospitalizaciones y cirugías.
• Tratamientos recibidos.
• Patrones pasados de crecimiento.
• Baja de peso reciente.
• Síntomas digestivos.
 Examen Físico

• Signos vitales.
• Hidratación. El turgor de la piel no es una medida confiable del estado de hidratación en el niño,
puesto que puede dar la falsa apariencia de deshidratación en niños con Marasmo debido a la ausencia
o disminución de grasa subcutánea, o la falsa apariencia de hidratación normal en un niño con
Kwashiorkor a razón del edema. Es por ello que algunas claves dentro de la evaluación como el
apremio por beber agua (signo de deshidratación moderada) o la letargia, pulsos radiales débiles,
débito urinario disminuido proporcionarán información para determinar en primer lugar si existe
deshidratación y en segundo, si ésta es moderada o severa.
• Edema.
• Palidez.
• Evaluación de masa muscular y panículo adiposo.
• Lesiones cutáneas, fanéreos, oculares.
• Visceromegalias.
• Examen segmentario completo.
• Evaluación del desarrollo psicomotor.
• Medición circunferencia craneana.
• Búsqueda de estigmas físicos por deficiencias específicas (vitamina A, vitamina D, zinc, tiamina, ácido
fólico, hierro)

En cuanto a las mediciones antropométricas, se tiene:

I. Riesgo de desnutrición:
• < 1 año: P/E entre -1 y -2 DE
• > 1 año: P/T entre -1 y -2 DE

II. Desnutrición
• < 1 año: P/E <-2 DE
• > 1 año: P/T < -2 DE
Además, otro indicador que posibilita realizar el diagnóstico es el porcentaje de Peso/Talla: (Peso real/
Peso p50 para la talla). Normal 90-110%
Estudio de Laboratorio:
Desnutrición Leve 80-90%
• Hemograma. Desnutrición Moderada 70-80%
• Perfil Bioquímico.
• GSV. Desnutrición Grave <70%
• ELP, Calcio, Fósforo, Magnesio.
Sobrepeso 110-120%
• Examen de orina completa.
• Examen parasitológico seriado en deposiciones. Obesidad <120%
• VIH.
• Hormonas tiroideas.

Diagnósticos diferenciales.

ü Kwashiorkor → Síndrome nefrótico, Enfermedad Celiaca.

ü Marasmo → Tuberculosis, infecciones crónicas.
Clasificación según clínica:

• Según tipo clínico:

ü calórica-proteica
ü proteica
ü mixta.
• Según duración:
ü aguda
ü crónica.

• Según etiología:
ü primaria
ü secundaria.
• Según Intensidad: De acuerdo al parámetro antropométrico adecuado para la edad: P/E o P/T
ü Leve (riesgo de desnutrición)à entre -1 y -2 DS
ü Moderada à-2 a -3 DS
ü Graveà <-3 DS
Signos de alarma, cuando hospitalizar.

• Desnutrición severa.
• Presencia de edema.
• Sospecha deshidratación o sepsis.
• Comorbilidad que condicione severidad (diarrea, vómitos, mala tolerancia oral).
• Aspectos sociales.

Tratamiento

Los objetivos generales del tratamiento son:

• Aportar nutrientes para mejorar signos de deficiencias.

• Recuperar las funciones metabólicas.
• Mantener un crecimiento normal.
• Permitir un crecimiento recuperador.
• Proveer los depósitos corporales.

Medidas generales.
La medida fundamental para evitar el problema de la desnutrición es la prevención, siendo la estrategia
esencial el enfrentamiento de los factores de riesgo:

• Socioeconómicos, ambientales.
• Control del embarazo.
• Fomento de lactancia materna.
• Prevención den enfermedades (vacunas, manipulación alimentos, cuidados).
• Control del crecimiento y desarrollo del niño.
• Cuidados alimentarios del niño enfermo.
El tratamiento de la desnutrición calórica consiste en un régimen
hipercalórico, hiperproteico, fraccionado (volúmenes pequeños en más ocasiones, por ejemplo siete veces
cada tres horas u ocho veces al día para evitar sobrecarga del sistema digestivo y cardiovascular, puesto
que como se ha mencionado previamente el volumen eyectivo cardíaco se encuentra disminuido y una
sobrecarga de volumen puede condicionar una insuficiencia cardiaca).

Se debe proporcionar entre 1,5 y 2 veces el requerimiento calculado para la persona. Además deben
suplementarse las vitaminas y los minerales, siendo la mejor opción en nuestro medio el polivitamínico del
formulario nacional, puesto que el resto puede llegar a ser tóxico si se administra junto a una dieta normal
por sobredosis.
Además, para mejorar el aporte calórico-proteico en un lactante se pueden adicionar solutos en la leche.
Esto puede realizarse con aceite y cereales.

En la desnutrición grave, cobra relevancia la estabilización en las primeras 48 horas que comprende la
corrección de hipoglicemia, el tratamiento de la hipotermia, la corrección de la deshidratación y
alteraciones hidroelectrolíticas, asociado al uso de antibióticos si es preciso.
Alimentación con Fórmulas lácteas:

Fórmula 75 (Inicial):

• Administrar con frecuencia y en pequeñas cantidades (Sonda nasogástrica en caso necesario).

• Recibirá como mínimo 80 kcal/kg al día, pero no más de 100 kcal/kg al día.
• Es necesario mantener el volumen del régimen en 130 ml/kg al día, reduciendo gradualmente la
frecuencia de las comidas y aumentando el volumen de estas.

Fórmula 100:

• La fórmula inicial finaliza cuando el niño empieza a tener hambre, lo que indica que las infecciones
están controladas y el hígado es capaz de metabolizar el régimen. Ocurre después de 2 a 7 días.
• Se debe sustituir el régimen por una cantidad equivalente durante dos días, antes de aumentar el
volumen ofrecido en cada comida.

A continuación, consideraciones nutricionales sobre ambas fórmulas.

Algoritmo De Manejo Ambulatorio Del niño Con Malnutrición Por Déficit
Los niveles de manejo incluyen:
1) Incorporación al subprograma de déficit: personal de atención del niño sano detecta el riesgo de
desnutrición o desnutrición y debe incorporarlo al subprograma de déficit, el que incluye un control
con nutricionista.
2) Primera consulta de diagnóstico nutricional integrado (nutricionista, médico), evaluación periódica de
la tabla de crecimiento: primera, segunda, cuarta semana, y luego control mensual. Se evalúa si existe
alguna enfermedad que esté causando la desnutrición.
3) Evaluación por comité de nutrición y coordinación con redes en casos específicos. La desnutrición leve
o riesgo de desnutrición en lactantes exclusivos no requiere ser evaluada en comité de nutrición salvo
que su situación empeore.
4) Ingreso al Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC) de refuerzo.
5) Seguimiento diferenciado: consultas y seguimiento por especialista en caso de desnutrición severa o
refractaria al manejo inicial. Luego del manejo por especialista, alta y control en atención primaria.

Conclusión Y Conceptos Fundamentales

• La malnutrición por déficit es una patología prevalente en países con recursos limitados o
subdesarrollados y su adecuado enfrentamiento impide la transmisión integeneracional de la pobreza
a nivel de naciones.
• La malnutrición por déficit puede ser clasificada en dos subtipos clínicos según la presencia o no de
edema. El marasmo se caracteriza por la depleción de masa muscular y masa grasa. Es causado por
una ingesta inadecuada de todos los nutrientes, especialmente de aquellos que proveen de mayor
energía calórica. La malnutrición asociada a edema (tradicionalmente conocida por Kwashiorkor) se
caracteriza por edema periférico o generalizado, con atrofia muscular marcada y preservación del
tejido graso. Además, éstos últimos presentan anorexia, hepatomegalia, dermatosis, trastornos en los
fanéreos e infecciones secundarias.
• La desnutrición aguda típicamente causa afectación en el indicador P/E o P/T, mientras que la
desnutrición crónica provoca reducción en el indicador T/E.
• La severidad de la desnutrición puede ser categorizada en base a las desviaciones estándar respecto
de una población normal en el contexto del diagnóstico nutricional integrado.
• Lo primero a descartar en la evaluación son la sepsis y la deshidratación. En caso de sospecha, se
recomienda un tratamiento empírico para ambos desórdenes puesto que a menudo se sobreponen.
• Es fundamental conocer el tratamiento inicial de la desnutrición y los signos de alarma a objeto de
realizar una derivación precoz cuando sea preciso.