HISTORIA CLÍNICA

N° DE HC: 20044
N° DE CAMA: 5
ECTOSCOPÍA PCTE. CON BUENA COORDINACIÓN Y CONCIENTE.
I. ANAMNESIS:
2.1 Filiación:
Nombre: DELIA ANEL CUYA TORRES
Edad: 37
Sexo: FEMENINO
Raza: BLANCA
Estado civil: Conviviente
CASADA
Grado de instrucción: SSUPERIOR COMPLETO
Ocupación: INDEPENDIENTE
Fecha de nacimiento: 01/08/1985
Lugar de nacimiento: RIOJA-SAN MARTIN
Religión: Católica
20/01/2022
Fecha de ingreso: / / . Trasladada de Hospital: -
Modo de ingreso: MARCHA ACTIVA
Fecha de HC: 20/01/2022
Persona responsable: _____________(
Dr. GONZALES MEDICO DE TURNO )
II. MOTIVO DE CONSULTA
2.1 Enfermedad actual PCTE. INGRESA AL NOSOCOMIO CON FLUJO ABUNDANTE, PICAZÓN, INFLAMACIÓN

● Tiempo de enfermedad : 24:00 HRS. APROX.

● Forma de inicio : BRUSCO (PICAZÓN Y ARDOR)
● Curso de enfermedad : PROGRESIVO
● Relato cronológico:
Paciente
PCTE. INGRESA AL NOSOCOMIO CON FLUJO ABUNDANTE BLANCO (LECHOSO) Y MAL OLOR, PICAZÓN, INFLAMACIÓN, DOLOR
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IRRITACIÓN, EN LA VAGINA Y LA VULVA.
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● Signos y síntomas principales:

✔ Apetito: SI
✔ Sed: SI
✔ Deposición: SI
✔ Orina: SI ( CON DIFICULTAD )
✔ Sueño: SI
✔ Peso actual: 59.800 Kg.
✔ Talla: 1.52 CM
2.2 Antecedentes personales generales
✔ Ocupaciones anteriores: AMA DE CASA
✔ Vivienda: MATERIAL NOBLE (CONCRETO)
✔ Alimentación: SALUDABLE
✔ Hábitos nocivos: Alcohol solo
CAFÉ, ALCHOL, en ocasiones,
TORTAS, GASSEOSAS. tabaco hasta las 8 semanas (él no sabía que estaba
embarazada), té y café en ocasiones, no consumía drogas.
✔ Grado de instrucción: SUPERIOR
superior no universitario.
COMPLETO
✔ Residencias anteriores: SurcoNO – vivió hasta los 17 años luego se mudó al Callao.
✔ Viajes recientes: NO
OBST. CLAUDIA DÍAZ
2.3 Antecedentes personales fisiológicos
✔ Nacimiento: NATURAL
✔ Edad: 37
✔ Crecimiento: NORMAL
✔ Relaciones sexuales: SI
✔ Menarquia: SI
✔ Régimen catamenial: -
✔ FUR: 20/07/2022
✔ Parejas sexuales: 1
✔ G: __P: _____________
2.4 Antecedentes personales patológicos
Hipertensión arterial
INFECCIÓN URINARIA sólo
HACE en APROX.
2 AÑOS embarazo, infección del tracto urinario a los seis meses y medio

ALERGIAS: NO
2.5 Antecedentes familiares.
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DIABETES, HIPERTENCIÓN ARTERIAL.

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III. EXÁMEN FÍSICO

EXAMEN CLÍNICO GENERAL CONTROLES VITALES:
▪ Temperatura: 35° C Presió Arterial: ____/______
100 70

▪ Pulso: 61 FR: 20 RESPIRACIONES POR MIN.

✔ Somatometría: Peso: 59.800 Kg. Estatura: 1.52 CM ÍMC: 25.88
Estado general: ____________
AMEG

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3.1 Examen clínico regional

● Cabeza: REDONDA,PEQUEÑO Ojos: GRANDES Boca: NORMAL

● Cuello: NORMAL.
LESIONES
NO PRESENTA Tórax: BUEN ESTADO Mamas: NORMAL
● Aparato respiratorio: ABEG
● Aparato cardiovascular: ABEG
● Abdomen: NORMAL F RH:
● Herida operatoria: NO PRESENTA Genitourinario: PRESENTA HONGOS POR TRANSMISION
● Sistema nervioso: NORMAL SEXUAL

IV. RESÚMEN DE SÍNTOMAS Y SIGNOS

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:
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PACIENTE INGRESA AL NOSOCOMIO CON FLUJO ABUNDANTE BLANCO (LECHOSO) Y MAL OLOR, PICAZÓN, INFLAMACIÓN, DOLOR

IRRITACIÓN, EN LA VAGINA Y LA VULVA. LO QUE SE CONCLUYE QUE SE TRATA DE CANDIDIASIS POR TRANSMISIÓN
SEXUAL
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SEXUAL.

EXÁMENES AUXILIARES
Laboratorio

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ANALISIS DE ORINA

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EXAMEN PELVICO

MUESTRA DE SECRECIÓN VAGINAL

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OBST. CLAUDIA DÍAZ

CRITERIOS DE ALTA:

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PACIENTE ESTABLE, (AREN), CANDIDIASIS TRATABLE EN SU DOMICILIO CON PRESCRIPCIÓN DEL MEDICO, APLICAR CROTIMAZOL 2% CREMA

VAGINAL POR 7 DIAS Y FLUCONAZOL 150MG DOSIS ÚNICA.

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OBST. CLAUDIA DÍAZ