SECRETARIA DE EDUCACIÓN PUBLICA

SUBSECRETARIA DE EDUCACION BASICA Y MEDIA SUPERIOR

DIRECCIÓN DE CENTROS ESCOLARES
CENTRO ESCOLAR PDTE. GUSTAVO DIAZ ORDAZ
BACHILLERATO GENERAL TURNO MATUTINO
C. C. T. 21EBH0055B

FICHA MÉDICA DEL ALUMNO

CICLO ESCOLAR 20___-20____

Nombre del alumno: __________________________________________ Grado y Grupo: __________________

Edad: ___________ Peso: __________ Talla: __________ Tipo de sangre: __________ Alergias: si ( ) no ( )

¿Cuál (es)?: __________________________________________________ ¿Padece alguna enfermedad? SI ( ) NO ( )

¿Cuál (es)? __________________________________________ ¿Está en tratamiento médico? SI ( ) NO ( )

Especifique: ________________________________________________________________________________________

¿Cuenta con servicio médico? SI ( ) NO ( ) ¿Cuál? IMMS ( ) ISSSTE ( ) ISSSTEP ( ) INSABI ( ) GASTOS MÉDICOS ( )
otro ( ) ¿Cuál? _______________________________________________________________________________

Padece algún tipo de impedimento total o parcial para desarrollarse independientemente de tipo:

( ) AUDITIVO ( ) VISUAL ( ) MOTOR ( ) INTELECTUAL ( ) RESPIRATORIO ( ) otro ¿Cuál? _______________________

Su hijo (a) es apto (a) para realizar actividades físicas: SI ( ) NO ( ) en caso de haber elegido la opción NO describir
BREVEMENTE el diagnóstico médico:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Nombre del padre, madre o tutor: ______________________________________________________________________

Teléfono móvil: _____________________ Teléfono de casa: ___________________ En caso de emergencia médica llamar
a : ______________________________________ Parentesco: ________________ Teléfono: _______________________

Otro contacto para llamar en caso de emergencia de cualquier tipo: ___________________________________________

Parentesco: ______________________________ Teléfono 1: ____________________ teléfono 2: ___________________

He leído detenidamente y llenado los datos solicitados dando fe de que los mismos son verdaderos, por lo tanto autorizo
que mi hijo (a) __________________________________________________ alumno del ______ SI ( ) NO ( ) Participe en
las actividades propias de la asignatura de Educación física y/o actividades, físicas, deportivas, recreativas, desfiles,
ceremonias realizadas dentro y fuera de la institución.

H. PUEBLA DE Z., A ______ DEL MES DE __________________ DE 20 _______.

________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DE PADRE, MADRE O TUTOR

NOTA: Deberá anexar a este documento comprobante y/o certificado medico del alumno en caso de padecer enfermedad y/o estar en tratamiento
médico.