MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL

COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES

EJÉRCITO NACIONAL
ESCUELA MILITAR DE CADETES “GENERAL JOSÉ MARÍA CÓRDOVA”

FORMATO COMPROMISO AUTOCUIDADO, ESCUELA MILITAR DE CADETES

“GENERAL JOSÉ MARÍA CÓRDOVA”.

Esta encuesta es de carácter obligatorio para el ingreso seguro a las instalaciones de la

Escuela Militar de Cadetes” General José María Córdova”, y así reducir la puerta de entrada
del Covid-19 a nuestras instalaciones.
Teniendo en cuenta lo anterior y bajo el efecto de veracidad y corresponsabilidad si en este
momento cursa con algún síntoma asociado a covid-19 u otras patologías
infectocontagiosas, deberá informar inmediatamente al personal de salud del Dispensario
Médico de la ESMIC.

Responda a conciencia las siguientes preguntas, recuerde que la información suministrada

debe ser veras y actualizada.

1. Usted ha tenido en los últimos 7 días contacto directo o contacto estrecho con
pacientes positivos de Covid-19. (papá, mamá, hermanos, abuelos, tíos,
primos o amigos cercanos:

 SI_____ NO_______
 Nombre: _________________________, Teléfono de contacto: _______________
 ¿fue diagnosticado por prueba de Hisopado o Antígeno? SI______NO________

2. Usted ha presentado alguno de estos síntomas durante los 5 a 7 días

posteriores a la presentación a la ESMIC o presenta alguno de estos síntomas
en la actualidad:

SÍNTOMAS SI NO
FIEBRE
TOS
DOLOR DE GARGANTA
DOLOR DE CABEZA
DIARREA
VOMITO
MALESTAR GENERAL
PERDIDA DE OLFATO
PERDIDA DEL GUSTO
OTROS SÍNTOMAS

3. ¿Durante su permiso usted fue diagnosticado con COVID-19

 SI_____ NO_______
 Fecha de toma de muestra: ________________
 Tipo de Muestra: ______________
 Tiempo de aislamiento: ____________________

Dirección de la Unidad - Ciudad o Municipio. - Depto.

No. del Conmutador - No. de fax institucional
Correo electrónico de la unidad - www.ejercito.mil.co
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4. ¿Durante su permiso usted estuvo aislado por presentar sintomatología o ser

contacto estrecho?
 SI_____ NO_______
 Tiempo de aislamiento: ____________________

5. Usted ya fue diagnosticado con COVID-19,

 SI______NO______
 Fecha del diagnóstico: _____________________
 Examen por el cual lo diagnosticaron: _________________________

Yo _____________________________________________________,identificado con
tipo documento ________, número________________________, perteneciente al
BACAD N°_____, de la compañía____________________________, declaro que lo
que aquí descrito es veras, cierto y me comprometo al autocuidado y el adecuado
manejo de medidas preventivas ante COVID-19 y otras patologías infectocontagiosas o
inmunoprevenibles, según las indicaciones de la Organización Mundial de la Salud, con
el uso adecuado y permanente del tapabocas cubriendo boca y nariz, manteniendo un
distanciamiento social, desinfección y lavado de manos continuo mínimo cada 2 horas.

Firma:
________________________________
Pos Firma:
________________________________

Fecha:
________________________________

HUELLA

Dirección de la Unidad - Ciudad o Municipio. - Depto.

No. del Conmutador - No. de fax institucional
Correo electrónico de la unidad - www.ejercito.mil.co

*NIV_SEG*