Prevención, Diagnóstico

y Tratamiento DEL
PARTO PRETÉRMINO
DR. LUIS ALBERTO PÉREZ PÉREZ
La identificación de factores de riesgo, como:
Hábitos maternos
Antecedente de parto pretérmino previo
Desarrollo de la gestación actual
Nivel socioeconómico
es aceptable en la predicción de parto pretérmino, sin embargo la probabilidad de tener la
enfermedad si existe la presencia de factores de riesgo tiene un valor predictivo positivo (VPP) es
de 17% a 34%.
El sistema de cuantificación de riesgo de
Papiernik, modificado por Gonik y
Creasy que asigna puntos del 1 al 10
para valorar los factores de riesgo, una
puntuación >10 se clasifica como de alto
riesgo de trabajo de parto pretérmino.

Debido a su bajo valor predictivo en los

estudios, no son recomendados como
herramienta única para predecir parto
pretérmino.
Las mujeres con peso bajo tienen una probabilidad de
riesgo para parto pretérmino de 1.35 veces más en
comparación con mujeres de peso normal.
Las mujeres con sobrepeso y obesidad tiene una
probabilidad de riesgo para parto pretérmino extremo de
1.58 y 3.9 respectivamente.
El deporte regular y ejercicio durante el embarazo no
incrementa el riesgo de parto antes de las 37
semanas de gestacion.
El ejercicio aeróbico en mujeres con sobrepeso y
obesidad con embarazos unicos esta asociado a una
reducción en el riesgo de parto pretérmino.
Una revisión sistemática en 2012, mostró que el
tratamiento de la enfermedad periodontal en un grupo de
alto riesgo presentó una reducción significativa en el parto
pretérmino.

La enfermedad periodontal está asociada con 1.6 veces

más la probabilidad de riesgo de presentar parto
pretérmino y el riesgo aumenta si la enfermedad progresa
durante el embarazo.
Es recomendable, en mujeres con NIC y embarazo posponer el tratamiento quirúrgico hasta
después de la resolución del mismo.
El tabaquismo (cigarrillo>10/día) se relaciona con el riesgo de parto pretérmino y el riesgo es
directamente proporcional al número de cigarros consumidos al día.

La asociación es alta con el parto pretérmino < 32 semanas y moderada en el parto pretérmino >
32 semanas.
El reposo en cama, no es recomendado rutinariamente en
todas las pacientes con riesgo de parto pretérmino.
En pacientes asintomáticas no se recomienda realizar
cultivos vaginales rutinarios con el fin de disminuir el riesgo
de parto pretérmino.
Amenaza de Parto Pretérmino (APP)
la presencia de dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde
las 22.0 hasta las 36.6 semanas de gestación con membranas amnióticas íntegras.
(sensación de dinámica uterina, dolor lumbar continuo, sensación de presión en la pelvis, manchado o
sangrado vaginal leve)

Baja sensibilidad y especificidad.

El riesgo real de desencadenarse el parto en los siguientes 7 días es muy bajo (10%).
Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia
• Prematuro extremo: antes de las 28.0 semanas, 5%.
• Prematuro grave: 28.0 y 31.6 semanas, 15%.
• Prematuro moderado: 32.0 y 33.6 semanas, 20%.
• Prematuro leve: 34.0 y 36.6 semanas, 60%.
Métodos objetivos
ecografía transvaginal
métodos bioquímicos.

la medición de la longitud cervical como la exploración

complementaria de primera elección.
Medición óptima de la longitud cervical
siguiendo recomendaciones de la Fetal Medicine
Foundation
- Posición litotomía dorsal.
- Vejiga vacía.
- Medición en su eje longitudinal.
- El cérvix debe ocupar aproximadamente el 50-75% de la imagen.
- evitar la presión excesiva en el cérvix con la sonda ecográfica, alarga artificialmente el cuello
del útero y, dificulta la visualización de funneling.
- Se debe visualizar el canal cervical y la mucosa cervical circundante.
- El examen debe durar entre 3 y 5 minutos, siendo recomendable realizar varias (al menos tres)
medidas de la longitud cervical y emplear la de menor tamaño para aconsejar a la embarazada y
decidir el manejo de la gestación.
Funneling
La embudización del cuello uterino o funneling, definida como la protrusión de
las membranas amnióticas en el canal cervical.

La longitud cervical es el método de elección para el cribado ecográfico del

parto pretérmino. No obstante, se ha descrito que el funneling asociado a cérvix
corto conlleva mayor riesgo de parto pretérmino que el cérvix corto sin
funneling.
Momento óptimo para medir la longitud
cervical
Una única medida entre la semana 18 y 24 de gestación es
mejor método para predecir el parto pretérmino

En la mayoría de gestantes de alto riesgo el acortamiento

cervical se produce entre la semana 16 y 22 de gestación.
Origen multifactorial
Las principales causas son:
Sobredistensión uterina (gestación múltiple, polihidramnios).
Focalidad infecciosa de otras partes del organismo (apendicitis, pielonefritis).
Infección/Inflamación Intraamniótica (IIIA) subclínica : más frecuente gestaciones tempranas (<
32 semanas)
18% del total de mujeres que ingresan por APP tendrán una infección-inflamación
intraamniótica.
Es por este motivo que incluiremos la realización de una amniocentesis en el proceso diagnóstico
en los casos en los que se desconozca la etiología desencadenante.
1. Datar gestación, mediante la ecografía del primer trimestre.
2. Descartar la presencia de otros factores de riesgo, patologías que
contraindiquen la tocolisis (DPPNI, corioamnionitis, etc.).
3. Exploración física con el objetivo de descartar otro posible foco
que de origen al dolor y/o a la dinámica uterina (p.ej. fiebre,
peritonismo, puño percusión, pielonefritis).
Exploración obstétrica

Comprobar frecuencia cardíaca fetal positiva.

Valoración del abdomen (altura uterina, estática fetal, irritabilidad uterina, etc.).
Especuloscopia: visualización del cérvix (descartar amniorrexis, metrorragias, etc.).
Tacto vaginal: no se hará de forma sistemática sino que se realizará ante dudas ecográficas o
sospecha de trabajo de parto instaurado, evitar tactos vaginales seriados, ya que incrementan el
riesgo de infección.
Pruebas complementarias
RCTG: valorar dinámica uterina y descartar signos de pérdida del bienestar fetal.
Ecografía transvaginal: medición de la longitud cervical.
Marcadores bioquímicos (sólo si no disponemos de la ecografía transvaginal):
◦ Fibronectina
◦ detección de IGFBP-1 (Insulin-like growth factor-binding protein 1 ) o PAMG-1 (Alfa 1 microglobulina
placentaria)
◦ No se ha observado que la combinación de marcadores bioquímicos y la longitud cervical mejore la
predicción del parto pretérmino espontáneo.
Evaluación del riesgo
Pacientes de alto riesgo:
Cérvix corto para edad gestacional y/o Bishop ≥5.
Presencia de algún factor de riesgo de parto pretérmino:
◦ parto pretérmino previo
◦ pérdida gestacional tardía (>16 semanas),
◦ gestación múltiple
◦ portadora de cerclaje cervical
◦ malformación uterina
◦ antecedente de conización cervical.

Pacientes de bajo riesgo: no presentan NINGUNO de los criterios citados anteriormente.

 MANEJO EN URGENCIAS
Actuaremos en función del riesgo:
•BAJO riesgo y en aquellas de ALTO riesgo sin cérvix corto:
• reposo y observación 2-3h si hay cambios en las condiciones cervicales, considerar administrar tocolísis oral
(nifedipina).

•Si cede y no existen modificaciones cervicales: Valorar el alta domiciliaria con reposo relativo en las
siguientes 24h y control obstétrico habitual.
•Si no cede pero hay modificaciones cervicales: ingreso durante 12-24h.
• NO se administrará tratamiento tocolítico ni corticoides de forma sistemática.
• Sólo como tratamiento sintomático (12-24 horas si precisa). Alta precoz cuando ceda el cuadro sintomático.

•Si hay modificaciones cervicales: ingreso hospitalario.

•ALTO riesgo por cérvix corto o modificaciones cervicales, ingreso con el diagnóstico de amenaza de parto
pretérmino.
INGRESO HOSPITALARIO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
•Ecografía fetal básica: estática fetal, líquido amniótico, biometrías, localización de placenta.
•Analítica: hemograma, bioquímica básica, coagulación y PCR.
•Cultivo vagino-rectal SGB, tercio externo de vagina y del recto.
•Sedimento de orina ± urocultivo.
•Frotis vaginal: SÓLO se realizará en caso de en mujeres con síntomas sugestivos de vaginosis o
vaginitis (ej.candidiasis).
•Únicamente se cursará cultivo endocervical si paciente es portadora de cerclaje cervical.
Amniocentesis diagnóstica
gestaciones únicas y ≤32.0
descartar la infección intraamniótica.
Los riesgos de la prueba son mínimos (≤ 0.7% de RPM).
Con aguja de 22G (o 20G).
Se extraerán 20cc para determinar:
▪ Glucosa, Tinción de Gram, Cultivo aerobios y anaerobios, Cultivo o PCR para micoplasma
genital (Ureaplasma spp, micoplasma hominis).
▪ Interleuquina-6
▪ QF-PCR (trisomía 21, trisomía 13 y la trisomía 18)
CORTICOIDES
Entre 23.0 y las 34.6 semanas.
De elección, betametasona 12mg, 2 dosis separadas 24
horas

Puede considerarse la maduración pulmonar entre las 22.0

y 23.0 semanas
tras consenso con la pareja y neonatología.
TOCOLISIS
El objetivo es la inhibición de la dinámica uterina para
completar la tanda de maduración pulmonar fetal y/o la
neuroprofilaxis.

Si se reinicia dinámica uterina, se valorará su reintroducción.

Evitaremos la terapia combinada más allá de las 32 semanas
de gestación
Infección Intramniotica confirmada
- < 23.0 semanas, finalización activa de la gestación.
- 23.0-26.0 semanas, tocolisis hasta completar maduración
fetal bajo cobertura antibiótica.
- >26.0 semanas, se iniciará cobertura antibiótica y
maduración pulmonar pero NO se administrará tocolisis.
TRATAMIENTO DE
MANTENIMIENTO
No está demostrado el beneficio, se suspenderá después de 48h de
tratamiento.
Reinicio de dinámica uterina regular, se revalorará a la paciente.
Su reintroducción debe estar justificada.
Se recomienda no utilizar tratamiento de mantenimiento más allá de
las 32 semanas.
TRATAMIENTO AMBULATORIO
No se pautará tratamiento tocolítico oral domiciliario tras el alta.

Excepto que persista la sintomatología a pesar de no observarse

cambios cervicales ni riesgo de infección.
ANTIOBIÓTICOS
APP no justifica la administración de antibióticos.
Tampoco, exposición de membranas (sin cultivo positivo).
Serán tributarias de tratamiento antibiótico:
•Pacientes con parto inminente y SGB positivo o desconocido.
•Cultivos positivos.
•Sospecha de infección intraamniótica subclínica (glucosa ≤5mg/dL)
• ampicilina 2g/6h IV + ceftriaxona 1g/12h IV + claritromicina 500 mg/12h VO.
MICOPLASMAS GENITALES
Claritromicina 500 mg/8h vía oral durante 7-10 días.

ECG en los días iniciales del diagnóstico ya que se han

descrito casos, en pacientes pluripatológicas, de aumento
del QT tras su uso prolongado.
NEUROPROFILAXIS CON SULFATO
DE MAGNESIO
Sospecha de parto inminente o progresión de las condiciones
obstétricas en gestantes <32.0 semanas.

En fetos CIR y gemelares monocoriales el sulfato de magnesio como

neuroprotector se mantendrá hasta las 33.6 semanas. Requerirá
monitorización materna horaria.
CUIDADOS GENERALES

- Está contraindicado el reposo absoluto, si ha remitido la

dinámica uterina, se permitirá un reposo relativo
permitiendo la movilización para higiene y comidas.
- Dieta rica en residuos +/- fibra vía oral o, si es necesario,
laxantes emolientes u osmóticos.
- Heparina de bajo peso molecular profiláctica a partir del
tercer día.