SEMIOLOGIA MÉDICA HISTORIA CLINICA

“Los datos son referidos por el paciente y merecen/merecen relativa/no merecen fe”

FAMILIAR NUNCA PUEDE MERECER FE (SOLO RELATIVA FE O NO MERECE FE)

1- DATOS DE FILIACION: ayudan a llegar a la identidad médica del paciente

DATOS DE FILIACION PRIMARIOS (10 ítems)

1- Nombres y Apellidos: NOMBRE COMPLETO COMO EN LA CEDULA SI ES SOLTERA PRIMERO PONER

NOMBRE DE SOLTERA Y DESPUÉS DE CASADA. CIN:

2- Sexo:

3- Edad: Fecha de Nacimiento: Lugar:

4- Lugar de procedencia: DE DONDE VIENE A CONSULTAR.

5- Lugar de residencia (lugar, barrio, dirección, referencia e incluso teléfono): DONDE VIVE, NOS PERMITE
TENER EN CUENTA FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS, VALORES EPIDEMIOLÓGICOS. NOS PERMITE HACER
SEGUIMIENTO FÍSICO DEL PACIENTE. PONELE DE REFERENCIA COPETIN DE ÑA JUANA TB, TE VA A AMAR
MULLER ASÍ.

PD: LUGAR DE PROCEDENCIA Y RESIDENCIA PUEDE SER EL MISMO.

6- Profesión: ADENTRARNOS A LA PROFESIÓN, POR EJEMPLO SI ES DOCENTE, PREG SI ES DE UNA ZONA RURAL
O URBANA Y HACE CUANTOS AÑOS.

7- Estado civil: SE PONE CASADO, SOLTERO, VIUDO, UNIÓN LIBRE (NI CAGANDO LE DIGAS QUE ESTÁ EN
CONCUBINATO)

8- Raza (Blanca nativa, blanca, amarilla, negra): ACÁ LE PODES PONER SI ES INDIGENA TB, BLANCA LE PONES
CUANDO TE VIENE UN RUBIO DE OJOS CLAROS. LOS DEMAS TRIGUEÑITOS SON BLANCA NATIVA.

9- Nacionalidad:

10- Religión:

DATOS DE FILIACION SECUNDARIOS:

-Fecha de ingreso:

-Hora de ingreso: Sala Cama:

-Encargado: Parentesco: Teléfono

2- MOTIVO DE CONSULTA: motivo por el cual el paciente ha decidido venir a consultar, en el AEA
siempre al final, uno o dos signos y síntomas (no referir diagnósticos).
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DEPOSICIONES LIQUIDAS (EN DIARREA). CONVULSIÓN, DIFICULTAD RESPIRATORIA (CUANDO NO ES

CVC) POR EJ NEUMONIA LE PONES DIF RESP, PACIENTE CON IC LE PONES DISNEA, DOLOR DE CABEZA LE
GUSTA QUE LE PONGAS CEFALEA, LE GUSTA QUE SEA BIEN ESPECÍFICO. INFARTO POR EJ DOLOR
PRECORDIAL LE PONES, DOLOR TORÁCICO NO PORQUE ES GENERAL , SÓLO LE PONES DOLOR TORÁCICO
SI NO ESTÁS SEGURO.

3- ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES (APP):

“Historia patológica del paciente que no tiene relación con la actual patología que lo trae al hospital.
Antecedentes de las patologías del paciente desde la infancia hasta la vida adulta”(no síntomas ni
internaciones). También se la puede definir como una biografía patológica del paciente

• Paciente nacido por parto vaginal (cesárea), a término, sin complicaciones

• Refiere haber padecido enfermedades de la infancia temprana como: sarampión, rubeola, varicela, etc.
que curaron si dejar secuelas. (En caso de no padecer ni una enfermedad de la infancia se NIEGA) NO SE
AGREGA CADA UNA SI NIEGA PORQUE YA ES REDUNDANTE.

• Refiere poseer esquema de vacunación completo (BCG, triple viral, etc.) (se puede poner también si no
recuerda haber tenido un esquema completo de vacunación)

• Infancia tardía y adolescencia: si no pasó nada no se completa. Si es SI se escribe la enfermedad con

signos y síntomas, complicaciones y tratamiento aplicado. SOLO SE PONE ALGO SI TUVO Y FUE
DEMASIADO RELEVANTE.

• Adulto: No refiere ser portador de HTA, diabetes (tipos de insulina NPH, LANTUS, CRISTALINA), asma,
alergia a fármacos y no es tosedor crónico. (si tiene alguna enfermedad se ponen los medicamentos
que utiliza y sus respectivas dosis como también cada cuanto las toma. Ej: HTA tratado regular (i) con
atenolol 50mg 1 vez al dia) ESPECIFICAR BIEN, QUE FARMACO UTILIZA, HACE CUANTO TIEMPO, DOSIS
DE FARMACO Y CUANTAS VECES AL DIA UTILIZA. POR EJ: PACIENTE CONOCIDO PORTADOR DE DM 1 o 2,
DX HACE TANTOS AÑOS DE ANTIGÜEDAD, TRATATO CON…. EN FORMA REGULAR O IRREGULAR. PODES
PONERLE SI ES PORTADOR DE EPOC O NEFROPATIA DIABETICA DE ACUERDO A LO QUE TE DICE EL PTE Y
VOS TE DAS CUENTA. PACIENTE CARDIOPATA JAMÁS SE PONE!!! PERO SI PODES PONERTE:
CARDIOPATIA ISQUEMICA, ARRITMIA, IC. VALVULOPATÍA.

CUANDO HABLAS DEL TTO DEL DIABÉTICO QUIERE QUE LE PONGAS (12/6 POR EJ EN CUANTO A LA
INSULINA, ENTONCES SERIA 12 UNIDADES PREDESAYUNO Y 6 UNIDADES PRE CENA)

• Cirugías al final cronológicamente y con la edad en que se realizaron. Hacer el cálculo del tiempo, Ej Cx
traumatológica hace 7 años. ( resto del año en que fue y el actual) HAY QUE NEGAR SI NO TUVO
TRAUMATISMOS DE IMPORTANCIA.

• Si refiere tener algo primero poner los datos positivos de valor y luego los negativos de valor.

HABITOS: PREGUNTAR SIEMPRE DESDE CUANDO?

“Comportamiento habitual, fisiológico o no de una aparato o sistema”(son conclusiones de la evaluación del

paciente)

o FISIOLOGICOS
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Alimenticios: Buena en cantidad y en calidad

• EN HTA: Respeta dieta hiposodica (hipograsa) para HTA

• EN OBESOS: Buena en cantidad y mala en calidad

• EN IRC: Respeta dieta hipoproteica para IRC (HIPOGRASA E HIPOCALÓRICA)

• EN DM: Respeta dieta hiposódica e hipoglucidica para DM

• En vegetarianos: Refiere ser vegetariana absoluta.

Urinarios: Diuresis conservada. No refiere disuria, poliaquiuria, ni tenesmo vesical. Si el paciente es oligúrico
muller considera menor a 300-400ml por dia.

• Estranguria: dolor al orinar. Puede aparecer en AEA si es de larga data

• Nicturia: orinar de noche

• Si tiene alguna alteración siempre se pregunta desde cuándo. (fenómenos agudos no son hábitos por eso
se hace la pregunta del DESDE CUANDO?

Defecatorio: Catarsis conservada 1-2 veces por día. Heces de características normales.

• Si tiene alguna alteración se pregunta desde cuándo (constipación o diarrea). PREGUNTAR LAS
CARACTERISTICAS DE LAS HACES, SI ES CONSTIPADO POR EJ SI SON DURAS O DE ASPECTO CAPRINO.

o GINECOLÓGICO:

EDAD FERTIL:

• Menarca: (fecha o edad)

• FUM: (es el primer dia del inicio del ciclo menstrual)

• Ritmo: (ejemplo: 28/4 – tiempo de espera de la ultima menstruación/dia)

• GESTA: PARA+ABO (cantidad de embarazos: cantidad de partos + cantidad de abortos)

MULLER DIJO SI SON MELLIZOS LE PONES GESTA (1) PARA (2), ABO (0)

SEGÚN ZAVALA ES: GESTA (1) PARA (1) CESAREAS (1), ABO (0).

SI NO TUVO EMBARAZOS LE PONES NO REFIERE EMBARAZOS NI ABORTOS.

• Trastorno habitual del aparato genitourinario: flujo o dolor, también puede aparecer dispaurenia (dolor
intenso en el coito)

• Uso de anticonceptivos orales (si es crónico se escribe mas aún)

MENOPAUSIA:

• Menarca:
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• GESTA: PARA=ABO

• Edad de menopausia: (fecha o edad de la última menstruación)

SI LA SEÑORA ES MENOPÁUSICA NO HACE FALTA DECIR LO DEL CONSUMO DE ACO.

o HÁBITOS TÓXICOS VICIOSOS:

CONSUMO DE MATE Y TERERE: Toma mate o terere habitualmente

CONSUMO DE ALCOHOL: Toma alcohol de manera social (no consume alcohol (ASTEMIO)/bebedor social/
alcohólico). Luego le preguntas que toma?(bebidas destiladas o fermentadas), hace cuanto?, y que cantidad?
SEGÚN MULLER IMPORTA LO DEL TEMA DE LAS BEBIDAS DESTILADAS O FERMENTADAS SI ES UNA PERSONA
BEBEDORA CRÓNICA.

TABACO: No fuma (no fuma/ fumador social/ fumador pasivo (MISMO RIESGO DE ENFERMEDAD
CARDIOVASCULARES)/ fumador) . Si fuma se pregunta: Cuanto?, Desde cuando?, Con que frecuencia?

SI FUMA PREGUNTAR SI ES CIGARRICO, PIPA O SI ES MASCADOR DE TABACO. (NACO HEI MULLER)

SI EL PACIENTE ES EX FUMADOR ACLARAR CUANTO FUMABA ANTES POR DÍA Y HACE CUANTO TIEMPO DEJÓ DE
FUMAR.

DROGAS QUE GENERAN DEPENDECIA: No toma drogas que generan dependencia. EN EL CASO DE QUE SI TOME
DROGAS SE COLOCA: Adicto a drogas no permitidas. Utiliza drogas endovenosas o nasales. Si toma
medicamentos para dormir también se coloca junto a al dosis y desde cuando?

4-ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

”Relación familiar de patologías en orden cronológico que afecten al paciente” PARA ESTABLECER LINEA
GENERACIONAL DE PATOLOGÍAS ENTRE FAMILIARES.

Padre: vivo y aparentemente sano

Madre: viva y portadora de HTA. (No se pone tratamiento, no importa) o fallecida a los tantos años de edad a
causa de ACV.

de cáncer se pone el tipo de cáncer.

Hermanos: (se pone la cantidad TOTAL, cuantos varones y mujeres) todos vivos y aparentemente sanos, en caso
de estar fallecidos también se refiere, cuantos y de que. Ej: 3 hermanos, 2H y 1M, todos vivos y aparentemente
sanos o 1H fallecido por x causa.

Hijos: (se pone la cantidad TOTAL, cuántos varones y mujeres) si fallecieron causa y edad de muerte.

• Muerte en forma casual (no es debida a patologías, suicidios, accidentes etc) EJ: PERSONA QUE SE
SUICIDÓ O QUE POR EJ UN TREN LE PASÓ POR ENCIMA).
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• Muerte por causas naturales por ej a los 99 años, personas mayores.

• Muerte súbita (causas cardiovasculares: aneurisma aórtico, arritmia ventricular maligna, infarto de
miocardio maligno) a los 40 años x ej. si falleció

PACIENTE DE 25 AÑOS POR EJ, SE DESVANECIÓ, CAYÓ Y SE MURIÓ-

SEGÚN MULLER SI PONES CAUSA DESCONOCIDA CUANDO NO PODES SACARLE LA INFORMACIÓN AL

PACIENTE. ZAVALA NOS DIJO QUE SI NO NOS QUIERE DECIR EL PACIENTE PONGAMOS ESO.

5- CASE: “condiciones ambientales y socioeconómicas”

Macroclima: Urbano o Rural

Microclima: el paciente refiere que habita una casa de pared de ladrillos, techo con tejas, piso con baldosas, con
5 habitaciones para 6 habitantes, con baño moderno, agua potable, energía eléctrica y servicio de recolección
de basura. El paciente utiliza zapato regularmente, conoce la vinchuca y niega ser picado por ella y refiere
escolaridad PRIMARIA, SECUNDARIA, UNIVERSITARIA COMPLETA O INCOMPLETA (TERCIARIA).

CON EL TEMA DEL BAÑO ESPECIFICAR SI ES MODERNO, LETRINA ETC.

INGRESO DE LA FAMILIA SE PUEDE PREGUNTAR TAMBIÉN, SI TIENE CABLE VISIÓN O INTERNET NO HACE FALTA.

6-ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

“Relato de la descripción semiológica de los signos y síntomas que tiene el paciente en forma cronológica y
secuencial que termina con el motivo de consulta”

El cuadro inicia con……. Dolor ALICIA (Antigüedad, localización, intensidad, carácter, irradiación, atenuación o
agravamiento) se van citado secuencialmente los síntomas y sus características..(se pone en orden cronológico
los signos y síntomas con sus características)

Luego al final se niega los datos de valor para poder ir descartando patológicas y llegar a pensar solo en una.
USAR SIEMPRE LA MISMA UNIDAD DE MEDIDA, siempre describir todas las patologías.

Ej: el cuadro se inicia 6hs antes del ingreso con palpitaciones (describir), dolor (ALICIA) precordial de moderada
intensidad, opresivo, que irradia a hombro izq y torax posterior izq. Acompa;ado de disnea (describir) a x
esfuerzo (reposo) que no le permite acostarse.

4hs antes del ingreso refiere consumir medicamentos (poner con que intención, y cual si es posible) que no
recuerda con lo que cede levemente.

1h antes del ingreso ante la exacerbación de las palpitaciones y el dolor acude al servicio.

6- ANTECEDENTES REMOTOS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

“Cuadro similar al de AEA pero anteriormente, Se coloca tiempo de evolución y como evoluciono si lo
hubiera”(agudización de un cuadro crónico normalmente. Ejemplo: asma bronquial)
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Niega cuadro similar anterior

En el caso de poner que refiere cuadro similar anterior: se escribe desde cuando? Y se describe detenidamente
posibles datos importantes de valor. Ejemplo: paciente refiere cuadro similar anterior hace 3 meses atrás con
dificultad respiratoria y dolor torácico, refiere varias internaciones en servicio de urgencia por patología de
origen cardiovascular. Referir siempre como termina, si se trató y que paso con la patología.

ZAVALA NOS DIJO QUE EN AREA POR EJ SI NOS TOCA UN PACIENTE CON ANGINA INESTABLE LE PONGAMOS, LA
ÚLTIMA CRISIS DE ANGINA QUE TUVO Y HACE CUANTO FUE.

6- EXAMEN FÍSICO
ECTOSCOPIA:

”Examen visual completo del paciente, también se puede definir como una impresión final del paciente,
completa, dinámica para que la próxima persona que la tenga que evaluar sepa su estado.”

Pcte. De sexo M/F, adulto (joven, adulto mayor), de … años de edad, que impresiona (o no) la edad que tiene, (o
cuya edad cronológica coincide c/ la biológica) que aparenta ser de mayor o menor edad (tb podes ponerle) NO
DECIR QUE NO APARENTA. , lúcido, consiente (somnoliento, obnubilado, estuporoso, comatoso) y colaborador (o
no) con el interrogatorio, ubicado en tiempo y espacio (sabe día, año) desorientado en tiempo y espacio si lo
está. De facies compuesta (o descompuesta: pálida, dolorosa, disneica, ictérica, febril, cianótica, hipocrática /
facie hipertiroidea, mixedematosa, tetanica, de cushing, de fumador de pipa, de jugador de poker,
acromegalica), normosomica, de biotipo normolineo (longilineo o brevilineo) eutrofico (hipotrofico u obeso,
caquéctico, hipotrofico), que adopta en el lecho la posición de decúbito dorsal activo indiferente (sentado –
erecto / ventral – lateral / activo – pasivo / indiferente/optativo – obligado – preferente) Ingresó al servicio
caminando por sus propio medios (caminando, asistido por terceros – en silla de ruedas – en camilla), con
marcha conservada (parkinsoniana, del hemipléjico, cerebelosa, en estrella, de sapo, abolida – silla de ruedas,
camilla), En que llama la atención (1ro todo lo que sea propio del cuerpo del pcte. Ej. Macula, hematoma, herida,
etc. Y luego todo lo que le hayan colocado en el hospital zonda nasograstrica, vía venosa en miembro superior
derecho, etc. No se pone “en quien no llama nada la atención, eso es sólo en los sanos) e Impresiona portador de
patología aguda (o crónica, tb. puede ser crónica agudizada, ej. Pie diabético)

• FASCIES:
Normal: Compuesta
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Anormal: Descompuesta (este término no se pone) puede ser común o especifica

-Comunes: Fascies febril, dolorosa, disneica, icterica

-Específicas: Fascies de luna llena, hipertiroidea, acromegalica, parkinsoniana, de fumador de
pipa(en ACV), fascies anemicas
• BIOTIPO:
Normosomico: cuando tiene todas sus partes

Dismorfico: A expensas de agenesia o de amputación

• HABITO CONSTITUCIONAL:
Brevilineo (gordito)
Normolineo (flaquito)
Longilineo (alto y delgado)

• ESTADO NUTRICIONAL:
Eutrófico: normal
Delgado sin estar desnutrido: delgado
Más peso pero sin ser obeso: sobrepeso
Hipertrófico: obesidad mayor
Hipotrófico: muy delgado
Caquetico : estado terminal(hipotrofia generalizada)

• POSICION DEL PACIENTE: “actitud que adopta el paciente en la cama”. NORMALMENTE SE SUELE
COLOCAR: Que adopta en el lecho el decúbito dorsal activo/pasivo indiferente
Pasiva: No puede cambiar de posición a voluntad

Activa: Puede cambiar de posición a voluntad

Puede estar en decúbito ventral, dorsal, lateral derecho o izquierdo, sentado o semisentado o parado

Indiferente: hace lo que quiere

Obligado: no puede adoptar otra posición a causa de una enfermedad

Preferencial: como le es más cómodo

- Posición de la meningitis: se lo llama en gatillo de fusil

- Posición semisentada del paciente con IC: posición ortopneica

• FORMA DE INGRESO Y MARCHA:

Si ingresa en silla de ruedas, camilla o caminando
Ingreso al servicio en….Con marcha actualmente conservada
- La marcha del ACV: marcha en guadanía
- NORMALMENTE SE COLOCA: Ingreso al servicio ..caminando/en silla de rueda/en camilla,
con marcha conservada
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• EN QUIEN LLAMA LA ATENCION:

Orgánico: Agudo o crónico

Lo que le hizo el medico al paciente. Por ejemplo: la presencia de una via periférica en la mano derecha. La
expresión de dolor en su rostro, etc. Cicatrices también podes ponerle, dolor a la movilidad también, palidez
de piel y mucosas.

• PORTADOR DE PATOLOGIA:
Aguda (se le da el alta sin problema), crónica o crónica agudizada (ejemplo: IC, Asma Bronquial)

SIGNOS VITALES:NO OLVIDAR PONER LA UNIDAD DE MEDIDA A CADA ITEM.

Convencionales:

1-PA 2 –FC 3-PP 4-FR 5-T (temperatura: colocar si es axilar, rectal, etc) EN ESTE ORDEN

No convenciones: Glicemia Capilar (Cuando pienso que tiene hipoglicemia, porque puede llevar a la muerte, solo
se mide si sospecho <70mm/dL) puede presentarse como trastorno de la conciencia, sincope, confusión,
lipotimia/estupor, desmayo/convulsión

• PA: Menos de 120 y menos de 80 (120/80 ya es pre-hipertension, hasta 130/80 HTA CONTROLADA)

NORMAL PUEDE SER: 119/79 mmHg

Pre HIPERTENSIÖN: 139/89 mmHg

HTA: 140/90 mmHg

Siempre utilizo primero el método palpatorio y luego el auscultatorio

-Con el método palpatorio mido solo la presión sistólica. Se miden latidos de la ARTERIA HUMERAL O RADIAL

Se coloca el maguito en el brazo del paciente dejando 2 dedos de la flexura del brazo, se coloca los pulpejos de
los dedos sobre la arteria radial y se siente el pulso. Luego insuflar el maguito y cuando se deja de sentir el pulso
INSUFLAR 30 mmHgmas. Eso marca la PRESION SISTOLICA

-con el método ausculatorio se insuflan 20 mmhg más que la presión sistólica, el ultimo sonido marca la presión
diastólica

• FC: 60-100 latidos por minuto (menos de 60 latidos xmin: bradicardia y más de 100 latidos xmin:
taquicardia)

-Se escuchan por el método auscultatorio, cuando el ritmo es irregular se ausculta 3min, se promedia la
cantidad xmin, se refiere en promedio. Si es regular no hay problema.

*NUNCA el pulso es >FC, si es asi puede ser alguna arritmia.

*Déficit de pulso >10 latidos de diferencia

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-CON ESTE METODO SE MIDE LA CANTIDAD DE LATIDOS DEL CORAZON EN 1 MINUTO

-Se coloca el estetoscopio en:

o 2do espacio intercostal

o 4to y 5to espacio intercostal(mejor en foco mitral)

• PP(PULSO PALPATORIO):60-100 pulsaciones por minuto (menos de 60: bradisfigmia y más de 100
taquisfigmia)
MULLER DIJO QUE CON EL PULSO PALPATORIO NO PUEDE HABER DIFERENCIA DE 2 O 3 POR EJ, SI HAY
ES PORQUE HICISTE MAL.
EN UN MIN: PARA PULSO REGULAR
EN 3MINUTOS: PARA PULSO REGULAR

-Resulta de la frecuencia cardiaca. Es la frecuencia con la que choca la sangre por los vasos perifericos

-Puede ser menor que la FC pero nunca mayor

-Se encuentra con el método palpatorio con tres dedos (normalmente en la arteria radial se cuentya cuantas
veces choca en los dedos en un minuto)

• FR:12-20 Rpm (menos de 12rpm: bradipnea, más de 20 rpm : taquipnea)

-Una inspiración y una espiración es 1 AL CONTAR.
-Se coloca la mano sobre el eje mayor del esternón

• TEMPERATURA: Normal: 36.5 a 37.4.

- Por arriba de 37,5 a 37.9:febrícula
- Mayor a 38 fiebre en axila (normal en recto)
- Hay que secar bien el área en que se va a colocar el termómetro y sacudir bien antes de usar
Demasiado importante es especificar que es temperatura axilar lo que le tomaste, si no le pones
unidad de medida, ya te empieza a preguntar y preguntar, porque no es esta, porque no es aquella.

Examen por aparatos y sistemas

CABEZA:

PREDOMINA LA INSPECCIÓN.

Normocefalo (microcéfalo un paciente con anencefalia, macrocéfalo un paciente con hidrocefalia por ej),
mesocéfalo (braquicéfalo, dolicocéfalo). No se observan deformidades, abombamientos ni retracciones.
Distribución pilosa de acuerdo a sexo y edad ..

(Si no hay signo positivo de valor, directo se pone el negativo, y se ponen los que sean realmente de VALOR. Ej:
calvicie en cáncer, alopecia en parches como lepra o exceso de vello facial en una mujer)

Abombamiento pulsátil → aneurisma hasta demostrar lo contrario

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Macrocefalia se puede dar en Enf Paget que se presenta con el SIGNO DEL SOMBRERO o Hidrocefalia

Glandulas salivales→ la tumoración se da en su territorio,se puede dar parotiditis, diferenciar con el pabellón
auricular, en la parotiditis cambia de lugar????. Se debe describir la tumoración, piel que la recubre,
características, si presenta fistulización o escrófula (TBC).

CARA:

• Ojos de ubicación simétrica. Apertura palpebral conservada o no ( exoftamos si hay, tumor retroocular,
lagoftalmos). Cejas y pestañas de conformación normal. Conjuntiva y esclerótica de coloración normal
(coloración pálida, amarillenta), no se observa secreción (si se observa especificar que color es, por ej
coloracion amarillenta), pupilas ICSR (iguales, centrales, simétricas, reactivas a la luz)

Hablo del reflejo fotomotor: cierre de las pupilas ante la luz. Paciente ciego de un lado va a tener visión
bulto por ej.

Reflejo consensuado: con un objeto le pedís a la paciente que mire y ves como se contra o no la pupila.

• Nariz: de ubicación simétrica, forma y tamaño conservado, fosas nasales libres y permeables, no se
observa secreción, ni aleteo nasal. (Rinofima o aleteo nasal→ estigma de I. resp.)

• Boca: mediana y simétrica. Labios de coloración y conformación normal. Apertura bucal conservada.
Mucosa gingival de coloración normal. Dientes en regular (buen, mal) estado de conservación. Lengua
húmeda no saburral (para controlar la lengua se pone el baja lengua en el tercio anterior, o sino se
desencadena el reflejo nauseoso). Faringe y amígdalas no congestivas ni eritematosas ni hipertróficas.
No se observan secreciones.

Baja lenguas se pone en el tercio anterior. Habló de los grados de amigdalas hei (I. II. III.) Solo pude
anotar que el grado II se acerca a la línea media.

• Orejas: pabellón auricular de conformación y ubicación normal bilateral. CAE (conducto auditivo
externo) libre y permeable. No se observan secreciones.

CUELLO:

• Inspección: simétrico, de conformación normal, no se observa ingurgitación yugular, no se ven latidos,

ni baile arterial, no se observan tumoraciones.

• Palpación: no se palpan tiroides, ni adenomegalias u otras tumoraciones, motilidad articular conservada

• Auscultación: no se auscultan soplos. (Toda tumoración pulsátil se ausculta SIEMPRE en caso de que
haya)

Se hace parado o sentado→ nosotros giramos alrededor, con luz tangencial, NO debe haber tumoración, si la
tumoración es:

-Venoso: colapsa a la palpación, cambia con la posición, onda a y c

-Arterial: NO colapsa a la palpación, no cambia de posición, 1 onda +.

A 90o → las venas colapsan y a 0o → ingurgitan, por eso se debe hacer a 30O ACOSTADO.
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Latidos arteriales pueden ser patológicos en una persona hipertiroidea por ej y fisiológico en una persona muy
adrenérgica.

LÁTIDO ÚNICO EN LA CARÓTIDA: ANEURISMA HASTA DEMOSTRAR LO CONTRARIO.

LATIDOS GENERALIZADOS NO ES LO MISMO QUE BAILE ARTERIAL.

AP. RESPIRATORIO

“Se hace parado o sentado, anterior, posterior y lateral”

• Vías aéreas superiores: Fosas nasales: libres y permeables. No se contata secreción ni aleteo nasal.

• Tórax:

Inspección: de conformación normal (brevilineo, normolineo, longilineo), simétrico (asimétrico: en tonel, rectus
escabatum, pecho de quilla de pollo, cifoescoliotico), que excursiona (o no bien) con los movimientos
respiratorios. De tipo torácico (M)(toracoabdominal (H), abdominal (niño) , patológicos Ej: kussmaul, cheyne
Stokes, biot/meningitis, paradojal/obesos), con una FR de x/min.

La piel que lo recubre tiene coloración normal, (sectorial, generalizada) Ej palidez en todo el tórax o no. Masa
muscular y relieves óseos conservados, no se observa circulación venosa colateral, fistulas, estrías, cicatrices
operatorias ni tiraje intercostal. No se observa dedos en palillos de tambor (se escribe eso sólo en pacientes
fumadores)

No olvidar las mamas en las M, especificar si hubiere cuadrante afectado Ej: superior externo eritematoso. Para
inspección pte semi sentado con los brazos a los costados.

Palpación

“primero con respiración normal y luego con respiración forzada”

Termperatura y sensibilidad conservada en todo el tórax. Tonismo y trofismo conservado. Expansión

respiratoria normal de vértice a base de forma bilateral. VV normales de vértice a base en forma bilateral

• To y sensibilidad

*se hace la maniobra del escultor ant, post y lat. la T se siente con el dorso de las manos, simétrico y
comparativo

*sensibilidad → con el dedo gordo apretando

• Tonismo y trofismo

*tonismo →se busca contracturas o atrofias

*trofismo → pinza el ECM, va a tardar en volver si el trofismo está disminuido o si hay edemas.

• Expansión respiratoria

Maniobra de ruault, expansión respiratoria infraclavicular, en base anterior y posterior

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• VV

Pedirle que diga 33 y comparar

Percusión:

Sonoridad pulmonar conservada de vértice a base de forma bilateral

• Campos de Kroning: sonoridad en vértices pulmonares

• Der: 1-4to EIC: sonoro, 5to EIC: submate, 6to EIC: Mate

• Izq: 1-3ro: sonoro, 4to: mate, 5to: timpanismo

Auscultación:

• MV conservado de vértice a base en forma bilateral, no se auscultan rales ni ruidos pulmonares sobre
agregados.

• MV→ en inspiración como “F” en alveolos

• broncovesicular→ “G” en espiración:

Anterior: hueco infraclavicular, supraesternal

Posterior: línea media interescapulovertebral, supraclavicular

Ruidos agregados:

Rales secos

Sibilancias: silbido, espiratorio, se modifica con la tos

• Roncus: respiración ronquica en vez de MV, inspiratorio y espiratorio, desaparece con la tos

Rales húmedos:

• Crepitantes: patognomónicos de condensación, inspiratorio, no se modifica con la tos

• Subcrepitantes: inspiratorio y espiratorio, se modifica con la tos

Reemplazo de MV:

Soplos Tubrico, cavitario, anfórico (neumotórax), pleurítico (“EEE”, ambos tiempos, derrame pleural)

CARDIOVASCULAR

Area periférica:

• Cuello
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No se observa Ingurgitación yugular, ni reflejo Hepatoyugular (RHY ausente). No se ve ni se palpa latido arterial.
No se ve baile arterial

• Epigastrio:

No se ve ni se palpan latidos

• Pulso radial (FRATIS)

Ej: Pulso radial derecho, con una Frecuencia de X pulsaciones por minuto (en promedio cuando es 3 minutos)
(Bradifigmia- Taquifigmia), Regular (irregular), con Amplitud conservada (Magnus/Parvus/Magnus +
Celer/Parvus + Tardus/Parvus + Celer). Igual (desigual) con Tensión y dureza conservada
(auemntada/disminuida). Isócrono con el lado opuesto y Sincrónico (asincrónico) con el área central. Se palpan
todos los demás pulsos con similar característica.

Area central:

• Region precordial

Inspección: Precordio de conformación normal. No se observan deformidades. No se ven, ni se palpan latidos,

abombamientos ni retracciones. No se ve ni se palpa Ictus cordis. (o se ve y se palpa IC por dentro de la LMC, en
el 4to o 5to EIIzq, amplio, impulsivo y abarca 2 EII)

A la auscultación:

Ritmo regular. Frecuencia de ….. lpm. R1-R2 normofonéticos. No se auscultan soplos ni ritmos de galope.

APARATO DIGESTIVO:

• Boca: mediana y simétrica.

• Abdomen:

Inspección: Plano simétrico que excursiona bien con los movimientos respiratorios, piel de coloración normal,
distribución pilosa acorde a edad y sexo, cicatriz umbilical normal(o evertida). No se observan cicatrices
operatorias, estrías atróficas ni circulación venosa colateral. Zonas herniarias aparentemente libres.

Palpación: Temperatura, sensibilidad y tonismo y trofismo conservada. Blando, depresible y no doloroso; no se

palpa defensas ni signos de irritación peritoneal( en HD se palpa una tumoración de borde inferior romo,
sobrepasa el reborde costal derecho a 2 traveces de dedo, y su borde superior se pierde el reborde bajo
reborde costal derecho, es de consistencia solida elástica, superficie lisa e indolora. Tiene movilidad respiratoria
y no tiene contacto lumbar. Por todo esto impresiona ser hígado. No se palpan visceromegalias.

Percusión: Sonoridad abdominal conservada.

Auscultación: RHA positivos presentes, con número y frecuencia normal.

Ojo: TACTO RECTAL

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TACTO VAGINAL

APARATO GENITOURINARIO:
Fosas lumbares: A la Inspección; no se observan abombamientos o retracciones, ni cicatriz operatoria. Puño
percusión negativo bilateral. Puntos ureterales no dolorosos.
Genitales externos: de conformación y aspecto conservados

MAMAS:
Inspección: pendulas , simétricas de tamaño y desarrollo conservado. Areola y pezones normocoloreados, sin
retracciones y no se observa secreción.
Palpación: consistencia conservada. No se palpan nódulos en los 4 cuadrantes.

S.H.L.P.V:
No se palpan adenomegalias. No se palpan visceromegalias. No pesenta actividad purpurea. No presenta
dolores oseos.

PIEL Y FANERAS.
Piel: de coloración, elasticidad y turgencia conservada. No se observa lesiones superficiales.
Uñas: de conformación normal.
Cabellos: cantidad y coloración acorde a edad y sexo del pcte. Distribución pilosa normal.

SISTEMA OSTEOARTROMUSCULAR:
No se observan deformaciones oseas o articulares. No se constata limitaciones OAM. Trofismo muscular
conservado.

SISTEMA NERVIOSO

SISTEMA NERVIOSO

• Sistema nervioso general:

1- Conciencia:
▪ Lucido → consiente y colaborador, ubicado en tiempo y espacio.
▪ O NO:
• Coma → Glasgow.
• O NO:
o Alteración del estado de conciencia.
o Confusión.
o Somnolencia.
o Letargia.
o Estupor.
2- Facies:
▪ Compuesta/simétrica.
▪ NO compuesta:
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• Asimétrica (por parálisis de pares).

• Parkinsoniana.
• Fumador de pipa.
• Otras.
3- Lenguaje:
▪ Conservado.
▪ O NO:
• Afasia (ausencia del lenguaje).
• Alteración del lenguaje:
o Bradilalia.
o Ecolalia.
o Idioglosia.
o Disartria.
o Otros.
4- Actitud y Marcha:
▪ Conservada.
▪ O NO:
• Miopática.
• Guadaña.
• Parkinsoniana.
• Del ebrio.
• Otras.
5- Pares craneales
▪ Conservados
6- Motilidad activa y y fuerza muscular:
▪ Conservada.
▪ O NO:
• Paresia → disminución de la FM.
• Plejía → ausencia de FM.
o Alterna.
o Directa.
• Braquial y/o crural, derecha/izquierda.
• Hemi, cuadri, para, mono → paresia o plejía.
7- Motilidad pasiva y tono muscular:
▪ Conservado.
▪ O NO:
• Hipotonía.
• Hipertonía:
o Piramidal → contractura.
o Extrapiramidal → rigidez.
8- Reflejos superficiales (cutáneo mucosos) y profundos (osteotendinosos):
▪ Conservados.
▪ O NO:
• Arreflexia.
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• Hiporreflexia.
• Hiperreflexia.
• Inversión del reflejo → signo de Babinsky (Openhain, Shafer, Gordon)
9- Sensibilidad superficial y profunda:
▪ Conservado.
▪ O NO:
• Anestesia.
• Hipoestesia.
• Hiperestesia.
• Parestesia
10- Rigidez de nuca y signos meníngeos:
▪ Ausentes.
▪ O NO.
• .
11- Fondo de ojo.