Consentimiento Informado en Salud
Cargado por
Mariela DomínguezConsentimiento Informado en Salud
Cargado por
Mariela DomínguezCONSENTIMIENTO INFORMADO
YO ______________________________________ de _____________ años de edad , con
capacidades mentales para ello : aceptó que se me explicó mi enfermedad y/o padecimiento
así como los procedimientos necesarios para diagnóstico y/o tratamiento de sus alternativas
, incluyendo beneficios y riesgos de estos ; y en el entendido de que se busca un beneficio y
no un daño a mi persona , doy mi consentimiento voluntario , sin presión alguna y por
decisión propia para que se efectúa en todas las medidas médicas, mínimamente invasivas
y NO quirúrgicas que se requieran,comprendiendo que con base a mi evolucion , algunas
nuevas acciones serán necesarias , informandome sobre ellas , y yo podré optar por
rechazarlas o aceptarlas . Así mismo reconozco y acepto que si presentan contingencias y
urgencias derivadas de los actos autorizados , estos sean atendidos con las medidas
necesarias con base a la libertad de prescripción de mi médico tratante .
Lugar:__________________________
Fecha:__________________________
Hora:___________________________
________________________________ ____________________________
Nombre y firma del paciente Nombre y firma del médico tratante
Cédula Profesional :___________
HISTORIA CLÍNICA
MÉDICO-ESTÉTICO
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre:____________________________ Edad:__________ Edo civil:_________
Ocupación:___________________ Correo Electrónico:_______________________
Telefono celular:_______________
2. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Diabetes mellitus Hepatopatías Epilepsias
Hipertensión Arterial Nefropatias Asma
Oncológicos Enf. Endocrinas Hematológicas
Cardiopatías Enf. Psiquiátricas Otras (especificar)
3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Patología si no Tiempo de evolución, tratamiento actual,
localización
Diabetes Mellitus
Hipertensión Arterial
Alérgicos
Transfusiones Sanguineas
Traumatismo
Hospitalizaciones previas
Quirúrgicos
Lesiones Dermatológicas
Enf Endocrinas
Enf Psiquiátricas
Epilepsia
Adicciones
4. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
5. ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
Menarca:______.U.M:________ Ritmo menstrual:_______.UP/Cesárea:__________
G:_____P:_____A:_____C:_____ Método Anticonceptivo:_____________________
6. FOTOPROTECCIÓN:
Exposición solar: si _____ no _____ Tiempo de exposición solar (minutos):______________
Horario de exposición:_______________ Uso de protección solar:_____________________
Marca del producto:_________________ PFS:_______________
7. MOTIVO DE CONSULTA
Alopecia Acné Varices
Envejecimiento cutáneo Rosácea P-E-F-E (Grado )
Ritides Adiposidad localizada Verrugas
Hiperpigmentación Flacidez Telangiectasias
Estrías Lentigos Hiperhidrosis
Cicatrices Queratosis Actínica
Especifique :____________________________________
8. TRATAMIENTOS ESTÉTICOS PREVIOS
FACIAL
PROCEDIMIENTO PRODUCTO/MARCA FECHA DE APLICACIÓN
Toxina Botulínica
Relleno Facial
Hilos de sustentación
Peeling
Microdermoabrasión
Plasma Rico en Plaquetas
Intradermoterapia
Micropigmentación
Radiofrecuencia
OTROS:______________________________
CORPORAL.
PROCEDIMIENTO PRODUCTO/MARCA FECHA DE APLICACIÓN
Intradermoterapia
Carboxiterapia
Radiofrecuencia
Ultrasonido
Hidrolipoclasia
Criolipolisis
9. EXPLORACIÓN FÍSICA
Fitzpatrick:___________ Glogau:___________ Tipo de Rostro:_____________
Tipo de Piel:__________ Lesiones dermatológicas:_______________________
Tipo de lesión:_________________ Localizacion:_________________________
Otros:____________________________________________________________
Signos vitales: FC:__________ FR:_________ TA:_____________ Peso:_________
Talla:______________ IMC:____________
10. PROCEDIMIENTO A REALIZAR
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. NOTA
PRE-PROCEDIMIENTO:________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________
12. NOTA
POST-PROCEDIMIENTO_______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________
AVISO DE PRIVACIDAD PARA PACIENTES
De conformidad con lo dispuesto con la Ley Federal de Protección de Datos Profesionales
en Posesión de los Particulares hace su conocimiento el presente Aviso de Privacidad para
los pacientes
A. SOBRE SUS DATOS PERSONALES. En este sentido hacemos de su
conocimientos que los datos personales serán tratados y resguardados con
base en los principios de licitud, calidad, consentimiento informado,
información, finalidad , lealtad, proporcionalidad y responsabilidad
consagrados con la Ley Federal de Protección de Datos Personales en
Posesión de particulares
B. FINALIDAD DE SUS DATOS PERSONALES .Se recopilan sus datos
personales por lo que solicitamos su consentimiento a través del Aviso de
Privacidad con el objeto de utilizarlos para las siguientes fines:
● Para conocer el estado de salud
● Identificarlo como paciente y seguir el tratamiento establecido.
C. MEDIOS PARA LIMITAR EL USO Y DIVULGACIÓN DE SUS DATOS
PERSONALES .Hago de sus conocimientos que sus datos personales ,
serán resguardados bajo estrictas medidas de seguridad administrativas ,
técnicas y físicas del Dr(a). ____________________________________
mismas que han sido implementadas con el único objeto de proteger sus
datos personales contra el daño , pérdida , alteración , uso , acceso o bien
tratamientos no autorizados .
Recibí conformidad y doy consentimiento.
______________________________________________________
Nombre y Firma del paciente
Lugar y fecha : __________________________________________
Autorizo la toma de fotografías para documentar el progreso de mi
tratamiento , preservando en todo momento el anonimato de mi identidad y la
exhibición de las mismas : SI ______ NO _____
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE:________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO :_________________________________
CÉDULA PROFESIONAL:________________________________________
