Síndrome Bronquial

Obstructivo
1. ​INTRODUCCIÓN

Las enfermedades respiratorias representan el 70% de las consultas en lactantes en época de invierno.
Dependiendo del momento del año, la incidencia de SBO va de 5% en verano a 32% en invierno.

SBO: Conjunto de manifestaciones clínicas determinadas por obstrucción de la vía aérea intratorácica, en
niños < 3 años. El sello de la obstrucción bronquial lo constituyen las ​sibilancias​ y ​espiración prolongada​.
Su principal desencadenante son las infecciones virales.

Bronquiolitis: Primer episodio de obstrucción bronquial en el lactante.

2. ​FISIOPATOLOGÍA

Lo que más influye en la generación de la obstrucción es el edema submucoso, los desechos mucosos y
necróticos secretados y la pérdida de células ciliadas; más que la broncoconstricción misma. Este cuadro
acentúa su gravedad en el lactante por:

- Mayor resistencia de la vía área

- Inmadurez centro respiratorio (que lo hace más susceptible a apneas)

- Menor tolerancia de la fatiga muscular

- Ausencia de ventilación colateral (a través de los poros de Cohn, que ventilan transversalmente
alveolos)

- Mayor tamaño y proporción de glándulas mucosas bronquiales (mayor susceptibilidad a la

hipersecreción)

3. ​FORMAS CLÍNICAS

a. ​Sibilancias Transitorias:

- Más frecuente en el primer año de vida, remiten antes de los 3 años.

- Función pulmonar: menor desde nacimiento, por calibre de las vías aéreas disminuido. (Evaluación
Función pulmonar: se hace con curvas parciales flujo volumen, con chaquetas que producen compresión
externa pasiva en niño sedado registrando flujo de aire por boca)

- Sibilan con infecciones virales (sala cuna), humo de tabaco u otros irritantes (formaldehido, limpiadores,
calefacción a parafina)

- Se relacionan con infecciones virales respiratorias (2/3 de los lactantes con SBO).

- Primer episodio: destaca como cuadro de Bronquiolitis. Posteriormente, pueden existir episodios
recurrentes de sibilancias (3 o más episodios), desencadenados por infecciones virales, principalmente en
niños NO atópicos.

- Agentes responsables: VRS, y otros: Rhinovirus, ADV, Inlfuenza, Parainfluenza, Metapneumovirus,

Enterovirus, Coronavirus, Bocavirus.
b. ​Sibilancias Persistentes​:

- 1/3 de los lactantes sibilantes.

- Cuadro inicial: indistinguible de sibilancias transitorias, por lo que para el diagnóstico definitivo es
indispensable conocer la evolución.

b.1 Persistentes Atópicas (inicio precoz y tardío)

- Inicio: 50% antes de los 3 años, y 80% antes de los 6 años.

- Sensibilización alérgica: Precoz (<3años) y tardía.

- Más prevalente en países desarrollados.

- En la Tardía: mayor grado de severidad. Las que más tienden a persistir en adolescencia y adultez.

- Función pulmonar: deterioro antes de los 6 años, rol en la remodelación de VA.

b.2 Persistentes no Atópicas

- Asociada en primeros años de vida: a Infecciones Virales (VRS)¸ por lo tanto de peor pronóstico en este
periodo.

- La mayoría de los casos mejora en la adolescencia, aun cuando a veces persiste en edad adulta.

- Prevalente en países en desarrollo (Chile).

- no se relaciona con atopia, siendo de mejor pronóstico.

4. ​ÍNDICE CLÍNICO DE DESARROLLO DE ASMA

Hasta la fecha, no hay forma de diferenciar entre un sibilante transitorio o un sibilante asmático, pero sí
puede predecirse la aparición de asma con el API, viendo factores de riesgo para seguir sibilante:

> Pacientes con SBO frecuentes y un criterio mayor o dos menores tiene un 76% de probabilidad de asma

> Pacientes con algún SBO y un criterio mayor o dos menores tiene un 59% de probabilidad de
desarrollar asma

> Paciente con SBO pero sin criterios tiene sólo un 5% de desarrollar asma

Si bien los distintos índices clínicos y fenotipos epidemiológicos permiten predecir con cierto grado de
seguridad, no es suficiente para orientar tratamiento, ni para predecir respuesta a la terapia.

5. ​MANIFESTACIONES​ ​CLÍNICAS

Sibilancias y Espiración prolongada

Tos

Retracción costal, supraesternal, supraclavicular, intercostal, aleteo nasal (máxima expresión de

musculatura accesoria)

Hipersonoridad, aumento diámetro AP del tórax

Signos de dificultad respiratoria: Taquipnea, Cianosis (perioral), Palidez (de piel SIN palidez de mucosas,
por tono adrenérgico aumentado patológicamente)
- En los casos más severos:

Dificultad para alimentarse

Cianosis

En <3 meses: Apneas.

6. ​EVALUACIÓN Y MANEJO DEL EPISODIO AGUDO ​(<2 semanas de evolución):

El diagnóstico es clínico. Debe adicionalmente hacer una clasificación de gravedad, siendo lo más
aceptado el uso del Score de Tal (<3 de años) que será útilpara definir conducta.

Manejo

- ​Leve​ (Score Tal menor o igual a 5)

Manejo ambulatorio con broncodilatador de acción rápida (salbutamol) 2 puff (con buena técnica) cada 4
a 6 horas por 5-7 días y kinesioterapia respiratoria de ser necesaria (con posible control al día siguiente
en sala IRA). Si éste es el 3° o posterior cuadro de obstrucción debe ser derivado al programa IRA

- ​Moderado​ (Score Tal entre 6 y 8)

Manejo por hospitalización abreviada con salbutamol 2 puff cada 10 minutos por 5 veces y kinesioterapia
respiratoria. A la hora de iniciado el tratamiento, reevaluar:

> Si el puntaje es de 9 o más, administrar oxígeno (objetivo saturación >93%), corticoides sistémicos
(prednisona 1 a 2 mg/kg dosis) y derivar a hospitalización

> Si el puntaje es de 6-8, repetir tratamiento con salbutamol 2 puff cada 10 minutos por 5 veces e iniciar
corticoide sistémico (prednizona 1 a2 mg/kg/dosis vía oral). Si pasada dos horas desde el ingreso el
puntaje es de 6 o más, se debe administrar oxígeno y hospitalizar, y si es de 5 o menos manejar en sala
IRA como bronquitis obstructiva leve y completar 5 días con corticoide (prednisona 1 a 2 mg/kg/día vía
oral)

> Si el puntaje se redujo a 5 o menos, manejar como bronquitis obstructiva leve y controlar en 24 horas
en sala IRA

- ​Severo ​(Score de Tal mayor o igual a 9)

> Si el paciente tiene 11 ó 12 puntos en Score Tal, oxigenoterapia y corticoides sistémicos (prednisona 1
a 2 mg/kg/día vía oral), iniciar hospitalización abreviada con salbutamol y derivar a hospitalización lo
antes posible

> Si el paciente tiene puntaje 9 ó 10 en el Score Tal, se debe dar oxígeno (independiente saturación) y
manejar de igual forma que el paciente con 6 a 8 puntos (hospitalización abreviada y control a la hora).
7. ​EXÁMENES

Necesidad de solicitar exámenes durante SBO agudo: dependerá de severidad clínica y de las
circustancias en que se desarrolle:

- Rx tórax AP y Lateral:

Hiperinsuflación: Hipertransparencia, aplanamiento diafragmático, aumento del espacio retroesternal.

Engrosamiento de trama intersticial peribroncovascular, corresponde a la inflamación aguda del

intersticio pulmonar.

Atelectasias segmentarias y subsegmentarias. (complicación)

- Exámenes que orientan etiología:

Hemograma, VHS, PCR

IF de aspirado nasofaríngeo: VRS, ADV, Parainfluenza, Influenza

- Función Respiratoria:

Gases arteriales

Oximetría de pulso

8. ​INDICACIONES AL ALTA

Reposo relativo

Alimentación a tolerancia con líquido abundante

Aseo nasal frecuente

Control de temperatura

Paracetamol 15 mg/kg/dosis máximo cada 6 horas o ibuprofeno 10 mg/kg/dosis si presenta dolor o fiebre
mayor a 38,5°C axilar

Salbutamol 2 puff cada 4-6 h por 5-7 días

Prednisona 1-2 mg/kg/día dividida cada 12 horas o en dosis única matinal por 5 días (en paciente
moderado)

Kinesioterapia respiratoria en caso de hipersecreción persistente y tos ineficiente

Control en 24 horas (en pacientes con hospitalización abreviada o patología de riesgo)

Consulta en caso de fiebre >38,5° por más de tres días, dificultad respiratoria, rechazo alimentario o
decaimiento marcado

9. ​SBO recurrente (SBOR)

3 o más episodios de SBO durante los primeros 2 años de vida.

1rio -> se comporta como asma

2rio->​ ​Debe sospecharse siempre que hayan síntomas intercrisis permanentes (sibilancias, tos húmeda,
retracción costal). Algunas causas:

- Displasia broncopulmonar

- Cardiopatías congénitas

- Fibrosis quística

- Disquinecia ciliar

- Masas mediastínicas

- Malformaciones pulmonares

- Bronquiectasias

- Síndrome aspirativo

- Bronquiolitis obliterante

- Inmunodeficiencias

Para su estudio se considera siempre una radiografía de tórax (actual o anteriormente realizada) y un
test de sudor​.