Historia clínica

Fecha: hora:

Anamnesis o interrogatorio:

1. Datos personales:

Nombres: Apellidos: Edad: Sexo

Procedencia: Dirección: Raza: Religión
Estado civil: Ocupación actual: Escolaridad:
Nacionalidad:
2. Motivos de consulta

3. Historia de la enfermedad actual

4. Antecedentes personales patológicos:

4.1 Enfermedades de la niñez:

Sarampión ____ Varicela ____ Parotiditis _____ Tosferina ____ Fiebre Reumática _____
Hepatitis____ Meningitis_____ Convulsión ____ Bronquitis _____
Otras______________________________________________________

4.2 esquema de vacunación:

BCG______ Hepatitis B_____ Pentavalente______ Neumococo_____

Influenza_______DPT______ COVID 19 ______ Toxoide tetanico______ Otras

_____________________________________

4.3 Adultez (no deben estar ya mencionado en los signos y síntomas,

característica, tiempo)
Antecedentes patológicos: ____________________________________________________

Antecedentes Alérgicos: ______________________________________________________

Antecedentes Quirúrgico _____________________________________________________

Antecedentes Transfusionales: _________________________________________________

Antecedentes Traumáticos: ___________________________________________________

Antecedentes Medicamentos __________________________________________________

Antecedentes ginecológicos: menarquia: _______ menopausia _______ telarquia ______

ciclo menstrual _________ fecha ultima menstruación________ 1ra coito _______

gestación ____ parto ___ aborto _____ cesaría____ planificación método _______________

ultimo papanicolaous _________ número de conyugues________

Otros: ______________________________________________________________________

Antecedentes hereditarios:

Madre _________________________________________________________________

Padre__________________________________________________________________

Hermanos ______________________________________________________________

Hijos __________________________________________________________________

Abuelo_________________________________________________________________

Abuelas ________________________________________________________________

Otros: _________________________________________________________________

5. Antecedentes personales no patológicos

Hábitos tóxicos: (¿desde cuándo? ¿Cantidad por día?, o tiempo que hace que lo dejo?)

Alcohol: _______________________________ Fumar ___________________________

Te _____________________________ Drogas ______________________________

Hooca _________________________ Otros: ____________________________________

6. Antecedente Socioeconómicos
 Casa_________ dormitorio______ baño_______ agua usada________
electricidad____________ basura personas viven otros___

7. Revisión por sistema: (se describe lo anormal)

Sistema nervioso central:

Sistema cardio pulmonar:
Sistemas respiratorios;
Sistema gastro intestinal:
Sistema genito urinario:
Sistema musculo esquelético:
Sistema endocrinologico;
Sistema hematopoyético;+

Examen físico

Aspecto general: (Estado de consciencia, grado de colaboración, movilidad,

actitud (apatía, coma, excitación), estado de nutrición, grado de hidratación)

Paciente consientes, orientado en persona, tiempo y espacio, eupnoeico, afebril,

hidratado de complexión fica delgado, que luce agudamente enfermo
TA: FC: FR: TEMP: SPO: TALLA: PESO:

Cabeza:
Ojos:
Nariz:
Boca:
Cuello:
Tórax anterior:
Corazón:
Mamas:
Axilas;
Tórax posterior:
Pulmones:
Abdomen:
Genitales:
Tacto vaginal:
Tacto rectal:
Hombre;
Extremidades:
Piel:

Examen neurológico:
Cuello:
Fuerza muscular:
Reflejo cutáneo abdominal:
Reflejo cutáneo plantar
Reflejos osteotendinosos:

Diagnósticos diferenciales:
Diagnóstico definitivo: