HISTORIA CLÍNICA

TRATAMIENTO ESTÉTICO
Chimalacatlán 5, Reforma, 62260 Cuernavaca, Mor., México
Teléfono: 777 175 4206

Fecha____/____/____
Aviso de privacidad
Es muy importante el respeto y la preservación de la confianza de nuestros clientes por lo que su
información personal siempre será tratada de manera confidencial y de acuerdo con las leyes, las
directivas, los reglamentos y los principios aplicables a la protección de datos personales de
conformidad con lo dispuesto en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de
los Particulares, y a los requisitos que dicha legislación establece.

DATOS PERSONALES
Nombre:_____________________________________________________Edad:_________
Género: _______________Peso:_________ Estatura:___________ Tipo de sangre:_______
Dirección:______________________________________Teléfono:____________________
Ocupación:_______________________ Último nivel de estudios:_____________________

En caso de emergencia comunicarse con:_________________________________________

Tipo de relación/parentesco:_________________________Teléfono:__________________

DATOS CLÍNICOS

¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD EN ESTE MOMENTO? SI NO

EN CASO DE HABER CONTESTADO SÍ, ESPECIFIQUE: _________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
MARQUE AQUELLOS PADECIMIENTOS QUE PADEZCA ACTUALMENTE:
Diabetes Hipertensión Hipotensión Circulatorios
Sobrepeso/obesidad Hipertiroidismo Hipotiroidismo Renales
Dermatológicos Neurológicos Cardiovasculares Gastrointestinales
Hematológicos Respiratorios Metabólicos Hormonal
SARSCOV 2 Mentales Pulmonares Alimenticios
¿LLEVA ALGÚN TRATAMIENTO MEDICO ACTUALMENTE? SI NO
EN CASO DE HABER CONTESTADO SÍ, ESPECIFIQUE: _________________________________
____________________________________________________________________________
¿HA PADECIDO ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA EN EL PASADO? SI NO
EN CASO DE HABER CONTESTADO SÍ, ESPECIFIQUE: _________________________________

¿PADECE ALGUNA ALERGIA? SI NO

EN CASO DE HABER CONTESTADO SÍ, ESPECIFIQUE: _________________________________
____________________________________________________________________________

¿SE HA REALIZADO ALGUNA CIRUGÍA? SI NO FECHA __________________________

ESPECIFIQUE: ________________________________________________________________

¿SE ENCUENTRA EMBARAZADA? SI NO

¿LLEVA ALGÚN TRATAMIENTO DE FERTILIDAD? SI NO
¿LLEVA ALGÚN TRATAMIENTO ANTICONCEPTIVO? SI NO
 ¿CUENTA CON ALGUNA LESIÓN O HA SUFRIDO EN LOS ÚLTIMOS SESIS MESES? SI NO
EN CASO DE HABER CONTESTADO SÍ, ESPECIFIQUE: _________________________________
____________________________________________________________________________

¿SE HA VACUNADO CONTRA EL COVID-19? SI NO ¿CUÁNDO?_____________________

OBSERVACIONES: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS

 Alcoholismo SI NO Frecuencia:________  Toxicomanía SI NO Frecuencia:________

 Tabaquismo SI NO Frecuencia:________  Otros:________________________________

HABITOS ALIMENTICIOS

¿Considera usted que su dieta es equilibrada? Si No Consumo de agua diario

aproximado:______
¿Con qué frecuencia consume usted los siguientes alimentos?
 Vegetales Frecuencia:_________________  Lácteos Frecuencia:________________
 Frutas Frecuencia:_________________  Frutos secos Frecuencia:________________
 Cereales Frecuencia:_________________  Harinas refinadas Frecuencia:___________
 Carnes rojas Frecuencia:________________  Azúcar Frecuencia:________________
 Carnes blancas Frecuencia:_____________  Alimentos procesados Frecuencia:_________
Observaciones:_____________________________________________________________________

CUIDADOS DE LA PIEL ACTUALES (FACIALES Y/O CORPORALES)

Cuidados tópicos:
___________________________________________________________________________
Aparatología:
___________________________________________________________________________
Protector solar: ______________________________________________________________
Actividad física: _______________________________________Frecuencia:______________
Otros: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA: _________________________________

Yo_______________________________________ acepto que he contestado correctamente

y con la verdad esta historia clínica y que asimismo autorizo los procedimientos cosméticos
a realizar por parte de la Dra. Laura Tatiana Cervantes Ramírez. Certifico que he
comprendido claramente los tratamientos, su aplicación y posibles efectos secundarios, por
lo cual yo asumo la responsabilidad como paciente para el éxito, así como los cuidados que
deba tener fuera del lugar donde se me realice el servicio.

________________________ _______________________
Firma cliente Dra. Laura Tatiana Cervantes Ramírez

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 HOJA DE SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO FACIAL
Chimalacatlán 5, Reforma, 62260 Cuernavaca, Mor., México
Teléfono: 777 175 4206
________________________________________________________________________________

Nombre del paciente: ______________________________________________________________

Teléfono: _____________________________

TIPO DE PIEL

BIOTIPO: Jóven ___ Madura___ Normal____ Seca ____ Mixta ___Grasa ____
CARACTERÍSTICAS: Gruesa ____ Delgada ____ Poro abierto _____ Poro cerrado ____
ESTADO: Deshidratada ____ Asfíctica: _____ Alípica____ Irritada_____ Fotoenvejecida____
LINEAS DE EXPRESIÓN: Suaves ____ Profundas _____ Flacidez _____
TACTO: Seca______ Oleosa_____ Estresada_______
ALTERACIONES: Melasma____ Acneica____ Rosacea____ Cuperosis______Otro: _________
OBSERVACIONES: _____________________________________________________________
RELLENOS FACIALES: ____________________________Toxina Botulínica: _______________

OJERAS: Hundidas____ Bolsas ______ Pigmentadas_____ Por edad___ Transitorias____

Inmunológicas______ Vasculares _____

MOTIVO DE CONSULTA:_______________________________________

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO RECOMENDADO: ________________________________________________

____________________________________________________________________________
NÚMERO DE SESIONES: _____________ RECOMENDACIONES: ________________________
____________________________________________________________________________
CUIDADOS: __________________________________________________________
POSIBLES REACCIONES: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
PRESUPUESTO: ______________________________________________________________

TRATAMIENTO FECHA CUENTA OBSERVACIONES

NOMBRE Y FIRMA DE ACEPTACIÓN: _____________________________________________

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 HOJA DE SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO CORPORAL
Chimalacatlán 5, Reforma, 62260 Cuernavaca, Mor., México
Teléfono: 777 175 4206
________________________________________________________________________________

Nombre del paciente: ______________________________________________________________

Teléfono: _____________________________

COMPOSICIÓN CORPORAL

Altura:____________ Peso: __________ Complexión:__________________IMC__________

Estado de la piel en la zona a tratar: Flácida____ Celulitis____ Várices____ Foliculitis____
Acnéica____ Deshidratada_____ Estrias_____
Otros:______________________________________________________________________

Zona Medidas pretratamiento Medidas postratamiento

MOTIVO DE CONSULTA:_______________________________________

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO RECOMENDADO: ________________________________________________

____________________________________________________________________________
NÚMERO DE SESIONES: _____________ RECOMENDACIONES: ________________________
____________________________________________________________________________
CUIDADOS: __________________________________________________________
POSIBLES REACCIONES: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
PRESUPUESTO: ______________________________________________________________

TRATAMIENTO FECHA CUENTA OBSERVACIONES

NOMBRE Y FIRMA DE ACEPTACIÓN: _____________________________________________

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