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PUERPERIO DE CESAREA

Postulante: Sevicio: Cama:


Fecha: Hora:

1. Identificación
Nombre: Edad:
Sexo: Femenino Fecha de Nacimiento:
Estado Civil: Religión: católica
Ocupación: Escolaridad:
Nacionalidad: boliviana Procedencia:
Dirección:

2. Fuente de la Historia: la misma paciente que merece confianza

3. Motivo de consulta: Dolor en herida

4. Enfermedad actual: Cuadro clínico de aproximadamente _____ horas, de evolución


caracterizado por presentar dolor abdominal en hipogastrio, tipo contráctil de intensidad _/10,
además sangrado transvaginal tipo hemático en moderada cantidad. Antecedente de cesárea a ___
hora.

5. Antecedentes Personales no Patológicos


Vivienda: alquilada de construcción molde, cuenta con todos los servicios básicos.
Alimentación: variada, rica en carbohidratos y proteínas.
Mascotas: 2 perros vacunados, 1 gato vacunado.
Ejercicios: Regular
Inmunológico: DT e fiebre amarilla completa
Tabaco: no consume
Alcohol: no consume
Drogas: no consume
6. Antecedentes Patológicos
Enfermedades de la infancia: Propias de la niñez
Antecedentes traumatológicos: no refiere patología
Antecedentes hospitalarios: no refiere internación previa
Antecedentes de transfusión: no refiere
Antecedentes alérgicos: no refiere patología
Antecedentes quirúrgicos: no refiere

7. Antecedentes Gineco obstétricos


Menarca: con 13 años ciclos regulares, 29 días, con 4 días de menstruaciones.
FUM: ______
PAP: _____
Pareja sexual: reconoce 1 pareja sexual
Planificación familiar: Sí, utiliza condón masculino
G__ C__ A ___ P__

8. Antecedentes Familiares:
Madre: ____ años, viva, aparentemente sana
Padre: Fallecido, hace 20 años por tuberculosis
Hermanos:
Esposo: _____, años, vivo, sano aparentemente
Hijos:

9. Revisión por sistemas


SNC: no refiere patología
SCR: no refiere patología
SGI: no refiere patología
SGU: Referido en la enfermedad actual
SME: no refiere patología
10. Examen Físico General
Paciente, consciente, orientado en las 3 esferas, normo hidratada, epinicio, en regular estado
general.
Signos vitales: FR: 22 x, Pulso 78 lpm PA: 120/70 mm/Hg T°: 36,4 °C

11. Examen físico regional


Cabeza: normocéfalo, implantación pilosa normal de característica ginecoide.
Ojos: simétricos, pupilas isocóricas fotoreactivas, ojos y pestañas de implantación pilosa normal,
escleras limpias, conjuntivas húmedas y rosadas.
Nariz: simétrico, forma piramidal, fosas nasales permeables.
Oídos: implantación, normal, pabellón auricular normal, conducto auditivo externo permeable.
Boca: labios simétricos, arcada dentaria incompleta, en buen estado de conservación, lengua móvil,
húmeda y rosada.
Cuello: simétrico, cilíndrico y móvil.

Tórax anterior:
Inspección: simétrico, respiración torácica, mamas simétricas, con hiperpigmentación areolar, red
Haller y tubérculos de Montgomery presentes.
Palpación: Expansibilidad y elasticidad conservada, mamas turgentes, hiposecretantes de calostro.
Percusión: Matidez en área mamaria e cardiaca, resto timpánico.
Auscultación: corazón, rítmico, regular, normofonético.
Tórax posterior:
Inspección: simétrico
Palpación: expansibilidad y elasticidad conservada y vibraciones vocales conservadas
Percusión: Timpanismo
Auscultación: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.

Abdomen:
Inspección: globoso a expensas de útero en involución, presencia de línea alba hiperpigmentada,
presencia de estrías blancas, herida quirúrgica tipo phanestil de aproximadamente 10 cm, sin signos
de inflamación.
Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes normo activos.
Palpación: Blando, depresible, doloroso a palpación superficial y profundo en hipogastrio,
involución uterina de 13 cm.
Percusión: Timpanismo en áreas colónicas.
Genitales: Externos de características normales, con eliminación de loquios hemáticos en
moderada cantidad.
Extremidades: Superior e inferior con tono y trofismo conservados, presencia de vía permeable en
extremidad superior izquierda, llenado menor a 2 segundos.

Impresión diagnóstica:
1. Puerperio Fisiológico
2. GPCA

Nota:
RN de sexo________, cursando _____ horas de vida extrauterina ______, activo e reactivo con
buen reflejo de búsqueda y succión, eupneico, normo hidratado, en buen estado general.
Conducta:
1. Dieta blanda
2. Medidas generales
- control de signos vitales y control general de enfermería cada 6 horas.
- control de eliminación de loquios cada 4 horas.
3. Alojamiento conjunto y lactancia materna a libre demanda
4. Deambulación
5. Paracetamol 500mg v.o c/8 horas.
6. Sulfato Ferroso 200 mg comprimidos, vo cada 24 horas.
7. Vitamina A 200.000 UI vo
8. Comunicar cambios