Monitorizacin Fetal Intraparto

Dra. Ali-shan Chong Moreno Ginecologa y Obstetricia Universidad de Santiago de Chile

Evaluacin UFP
Mtodos Anteparto Mtodos Intraparto
Monitorizacin fetal

RBNE DOPPLER

PBF TTC

Tcnica
Tocodinammetro 20 min de registro

Posicin DLI
Gua perinatal, CEDIP, Abril 2003

Transductor externo

Monitorizacin Electrnica Fetal

Registra los LCF y su relacin con las CU.
FCF en situaciones de hipoxia y acidosis fetal Capacidad reguladora del SNA y/o depresin miocrdica En todo TP el feto esta sometido a un estrs fisiolgico. Se debe diferenciar el estrs del distres fetal

Objetivos:
Evitar morbimortalidad Perinatal. (Dao neurolgico y la muerte fetal) Detectar bienestar o alteracin fetal. Orientar el manejo obsttrico ms adecuado
-Gua perinatal. CEDIP , Abril 2003
- Unidad de medicina Materno fetal. Departamento de obstetricia y ginecologa. Universidad Catlica de Chile, Diciembre 2006

Factores Intraparto
Aceleracin Ocitcica Analgesia epidural Sangrado vaginal Fiebre materna Aparicin de meconio

Requiere monitoreo continuo por factores intraparto?

Requiere Monitoreo Continuo Segn antecedentes?

No

Monitoreo Fetal electrnico intraparto

Alterada Auscultacin intermitente Normal

Factores Anteparto
Problemas Maternos Cesrea previa Preeclampsia Post trmino RPO prolongada Induccin Diabetes Mellitus Metrorragia Enfermedades mdicas ProblemasFetales RCIU Prematuro OHA Doppler alterado Gemelares Meconio

Unidad de medicina Materno fetal. Departamento de obstetricia y ginecologa. Universidad Catlica de Chile Diciembre 2006

Embarazos de alto riesgo

Auscultacin intermitente alterada

Distocias del parto

Recomendaciones de MFE

Imposibilidad de AI (obesidad gemelaridad)

Deteccin de meconio en TP

- Gua perinatal. CEDIP , Abril 2003 - Unidad de medicina Materno fetal. Departamento de obstetricia y ginecologa. Universidad Catlica de Chile, Diciembre 2006

Monitorizacin fetal electrnica intraparto (MFEI) Intermitente Continuo

Prueba trabajo de parto

RAM o REM Posterior anestesia epidural Aplicar aceleraciones con oxitocina

MFE sospechoso

Embarazo de alto riesgo (RCIU, PP, Post-trmino) SHE Diabetes Lupus OHA Corioamnionitis

Ventajas
Sin contraindicaciones

Desventajas
Incremento de partos operatorios y cesreas

Fcil aplicacin

Distancia al la madre del profesional de salud encargado del TP

Se asocia a una aparente muerte fetal intrauterina y resultados perinatales adversos Disminucin de la tasa de convulsiones neonatales

Limita la deambulacin

- Gua perinatal. CEDIP , Abril 2003 - Unidad de medicina Materno fetal. Departamento de obstetricia y ginecologa. Universidad Catlica de Chile, Diciembre 2006

Cmo nos enfrentamos ante un Registro de un Monitoreo Fetal Electrnico Intraparto?

1) Identificacin: Registrar el nombre y edad, hora y fecha. 2) Verificar la velocidad del trazado: 1 o 3 cm/min

3) El Anlisis del MFEI requiere la evaluacin de 4 variables. 4) Mediante el anlisis de estos parmetros proceder a Catalogar el MFEI 1. Categora I (Normal) 2. Categora II (Sospechoso) 3. Categora III(Patolgico)

The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring. Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2008

Anlisis del MFEI 4 Variables

Una descripcin completa de un trazado de MFE requiere una descripcin cualitativa y cuantitativa de: 1. 2. 3. 4. 5. Contracciones uterinas. Frecuencia cardaca fetal. Variabilidad de lnea de base . Presencia de aceleraciones. Desaceleraciones peridicas o episdica.

The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring. Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2008

1. Contracciones uterinas.
N CU en 10 minutos, un promedio de ms de 30 minutos. Ej 4/ 10 Normal : Taquisistolia : 5 CU en 10 min > 5 CU en 10 min

Promedio en una ventana de 10 min Taquisistola siempre debe ser calificado como

la presencia o

ausencia asociada de desaceleraciones de FCF . Se aplica al TP espontneo como estimulado. Los trminos de hiperestimulacin y hipercontractilidad no estn definidos y deben ser abandonados.
Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2008

2. Frecuencia cardiaca fetal basal (FCFB)

Promedio dela FCFB en una ventana de 10 min Se redondean incrementos de 5 lpm Se excluyen aceleraciones , desaceleraciones y perodos de variabilidad marcada Evaluar 2 min como mnimo de un segmento en 10 min. Cambio de lnea de base : 10 min

FCFB normal: 110-160 Taquicardia : FCFB > 160 x ms de 10 min Bradicardia : FCFB < 110 x ms de 10 min

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Etiologa Bradicardia
Acidosis metablica fetal Bloqueo cardiaco congnito Hipotensin materna Hipotermia materna estados infecciosos Compromiso fetal por DPPNI. Compresin de cabeza fetal Procidencia del cordn Tacto vaginal Fiebre materna Arritmias cardiacas Fcos : Atropina, terbutalina

Taquicardia

Generalmente no se asocia con compromiso fetal, excepto si se asocia a variabilidad disminuida o desaceleraciones tardas

Juanita Perez Cachupilco: 27 aos, 04/06/2010; 12:00hrs 1 min

10 min

FCFB : 140 Normal

3. Variabilidad de la lnea de base

Fluctuaciones irregulares de la FCFB en cuanto a amplitud y frecuencia en 2 ciclos/min Se determina en una ventana de 10 min. Excluir aceleraciones y desaceleraciones (Nivel mayor - nivel menor fluctuacin)ms importante del monitoreo. Es la de "variable" Importante Indicador de la funcin cardiovascular e indemnidad Refleja la indemnidad del SNA fetal o del SNA fetal

eventualmente su compromiso.

Mnima: < 5 lpm Moderada: 5-25 lpm Marcada: > 25 lpm Ausente : Amplitud de rango indetectable, no se observa variacin de la lnea de base.

Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2008

Etiologas Variabilidad mnima < 5 lpm Variabilidad moderada 5-10 lpm Variabilidad marcada > 25 lpm
Disminucin de la variabilidad es el signo aislado ms confiable de compromiso fetal
Acidemia (Cetoacidosis diabetica materna) Anencefalia Fcos depresores del SNC (narcticos, barbitricos, anestsicos generales, fenotiazidas) Sulfato de mg, Meperidina Sueo fetal Bloqueo cardiaco completo

Signo de bienestar fetal

Significado an no claro

Variabiliadad Ausente

Variabiliadad mnima (< 5 lpm)

Variabiliadad Moderada ( 5- 25 lpm)

Variabiliadad Marcada ( > 25 lpm)

Patrn sinusoidal de la FCF

Patrn especfico de la FCF ondulatorio claramente visible, suave, en la FCF basal con una frecuencia del ciclo de 3-5 /min que persiste durante 20 minutos. Se asocia a fetos anmicos severos con insuficiencia cardiaca y a hipoxia fetal grave Tiene importancia clnica en Fetos de madres Rh (-) Sensib.

Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2008

4. Aceleraciones
Incremento brusco de la FCFB sobre la lnea de base
32 sem Segn EG < 32 sem
10 lpm. 10 seg.

15 lpm. 15 seg. < 2 min

Aceleracin prolongada: Entre 2-10 min

> 10 min, cambio lnea de base

Etiologa : CU - MF TV

Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2008 Antepartum Assessment / Intrapartum Assessment . Williams Obstetrics - 22nd Ed. (2005).

Aceleraciones
Reflejan indemnidad de los mecanismos neurohormonales de control cardiovascular

Casi siempre son un signo que confirma ausencia de acidemia fetal

Ausencia de aceleraciones no siempre son un signo desfavorable salvo que existan otras anormalidades.

5. Desaceleraciones
Disminucin de la FCFB 15 lpm , 15 seg

Su presencia es siempre indicador de anormalidad, excepto las desaceleraciones precoces.

a) Precoces b) Tardas c) Variables

Desaceleraciones
Desaceleraciones Recurrentes : Ocurren con 50% de las CU en 20 minutos Deceleraciones Intermitentes : Ocurren con < 50% de las CU en 20 minutos La magnitud se cuantifica por la profundidad del punto ms bajo La duracin desde el inicio hasta el final de la desaceleracin

Desaceleracin prolongada Entre 2 y 10 min

10 min, cambio de lnea de base

Desaceleraciones Precoces
Usualmente simtrica Ocurre en forma gradual (instalacin en un lapso a 30 seg) Se inicia junto con el comienzo de la contraccin uterina. El mayor descenso ocurre con el acme de la CU Se relacionan con: Dilatacin cervical, CU, descenso de la presentacin

Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2008 Intrapartum Assessment . Williams Obstetrics - 22nd Ed. (2005). Pag 253

Desaceleraciones Precoces

Mecanismo: Compresin de polo ceflico Estimulacin duramadre Reflejo vagal

Intrapartum Assessment . Williams Obstetrics - 22nd Ed. (2005). Pag 253

Desaceleraciones Tardas
Usualmente simtrica Se inicia despus del acm de la CU Ocurre en forma gradual (instalacin en un lapso a 30 seg) Tienen un desfase de tiempo. Etiologa: hipotensin materna, excesiva DU, disfuncin placentaria, etc.

Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2008

Desaceleraciones Tardas

Mecanismo Hipoperfusin Placentaria

Intrapartum Assessment . Williams Obstetrics - 22nd Ed. (2005). Pag 253

Desaceleraciones Variables
Son variables en su forma y relacin con las contracciones Instalacin abrupta < 30 seg. Se calcula desde el comienzo hasta el pto ms bajo de la desaceleracin. 15 lpm , duracin entre 15 seg y 2 min Desaceleraciones significativas : < 70 latidos /min 60 seg.

Antepartum Assessment. Williams Obstetrics - 22nd Ed. (2005). Pag 250

Desaceleraciones Variables
Mecanismo Compresin del Cordn Umbilical

Intrapartum Assessment . Williams Obstetrics - 22nd Ed. (2005). Pag 253

Interpretacin del monitoreo fetal

Se sugiere analizar un segmento de aproximadamente 30 minutos. Mnimo 10 minutos de registro de buena calidad.

Categora 1

Trazado normal Altamente predictivo de la condicin cidobase normal del feto en el momento de la observacin No requiere de una accin especfica
Los trazados de FCF no son predictivos de la condicin anormal cido-base fetal No tenemos pruebas suficientes para clasificar estas en la Categora I o Categora III Requieren de evaluacin y vigilancia permanente

Categora 2

Categora 3

Anormal Los trazados son predictivos de la situacin anormal del estado cido-base del feto Requiere una pronta evaluacin

Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2008

Interpretacin del MFEI

El trazado debe incluir las de las siguientes caractersticas FCFB: 110-160 lpm Variabilidad de la lnea de base : Moderada Desaceleraciones tardas o variables: ausentes Desaceleraciones precoces: Presentes o ausentes Aceleraciones: Presentes o ausentes

The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring. Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2008

Interpretacin del MFEI

Trazados que no clasifiquen en categora I ni III FCFB Bradicardia no se acompaa de ausencia de variabilidad Taquicardia Variabilidad de la linea de base Variabilidad mnima Ausencia de variabilidad no acompaada de desaceleraciones recurrentes Variabilidad marcada
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Interpretacin del MFEI

Aceleraciones Ausencia o aceleraciones inducidas despus de una estimulacin fetal Desaceleraciones peridicas o episdicas Desaceleraciones variables recurrentes, acompaada de una variabilidad moderada o mnima. Desaceleracin prolongada 2 min < 10 min. Desaceleraciones tardas recurrentes con variabilidad moderada Desaceleraciones variables con otras caractersticas como un retorno lento a la lnea de base, overshoots o shoulders

Interpretacin del MFEI

El trazado debe incluir a) Ausencia de variabilidad y cualquiera de las siguientes: Desaceleraciones tardas recurrentes. Desaceleraciones variables recurrentes Bradicardia b) Patrn sinusoidal
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Monitoreo fetal : Categora I

FCFB: 140-150 lpm: Normal Variabilidad: Moderada

Desaceleraciones: Ausentes Aceleraciones: Presentes

Monitoreo fetal : Categora II

Monitoreo fetal: Categora III

Requiere monitoreo continuo por factores intraparto?

Si
Requiere Monitoreo Continuo Segn antecedentes?

Monitoreo Fetal intraparto

Alterada No Auscultacin intermitente Normal

Monitorizacin

Interpretacin

Conducta

Medidas de manejo
Evaluacin de paciente : TV

Categora II

Descartar y corregir hipotensin materna, hiperestimulacin secundaria a Taquisistolas o compresin de cordn. DLI Hidratacin intensiva: slo en caso de hipotensin secundaria a anestesia o a hemorragia Suspensin oxitcicos Oxgeno por mascarilla. Reevaluar en 1 hr. Si persiste redefinir va de parto

Guia Perinatal. CEDIP, Abril 2003

Medidas de Manejo
Evaluacin de la paciente (Tacto vaginal) DLI

Categora III

Suspender oxitcico Hidratacin intensiva slo en caso de hipotensin secundaria a anestesia o a hemorragia Oxgeno por mascarilla Toclisis de urgencia
Guia Perinatal. CEDIP, Abril 2003

Mtodos de Resucitacin Intrauterina ante un MFEI alterado

Beneficios Sat O2F en 5-10% (oximetria de pulso) La Sat O2F a nivel cerebral Aceleraciones y variabilidad (RCIU-AEG) (RBNE) Desaceleraciones tardas y FCF en taquicardia

Desventajas Radicales libres tanto maternos como fetales

Se limita a perodos breves e indispensables del TP, hasta mejorar el MFEI Recomendacin : 10 lt/min
Efectividad de la hiperoxigenacin materna y tocolisis aguda en MFEI alterado. REV CHIL OBSTET GINECOL 2009; 74(4): 247 - 252

Toclisis de Urgencia

2) Tocolisis de Urgencia
Durante las CU : < 7% SatO2F y se mantiene hasta 2 min post CU Taquisistolas : <18% , secundarias a: a) Oxitocina (se revierte con suspensin) b) Misoprostol c) Espontaneas

Iniciar tocolisis en todo MEFI alterado independiente si el monitoreo muestra o no Taquisistolas Finalidad es la relajacin intrauterina Recupera su estado de oxemia basal Mejora las alteraciones de MFEI Nitroglicerina (50-100 ug en bolo) por su facil administracin yu vida corta. Aqu ocupamos Fenoterol

Ampollas
Sulfato de Mg: 25% 5ml Oxitocina : 5UI 1 ml Fenoterol: 0,5 mg / 10 ml Labetalol: 100mg / 20 ml

Dosis Fenoterol para tocolisis de Urgencia

Dosis : Fenoterol 1 cc + 9 cc SF (en una jeringa de 10 cc). Pasar en 15 a 20 min. Generalmente, produce taquicardia materna (limite 120 lpm maternos)