INSTITUTO PRIVADO DR.

SALVADOR SALLARÉS
NIVEL SECUNDARIO
#LaEducacionNosUne

AUTORIZACION DE SALUD PARA REALIZAR EDUCACION FÍSICA

DATOS DEL ALUMNO

APELLIDO Y NOMBRE: ______________________________________________D.N.I.:_____________________

AÑO QUE CURSA: _________ DIVISION:_________ TURNO:_____________

DOMICILIO: ________________________________________TELEFONO DE LINEA: _______________________

TELEFONO CELULAR.________________________________

DATOS DE MADRE/PADRE/TUTOR_____________________________________QUE CURSA_____________TOMA

CONOCIMIENTO Y AUTORIZA A SU HIJO A QUE REALICE ACTIVIDADES FISICAS CON ESFUERZO CARDIOVASCULAR DE
ACUERDO A SU EDAD Y SEXO, CONFORME A LOS LINEAMIENTOS CURRICULARES VIGENTES.

MARCAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA

ANTECEDENTES DE SALUD SI NO ¿Cuándo?

A- ¿SE ENCUENTES PADECIENDO PROCESOS INFLAMATORIOS?
B- ¿PADECE DE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?
DIABETES
CARDIOPATIAS CONGENITAS
CARDIOPATIAS INFECCIOSAS
HERNIAS INGUINALES, CRURALES, ETC
C- ¿HA PADECIDO EN FECHA RECIENTE…?
HEPATITIS
SARAMPION
PAROTIDITIS (PAPERAS)
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
ESGUINCE, LUXACIONES, FISURAS, FRACTURAS, ETC

D- ALGUNA OTRA SITUACION DETERMINADA POR EL MÉDICO:_____________________________________

_______________________________________________________________________________________
E- ¿ES ALERGICO?_______________________ ¿A QUÉ?___________________________________________
F- OTROS DATOS QUE CONSIDERE DE IMPORTANCIA_____________________________________________

CUANDO SOBREVENGA ALGUNA DE LAS ENFERMEDADES MENCIONADAS U OTRA EN PARTICULAR ME COMPROMETO

A INFORMAR POR MEDIOS FEHACIENTES.

EN CASO DE ACCIDENTE AVISAR A ______________________TELEFONO:__________________________________

EL ESTUDIANTE SERA ATENDIDO POR _________________________________________SIENDO DERIVADO AL

HOSPITAL ZONAL

LUGAR Y FECHA:_________________________________

FIRMA:________________________________________

ACLARACION:____________________________________

D.N.I:__________________________________________

NOTA: EL ESTUDIANTE DEBERA CONCURRIR A LA CLASE DE EDUCACION FISICA CON ROPA DEPORTIVA, PANTALON DE
GIMNASIA Y ZAPATILLAS, SIN PIRCING, AROS, COLLARES, PULSERAS, ANILLOS, ETC. Y DEBERA PARTICIPAR
ACTIVAMENTE DE TODAS LAS CLASES DE EDUCACION FISICA