PARTO PRETÉRMINO

Recién nacidos antes de las 37 semanas completas.

 Pretérmino temprano antes de las 33 6/7.
 Pretérmino tardío entre las 34 y 36 SDG.

 Umbral de viabilidad (límite inferior de la

maduración fetal compatible con la
supervivencia extrauterina) 20 a 26 SDG.
 RN nacidos en período periviable  frágiles y
vulnerables por inmadurez de órganos  daño
cerebral (daño isquémico-hipóxico y sepsis)
hemorragia cerebral, daño de materia blanca 
leucomalacia periventricular y pobre
crecimiento posterior del cerebro
discapacidad del neurodesarrollo (intelectual,
parálisis cerebral, ceguera, convulsiones,
cuadriplejía espástica)
Otras definiciones
 Prematuridad extrema antes de las 28 SDG.
 Prematuridad severa 28.1 a 31.6 SDG.
 Prematuridad moderada 32 – 33.6 SDG.
 Prematuridad leve 34- 36.6 SDG.
Tipos de parto prematuro
  Parto prematuro espontaneo
 RPM pretérmino
 Finalización electiva, patología materna y/o fetal (hipertensión gestacional, RCIU,
diabetes gestacional).
Etiología de parto pretérmino
Etiología del parto prematuro espontáneo con bolsa íntegra o no se considera multifactorial:
 Infección/inflamación intraamniótica subclínica ( causa más frecuente conocida).
 Causa vascular como isquemia (trombofilia hereditaria o adquirida), hemorrágica
(placenta previa, DPPNI, hemorragia de 1er o 2º TMT de causa no filiada).
 Sobredistensión uterina: gestación múltiple o polihidramnios.
 Causa uterina: cérvix corto, despegamiento corioamniótico, malformación uterina.
 Estrés psicológico o físico.
 Mayoría de los casos es idiopática.
 Dinámica uterina.
**micoplasma, ureaplasma, clamidia son las que más se investigan.

Factores de riesgo

Manejo de la paciente con riesgo de parto pretérmino

Gestantes que deben tener seguimiento
1. Antecedente de parto prematuro espontáneo o antecedente de RPM de <34 semanas. Se
excluye la prematuridad por causa médica (trastornos hipertensivos, retraso de crecimiento
intrauterino, diabetes mal controlada, gestaciones gemelares, patología fetal, etc.).
2. Historia obstétrica sugestiva de incompetencia cervical en el 2 TMT y/o aborto
espontáneo ≥16 semanas de gestación.
3. Episodio de amenaza de parto prematuro (APP) o de rotura prematura de membranas
(RPM) en la gestación actual. Contracciones uterinas regulares (4/20 min, 8/60 min)
asociadas a modificaciones cervicales después de las 20 a < 37 SDG.
4. En gestantes asintomáticas sin antecedentes de parto prematuro, hallazgo ecográfico de
cérvix corto para edad gestacional (longitud cervical < 25 mm antes de las 26 semanas de
gestación).
5. Factores uterinos:
5.1. Cirugía cervical previa: Conización, traquelectomía.
5.2. Malformaciones uterinas: Útero bicorporal (bidelfo o bicorne), septo uterino, cérvix
hipoplásico secundario a tratamiento médico con dietilestilbestrol.
6. Cuarentena de pacientes con parto prematuro único espontáneo < 34.0 semanas.
Pacientes con antecedente de parto prematuro espontáneo o con factores de riesgo de parto
prematuro iniciar seguimiento obstétrico alrededor de las 13-14 semanas, después de
constatar normalidad en la USG de 1er TMT y en el cribado de aneuploidías o a partir del
momento en el que se detecta el riesgo en el resto de las pacientes.

▪ Cultivo vaginal /tinción de Gram vaginal y urocultivo en la primera visita o antes de la

semana 20-22 de gestación. Urocultivo positivo, manejar como bacteriuria asintomática.
Si el cultivo vaginal/ tinción de Gram vaginal confirma el diagnóstico de vaginosis
bacteriana (según criterios de Nugent) el tratamiento de elección será́ clindamicina 300
mg/12 horas VO por 5 días. Más allá́ de las 22 SDG no se realizará tinción de Gram si no
hay clínica de vaginosis. Una vez tratada la vaginosis, no se volverá́ a cribar salvo que la
paciente presente clínica que lo sugiera.
▪Monitorizar la longitud cervical con frecuencia acorde al riesgo de prematuridad (cada 1-
3 semanas).

▪ A partir de la semana 26 (según el contexto clínico y social de la paciente), se

individualizará la frecuencia de las visitas así́ como el posible seguimiento en su centro de
referencia (si la situación se estabiliza y el riesgo de prematuridad es bajo).

▪ El cribado de estreptococo grupo B (SGB) vagina-rectal se realizará de forma más

precoz que en resto de gestantes, alrededor de las 34-35 semanas. Solo se tratará la
infección por SGB en el contexto de bacteriuria asintomática.
Opciones terapéuticas para prevenir parto pretérmino
 Progesterona: Px con cérvix < 25 mm en 2º TMT. PG vaginal 200 mg/24 hrs y
mantener hasta la semana 34 a 37.
 Pesario cervical de Arabin antes de la semana 24 en px asintomáticas con cérvix
corto. Eficacia controvertida.
 Cerclaje uterino: Prevención y tx de incompetencia cervical.
Marcadores predictores de parto pretérmino.
 Valoración cervical ecográfica: en ausencia de contracciones uterinas < 25 mm =
incremento de riesgo de parto prematuro.
 Fibronectina: para el seguimiento de px. Proteína de MEC que se localiza entre el
corion y la decidua y es marcador de disrupción coriodecidual. Condiciones
normales ausente de secreciones cervicovaginales > 24 SDG.
 Cribado y tx de BA: Tx con ATB reduce el riesgo de pielonefritis y parto
prematuro.
 Detección y tx de vaginosis bacteriana en 2º TMT: mayor riesgo si se detecta antes
de la semana 20. Clindamicina 600 mg/día VO por 5 días.
Manejo de amenaza de parto pretérmino
 Dinámica uterina regular
 Modificaciones cervicales progresivas
 Antes de la semana 37 de gestaciones
 4 contracciones en 20 min/ 8 contracciones en 1 hr.
 Mediciones cervicales (borramiento > 80 % o dilatación cervical mayor igual a 2
cm o < 25 mm por ecografía o test bioquímico positivo (fibronectina). Son test muy
caros.
 Desde semana 22 hasta las 36.6 SDG.
 Riesgo real de 20 a 30% aumenta si tiene factores de riesgo (enfermedad
hipertensión, antecedente previo)
Consideraciones generales:
  Datar gestación mediante USG de primer TMT.
 Anamnesis dirigida  descartar presencia de factores de riesgo y patologías que
contraindiquen tocolisis (DPPNI, corioamnionitis).
 EF descartar otro foco de posible dolor y/o dinámica uterina (fiebre, peritonitis)
 Exploración obstétrica
- Comprobar FCF.
- Valoración de abdomen (altura uterina, estática fetal, irritabilidad uterina).
- Especulo  visualizar cérvix, descartar amniorrexis, metrorragias.
- TV  valoración cervical mediante Índice de Bishop.

Diagnóstico
Anamnesis dirigida
 Motivo de consulta
 Evolución
 Síntomas
 Desencadenante (vida sexual activa sin método de barrera por las prostaglandinas
pueden desencadenar el parto)
 Tratamientos previos
Exploración física y obstetrica.
 Corroborar vitalidad fetal FCF
 Valoración del abdomen
 Especuloscopía: visualizar el cervix Tarnier y Valsalva.
 Tomar cultivos antes del tacto vaginal.
 Tacto vagina: eutérmica (proceso infeccioso se palpa hipetermica, corioamnionitis,
líquido fétido, hipersensibilidad uterina)
 USG endovaginal para medir la longitud cervical
 RCTG
 Analítica: BH, QS (25 elementos), TP, PCR.
** cualquier foco infeccioso puede desencadenar el trabajo de parto. Infección de oído,
gastroenteritis
Se debe evaluar el riesgo de la paciente acorde a:

Cerclaje cervical en incompetencia cervical

Pacientes de bajo riesgo cuando no esta presente ninguno de los criterios anteriores.
Cervix largo, NO tunelizado, es lo preferible.
Manejo de pacientes de bajo riesgo
 Reposo y observación 2 a 3 hrs en el área de urgencias para valorar si hay cambios
en condiciones cervicales.
 Considerar dosis única de nifedipino 20 mg (VO), valorar en 20 minutos. 21 a 22
SDG se puede dar indometacina 100 mg vía rectal.
 Si cede act. Uterina y no hay modificaciones cervicales, se puede valorar el alta
domiciliaria con reposo relativo de 24 hrs. Abundantes líquidos, no actividad
sexual, dieta balanceada.
 Si no cede la actividad pero no hay modificaciones cervicales valorar ingreso y
observación por 12-24 hrs.
 Inicialmente no tocolíticos ni CE de forma sistemática.
 Uso de tocoliticos como tratamiento sintomático y con pauta de 12 a 24 hrs.
 Alta precoz cuando ceda un cuadro sintomático.
 Ausencia de DU regular, valorar parámetros con precaución que pueden no
relacionarse con parto pretérmino.
 Valorar seguimiento (en 1 a 2 semanas) restringir act. Laboral y estilo de vida
parcialmente hasta evaluar evolución clínica.
Pacientes de alto riesgo
 A partir de semana 36 se suspende todo tipo de tx tocolitico.
 A partir de la semana 35 se optará por conducta
poco agresiva. Se suspende tocolitivo IV, se
indica reposo. De forma opcional, si precisa, se
administra tocolitico vía oral por largo periodo
de tiempo respetando reposo nocturno.
Relajantes musculares topilerato.
 Debajo de las 35 semanas, ingreso, reposo
absoluto 24 hrs. Control materno fetal.
 Corticoides: entre 24 a 36 SDG. Betametasona
(celestone) 12 mg/24 hrs durante 2 días IM.
Casos seleccionados se puede considerar entre
las 23- 23. 6 SDG.
 Sin cuadro ni clinica no está indicado segundo esquema de CE.
  Criterios para ciclos múltiples: SOLO si existe riesgo objetivo de parto pretérmino
en los próximos 7 días. No se debe usar de forma profiláctica.
 AMNIOCENTESIS: proponer de manera sistémica en gestación única y < 32 SDG
para descartar infección o inflamación intraamniotica. No uso rutinario. Se deba
valorar los riesgos de realizarla. Riesgo de RPM. Se evalúa previamente el estado
serologico materno.
- Aguja de 22 G se extraen 20 cc.
- Glucosa
- Tinción gram
- Cultivo de LA aeróbicos y anaerobios
- Cultivo de micoplasmas
- PCR valor según EG.
- Gestaciones únicas, > 32 SDG o gestaciones múltiples no se propone
amniocentesis.
- Se deben valorar antecedentes de otras infecciones confirmadas por cultivos
previos.
Fármacos uteroinhibidores
 Anatagonistas de oxitocina. Atosiban dosis inicial en bolo y de mantenimiento ( 4
ámpulas). Costo de 8000 pesos una ámpula
 Bloqueadores de canales de calcio, VO no SL.
 Inhibidores de síntesis prostaglandinas
 Betamimeticos: taquicardia, cefalea, no en pacientes diabéticas.
Tocolisis
 El objetivo es la inhibición de la dinámica uterina para completar la tanda de
maduración pulmonar fetal y/o la neuroprofilaxis con sulfato de magnesio misma
dosis ( 4 mg) que PE con criterios de severidad, estabiliza la membrana en PE.
(siempre que no existan motivos para dejar evolucionar el parto).
 Si se reinicia DU, se valorará su reintroducción. No debe emplearse si existe alguna
contraindicación para prolongar la gestación:
 < 34,0 semanas: Si glucosa ≤ 5 mg/ml y tinción de Gram con gérmenes.
 ≥ 34,0 semanas: hallazgo de glucosa ≤ 5 mg/ml o tinción de Gram con gérmenes
 Cultivo positivo en líquido amniótico
 Contraindicación de proseguir con la gestación (sospecha de desprendimiento
prematuro de placenta, descompensación de enfermedad materna, etc.).
 La utilización de tocolíticos se individualizará en función de la edad gestacional:
 - Gestaciones ≥ 36.0 semanas: Se suspenderá todo tipo de tratamiento tocolítico.
 - Gestaciones 35.0-35.6 semanas: Se optará por una conducta poco agresiva. Se
suspenderá el tratamiento tocolítico endovenoso y se indicará reposo. De forma
opcional, si precisa, se administrará tocolisis vía oral respetando el reposo nocturno.
 Gestaciones < 35.0 semanas:
 PRIMERA LÍNEA DE TOCOLISIS
 -< 24.0 semanas: INDOMETACINA
  -≥ 24.0 semanas: NIFEDIPINA. Si riesgo cardiovascular/medicación
antihipertensiva: ATOSIBAN.
 Previo a su uso se deben hidratar.
 SEGUNDA LÍNEA DE TOCOLISIS: En los casos en los que no haya respuesta al
tratamiento o intolerancia a los tocolíticos de primera línea, cambiar a tocolíticos de
segunda línea:
 - ATOSIBAN
 - En gestaciones únicas/NO riesgo cardiovascular/NO diabetes puede contemplarse
la utilización de RITODRINE no en Mexico. Fenoterol vía oral.
No candidatas a tx tocolitico
 < 32,0 semanas: Si glucosa ≤ 5 mg/ml y tinción de Gram con gérmenes.
 ≥ 32,0 semanas: hallazgo de glucosa ≤ 5 mg/ml o tinción de Gram con gérmenes
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.
 Cultivo positivo en LA
 Contraindicación de proseguir con la gestación (sospecha de desprendimiento
prematuro de placenta, descompensación de enfermedad materna, etc).
 El resto de los casos realizar tratamiento tocolitico y ATB.
 TERAPIA TOCOLÍTICA COMBINADA
 Si a pesar del tratamiento con monoterapia, la paciente presenta DU persistente, se
valorará la posibilidad de terapia combinada considerando: EG, modificaciones
cervicales y si la pauta de maduración pulmonar ha sido completada.
 Terapias combinadas tienen mayor número de efectos adversos, su uso (de manera
pautada) debe estar justificado y bajo monitorización materna. Usar preferentemente
nifedipina + atosiban.
 No usar nifedipino con sulfato de magnesio. Si se usa se debe dar hasta 2 hrs
después del uso de nifedipino.
 De mantenimiento: después de 48 hrs se suspende el tx tocolitico, en caso de
reinicio de actividad uterina con riesgo elevado de parto pretérmino < 32 SDG se
considera prolongar el tx.
 Fármacos con menos efectos adversos, atosibán, y nifedipino (a la dosis utilizada no
causa efectos adversos).
 Para escoger se debe considerar efectos adversos y costos.
Manejo ATB
 Exposición de bolsa amniotica en vagina en reloj de arena
 Amniocentesis: tinción de gram con gérmenes o glucosa < 5 mg/dl, cultivo positivo.
 Ampicilina 1g/6hr + gentamicina 80 mg/8hr IV + Azitromicina 1g VO hasta tener
resultados de cultivo de amniocentesis.
 Alergia a betalactámicos: clindamicina 900 mg/8hr IV + gentamicina 80 mg/ 8 hr
IV + azitromicina 1 g VO.
 Parto inminente y SGB positivo o desconocido : Profilaxis intraparto Penicilina
5x10 6 UI ev + Penicilina 2.5 x10 6 UI/4h ev o ampicilina 2g + 1g/4 h ev. En caso
de alergias el fármaco de elección es clindamicina 900mg/8 h ev. Si es resistente a
 clindamicina o se desconoce antibiograma, teicoplanina 600 mg/24h ev.Es la rotura
de membranas ovulares antes del inicio del parto con la consiguiente salida de LA.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

RPM previable cuando se produce antes de las 23 SDG.
Aumenta el riesgo de:
 Corioamnionitis, sepsis neonatal.
 Presentación fetal anormal
 Desprendimiento prematuro de placenta.
Si ocurre antes de la viabilidad aumenta riesgo de
deformidades de miembros (posición anormal de
articulaciones), hipoplasia pulmonar por pérdida de LA
(secuencia de Potter).

Diagnóstico
Clínico por hidrorrea en la exploración vaginal. Evitar tactos vaginales cuando se sospecha
de ruptura de membranas
Se deben revisar datos de corioamnionitis cada 12 hrs.
Pacientes con RPM entre la viabilidad fetal y antes de las 32 SDG, deben manejarse de
forma expectante de no existir contraindicación materna y fetal.
Documentar bienestar fetal y realizar vigilancia materno-fetal diariamente.
Tratamiento con CE antenatales a pacientes con riesgo de ruptura de membranas ya que se
asocia con reducción de sx de dif. Respiratoria.
Mujeres entre 24 y 34 SDG se deben considerar como candidatas para tx con CE en
especial cuando tienen factores de riesgo para RPM. Betametasona en 2 dosis de 12 mg IM
con intervalo de 24 hrs.
Administrar CE en px con RPMP.
Profilaxis en casos de ruptura con ATB eritromicina (250 mg VO cada 6 horas)
Vía IV durante 48 hrs se usa ampicilina con eritromicina seguidos de 5 dias de amoxi con
eritromicina para manejo conservador.
Penicilina a portadoras de estreptococo del grupo B.
Tocolíticos no de rutina en mujeres con RPMP sin actividad uterina.
Parto debe ser considerado a las 34 SDG en RPMP.
Manejo expectante aumenta riesgo de corioamnionitis.
Manejo conservador de paciente con RPMP se debe efectuar en medio hospitalario.

 Acumulación visible de líquido amniótico en la vagina o visualización de

vérnix o meconio
 Evaluación del líquido vaginal que muestra helechificación o alcalinidad
(color azul) en el papel de nitrazina
 A veces amniocentesis bajo guía ecográfica para confirmarlo

Se realiza un examen con espéculo estéril para verificar la rotura prematura de

membranas, estimar la dilatación cervical, recoger líquido amniótico para pruebas de
madurez pulmonar fetal y obtener muestras de cultivos cervicales. El tacto vaginal,
especialmente repetido, aumenta el riesgo de infección y es mejor evitarlo a menos que se
anticipe un parto inminente.

Debe establecerse la posición fetal. Si la infección subamínica intraamniótica es motivo

de preocupación, una amniocentesis (obtención de líquido amniótico usando la técnica
estéril) puede confirmar la infección.

El diagnóstico de la RPM se sospecha si uno de los siguientes elementos está presente:

 El líquido amniótico parece estar saliendo del cuello uterino.

 El vérnix o el meconio es visible.

Otros indicadores menos precisos incluyen líquido vaginal que cristaliza en hojas
de helecho cuando se seca en un portaobjetos o vuelve azul el papel de nitrazina, lo que
indica alcalinidad y, por lo tanto, la presencia de líquido amniótico; el líquido vaginal
normal es ácido. Los resultados de las pruebas de nitrazina pueden ser falsos positivos si
la muestra está contaminada por sangre, semen, antisépticos alcalinos, o por orina o si la
mujer tiene vaginosis bacteriana. El oligohidramnios, detectado por ecografía, sugiere el
diagnóstico.

Si el diagnóstico es dudoso, puede instilarse índigo carmín usando una amniocentesis

guiada por ecografía. La aparición del colorante azul en un tampón vaginal o en la
compresa confirma el diagnóstico.

Si el feto es viable, en general la mujer es internada para evaluación fetal seriada.

Tratamiento.
  Extracción del feto si hay compromiso fetal, infección o la edad gestacional
es ≥ 34 semanas

 De otro modo, reposo pelviano, monitorización estricta, antibióticos y, a

veces, corticoides

El manejo de la RPM requiere evaluar los riesgos de infección si se posterga el parto

frente a los riesgos por inmadurez fetal cuando el parto es inmediato. Ninguna estrategia
es correcta, pero en general los signos de compromiso fetal o de infección (p. ej.,
resultados de los estudios fetales persistentemente preocupantes, dolor uterino más fiebre)
son indicación de realizar el parto. De otra manera, el parto puede postergarse por un
período variable si los pulmones fetales aún están inmaduros o si el trabajo de parto
puede iniciarse espontáneamente (es decir, en la última etapa del embarazo).

La inducción del trabajo de parto se recomienda cuando la edad gestacional es ≥ 34

semanas.

Cuando el manejo adecuado no es claro, pueden realizarse estudios de líquido amniótico

para evaluar la madurez de los pulmones fetales y así guiar el tratamiento; la muestra
puede obtenerse por vía vaginal o por amniocentesis.

Conducta expectante
Cuando se usa un manejo expectante, la actividad de la mujer debe limitarse a un reposo
en cama modificado y completo reposo pelviano. Deben medirse la tensión arterial, la
frecuencia cardíaca y la temperatura ≥ 3 veces/día.
Se administran antibióticos (en general 48 h de ampicilina y eritromicina IV, seguidas de
5 días de amoxicilina y eritromicina oral); reducen el período de latencia y la morbilidad
neonatal.

Si el embarazo es ≥ 24 semanas y < 34 semanas, el médico debe administrarle a la

paciente corticosteroides para acelerar la maduración pulmonar fetal. Se puede considerar
la indicación de otro curso de corticosteroides en presencia de todos los siguientes
hallazgos:
 El embarazo es < 34 semanas.

 Las mujeres corren el riesgo de dar a luz dentro de los siguientes 7 días.

 El último curso se administró ≥ 14 días antes.

Los corticoesteroides también deben considerarse en las circunstancias siguientes:

  A una edad gestacional entre 34 semanas 0 días y 36 semanas 6 días si las
mujeres corren el riesgo de dar a luz dentro de los 7 días próximos y no se
han administrado corticoesteroides previamente
 A partir de la edad gestacional de 23 semanas 0 días si existe un riesgo
elevado de parto prematuro dentro de los 7 días siguiente
Se debe considerar la indicación de sulfato de magnesio IV en los embarazos < 32 sem; la
exposición intrauterina a este fármaco parece reducir el riesgo de disfunción neurológica
grave (p. ej., debido a hemorragia intraventricular), incluyendo parálisis cerebral, en los
recién nacidos.

El uso de tocolíticos (agentes que detienen las contracciones uterinas) para manejar la
rotura prematura de membranas es controvertida; su uso debe determinarse en cada caso.