INICIAL – PRIMARIA - SECUNDARIA 2024

FICHA DE ANTECEDENTES DE SALUD

DATOS DEL ALUMNO

Apellido/s y Nombre/s: Grado:

Fecha de nacimiento: / / Lugar de nacimiento: DNI N°:

Grupo sanguíneo: Peso: Altura:

Domicilio: Localidad: CP:

TE particular: TE de urgencias:

TE celular del padre/tutor: TE celular de la madre/tutor:

Obra social: N° de asociado:

ADJUNTAR COPIA DEL CARNET

Lugar de traslado en caso de emergencia - TE

EN CASO DE ACCIDENTE O EMERGENCIA LLAMAR A

Apellido y Nombre Teléfono Dirección Parentesco/ relación
1°
2°
3°
HISTORIA CLINICA

A) Padece alguna enfermedad como:

• Metabólicas (diabetes): _________________________________________________

• Cardiopatías congénitas_________________________________________________

• Hernias (inguinales, etc.) _________________________________________________

• Alergias a ________________________ Cómo se manifiesta _______________________

• Enf. Respiratorias crónicas (asma, bronquitis, etc.) __________________________________

B) Ha padecido:
• Hepatitis _____________________ • Mononucleosis infecciosa ______________

• Sarampión ____________________ • Esguinces o luxaciones _______________

• Parotiditis ___________________ • Intervenciones quirúrgicas. ¿Cuáles?

________________________________

C) Se encuentra padeciendo procesos inflamatorios o infecciosos (crónicos o repetidos) ¿Cuáles?

________________________________________________________________________________

D) Otra situación determinada por el médico _____________________________________________________

E) ¿Toma alguna medicación en forma habitual? _________________________________________________

F) ¿Tiene sus vacunas actualizadas? _______________________________________________________

IMPORTANTE: ADJUNTAR FOTOCOPIA DE CERTIFICADO DE VACUNACIÓN

g) ¿Está apto para realizar Ed. Física y deportes? SI NO

El Instituto no suministrará ningún tipo de medicación a los alumnos. Si algún alumno presenta dolor
nos comunicaremos telefónicamente con sus padres.

OBSERVACIONES
SI PADECIÓ O PADECE ALGUNA ENFERMEDAD QUE NO FUE MENCIONADA ANTERIORMENTE, POR FAVOR
INDIQUE DEBAJO:

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NOTA: En caso de contestar afirmativamente algunos de los ítems de la planilla, deberán presentar el certificado
médico que avale la afección consignada.

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL

El que suscribe toma conocimiento y autoriza para que su hijo/a realice EDUCACIÓN FÍSICA con esfuerzo
cardiovascular de acuerdo a su edad y sexo. Declaro que todos los datos que proporciono son verídicos y me
comprometo a actualizar los mismos a lo largo del año notificando al colegio de cualquier situación particular de
manera fehaciente (enviando el certificado médico correspondiente y/o llenando una nueva ficha en caso de ser
necesario).
Ante un accidente o enfermedad autorizo a la dirección a utilizar el servicio de emergencia médica contratado por
el establecimiento para su atención primaria, y de ser necesario el traslado a una institución médica, donde se
realizará el tratamiento que los profesionales indiquen.

FIRMA Y ACLARACIÓN DEL PADRE/MADRE/ TUTOR: _______________________________________________

DNI N° __________________________________ LUGAR Y FECHA: __________________________________