HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA.

Fecha:______________________________

Nombre del niño:__________________________________________Sobrenombre:____________________

Edad: ______ Sexo: (M) (F) Fecha de Nacimiento: ____/_______/_________ Hermanos:_______

Dirección:___________________________________________________ Colonia:______________________

Tel.__________________ Ciudad:_____________ Escuela:_______________________________Grado:____

Nombre del Padre:_________________________________________ Ocupación:______________________

Lugar de trabajo:______________________________________________ Tel._________________________

Nombre de la Madre:_________________________________________ Ocupación: ___________________

Lugar de trabajo: ___________________________________________________ Tel.___________________

Médico ó Pediatra del niño:__________________________________________ Tel.____________________

Motivo de la consulta:___________________ Persona responsable del tratamiento:___________________

INFORMACIÓN MÉDICO DENTAL

1. ¿Es la primera visita de su hijo a un dentista? Si No 2. ¿Cómo fue su experiencia anterior? Buena Mala

3. ¿ Tiene su hijo buena salud? Si No 4. ¿Ha tenido exámenes regularmente? Si No

5. ¿Toma su hijo alguna medicina ahora? Si No ¿Cuál? ______________________________________

6 ¿Ha tenido su hijo reacciones desfavorables o alergias a algún medicamento como Penicilinas, Aspirina o
anestesia local? Si No ¿Cuál? ______________________________________________________________

7 ¿Ha sido hospitalizado u operado alguna vez? Si No ¿De qué? __________________________________

8 ¿El niño ha experimentado tendencia al sangrado? Si No

9. ¿Tiene el niño su esquema de vacunas completo? Si No

10. ¿Ha padecido alguna enfermedad en la última semana? Si No ¿Cuál? ___________________________

11. ¿Ha sufrido su hijo antecedentes de: (marque con una X)

Alergias Lesión cerebral Afección del riñón Tuberculosis

Asma Convulsiones Afección del oído Problemas de conducta
Hepatitis Epilepsia Afección cardíaca Problemas de lenguaje
Anemias Alteraciones respiratorias Fiebre reumática
Cáncer Alteraciones circulatorias Enfermedades virales ¿Cuál?
Otros

12. ¿El niño toma biberón? Si No ¿A qué edad dejo el biberón? _________________________________
13 ¿El niño usa o usó chupón, se chupa el dedo u otro hábito? Si No ¿A qué edad lo dejo?_______________

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EXÁMEN CLÍNICO:
1. Higiene Bucal: ______Buena _____Regular ______Pobre ______Placa Bacteriana ______Sarro

2. Tejidos Blandos: Encía_____ Lengua_____ Labios_____ Paladar_____ Mucosa_____ Frenillos_____

3. Calcificación: ________ Buena _________ Pobre ________ Manchas

4: Defectos congénitos: _______________________________________________________________

5. Perfil: _______________Recto ______________Convexo _____________Cóncavo

6. Tipo de cara: _____________Dolicofacial _______________Mesofacial ______________Braquifacial

EXÁMEN DE OCLUSIÓN:
1. Línea de Dentición: _____________Temporal _____________Mixta____________ Permanente

2. Línea Media: ___________ Desviación izquierda ___________Normal ___________Desviación derecha

3. Planos Terminales: ___________________ Derecho ___________________ Izquierdo
4. Relación Molar: ___________________ Derecho ___________________ Izquierdo

5. Relación Canina: ___________________ Derecho ___________________ Izquierdo

6. Sobre Mordida: ___________________ Horizontal ___________________ Vertical

7. Mordida Abierta: ___________________ Anterior ___________________ Posterior

8. Mordida Cruzada: ______Anterior ______No. De Dientes _____Posterior _____Unilateral _____Bilateral

9. Mordida Telescópica: ___________________Unilateral ______________________Bilateral

10. Apiñamiento: ___________________ Superior ___________________ Inferior

11. Pérdida de Espacio: ______________________ Pérdida Prematura

______________________ Caries
______________________ Retención Prolongada
______________________ Erupción Retardada
______________________ Anquilosis

Nota: LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON SOLAMENTE PARA NUESTROS ARCHIVOS, SERÁN
CONSIDERADOS CONFIDENCIALES Y FORMARAN PARTE DE SU EXPEDIENTE DENTAL PERMANENTE.

____________________________________ ___________________________________

C.D. ALEJANDRA B. PÉREZ COHUO FIRMA DEL PADRE Ó TUTOR

Ced. Prof. 10557183

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ODONTOGRAMA INICIAL

ODONTOGRAMA DURANTE EL TRATAMIENTO

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NOMBRE DEL PACIENTE: ________________________________________FECHA:__________

PLAN DE TRATAMIENTO

No. Concepto Costo

Costo total: _______________

Firma de aceptación del paciente o responsable:_________________________________

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NOMBRE DEL PACIENTE: __________________________________________________________________________

FECHA: HORA: HTA:

PRIMERA VEZ: SUBSECUENTE: FECHA ULTIMA CONSULTA:

DATOS GENERALES:

SEMIOLOGÍA:

DX:

TX:

FECHA: HORA: HTA:

PRIMERA VEZ: SUBSECUENTE: FECHA ULTIMA CONSULTA:

DATOS GENERALES:

SEMIOLOGÍA:

DX:

TX:

FECHA: HORA: HTA:

PRIMERA VEZ: SUBSECUENTE: FECHA ULTIMA CONSULTA:

DATOS GENERALES:

SEMIOLOGÍA:

DX:

TX:

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CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

A QUIEN CORRESPONDA:

El (la) suscrito (a). ______________________________________________ por medio

de la presente declaro que he acudido al consultorio de la C.D. Alejandra B. Pérez
Cohuo. Que después de realizarme un diagnóstico se me ha informado de mi
estado de salud bucal y los requerimientos de atención, de los posibles efectos
colaterales y riesgos del tratamiento, y de los costos de atención, y demás que
serán cubiertos por mi cuenta. También se me ha informado de mi derecho a
retirarme del tratamiento en el momento que así lo considere de acuerdo a mis
intereses. Así mismo se me han declarado todas mis dudas al respecto.

Por lo anterior, acepto de conformidad el tratamiento y si mi caso, es de

utilidad científica otorgo el consentimiento de que se tomen las fotografías y videos,
autorizo a que sean proyectadas solamente para fines científicos siempre y cuando
me garantice el más absoluto respeto a mi intimidad y anonimato.

San Francisco de Campeche, Camp, ____________________________de 20___.

____________________________________ ___________________________________

FIRMA DEL PADRE Ó TUTOR ALEJANDRA B. PÉREZ COHUO

Cirujano Dentista
Ced. Prof. 10557183

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