CULTURA Y EDUCACIÓN / DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN

SUPERIOR / PROVINCIA DE BUENOS AIRES

INSTITUTO SUPERIOR DE FORMACIÓN
DOCENTE Nº 21 “Dr. Ricardo Rojas”

FICHA MÉDICA – PSICOFÍSICO – INGRESO 2019.

PROFESORADO DE

APELLIDO Y NOMBRES: _________________________________________ DNI:_____________________

(A COMPLETAR POR LOS PRECEPTORES) Nº DE LEGAJO / ID_________________:________________

A LLENAR POR EL ASPIRANTE A LLENAR EXCLUSIVAMENTE POR EL MÉDICO

(Alumno)
EXAMEN FÍSICO
SÍ/NO
Nació de parto normal Edad: ______ Talla:______ Peso:_______

En caso de contestar NO, comente en forma resumida Grupo Sanguíneo:_________ Factor RH:________
el motivo:___________________________________
___________________________________________ INFORME DE APTITUD CLÍNICA
___________________________________________
Observaciones:______________________________
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA ___________________________________________
SÍ/NO ___________________________________________
Sarampión ___________________________________________
Varicela
___________________________________________
Rubéola
Escarlatina ___________________________________________
Tos convulsa ___________________________________________
Paperas ___________________________________________
Otras:_____________________________________ __________________________________________

OTRAS ENFERMEDADES POR EL PRESENTE SE DECLARA LA APTITUD

SI/NO FÍSICA DEL INTERESADO QUEDANDO APTO
Asma PARA REALIZAR ESTUDIOS Y PRÁCTICAS
Epilepsia DOCENTES.
Hepatitis
Alergias FECHA:____/____/______
¿A qué? ___________________________________
__________________________________________

SI/NO ___________________ ___________________

Traumatismo de cráneo con pérdida Firma Aclaración Dr/Dra
de conocimiento
Fracturas
Intervenciones quirúrgicas
¿Cuáles?___________________________________
INFORME DE APTITUD PSICOLÓGICA
Embarazos/Partos
¿Padece alguna enfermedad crónica?
Indicar cual:_________________________________ Observaciones:______________________________
¿Toma algún medicamento? ___________________________________________
indique cual/es_______________________________ ___________________________________________
___________________________________________ ___________________________________________
___________________________________________
NOTA: En caso de haber padecido alguna enfermedad ___________________________________________
o accidente que no figure en la planilla descríbala a ___________________________________________
continuación:______________________ __________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
POR EL PRESENTE SE DECLARA LA APTITUD
PSICOLÓGICA DEL INTERESADO QUEDANDO
DECLARO QUE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA APTO PARA REALIZAR ESTUDIOS Y PRÁCTICAS
ES COMPLETA Y VERÍDICA; CUALQUIER OMISIÓN DOCENTES.
QUEDA BAJO MI EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD y
SE REALIZA PARA SER ARCHIVADA EN EL ISFD Nº
21
FECHA:____/____/______
FECHA:____/____/______

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Firma Aclaración
Firma Aclaración