HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO – URGENCIA Y AMBULATORIA

NOMBRE DEL PACIENTE:______________________________________________ EDAD:__________SEXO:______________

DIRECCIÓN:___________________________________________________________ TELÉFONO:_________________________

ENFERMEDAD ACTUAL – MOTIVO DE CONSULTA: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

CUESTIONARIO DE SALUD:

1.-ÚLTIMA VISITA AL DENTISTA: ____________________

8.-SUFRE DE DIABETES ( )
2.-EL PACIENTE ES NERVIOSO ( )
OBEDIENTE ( ) 9.-HA TENIDO TBC ( )
MUY ACTIVO ( )
TÍMIDO ( ) 10.-LE HAN DICHO SI PADECE DEL CORAZÓN ( )

3.-HA TENIDO EXPERIENCIAS DESAGRADABLES 11.-PADECE ALGUNA ENFERMEDAD DEL

EN TTOS. ODONTOLOG. ANTERIORES. ( ) ESTÓMAGO. ( )

4.-ESTA TOMANDO ALGÚN MEDICAMENTO 12.-HA PERDIDO PESO ( )

¿CUÁL?____________________________ ( )
13.-HA SUFRIDO DE LOS RIÑONES ( )
5.-TIENE ALGUNA TIPO DE ALERGIA
¿CUÁL?____________________________ ( ) 14.-HA TENIDO CONVULSIONES O DESMAYO ( )

6.-HA TENIDO REACCIONES ANORMALES 15.-HA TENIDO HEMORRAGIA EXCESIVA

CUANDO LE HAN APLICADO ANESTESIA DESPUÉS DE UNA EXTRACCIÓN DENTAL ( )
DENTAL. ( )
16.-CUANDO SUFRE CORTES O HERIDAS
7.-ALGÚN MIEMBRO DE SU FAMILIA SUFRE DE TARDAN EN CICATRIZAR ( )
DIABETES.
¿QUIÉN?____________________________ ( )

EXAMEN CLÍNICO:

DIAGNÓSTICO: _____________________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO:____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

MEDICACIÓN: ______________________________________________________________________________________________

OPERADOR:______________________________________ FECHA:_____________

Vº B° del Docente: _________________

 TERAPIA PULPAR

PACIENTE:______________________________________________________________________________________

EXPLORACIÓN (SIGNOS Y SÍNTOMAS):

TIPO DE DOLOR: DENTINARIA( ) PULPAR ( )

INFORME CLÍNICO:_________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO PULPAR:_____________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO:____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

Vº B° del Docente: _________________

SECUENCIA DE TRATAMIENTO
PULPOTOMÍA:

ANESTESIA:_____________________________________________ TÉCNICA:_________________________________________

ACCESO Y REMOCIÓN DE LA CÁMARA PULPAR CONTROL Y EVOLOCIÓN DE LA HEMORRAGIA.

APLICACIÓN DEL FORMOCRESOL:_____________________________________________

Vº B° del Docente: _________________

COLOCACIÓN DEL CEMENTO, RADIOGRÁFÍA DE CONTROL __________________________________________________

Vº B° del Docente: _________________

PULPECTOMÍA:

PRIMERA SESIÓN:

ANESTESIA:_____________________________________________ TÉCNICA:_________________________________________

APERTURA CAMERAL REMOCIÓN DE LA PULPA CORONAL Y RADICULAR.

Vº B° del Docente: _________________

LOCALIZACIÓN Y LIMPIEZA DE CONDUCTOS RADICULARES, CONDUCTOMETRÍA, OBTURACIÓN TEMPORAL.

Vº B° del Docente: _________________

SEGUNDA SESIÓN:

INSTRUMENTACIÓN, IRRIGACIÓN Y SECADO, OBTURACIÓN Y RX DE CONTROL.

Vº B° del Docente: _________________

 EXAMEN RADIOGRÁFICO

FECHA:________________________ H.C.N°:_ ____________________

PACIENTE:__________________________________________________ EDAD:_________________ SEXO:_________________

OPERADOR:_________________________________________________

TIPO DE EXAMEN

PANORÁMICA ( ) PERIAPICAL ( ) OCLUSAL ( )

ALETA DE MORDIDA ( )

INFORME RADIOGRÁFICO
____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

Vº B° del Docente: _________________

EVOLUCIÓN:

LABOR REALIZADA FECHA PROFESOR FIRMA

FIRMA Y SELLO DEL DOCENTE RESPONSABLE:___________________________________

 CONSENTIMIENTO INFORMADO

FECHA:

Yo………………………………………………………………….., identificado con DNI,

(carnet de extranjería o pasaporte para extranjeros) número…………………………., he sido

informado por el Dr……………………………………………………………… sobre los exámenes,

el diagnóstico y plan de tratamiento que se requiere sobre mi enfermedad (descripción en

términos sencillos) de mi menor hijo (apellidos y nombres del

hijo)……………………………………………………………….

De años de edad.

Me ha informado sobre los riesgos o fracasos, ventajas y beneficios del tratamiento.

He realizado las preguntas que considere oportunas, todas las cuales han sido absueltas y con

respuestas quwe considero suficientes y aceptables.

Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento para que se realice los

procedimientos clínicos a mi menor hijo

(a)………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………….

Teniendo pleno conocimiento los posibles riesgos, complicaciones y beneficios que podrían

desprenderse de dicho acto.

__________________________________________

Firma del padre o apoderado del paciente

____________________________________________

Firma del profesional u operador