Ginecología y Obstetricia III

Jesús José Ruiz 25.099.114

Parto Pretérmino
El trabajo de parto pretérmino (TPP) es definido como aquel que ocurre entre las
semanas 20 y la semana 36 + 6 días de edad gestacional, producto de una serie de
mecanismos fisiopatológicos diferentes acompañadas de modificaciones cervicales
progresivas o dilatación cervical ≥2 cm y borramiento de 80%.

Según la OMS el parto pretérmino es aquel que ocurre entre la semana 20 y la semana
36 + 6 dias de gestación, contados a partir de la FUR.

La amenaza de parto pretérmino es el proceso clínico sintomático caracterizado por

dolor y/o contracciones uterinas irregulares que producen modificaciones cervicales.

Actualmente, el parto pretérmino se considera como la principal causa de mortalidad

neonatal y de hospitalización antenatal. En EEUU, aproximadamente 12% de todos los
nacimientos ocurridos son pretérmino; en Latinoamérica, se considera que la incidencia
de esta condición es del 9%.

Clasificación:
o Prematuros extremos: menos de 28 semanas.
o Muy prematuros: 28 a 31,6 semanas.
o Prematuros moderados: 32 a 33,6 semanas.
o Prematuros tardíos: entre las 34 y 36,6 semanas.

Factores de riesgo:
o Obstétricos: antecedente de partos pretérminos anterior. de fetos muertos,
de rotura prematura de membranas de pretérmino, de aborto en segundo trimestre
(>17 semanas), embarazo múltiple, polihidramnios.
o Médicos: Índice de masa corporal materno bajo, infecciones urinarias,
vaginosis bacteriana, alteraciones uterinas (malformaciones, miomatosis,
incompetencia ístmico-cervical, conización cervical), infecciones de transmisión
sexual.
o Sociodemográficos: edad materna mayor de 40 años, tabaquismo,
alcoholismo y abuso de sustancias tóxicas, bajo nivel socioeconómico, estrés
físico, jornadas laborales extenuantes y prolongadas.

Etiología:
1. El parto por indicaciones maternas o fetales en las cuales se induce el trabajo de
parto o el lactante nace mediante cesárea antes del trabajo de parto.
La preeclampsia, el sufrimiento fetal, el tamaño pequeño para la edad gestacional y el
desprendimiento prematuro de placenta fueron las indicaciones más frecuentes para las
intervenciones médicas que dieron por resultado el parto prematuro.

2. Trabajo de parto prematuro espontáneo inexplicable con membranas intactas.

Factores: (1) retiro de progesterona, (2) inicio de oxitocina y (3) activación decidual.
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3. Rotura prematura de membranas pretérmino.

La rotura prematura de membranas pretérmino, que se define como la rotura de
membranas antes del trabajo de parto y antes de las 37 semanas, puede deberse a una
amplia variedad de mecanismos patológicos, incluida la infección intraamniótica. Otros
factores que intervienen son una condición socioeconómica baja, un índice de masa
corporal bajo (menos de 19.8), deficiencias nutricionales y tabaquismo.

4. Partos gemelares y múltiples.

Medidas de prevención:

Las medidas utilizadas para la reducción de los factores de riesgo incluyen estrategias
basadas en la población, basándose en un buen tamizaje e intervención oportuna;
considerando:

o Preparación para el parto: estado nutricional, evitar hábito tabáquico, alcohólico y

drogas.

o Educación preventiva en signos de parto pretérmino.

o Reposo en cama, reducción de la actividad y abstinencia sexual (modificación del

estilo de vida).

o Tratamiento de infecciones vaginales sintomáticas antes de las 32 semanas de

gestación.

o Tamizaje de vaginosis bacteriana.

Sin embargo, la prevención se centra básicamente en la predicción del riesgo de parto

pretérmino por medio de calculadoras de riesgo. Clasificándose en prevención primaria,
secundaria y terciaria.

Prevención Primaria

Se basa en la predicción de riesgo con el fin de disminuir los factores desencadenantes

en la población general. Las intervenciones se desarrollan en etapa preconcepcional o en
el embarazo. Basándose en la fomentación de información y seguimiento del embarazo

o Fertilización asistida.

o Suplementos nutricionales.

o Cuidado odontológico.
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o Estilo y hábitos de vida.

o Pesquisa de infecciones urinarias, bacteriuria asintomática y vaginosis bacteriana.

o Medición del cuello uterino, a través de una ecosonografía transvaginal, entre la

semana 20-24.

Prevención secundaria

Acciones de diagnóstico y prevención tempranos de enfermedades recurrentes en

personas con riesgo demostrado.

EL DIAGNÓSTICO se puede realizar a través de uno o varios métodos como:

o Estudio de factores maternos e historia obstétrica únicamente

o Medición de la longitud cervical por ecografía transvaginal combinada con la

historia obstétrica

o Medición de la longitud cervical por ecografía transvaginal combinada con la

historia obstétrica y la fibronectina fetal.

 Progesterona: La progesterona en el embarazo normal es considerada la hormona

clave para el mantenimiento del embarazo, por su acción sobre el miometrio,
suprimiendo genes contráctiles, promoviendo la relajación, suprime
citoquinas, prostaglandinas y la respuesta de la oxitocina.

Su descenso tiene un rol preponderante en el desencadenamiento del parto a término.

Si esto ocurre anticipadamente, en el segundo trimestre podría asociarse con
acortamiento del cérvix y predisponer a un parto pretérmino.

 Ecografía transvaginal: Mediante la evaluación seriada del cérvix uterino por medio
de la ultrasonografía transvaginal es posible predecir el parto pretérmino antes de las
34 semanas en mujeres de alto riesgo; este es considerado un importante predictor,
cuanto mayor sea el acortamiento, mayor es el riesgo.

Criterios ecográficos de riesgo:

o Longitud cervical <25 mm antes de las 28 semanas.

o Longitud cervical <20 mm entre las 28-31,6 semanas.

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o Longitud cervical <15 mm después de las 32 semanas.

 Cerclaje cervical: en embarazos únicos, con cérvix corto (< 25 mm) sin historia de
parto pretérmino, reduce la tasa de parto pretérmino espontáneo de <34 semanas en
alrededor de 15%. En embarazos múltiples, con cérvix corto (<25 mm), aumenta la
tasa de parto pretérmino espontáneo de < 34 semanas.

Contraindicaciones del cerclaje cervical: Trabajo de parto activo, Evidencia clínica de

corioamnionitis, sangrado vaginal activo, rotura prematura de membranas pretérmino,
malformaciones fetales letales y muerte fetal.

Prevención terciaria

Intervenciones destinadas a disminuir la morbilidad y mortalidad una vez desarrollado el

trabajo de parto pretérmino.

 Glucocorticoides: su uso antenatal ayuda a la maduración pulmonar fetal ,

reduciendo la morbimortalidad neonatal por síndrome de distrés respiratorio,
hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, ductus arterioso patente,
displasia broncopulmonar y muerte neonatal. Se recomienda su uso entre las 24 y 34
semanas de gestación para las mujeres que están en riesgo de parto pretérmino.

Como esquema principal:

- betametasona, ampolla de 12 mg, vía intramuscular, cada 24 horas, en un total

de 2 dosis;

- y como esquema alternativo: dexametasona, 6 mg, vía intramuscular, cada 12

horas, por 4 dosis.

 Terapia tocolítica: se recomienda su uso en pacientes que están en amenaza de

parto pretérmino, con el fin de posponer el nacimiento, por lo menos por 48 horas.

Los tocolíticos de primera línea son: los agentes betamiméticos y el antagonista

selectivo del receptor de oxitocina: atosibán.

 Neuroprotección fetal: con el uso de SULFATO DE MAGNESIO antenatal en

mujeres en riesgo inminente de parto pretérmino resulta una intervención segura y
de costo-beneficio.
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- Se recomienda una dosis de ataque de 5 gr, via endovenosa diluido en 100cc
de solución dextrosa al 5%, para pasar en 30 minutos; y

- posteriormente una dosis de mantenimiento de 1gr por hora hasta el

nacimiento.

 Antibioticoterapia: se recomienda su uso profiláctico con penicilina o ampicilina

intravenosa en las siguientes circunstancias: trabajo de parto pretérmino, fiebre
durante el trabajo de parto, rotura prematura de membranas de igual o mayor a 18
horas, bacteriuria positiva y antecedente de hijo anterior con sepsis neonatal.

o Primera elección: Penicilina G: 5.000.000 U, vía endovenosa, y luego 2.500.000 U,

vía endovenosa, cada 4 h hasta el parto. Como alternativa: Ampicilina: 2 gr, vía
endovenosa, luego 1 gr, vía endovenosa, cada 4 horas hasta el parto.

o En caso de alergia a la penicilina: Clindamicina: 900 mg, vía endovenosa, cada 8

horas o eritromicina: 500 mg, vía endovenosa, cada 6 horas hasta el parto.

Embarazo Cronológicamente Prolongado

Se habla de embarazo prolongado o postérmino cuando la permanencia del feto en el
útero rebasa las 42 semanas o 294 días de amenorrea, después del primer sangrado de
la última menstruación. La frecuencia reportada es de aproximadamente 7%.
La causa más frecuente de aparente prolongación de la gestación es el error que existe
en determinar el momento exacto en que ocurrió la FUR, utilizando la Regla de Naegele.
Incidencia: La incidencia del ECP se sitúa entre 2,2 % y 14 %, con un promedio de 10 %.
Esta variación se debe a los distintos criterios utilizados para confirmar la fecha probable
de parto (FPP).
Etiología:
Maternos:
1. Edad y paridad: Mayor incidencia de ECP en primigestas y en grandes multíparas.
2. Nivel socioeconómico: La incidencia de ECP es mayor en las pacientes con bajo
nivel socioeconómico. Aunque se puede deber más a datos imprecisos sobre la
fecha de su última regla y retraso en el inicio de los cuidados prenatales.
3. Historia Obstétrica: Antecedentes de ECP asciende el riesgo del mismo hasta un
50 %.
Fetales:
1. Fetos anencefálicos: Deficiencia o ausencia del sistema hipotálamo-hipófisis.
2. Fetos con hipoplasia adrenal bilateral: Deficiencia o ausencia del sistema adrenal.
3. Carencia en la función placentaria: Disminución de la sulfatasa placentaria.
4. Embarazos extrauterinos avanzados: eliminación del factor uterino en el inicio del
trabajo de parto
5. Falla en la función de las membranas fetales: Deficiencia en la producción de
prostaglandinas.
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 Otras Causas: Hidrocefalia, osteogénesis imperfecta y la implantación anómala de

la placenta.

Retardo del inicio del trabajo de parto

 Fetos que no poseen un polo que ofrecer.
 Cordón umbilical corto.
 Presentaciones anómalas.
 Uso de Aspirinas a altas dosis que bloquea Prostaglandinas E2 y F2a.
 Déficit de oxitocina.
 Falta de madurez del cuello uterino.

Efectos del embarazo cronológicamente prolongado

 Líquido Amniótico:
o El volumen del Líquido Amniótico (VLA) aumenta de manera progresiva durante la
gestación hasta la semana 32.
 Semana 32 a 39 el VLA promedio es de 800, (Relativamente constante entre
700-800ml).
 Semana 40 a 44 el VLA disminuye progresivamente 8 % por semana
 El promedio de VLA en la semana 42 es de 400 ml
o Cuando el VLA es menor de 400-300 ml, se considera que existe Oligoamnios.
Esto provoca:
 Disminución de la perfusión renal y, por tanto, disminución de la producción de
orina.
 La disminución del LA también se puede deber al incremento de la deglución
fetal.
o La disminución del VLA tiene impacto sobre:
 Frecuencia de los movimientos fetales.
 A menos cantidad de LA existe mayor probabilidad de compresión del cordón
umbilical que afecta los patrones de frecuencia cardíaca fetal con una relación
inversa entre dicho volumen y las desaceleraciones de la frecuencia cardíaca
fetal. El patrón más frecuente en el ECP es la desaceleración variable y
prolongada.

 Placenta:
o La placenta postérmino muestra:
 Disminución del diámetro y de la longitud de las vellosidades coriónicas.
 Necrosis fibrinoide y ateromatosis acelerada de los vasos coriales y deciduales.
o Estos cambios aparecen entre el 10 % y el 25 % de las placentas a término y entre
el 60 % y el 80 % en las placentas postérmino.
o Envejecimiento Placentario.

Problemas fetales asociados

1. Oligoamnios
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 Volumen de líquido amniótico inferior a 400 ml se asocia con complicaciones

fetales.
 Puede ocurrir de forma rápida.
 Se puede asociar con líquido meconial aumentando el riesgo de tinción.
 Además, se asocia a:
 Alteración en la frecuencia cardíaca fetal.
 Acidosis fetal.
 Compresión del cordón umbilical.
 Baja puntuación de Apgar.

2. Sufrimiento fetal ante e intraparto

 Su presencia está determinada por:
 Alteraciones en el registro de la frecuencia cardíaca fetal (Los trastornos más
frecuentes son las desaceleraciones variables de moderadas a graves con
recuperación lenta y los episodios de bradicardia fetal con pérdida de la
variabilidad)
 Compresión del cordón umbilical.
 Disminución del líquido amniótico.
 Insuficiencia placentaria.
 En gestantes con ECP la única manifestación de hipoxia fetal puede ser la
variabilidad de la FCF.

3. Macrosomía
 Hallazgo frecuente en el ECP.
 34-32 % de los fetos la padecen (los neonatos postérmino pesan más de 4 000 g,
cuando sobrepasan los 4 500 g se consideran macrosómicos)
 La placenta no presenta madurez total.
 Volumen de líquido amniótico aumentado.
 El riesgo principal es el traumatismo materno y/o fetal debido a un trabajo de parto
prolongado y a la dificultad de extracción del feto.
 Se puede producir:
o Distocia de hombros: Muerte fetal.
o Asfixia fetal: Déficit neurológico:
- Parálisis del plexo braquial.
- Parálisis del nervio frénico.
- Fractura de humero, clavícula y cráneo.
- Cefalohematomas.

4. Síndrome de Postmadurez
 Se produce por disminución de la función placentaria.
 Ocurre en un 20-43 %.
 Produce muerte fetal por:
o Hipoxia fetal, desequilibrio nutricional, o ambas.
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 El síndrome se caracteriza por:

o Cambios cutáneos, pérdida del tejido celular subcutáneo, de la masa muscular
por tinción meconial.
 Se clasifica en tres etapas:
o Etapa I: Piel arrugada que se desprende con facilidad, no está teñida por
meconio. El cuerpo largo y delgado.
o Etapa II: Disfunción placentaria, sufrimiento fetal, aparición de meconio, tinción
de la piel, membranas placentarias y cordón.
o Etapa III: El feto y la placenta presentan tinción amarillenta, producto de la
exposición prolongada al meconio durante varios días antes del nacimiento.

5. Síndrome de Aspiración de Meconio

 Complicación severa del ECP.
 Relacionado con la presencia de grandes cantidades de meconio, taquicardia fetal.
 Alto índice de mortalidad fetal.
 Su índice aumenta conforme lo hace la edad gestacional.
 Puede resultar en neumonía severa.
 Los recién nacidos con esta complicación presentan:
o Hipertensión pulmonar y el aumento de la presión pulmonar ocasiona
cortocircuitos vasculares de derecha a izquierda a través del foramen oval y/o el
ducto arterioso, lo que resulta en hipoxemia severa.

Fisiopatología
1. Si la placenta envejece:
 Una placenta atrófica, pequeña, con los vasos dañados alimentará mal o no
alimentará al feto.
 La placenta envejecida y la disminución del líquido amniótico traerá como
consecuencia una hipoxia.
 Debido a la mala perfusión de la placenta al feto, esto traerá como consecuencia
disfunción ventricular izquierda.
 Disminución del gasto cardiaco, por lo tanto, perfundirá mal los riñones, la filtración
glomerular estará disminuida y así disminuirá la producción de orina, y como ésta
es la primera fuente del líquido amniótico, este irá disminuyendo progresivamente
y se producirá un oligoamnios.
 A esto se le agrega el hecho de que el feto no deglute ya que no hay líquido y no
ayuda a orinar para mantener la cantidad del líquido amniótico.
 Todo esto hará que la hipoxia vaya aumentando cada vez más.
 El cordón se comprime entre él y las partes del útero lo que se traduce en
sufrimiento fetal agudo (con bradicardia fetal).
Nota: La desaceleración cardiaca fetal es fisiológica cuando el útero está en contracción,
y luego de que ésta culmina retoma su ritmo. La desaceleración cardiaca tardía tiene una
alta tasa de muerte, por lo tanto, los ECP tienen una mortalidad alta.
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2. Si la placenta no envejece: No todas las placentas cumplen con este proceso de
envejecimiento.
 Si la placenta se mantiene adecuada, el bebé sigue recibiendo nutrición y sigue
creciendo, se produce una macrosomía.
 Por la macrosomía, el trabajo de parto será prolongado y habrá traumas
obstétricos.
 Se condiciona un trabajo de parto muy prolongado, hay dificultad para extraer el
feto y hay que fracturar las clavículas del feto para poder extraerlo, y que si no las
fracturamos podemos causar una elongación del plexo braquial, una parálisis de
los músculos del cuello o daño cerebral.

El feto:
Si la función de la placenta es adecuada:
 Uñas largas.
 Calcificación en los huesos (Radiografía)
 Desarrollo de los pezones y los genitales.
 Son fetos francamente desarrollados y se puede observar por los pliegues de los
pies.

Si la función de la placenta es inadecuada:

 Un feto expuesto a hipoxia prolongada.
 Retardo de crecimiento intrauterino.
 Oligoamnios, este aumenta la hipoxia hace que este feto vaya perdiendo
lentamente el tono de su cuerpo, se produce relajación de los esfínteres y se va a
evacuar, el líquido que antes era poco ahora será como una “sopa de arvejas”,
espeso, verde y dependiendo del tiempo va a impregnar el cordón, la piel del feto y
la placenta. El cordón va a perder la jalea de Wharton, que es un tejido que lo
recubre.
 La piel estará seca y arrugada: al no tener alimentación adentro va ir perdiendo
primero tejido graso y luego masa muscular, será un feto deshidratado y con la piel
reseca sin turgor.

Terapia
Tres posibles conductas:
1. Conducta expectante: Consiste en esperar el desencadenamiento espontáneo del
parto con una vigilancia periódica.

2. Conducta intervencionista: Consiste en interrumpir la gestación sistemáticamente

al llegar a las 42 semanas.
 Si el cuello uterino es desfavorable se aplica PGE2 y si es favorable se aplica
oxitocina.
Inducción al trabajo de parto: Es un conjunto de procedimientos dirigidos a provocar
contracciones uterinas de manera artificial con la intención de desencadenar el parto en el
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momento más adecuado para la madre. Pero se debe hacer ante todo una evaluación de
la maduración cervical, para ello se usa el Test de Bishop.
Índice de Bishop: Es una escala cuantitativa para establecer el grado de maduración
cervical, principal factor determinante del desenlace de la inducción.
0 1 2 3
Consistencia Dura Media Blanda -
Posición Posterior Media Centrada -
Borramiento < 30 % < 50 % < 70 % < 100 %
Dilatación - 1 – 2 cm 3 – 4 cm 5 – 6 cm
Presentación Libre Insinuada Fija Encajada
- Bishop > 6: Cuello favorable
- Bishop <6: Cuello no favorable
Al llegar a la semana 42, si la escala de Bishop es > a 7, el peso fetal es menor de 4 000
g, y la pelvis materna adecuada, se debe proceder a la inducción. Si la escala de Bishop
es < a 6, existen tres opciones:
1. Utilizar las pruebas de bienestar fetal mientras se espera el inicio espontáneo del
trabajo o la maduración del cuello uterino.
2. Emplear métodos para inducir el parto o provocar la maduración cervical.
3. Realizar una cesárea.
3. Cesárea:

Contraindicaciones de la inducción del trabajo de parto

 Factores Maternos:
 Antecedentes de rotura uterina.
 Placenta previa.
 Talla pequeña
 Distorsión de la anatomía pélvica.
 Infección activa por herpes genital.
 Cáncer cervicouterino.

 Factores Fetales:
 Macrosomía notoria.
 Hidrocefalia intensa.
 Presentaciones anómalas.
 Estado fetal no alentador.

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

1. Prueba de estrés de contracción: Registra la frecuencia cardíaca del feto tras las
contracciones uterinas suaves inducidas con Oxitocina I.V. similares a las del
parto. Corrobora la función útero placentaria.
2. Prueba sin estrés: Determinan la aceleración de la frecuencia cardíaca fetal en
respuesta a los movimientos del feto como signo de salud del mismo. Valora
estado del feto.
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3. Prueba acústica: Se coloca un estimulador acústico sobre el abdomen materno y
se aplica un estímulo de 1 a 2 s. Estos ruidos sirven para sobresaltar al feto y así
inducir una aceleración de la frecuencia cardíaca.