Ciencias de la salud

Nombre del alumno: Barran Prior Gabriel, Cacho

Alvarado Aram Andre, Coria Montiel José Joel, Osorio
Noguez Wendy Alicia, Rivera Luna Ana Divona y
Salas Murueta Edwin

Materia: Integración Clínico Básica I

Práctica 6 Patología testicular

Grupo: 3010/3510

Fecha: Sábado 22 de abril de 2023

Nombre del profesor: Dra. Herrejón Peña Sayra

Lorena
Objetivos
• Realización correcta de exploración de genitales externos masculinos y ser capaces de dar un
diagnóstico.
• Aplicar los conocimientos adquiridos previos a la práctica sobre patologías testiculares para el correcto
desarrollo de la misma.
• Interpretar los datos clínicos de nuestro paciente y poder relacionarlos para su tratamiento y
diagnóstico adecuado.
• Integrar en nuestra historia clínica una correcta redacción de la consulta proporcionada, así como
explicar los puntos más importantes de la misma.
• Reconocer los distintos diagnósticos diferenciales de una tumoración testicular y que estudios
auxiliares solicitar para confirmar dicho diagnóstico.
 6
Historia Clínica Académica

l. INTERROGATORIO:

Directo: (x) Indirecto ( )

Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente)

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: Coria Montiel José Benito

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Género: Masculino (X) Femenino ( ) Edad 23 años

Lugar y fecha de nacimiento: 07/nov/98

Día/mes/año Ciudad Municipio Estado País
Faltó preguntar lugar de nacimiento
Domicilio:
Calle y número Colonia

Delegación política Municipio Entidad federativa

Código postal Teléfono

Falto preguntar domicilio para completar la ficha de identificación

Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: (X ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )

Escolaridad: bachillerato Profesión u ocupación: herrero

Religión: Católico. Nacionalidad: Méxicano

Ocupación: Empleado (x ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )

Persona responsable del paciente:

Nombre completo Dirección completa

Teléfono particular Teléfono donde labora

No se pregunto si había algún responsable del paciente por cualquier circunstancia
 ANTECEDENTES

Antecedentes heredo-familiares: (abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos). Investigar: diabetes mellitus,
enfermedades tiroideas, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicas
mentales, enfermedades infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas.
Padre diabético, hipertenso; abuelo paterno con cáncer de próstata y madre hipertensa

Antecedentes personales no patológicos:

Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo, verduras, frutas,
cereales, leguminosas, etcétera).
consumo de carne de res diario, verduras de 2-3 veces por a la semana y consumo de un vaso de agua y un litro de refrescos y cervezas

Falto que preguntaran especificaciones en la dieta como consumo de legumbres, proteínas huevo…
Habitación: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribución de la vivienda (número de cuartos
y servicios, número de personas por habitación, convivencia con animales, tipo y número); higiene de la vivienda
(iluminación, ventilación); baño (intra o extradomiciliario, individual o compartido).
Casa propia de 3 habitaciones, baño compartido y cuenta con todos los servicios

Hábitos higiénicos individuales (aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental).
Aseo personal (baño diario por la tarde o en las noches), cambio de ropa cada 2 días y lavado de manos cada que se acuerda y el aseo bucal
por las noches. Utiliza ropa apretada como los bóxers.

Ocupación actual y previa (fecha y duración; condiciones del trabajo, horas que labora, higiene laboral, exposición a
factores de riesgo laboral).
Herrero desde hace un año, jornada laboral de 12 horas

Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos, vacaciones).

Uso de tiempo libre para descansar, dormir

Inmunizaciones. Vacunas y número de dosis (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etcétera). Biológicos (suero antirrábico,
antialacrán, anticrotálico, gammaglobulina, anti-Rh).
COVID una dosis de cansino, desconoce el estado de su esquema de vacunación

Conciencia de enfermedad.
Ninguna

24 Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social

 Antecedentes gíneco-obstétricos: menarca, ciclo menstrual (frecuencia, duración, cantidad, dismenorrea); inicio de
vida sexual activa (VSA), número de parejas, número de embarazos, número de partos, abortos, cesáreas, método
anticonceptivo, fecha de última menstruación, enfermedades de transmisión sexual, menopausia, climaterio, Papani-
colaou y lactancia materna.

Antecedentes andrológicos: circuncisión, criptorquidia, poluciones nocturnas, inicio de VSA, número de parejas,
enfermedad de transmisión sexual, trastornos de la erección y andropausia.
Inicio de vida sexual a los 16 años y parejas sexuales

Falto que el paciente mencionara si alguna vez a tenido ETS

Antecedentes personales patológicos: infectocontagiosos, enfermedades exantemáticas, enfermedades crónico-
degenerativas y parasitarios, alérgicos, quirúrgicos, traumáticos, transfusionales, convulsivos, adicciones (tabaquismo,
alcoholismo, drogas) y hospitalizaciones previas.
Sin cirugías, sin transfusiones, tabaquismo 1 cajetilla a la semana desde hace 3 años e índice tabaquismo de 1.4, bebedor social, más que anda
consumo de cerveza

PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo y circunstancia de la consulta.

Paciente masculino de 23 años acude a consulta por referir tumoración en testículo derecho desde hace 3
años
Síntoma o molestia principal (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual).
Refiere aumento de tamaño en últimos 3 meses, con dolor intermitente, con irradiación a zona perianal

Síntomas o molestias acompañantes (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado
actual).
inicio de la molestia desde hace 3 meses, tumoración real desde hace 3 años, causa aparente una picadura y causa real masa tumoral, de evolución
rápida en los últimos 3 meses

Estudios paraclínicos realizados. Resultados:

BH, QS, EGO, Marcadores tumorales y estudios Pre-operatorios, estudios de imageno incluido un
ultrasonido testicular. En espera de resultados

Terapéutica empleada. Resultados

Solución cloruro de sodio al 5%, con Paracetamol IV 20mg/ goteo en 15min dosis única para aliviar el
malestar generalizado del paciente, se da de alta y se indica Paracetamol de 500mg en caso de persistir
alguna molestia en casa y dieta normal.
Interconsulta:
Oncología y urología
Diagnóstico:
Tumoración testicular derecha, torsión testicular u orquidiomitis y quiste espermático
Pronóstico:
Reservado a evolución

Historia Clínica Académica 25

 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor
torácico, disnea y sibilancias audibles a distancia.

Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, náusea, vómito,
rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia, hematemesis,
ictericia, características de la heces fecales, diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parásitos,
lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal.

Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis,
acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias y edema.

Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria,
urgencia, incontinencia, características del chorro, nictámero, goteo terminal y edema.

Aparato genital masculino: alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas
sexuales, priapismo, alteraciones de la erección y de la eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones
escrotales, sensación de cuerpo extraño en el periné y enfermedades (infecciones) de transmisión sexual.
4 parejas sexuales, dolor testicular de 3 meses a la fecha, por presencia de masa testicular con irradiación de dolor a zona perianal

Aparato genital femenino: leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales, alteraciones de la libido,
práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas, método de protección contra enfermedades (infecciones)
de transmisión sexual, alteraciones del sangrado menstrual, dispareunia, perturbaciones y alteraciones sexuales,
amenorrea y Papanicolaou.

Sistema endocrino: intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia,
polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso.

26 Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social

Sistema hematopoyético y linfático: palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis,
petequias y adenomegalias.

Piel y anexos: coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones (primarias y secundarias),
hiperhidrosis y xerodermia.

Musculoesquelético: mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen
muscular, limitación de movimientos y deformidades.

Sistema nervioso: cefalea, paresias, plegias, parálisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics, corea),
alteraciones de la marcha, vértigo y mareos.

Órganos de los sentidos: alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o
disfunción). Mareo y sensación de líquido en el oído.

Esfera psíquica: tristeza, euforia, alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos,
ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía.
Relaciones personales.

Síntomas generales: fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso y modificaciones del hambre (hiporexia,
anorexia, hiperorexia).

No se preguntó el interrogatorio de aparatos y sistemas , más que del aparato genital

masculino, que se tomó como lo importante en este caso

Historia Clínica Académica 27

 II. EXPLORACIÓN FÍSICA

Debe realizarse en presencia y con la supervisión del tutor y contar con la autorización del paciente, respetando siempre
la privacidad y el pudor de éste.

Realizar exploración física completa y aplicar en los segmentos corporales en que sea pertinente los procedimientos
de inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental.

Signos vitales y somatometría:

Pulso: 70 por min Presión arterial (PA)120/80mm.Hg. Temp. 37 ºC Frecuencia respiratoria (FR):20 por min

Frecuencia cardiaca (FC):80 por min Peso: kg Talla: m Índice de masa corporal:

Otros pertinentes:
No se tomó ni talla, ni peso, es un factor importante cuando el paciente llegue a consulta, no podemos
saltarnos ese paso, por protocolo ya debemos agregar la saturación de oxígeno.

Inspección general (habitus exterior): género, edad aparente, estado de alerta y orientación, integridad, estado
nutricional, facie, constitución, conformación, actitud, lenguaje, movimientos anormales, características de la piel y los
anexos, cooperación, vestido, aliño y marcha.
paciente masculino de 23 años, con Glasgow de 15, integro, habla y audición sin anomalías y cooperador y participativo.

Cabeza

Cráneo: inspección, palpación, percusión y, si es necesario, auscultación.

Cara: inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación.

Ojos:

Oídos:

Nariz:

Boca:

Cuello: inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación.

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 Tórax: inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental.

Región precordial:

Glándulas mamarias:

Abdomen: inspección, auscultación, palpación, percusión y, en caso necesario, medición.

Región inguino-crural: inspección, auscultación, palpación y percusión.

Genitales externos: inspección, palpación (tacto) y exploración instrumental. Siempre en presencia del tutor o la
enfermera y con autorización del paciente.
se percibe que el testiculo izquierdo de morfología aparentemente normal, sin dolor al tacto y el testicular derecho se percibe una masa de 18X10X7
cm con dolor intermitente con irradiación a la zona perianal

Tacto vaginal (idem).

Tacto rectal (idem).

Extremidades: torácicas y pélvicas. Inspección, palpación, percusión, auscultación y, en caso necesario, medición.

Columna vertebral: inspección, palpación, percusión.

Exploración neurológica: estado de alerta, funciones mentales superiores, pares craneales, motricidad, tono,
marcha, coordinación, reflejos osteotendinosos y cutáneos, sensibilidad (superficial y profunda).

No se hizo inspección general al paciente, más que en genitales externos, para palpar masa y sacar medida,
diferencia entre testiculo derecho e izquierdo.

FIN DE LA HISTORIA CLÍNICA

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DATOS FALTANTES

Promoción a la salud
Los doctores que simularon la consulta no dieron propuestas, ni indicaciones al paciente para mejorar
su calidad de vida, recomendaciones que podría realizar para mejorar su evolución y evitar problemas
subsecuentes.
Desde la autoexploración que el paciente mencionaba que lo sentía como una canica y jugaba con
ella, mencionar que desde el día uno que se sienta una “masa extraña” acudir a consulta para
valoración y dar un seguimiento correcto al padecimiento.

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