Parto Pretérmino:

EPIDEMIOLOGIA, Y
PREVENCIÓN
INTRODUCCION

 La incidencia de partos pretérminos no han disminuido

en los últimos 20 años, pero la supervivencia global ha
aumentado.

 Más de la mitad de los partos pretérminos tienen lugar

en embarazos sin factores de riesgo.

 Etiología desconocida.
INTRODUCCION

 Las intervenciones obstétricas que más han contribuido

a disminuir la mortalidad perinatal son:

 Screening de bacteriuria asintomática

 Administración de corticoides antenatales
 Profilaxis para Streptococcus B

Guidelines for the management of spontaneous preterm labour

The European Association of Perinatal Medicine- Study Group on “ Preterm Birth”
Archives of Perinatal Medicine 2007, 13 (4):29-35
INTRODUCCION

Ningún estudio ha demostrado que algún tocolítico

pueda reducir la Tasa de Partos Pretérminos

EL OBJETIVO ES PROLONGAR EL EMBARAZO

PARA QUE DE TIEMPO SUFICIENTE A
ADMINISTRAR CORTICOIDES O TRASLADAR A LA
GESTANTE A UN CENTRO CON CUIDADOS
NEONATALES

Guidelines for the management of spontaneous preterm labour

The European Association of Perinatal Medicine- Study Group on “ Preterm Birth”
Archives of Perinatal Medicine 2007, 13 (4):29-35
EPIDEMIOLOGIA

 La incidencia de TPPT y de PPT en el mundo

permanece constante entre el 5 y el 10%.

 APP: 8 – 10% de los partos y es la principal causa de

morbilidad y mortalidad neonatal.
EPIDEMIOLOGIA

 Causa más importante de morbimortalidad perinatal.

 Constituye 75% de mortalidad perinatal (excluidas las
malformaciones congénitas)
 50% de anormalidades neurológicas

 Mundo: 12,9 millones de partos prematuros

 9,6% de todos los nacimientos a nivel mundial
 América latina y El Caribe: 7%
 Perú: 6% (INMP: 9%)
EPIDEMIOLOGIA

 Todos los esfuerzos para retrasar el parto en mujeres

con APP han sido en gran parte ineficaces.
 Por esta razón, se ha prestado mucha atención sobre
las estrategias preventivas:
1. Progesterona
2. Cerclaje
3. Pesario
 Población:
1. Parto prematuro previo
2. Cérvix uterino acortado.
 ¿Cuál es la importancia del Parto
Pretérmino?

 Principal causa de lesiones neurológicas

 Principal causa de trastornos metabólicos

 Principal causa de ingreso a UCI

DEFINICION

 Es todo parto que ocurra antes de la semana 37 de

gestación (< 259 días postconcepcionales)*.

 Precoz (< 32 sem) se asocia con acortamiento cervical

y presencia de fibronectina fetal en la secreción cervico-
vaginal, evidencia clínica o sub clínica de infección.

 Tardío (> 32 sem) se asocia a aumento de la

contractilidad uterina y aumento de la secreción materna
de estriol.
*Nota: definición operacional del INMP en base a FIGO
 Semana 22 Semana 37 Semana 42

Parto Pretérmino Amenaza de Parto Trabajo de Parto

Pretérmino Pretérmino

Contracciones uterinas (6/hora)

Borramiento del cérvix > 50%
Borramiento del cérvix ≤ 50%
Dilatación ≥ 3cm.
Dilatación < 3cm.
DEFINICION

PARTO PRETERMINO PARTO PRETERMINO

ESPONTANEO INDUCIDO

 Inicio espontáneo de la  Interrupción del

labor de parto antes de
cumplir las 37 semanas
de gestación.
 Con RPM o membranas
intactas.
embarazo antes de las
37 semanas por causas
médicas que afectan a la
madre o el feto.
DEFINICION

 A su vez la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha

clasificado a los niños prematuros de acuerdo con su
edad gestacional en:

a) Prematuro general: < 37 semanas.

b) Prematuro tardío: entre las 34 y 36 semanas con 6
días.
c) Muy prematuro: < 32 semanas.
d) Extremadamente prematuro: < 28 semanas.
“ Se debe tener en cuenta que la edad
gestacional es mejor predictor que el
peso para la sobrevida de los
prematuros “
 PROBLEMA GRAVE

¿Qué pacientes estamos tratando?

¿A quién vamos a tratar?

ETIOLOGIA

 No es una entidad clínica única.

 Multifactorial: Confluyen una serie de etiologías y

factores de riesgo diferentes que ponen en marcha el
mecanismo de inicio del parto.
ETIOLOGIA / FISIOPATOLOGIA
FACTORES DE RIESGO

ANTECEDENTES
GESTACIONALES

MATERNOS

ASOCIADOS AL EMBARAZO
FACTORES DE RIESGO
ANTECEDENTE ASOCIADOS AL
MATERNOS
GESTACIONAL EMBARAZO
• Raza (negra) • Parto Pretérmino • Embarazo gemelar
• Período previo (<32 sem) o múltiple
intergenésico <6 30-40% • Polihidramnios
meses • RPM en embarazo • Infecciones
• Estrés físico y previo genitourinarias (ITU)
emocional • Aborto recurrente • Factor uterino:
• Bajo nivel • Incompetencia malformaciones,
socioeconómico ítsmico cervical miomatosis
• Tabaquismo • Conización cervical • Embarazo con DIU
• IMC < 19 • Patología médica /
• Edad (<18 / >40) fetal
• Reproducción • Placenta previa
asistida • Acortamiento del
cervix.
 Antecedentes obstétricos y
parto pre término
 Un parto pre término previo aumenta el riesgo: a mayor
número de partos pre término aumenta más el riesgo
(17,2 – 28,4%).

 La edad gestacional del último parto pretérmino predice

mejor el riesgo.

 Cuanto mas prematuro el parto previo mayor riesgo en

embarazo actual

Parto pre término previo aumenta el riesgo

 Raza materna y
parto pre término
 Mujeres afroamericanas tienen el doble de riesgo con
respecto a otras razas.

 Tasa de parto prematuro disminuye conforme mejora

nivel educativo de la madre.

 Mayor prevalencia de infecciones vaginales en

población negra podría favorecer el riesgo.

Mujeres negras tienen mayor riesgo

 Infección y parto pre término

 Se ha relacionado: ureoplasma, mycoplasma,

chlamydia, trichomonas, E. coli, estreptococo del grupo
B, y anaerobios (bacteroides, mobiluncus).
 Relación entre infección clínica y corioamnionitis
aumenta conforme disminuye la edad gestacional en la
que se produce el parto (30-32 sem)
 Controversia en cuanto al tratamiento antibiótico y
disminución o no del riesgo de parto prematuro

Infecciones vaginales aumentan riesgo

 Fibronectina y parto pre término

 La fibronectina es una glicoproteína de la matriz

extracelular que funciona como:
“pegamento que une las membranas fetales a la decidua
uterina subyacente”
 Normalmente se encuentra en la secreción cervico
vaginal antes de la semana 22 y al final del embarazo.
 No se encuentra entre las semanas 23 y 37.
 Fibronectina presente entre 23 y 37 sem se asocia con
disrupción coriodecidual y vaginosis bacteriana por lo
que predice riesgo de parto pretérmino.
 Fibronectina y parto pre término

 La presencia de fibronectina (VN < 50ng/ml) en la

secreción cérvicovaginal, representa un riesgo
incrementado para parto pretérmino.

 Su excelente VPN es tranquilizador, especialmente

dentro de un período de 15 días, por lo que es
clínicamente útil para descartar parto pretérmino en
pacientes sintomáticas.
 Longitud cervical y
parto pre término
 Variable biológica más relacionada con parto pre
término.
 Relación inversa entre longitud cervical y riesgo de parto
pre término.
 A menor longitud cervical mayor riesgo de parto pre
término.
 La longitud cervical es un indicador de competencia
cervical.

Acortamiento cervical predice riesgo de parto pre término

 Ecografía Transvaginal

 Visualizar orificios
cervicales
 Ver todo del canal
cervical
 Plano simétrico (mismo
tamaño de ambos labios)
 Identificar cambios
dinámicos
 3 mediciones
Universal Cervical Length Screening for Prediction and Prevention of Preterm Birth
Vincenzo Berghella, MD
Obstetrical and Gynecological Survey 2012; 67(10)
Ecografía Transvaginal

PODEMOS MEDIR EL CUELLO

Universal Cervical Length Screening for Prediction and Prevention of Preterm Birth
Vincenzo Berghella, MD
Obstetrical and Gynecological Survey 2012; 67(10)
 ¿Cuál es el riesgo de Parto Pretérmino?

Riesgo 14-24 semanas

Normal 30 mm
Bajo Riesgo 25 mm (2 sem después)
Alto riesgo 20 mm
Mal pronóstico 10 mm

 Longitud cervical < 15 mm: 50 % de TPP

 Realizar de forma rutinaria en pacientes durante la
exploración ultrasonográfica.

Universal Cervical Length Screening for Prediction and Prevention of Preterm Birth
Vincenzo Berghella, MD
Obstetrical and Gynecological Survey 2012; 67(10)
CUADRO CLINICO

 Percepción de contracciones uterinas.

 Dolor en hipogastrio y región lumbar.
 Flujo sanguinolento por vagina.
 Sensación de presión en hipogastrio constante o rítmico.
 Modificaciones del cuello uterino.
DIAGNOSTICO

 El diagnóstico del trabajo de parto pretérmino tiene tres

componentes:

1. Identificación de pacientes con riesgo incrementado

2. Detección de signos precoces que indiquen Trabajo de
Parto Pretérmino
3. Diagnóstico de Trabajo de Parto Pretérmino ya
establecido (evaluación de DU)
EXAMENES AUXILIARES

LABORATORIO:

 Hemograma, Hb, Hto.

 Grupo sanguíneo y factor Rh
 Examen de orina – Urocultivo
 Examen directo de secreción vaginal
 Cultivo endocervical
EXAMENES AUXILIARES

ECOGRAFIA OBSTETRICA:

 Determinar EG.
 Descartar malformaciones fetales.
 Detectar la existencia de RCIU.
 Evaluación de la placenta.
 Cervicometría (TV): acortamiento, dilatación del OCI,
adelgazamiento de la parte inferior del segmento uterino
(<6 mm) o protrusión de las membranas en el canal
cervical).
EXAMENES AUXILIARES

 CARDIOTOCOGRAFIA

 EXAMEN ESPECIALIZADO: Dosaje de fibronectina.

 Parto Pretérmino:
EPIDEMIOLOGIA, Y
PREVENCIÓN
TRATAMIENTO

“Que el parto de un
recién nacido no
OBJETIVO tenga las secuelas
de la prematuridad”

Por lo tanto, se debe intentar prolongar el embarazo (>34

semanas)
TRATAMIENTO

 La mayoría de los estudios indican que los tocolíticos no

previenen el parto prematuro, pero consiguen prolongar
el embarazo al menos 48 horas lo que permite hacer
algunas intervenciones importantes:

1. Traslado de la gestante a un hospital que ofrezca soporte

neonatal adecuado
2. Profilaxis antibiótica de la infección neonatal por estreptococo
del grupo B
3. Administración de corticoesteroides para reducir riesgo de:
Síndrome de Dificultad Respiratoria, Hemorragia
intraventricular del recién nacido prematuro
PREVENCION DEL PARTO
PRETERMINO
 PREVENCION PRIMARIA

SALUD PUBLICA
CONSULTA PRECONCEPCIONAL

Disminuir o eliminar
Intervención antes
los factores que
de que la
puedan causar la
enfermedad exista
enfermedad
 PREVENCION PRIMARIA

 Corresponde a lo que se hace en ausencia de signos de

la enfermedad para prevenir su ocurrencia.

 Tres son los elementos fundamentales en esta área:

1. Control preconcepcional,
2. Evaluación de la presencia de factores de riesgo, y
3. Control prenatal
 PREVENCION PRIMARIA
CONTROL PRECONCEPCIONAL
 Recomendable a toda la población MEF: realizar
acciones de promoción y prevención de la salud.
 Objetivo: detectar condiciones de salud general que
puedan ser optimizadas (estilo y hábitos de vida).
 Corregir hábitos alimentarios y controlar/prevenir sobrepeso y
obesidad.
 Controlar la adicción a alcohol, drogas o tabaco.
 Control de enfermedad periodontal.

 Fortificación con ácido fólico.

 Fertilización asistida (asesoramiento)
 PREVENCION PRIMARIA
EN EL EMBARAZO
 Identificación de factores de riesgo.
 Búsqueda de infección urinaria: urocultivo
 Identificar ITU por Estreptococo del Grupo B
 Búsqueda de vaginosis bacteriana.
 En lugares donde es factible:
 Medición de la longitud cervical entre las 20 y 24 semanas en la
población general (alto iresgo).
 Tamizaje en examen de 11 a 14 semanas.
 Tamizaje con Doppler de arterias uterinas en examen de 20 a
24 semanas.
 PREVENCION SECUNDARIA

CRIBADO PRIMER – SEGUNDO TRIMESTRE DE

GESTACION

Detectar y aplicar
Intervención al
tratamiento en estadios
principio de la
muy tempranos
enfermedad
(paciente asintomático)
 PREVENCION SECUNDARIA

 Corresponde a medidas preventivas que se adoptan en

pacientes con factores de riesgo para parto pretérmino.
 Evaluación por parte del especialista (GO) en el
embarazo actual.
 Control entre las 20 – 24 semanas, donde se realizará:
 Búsqueda de vaginosis bacteriana.
 Medición del cuello con ecografía.
 Doppler de arterias uterinas
 PREVENCION SECUNDARIA

 Estilo de vida y reposo.

 Suplementos nutricionales.
 Uso de progesterona: 100 o 200 mg/día entre las 20 y
36,6 semanas de gestación.
 Útil del pacientes asintomáticas con antecedente de PPt y/o con
cérvix acortado.
 Ecografía transvaginal:
 Evaluar características del cérvix.
 El cérvix corto es un importante predictor de PPt.
 A mayor acortamiento, mayor riesgo de PPt.
 PREVENCION SECUNDARIA

 Criterios ecográficos de riesgo de PPt:

 Longitud cervical < 25 mm antes de las 28 semanas.
 Longitud cervical < 20 mm entre las28 y 31,6 semanas.
 Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o más.

 Uso de cerclaje
 Uso de Pesario
 PROGESTERONA

 Reducción de 42% del riesgo de parto pretérmino antes

de la semana 33.

 Conclusión: Aplicación de progesterona vaginal en

pacientes asintomáticas con acortamiento cervical (<25
mm) disminuye el riesgo de parto pretérmino y morbi-
mortalidad neonatal.

Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm
delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data.
Roberto Romero, MD; Kypros Nicolaides MD et al
Am J Obstet Gynecol 2012(2);206:124.e1-19
 PROGESTERONA
RECOMENDACIONES (UptoDate2014)

 No parece ser útil administrar progesterona para prevenir el PPt en:

 Gestaciones múltiples
 RPM
 Después de un episodio de APP detenido
 Test de fibronectina fetal (+)
 Portadoras de un cerclaje cervical

Norwitz ER. UptoDate , mar 18, 2014

 PROGESTERONA VAGINAL vs
CERCLAJE
 Gestantes con:
 Cérvix corto (<25 mm) diagnosticado por ecog. TV
 Gestación única
 Antecedente de un PPt previo
 Conclusión: Tanto la progesterona vaginal como el cerclaje son
igualmente eficaces en la prevención del PPt.
 La elección del tratamiento óptimo necesita considerar:
 Efectos adversos.
 Costo
 Preferencias de la paciente y del médico.

Vaginal progesterone vs cervical cerclage for the prevention of preterm birth in women with a sonographic short cervix,
previus preterm birth, and singleton gestation: a systematic review and indirect comparison metaanalysis.
Agustín Conde-Agudelo MD et al
Am J Obstet Gynecol 2013(1);208:42.e1-18
 PREVENCION SECUNDARIA
CERCLAJE CERVICAL

 Indicaciones:
 Diagnóstico de
insuficiencia cervical.
 Embarazo entre la semana
14 a16.
 Membranas íntegras sin
protrusión de membranas.
 Para ser estudiadas y decidir la
oportunidad quirúrgica en cada caso
 PREVENCION SECUNDARIA

CERCLAJE CERVICAL.
 Contraindicaciones:
 Amenaza de aborto.
 Trabajo de parto activo.
 Evidencia clínica de corioamnionitis.
 RPM pretérmino.
 Evidencia de compromiso de la salud fetal.
 Malformaciones fetales.
 Muerte fetal.
 PESARIO DE ARABIN

 Es un anillo de silicona.
 Objetivo: mantener el cérvix
cerrado.
 Disminuye la tasa de PPt < 34
semanas, en gestantes
asintomáticas con cérvix corto.
 Usar un pesario cervical es
superior al manejo expectante
(27% vs 6%)

Abdel-Aleem H, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013

 PREVENCION TERCIARIA

INGRESO POR AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

Objetivo:
Intervención en
eliminar o reducir
paciente sintomático
las consecuencias
 PREVENCION TERCIARIA
 Test de fibronectina:
 Niveles ≥ 50 ng/ml = mayor
riesgo de PPt.
 Altp valor predictivo
negativo.
 Amenaza de PPt:
 Anamnesis e HC
 Examen clínico
 Estudios complementarios
 Evaluación de bienestar
fetal
 Reposo
 Uso de glucocorticoides
para la maduración
pulmonar:
 Disminuye la
morbimortalidad neonatal
por síndrome de distrés
respiratorio (SDR),
hemorragia intraventricular,
enterocolitis necrotizante y
muerte neonatal.
 Ciclo único entre las 24 y
34 semanas.
 Uso de glococorticoides para la
maduración pulmonar
 Efectos beneficiosos:
 Disminuye la morbimortalidad neonatal por síndrome de distrés
respiratorio (SDR), hemorragia intraventricular, enterocolitis
necrotizante y muerte neonatal.
 Ciclo único entre las 26 y 34 semanas de gestación en
mujeres que están en riesgo de PPt.
 Dosis:
 Betametasona: 12 mg IM c/24 h por 2 dosis.
 Dexametasona: 6 mg IM c/12 h por 4 dosis.
 Terapia tocolítica (PPt)

 Principal indicación:
 Posponer el nacimiento (48 h).
 Traslado de la gestante a un centro de mayor complejidad.

 Primera línea:
 Antagonistas del Calcio: Nifedipino
 Agentes betamiméticos: Ixosuprina (ᵦ1), Hexoprenalina (ᵦ2).
 Antagonistas selectivos del receptor de oxitocina: Atosibán.

 Segunda línea:
 Indometacina
 Neuroprotección fetal
Sulfato de Magnesio (SM)
 La Parálisis Cerebral (PC) es la causa más frecuente de
discapacidad motora grave (2 a 2,5 /1000 nv).
 Beneficio del SM: protege al cerebro en desarrollo del daño a las
neuronas.
 Recomendado en:
 Caso de parto inminente (D ≥ 4 cm)
 EG: 24 a 31 semanas + 6 días.
 Dosis de ataque: 5 g IV en bolo lento y diluido (30 min)
 Dosis de mantenimiento: 1 g/h hasta el nacimiento.
 Control clínico:
 Reflejo rotuliano
 Frecuencia respiratoria < 16/ min
 Diuresis > 100 ml/h.
 Profilaxis para infección por
Estreptococo ᵦ-hemolítico grupo B (EGB)
 EGB: causa más frecuentes de sepsis neonatal.
 Sugerencias:
 Trabajo de PPt
 Fiebre durante el trabajo de parto
 RPM ≥ 18 hrs
 Bacteriuria positiva para EGB en el embarazo en curso
 Antecedente de hijo anterior con sepsis neonatal por EGB
 Esquemas antibióticos:
 Penicilina G: 5’000,000 U EV; luego 2’500,000 U EV c/4 h.
 Ampicilina 2 gr EV; luego 1 gr EV c/4 h.
 Eritromicina 500 mg EV c/6 h
Intervenciones para prevenir el parto
pre término
 Educación a las mujeres con riesgo sobre los signos
y síntomas del parto prematuro.
 Asistencia social y mejora del acceso a los cuidados
prenatales
 Cerclaje profiláctico en mujeres con parto pre término
previo
 Medicación profiláctica
 Reposo en cama y modificación de actividad físico
CONCLUSIONES

 La prematuridad es la causa más importante de

morbimortalidad perinatal.

 El parto prematuro espontáneo es un síndrome en el

cual múltiples factores de riesgo interactúan.

 El parto prematuro se puede iniciar por la presencia de

infección, isquemia, hemorragia, distención uterina o
algunos factores endocrinos.
CONCLUSIONES

 Los principales factores de riesgo son: antecedente de

parto prematuro previo, gestación múltiple, sangrado del
segundo trimestre, IMC bajo. Esto explica solo 50% de
los partos prematuros.

 Solo podrá llevarse a cabo la prevención cuando se

conozcan los factores de riesgo.
GRACIAS POR SU ATENCION