AMENAZA Y PARTO PRETERMINO

CAPITULO #1 – GENERALIDADES

Definición

• Edad gestacional < 37 semanas, calculada por FUM. Es inadecuada o incompleta

porque la mayoría no conoce con exactitud la fecha o tienen ciclos irregulares.

• Todo RN con más de 500gr y menos de 2500gr de peso, independiente a la edad

gestacional, ya sea pretérmino (< 37 semanas), término (37 – 42 semanas) o
postérmino (>42 semanas), estas dos últimas forman parte del grupo de pequeños
para la edad gestacional o con restricción en el crecimiento intrauterino.

• Aquellos embarazos de 20 a 37 semanas, cuyos RN pesan entre 500 y 2500gr.

Clasificación Semanas
Extremos < 28 semanas
Severos 28 y 31
Moderado 32 y 33
Tardíos 34 y 37
Imagen 1. Clasificación.

Epidemiología

Actualmente, más de 15 millones de seres humanos nacen prematuros en el mundo. Tiene

una incidencia entre el 5 a 18%, incluso puede alcanzar el 22% en pacientes con
antecedentes de parto pretérmino.

En Colombia, el DANE reporta una tasa de 11.4%, lo que representa aproximadamente

100.000 nacimiento cada año de partos pretérminos.

Los partos pretérminos es la principal causa de mortalidad en el periodo neonatal, responde

por un 35% de las muertes neonatales en el mundo y es la segunda causa de mortalidad
entre todos los infantes.

BRIAN JOHNSON BOLÍVAR

DOC. FARIN SESIN TANUS 1
UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA
 Imagen 1. Mortalidad neonatal de acuerdo con la edad gestacional.
La supervivencia neonatal mejora cuando sobrepasa la semana 32 de gestación.

Imagen 2. Mortalidad neonatal de acuerdo con el peso al nacer.

La supervivencia neonatal mejora cuando el peso al nacer sobrepasa 1250gr.

En relación con la morbilidad en el BPN, el 46.5% de los neonatos presentan alguna

patología:

• Síndrome de dificultad respiratoria → 21.1%

• Infección → 7%
• Hiperbilirrubinemia → 5%
• Malformaciones congénitas → 3.6%

BRIAN JOHNSON BOLÍVAR

DOC. FARIN SESIN TANUS 2
UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA
Factores de riesgo

Bajo nivel socioeconómico, edad < 15 años, > 15 cigarrillos/día, peso

pre-gravídicos < 40kg, < 4 controles prenatales, analfabetismo,
narcoadicción, infecciones (vulvovaginitis, vulvovaginosis, urinarias,
TORCH), anomalías uterocervicales (malformaciones uterinas,
Maternos
miomatosis), patología que producen hipoxia (cardiopatías, asma, HTA
crónica, alteraciones hematológicas), antecedentes de abortos o partos
prematuros, exceso de actividad sexual, iatrogénica (inductores del
parto)
Embarazo múltiple, malformaciones congénitas, óbito fetal, restricción
Fetales
del crecimiento uterino
Líquido
Polihidramnios, oligohidramnios
amniótico
De implantación (placenta previa), morfológicas (inserción marginal del
Placentarios cordón umbilical, tumores, placenta circunvalada), funcionales (HTA,
infartos)
Imagen 1. Factores de riesgos.

En cuanto a las infecciones, los agentes causales estimulan:

• Proteasas IgA neurominidasa: es una mucinasa que facilita el pasaje de los

microorganismos a través de la barrera del moco cervical hasta las membranas
ovulares.

• Fosfolipasa A2 y C: estimulan la producción de Eicosanoides importantes para el

borramiento del cérvix y el origen de las contracciones uterinas.

• Colagenasas y elactasas: degradan las fibras de colágeno tipo III facilitando la

rotura de las membranas.

• Factor activador plaquetario (PAF) producidos principalmente por el feto. El PAF

activa mecanismos bioquímicos amniocoriales y deciduales que estimulan la síntesis
de ácido araquidónico, prostaglandinas E2 y F2alfa y finalmente el trabajo de parto.
El aumento de la secreción del PAF es señal primaria con el cual el feto indicaría el
inicio del parto.

• Interleuquinas 1 y 6 de las células endoteliales, factor alfa de necrosis

tumoral de los macrófagos: estimulan la cascada de producción de
prostaglandinas conduciendo al final al borramiento y dilatación cervical, potenciales
mecanismos inductores del trabajo de parto.

BRIAN JOHNSON BOLÍVAR

DOC. FARIN SESIN TANUS 3
UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA
 CAPITULO #2 – DIAGNÓSTICO

Estrategias de prevención

El éxito en la prevención del nacimiento de pretérmino esta basado fundamentalmente en

el conocimiento de los factores que aumentan el riesgo de prematurez. La prevención de la
prematuridad puede realizarse a diferentes niveles:

• Nivel primario: consiste en la prevención primeria, mediante la eliminación de los

diferentes factores de riesgo de prematuridad.

• Nivel secundario: consiste en la prevención secundaria, donde se actúa sobre las

gestantes de riesgo elevado.

• Nivel terciario: consiste en la prevención terciaria, donde se trata la amenaza de

parto pretérmino una vez instaurada.

Diagnóstico

El diagnóstico precoz de la amenaza de parto pretérmino se basa en la presencia de:

• Anamnesis: descartar la presencia de factores de riesgo.

• Edad gestacional: entre 20 y 37 semanas de amenorrea confiable, a partir de la

FUM. Si hay dudas se realiza mediante la ecografía del 1er trimestre.

• Examen físico: su objetivo es descartar otro posible foco que de origen al dolor
y/o a la dinámica uterina.

• Exploración obstétrica:
- Frecuencia cardiaca fetal positiva

- Altura uterina

- Contracciones uterinas: que ocurran con frecuencia mayor de una en 10

minutos, duración mayor de 30 segundos, durante un periodo de 30 minutos. La
regla de los 3 (tres contracciones en un periodo de 30 minutos que duren al
menos 30 segundos).

- Modificaciones en el cérvix: tanto en posición, borramiento, dilatación y

consistencia. Si no hay modificaciones en el cérvix se hace diagnóstico de
amenaza de parto pretérmino, pero si hay contracciones con modificaciones en
el cérvix se debe hacer el diagnóstico de trabajo de parto pretérmino.

BRIAN JOHNSON BOLÍVAR

DOC. FARIN SESIN TANUS 4
UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA
Cervicometría

El acortamiento del cuello uterino, en una mujer sin contracciones, permite predecir un
riesgo elevado de parto prematuro. La evaluación de la longitud cervical mediante tacto
vaginal es subjetiva, y poco sensible, por lo que ha sido superada por la Cervicometría
ecográfica como medio para predecir el riesgo de parto prematuro. El tacto vaginal, sin
embargo, es parte del examen físico de una embarazada que se presenta con contracciones
uterinas, y no debe ser reemplazado.

La evaluación ecográfica del cuello uterino debe hacerse por vía vaginal, midiendo la
longitud del canal cervical, en línea recta, desde el OCI al OCE, teniendo la paciente la vejiga
vacía y cuidando no ejercer presión con el transductor.

En promedio el cérvix normal mide 35 a 40mm; como valor de corte para predecir alto o
bajo riesgo de parto prematuro se recomienda utilizar 25mm para población de alto riesgo
y 15mm para población de bajo riesgo.

CAPITULO #3 – MANEJO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

La amenaza de parto pretérmino, es decir, cuando solo hay contracciones uterinas
aumentadas, sin modificaciones cervicales, se maneja ambulatorio.

Reposo en cama

Las pacientes con amenaza de parto pretérmino deben guardar reposo en cama,
preferiblemente en decúbito lateral izquierdo

Tocolíticos o uteroinhibitorio

Calcioantagonista (Nifedipino)
Actúa bloqueando parcialmente la entrada del calcio a la célula
disminuyendo la contractilidad del musculo uterino, cardiaco y
vasos sanguíneos. Se divide en 3 grupos:
Mecanismo de • Dihidropiridinas → Nifedipino
acción • Fenilalquilaminas → Verapamilo
• Benzodiacepinas → Diltiazem
El Nifedipino inhibe la contractilidad uterina con menor efecto sobre
el sistema de conducción cardíaca que los otros calcioantagonistas.
Presentación Cápsula 10mg
Se administra VO o sublingual, se absorbe rápidamente (más
sublingual), alcanzando niveles plasmáticos a los 5 minutos, con
Administración y
una concentración máxima a los 30 minutos.
Dosis
Dosis inicial: 20mg
Dosis mantenimiento: 10mg c/8 horas x 6 días

BRIAN JOHNSON BOLÍVAR

DOC. FARIN SESIN TANUS 5
UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA
 Efectos Son mínimos, generalmente son bien tolerados. Los efectos
secundarios cardiovasculares maternos son taquicardia e hipotensión arterial.

Sulfato de magnesio
Efecto antagónico del ion magnesio sobre el calcio, disminuyendo
Mecanismo de la concentración de este a nivel intracelular, produciéndose así
acción relajación muscular. Además, tiene efecto neuroprotector en el
feto.
Presentación Ampolla 2g/10cc
Para obtener una tocólisis efectiva, el sulfato de magnesio bese ser
administrado vía intravenosa
Infusión 10g (5 ampollas) en 450cc SS 0.4%.
Dosis inicial: 4gr/30min
Dosis mantenimiento: infusión de 2gr/hora
Administración y Se puede continuar la infusión hasta por 12 a 24 horas luego de
dosis desaparecer la actividad uterina si la diuresis es mayor de
30cc/horas y el reflejo paterar está presente (signos de toxicidad).
No se debe usar más de 48 horas.

Se puede revertir los efectos con una infusión de 1g de Gluconato

de Calcio.
Efectos Sofoco, náuseas, cefalea, letargo, depresión respiratoria y paro
secundarios cardiaco (niveles de magnesio de 12 a 15mEq/dL)

Fármacos inhibidores de las prostaglandinas

Actúan inhibiendo la adenilciclasa en la membrana celular
disminuyendo la concentración de ATP y AMPc con un aumento del
Mecanismo de calcio libre intracelular. Al aumentar el calcio, este alcanza la
acción miofibrilla y activa la acción ATPásica de la miosina, liberándose
energía y produciéndose un deslizamiento de los filamentos de
actina entre los de miosina generándose el acortamiento muscular.
Presentación Capsula 25mg
Administración y Vía oral
dosis 100mg/día x 3 días
En el feto puede producir cierre prematuro del ductus arterioso y
Efectos
oligoamnios. En la madre producir náuseas, vómito, reflujo
secundarios
esofágico, gastritis

BRIAN JOHNSON BOLÍVAR

DOC. FARIN SESIN TANUS 6
UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA
 Antagonista de la Oxitocina
Inhibidor selectivo de los receptores de la Oxitocina en la decidua
Mecanismo de
y en el miometrio. Al bloquear los receptores de Oxitocina impide
acción
el flujo de calcio necesario para la contracción. Es costoso.
Presentación Atosibán acetato vial 6.75mg/0.9cc y 37.5mg/5cc
Intravenosa
Administración y
Inicial: bolo de 6.75mg, seguido de 300µg/min durante 3 horas.
dosis
Mantenimiento: 100µg/min hasta 48 horas

Inductores de madurez pulmonar

Hasta la semana 34 de gestación, el principal problema para la supervivencia de los RN de

pretérmino es el desarrollo y maduración pulmonar.

Se utiliza los corticoides. Después de cruzar la membrana de los neumocitos tipo II, es
transportado hacia el núcleo unido a receptores intracitoplasmáticos específicos. Dentro el
núcleo se induce un aumento en la formación de ARN mensajero, el cual va a producir
síntesis de enzimas favorecedoras de formación de surfactante pulmonar.

Betametasona 12mg/día IM x 2 dosis. También se puede utilizar Dexametasona 6mg c/6

horas IV x 4 dosis.

Antibióticos

Sabiendo que las infecciones son desencadenantes de las contracciones uterinas que
generan parto pretérmino, pero la utilización de esto no ha demostrado que sea útil cuando
están integras la membranas.

CAPITULO #3 – MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO

El trabajo de parto pretérmino esta definido como contractilidad uterina aumentada y

modificaciones cervicales. Requiere hospitalización inmediata para actuar.

Se debe realizarse una historia clínica completa, buscando factores de riesgo que producen
parto pretérmino.

Se hospitaliza la paciente y se realiza tratamiento farmacológico para inhibir la

contractibilidad uterina y a la vez inducir a la maduración pulmonar.

• Nifedipino o Indometacina si es muy lejos del término (< 32 semanas) y la

contractilidad uterina está muy aumentada.

• Betametasona, esquema de maduración pulmonar.

• Laboratorio: Hemograma, parcial de orina, perfil infeccioso, urocultivo, PCR,

ecografía

BRIAN JOHNSON BOLÍVAR

DOC. FARIN SESIN TANUS 7
UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA
 CAPITULO #4 – CONTRAINDICACCIONES PARA EL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO PARA EL PARTO PRETÉRMINO

Las contraindicaciones son básicamente aquellas patologías en las cuales el intento de

prolongar la gestación comprometa seriamente el bienestar fetal.

Contraindicaciones absolutas

• RPM
• RPM con sospecha o evidencia de infección
• Placenta previa
• Malformaciones congénitas fetales graves
• Nefropatía crónica

Contraindicaciones relativas

• Enfermedad hipertensiva del embarazo en su forma severa

• Eritroblastosis fetal
• Restricción severa en el crecimiento fetal
• Insuficiencia útero-placentario crónica
• Trabajo de parto con dilatación cervical > 5cm

Contraindicaciones exclusivas para Betamimético

• Enfermedad cardiaca orgánica no compensada

• Ritmos cardiacos patológicos maternos
• Hipertiroidismo (R)
• Diabetes mellitus descompensada
• Síndrome febril de etiología desconocida

Exclusiva para los antiprostaglandina

• Patología del tracto gastrointestinal

• Epilepsia (R)
• Enfermedad psiquiátrica (R)
• Placenta previa con hemorragia leve

Contraindicaciones exclusivas para los corticoides

• Enfermedad virales
• Tuberculosis
• Síndrome febril de etiología desconocida

BRIAN JOHNSON BOLÍVAR

DOC. FARIN SESIN TANUS 8
UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA
 • Amenorrea < 26 o > 35 semanas ®
• Hemorragia genital severa (R)
• Diabetes no compensada (R)
• Hipertiroidismo (R)
• Insuficiencia placentaria (R)

Contraindicaciones exclusivas para los calcioantagonistas

• Bloqueo AV
• Hipotensión arterial
• Taquicardia materna

BRIAN JOHNSON BOLÍVAR

DOC. FARIN SESIN TANUS 9
UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA