GUÍA PARA LA PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

DURANTE LA PRACTICA CLINICA

1.- Selección y Seguimiento de un Usuario y su Familia

2.- Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería: Valoración

3.- Elaborar los Diagnósticos de Enfermería según metodología NANDA

4.- Documentarse sobre la Fisiopatología o Razón Científica

5.- Elaborar el Plan de Atención Justificando sus Cuidados:

6.- Investigar los Medicamentos

7.- Explicar Pruebas de Laboratorio, Estudios Especiales e

Intervenciones Quirúrgicas

8.- Evaluar el Resultado de las Acciones de Enfermería

9.- Mencionar la Bibliografía Consultada.

 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERÍA

GUIA PARA LA ELABORACIÒN DEL CASO CLÍNICO

I.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/CLIENTE
Nombre y Apellidos: ___Eduardo Nava solo colocar las iniciales____ Lugar y fecha de nacimiento: FALTA _________
Nacionalidad: ____Venezolano__. Edad: ___58__Sexo:___Masculino__ Estado Civil: ___Casado___
Raza: _____________Religión: _FALTA____________Nivel socioeconómico: __FALTA_____________________________
Nivel educativo: __Bachiller__ Ocupación: _____Electricista_______
Dirección de habitación: _________Maracaibo, Concepcion, Cañada de Urdaneta_______________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________
II.- INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO
Fecha de ingreso: ___9/10/23__Motivo de admisión: ____Disuria, malestar general______
Diagnóstico inicial: _____Diagnostoco___________________________________________________________________
Diagnóstico definitivo: __Dx.____________________________________________________________________
III.- VALORACIÓN CÉFALO CAUDAL: Hacer un resumen de la valoración física realizada (céfalo-caudal o por sistema y patrones de respuesta
humana).
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IV.- ANTECEDENTES DE SALUD
•Personales: (enfermedades anteriores, vacunas, intervenciones quirúrgicas, eruptivas, gestas, paras, sexualidad, alergia, accidentes, grupo
sanguíneo factor Rh etc.).
__________HTA Diagnosticada hace 3 años controlado, DMII niega, ITU recurrente 4-5 este año__________________
b. Familiares: (antecedentes hereditarios, enfermedades del grupo familiar, hábitos psicosociales,).
________Madre: Asma, fallece DMII descontrolada. Padre: Fallece ECV___________
c. Hábitos de vida: (tipo de alimentación, hábitos de defecación, pautas habituales de ejercicio, hábitos de descanso, relajación y sueño, ocio y
actividades recreativas, otras)____Alcohol social, café: 1-3 tazas, alimentario: 3 veces, defecación : 1 al día________
_____________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________
d. Datos psicosociales: (nivel de estrés, ansiedad, sufrimiento o confort, grado de autonomía, nivel de comunicación, adaptación)
____Su nivel de afrontamiento ante el estrés y ansiedad es aceptable, lo tolera y lo sabe manejar, sus respuestas son congruentes con su estado
de animo, nivel de sufrimiento aumenta al haber crisis de dolor por los cálculos, nivel de comunicación y adaptación optimo_____

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V.- EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE/CLIENTE
•Resumen cronológico de la evolución clínica de enfermería
______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________

•Medidas diagnósticas: tipo de estudio realizado, Fecha, conclusiones (interpretación del la patología del usuario)
______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________

•Exámenes de laboratorio practicados (relacionarlos con valores normales y la patología)

•Medidas terapéuticas

5.- Fisiopatología
Aplicación del PENSAMIENTO CRITICO, integrando aspectos anatomo-fisiológicos y fisiopatológicos de proceso
mórbido. Estableciendo correlaciones entre los cuadros clínicos encontrados en el usuario. Detectando las
necesidades interferidas, estableciendo explicaciones lógicas de su alteración y relacionándolo con el enunciado
diagnóstico NANDA.

VI.- EN BASE A LAS VALORACIONES REALIZADAS, ELABORAR LOS PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÌA

VII. - Plan de Alta (según formato establecido en la práctica)

VIII:- ANEXOS: Imágenes, gráficos, etc.

IX.:- FUENTES DOCUMENTALES: Bibliografía (fuentes: libros, internet, revistas)

 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERÍA

Nombre y Apellidos: ___________________Lugar y fecha de nacimiento: ________________________________________

Edad: _______Sexo:_____________ Estado Civil: __________________________________________________________
Religión: _____________Nivel socioeconómico: ____________________________________________________________
Nivel educativo: _____________ Ocupación: _______________________________________________________________
Diagnóstico Medico___________________________________________________________________________________

1era Etapa: Valoración

OBSERVACIÖN:

ENTREVISTA:

EXAMEN FISICO:
Neurológico:
________________________________________________________________________
Cardiopulmonar
Gastrointestinal:____________________________________________________________________
_
Genitourinario:______________________________________________________________________
Piel y Mucosas: ____________________________________________________________________
 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERÍA

Nombre y Apellidos: ___________________Lugar y fecha de nacimiento: ________________________________________

Edad: _______Sexo:_____________ Estado Civil: __________________________________________________________
Religión: _____________Nivel socioeconómico: ____________________________________________________________
Nivel educativo: _____________ Ocupación: _______________________________________________________________
Diagnóstico Medico___________________________________________________________________________________

Plan de Cuidados de Enfermería

Diagnóstico de Meta/Objetivos Planificación de las Acciones Evaluación

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