HISTORIA CLINICA Fecha: ___ /____ /____ Hora: _______ Nombres y apellidos: Cedula de identidad.

Edad: Sexo: Raza:

Ocupación. Estado civil: Procedencia: Dirección: En caso de emergencia avisar a: Teléfono:

Motivo de consulta. Historia de la enfermedad actual

Antecedentes Patológicos Personales:

Antecedentes Patológicos Familiares:

Antecedentes quirúrgicos.
Reacciones alérgicas: Operaciones: Transfusiones:

Diagnósticos diferenciales.Inmunizaciones: Hábitos tóxicos: Historia Psicosocial: Examen físico General: Piel y mucosas Pelos y Uñas: Panículo adiposo: Tejido celular subcutáneo: Aparato Respiratorio: Aparato Cardiovascular: Abdomen: Sistema Nervioso: Planteamiento sindrómico. . Diagnóstico Nosológico.

Conducta terapéutica integral ________________________________________ _ Firma del estudiante integral comunitaria de medicina .

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