HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRIA

- Es un documento, en el que se registran los antecedentes patológicos del niño.

- Es imprescindible para el control de la salud y el seguimiento de las enfermedades.
- Es fundamental en estudios epidemiológicos
- De gran importancia médico-legal. Todo lo que escribimos puede ser utilizado en nuestra contra si el niño muere,
entonces por ser este documento médico legal hay q evitar tachones, si nos equivocamos hay q volverla hacer.
- Es el punto de partida del razonamiento médico.
- Es el instrumento utilizado por todos los profesionales dela salud y sirve de nexo entre las diferentes disciplinas.

La historia clínica pediátrica presenta diferencias con los lineamientos que se aplica en la de un adulto, tanto en la fase
interrogatorio como en la exploratoria. En la HCP la información se obtiene de forma indirecta de la persona que
acompaña al niño. El medico nunca debe soslayar el interrogatorio directo al niño. Los lactantes mayores de un año y
preescolares muestran resistencia a la exploración, más que a otras edades.

Informante: procurar que la información se dé de fuente de la madre o de la persona que convive más con el niño, ya
que esta aporta mayor información pertinente. El medico deberá de tomar en cuenta la edad y escolaridad del
informador y sus condiciones socioculturales.

Estructura
Anamnesis
 Identificación (acompañante)
 Motivo de Consulta
 Enfermedad Actual
 Antecedentes Personales:
Prenatal
Parto
Neonatales
Desarrollo
Hábitos
Nutrición
Patológicos
Antecedentes familiares
Examen funcional
Examen Físico
Diagnóstico

1. Datos de Identificación
- Fecha y hora de la Historia. Esto es importante, y es lo primero que vamos hacer, no es válido que no lo lleve.
- Nombre: hay que poner el nombre que el padre dice, entonces cuando sale del posparto ya lleva el nombre en el
plantar.
- Edad. Meses y días.
- Sexo
- Fecha de nacimiento
- Lugar de residencia o domicilio
- Escolaridad
- Datos proporcionados por: parentesco con el paciente.
2. Motivo de Consulta
Es la causa por la cual llega el paciente a la consulta o a la emergencia del hospital generalmente nos va a informar la
madre o padre del niño, algunos adolescentes lo van a decir por ellos mismos. Debemos escribir lo que el paciente o sus
informantes nos digan,
Se debe de hacerse una pregunta cerrada ¿Por qué trae el niño a consulta? O ¿ Qué le pasa al niño? Se relata de manera
descriptiva en palabras del informante el problema de salud que aqueja al paciente en ese momento en forma breve,
concreta y objetiva

3. Enfermedad actual
 Síntomas Principales
Hay que proceder en orden, con preguntas simples y claras;
- ¿Qué?
- ¿Cuándo?
- ¿Cuánto?
- ¿Cómo?

Debe de guiarnos el principio de la “línea del tiempo” de la enfermedad. Esta historia debe ser cronológica, exhaustiva,
lógica, ordenada y completa.

Es la razón por la cual esta consultando deben de mencionase los síntomas en orden cronológico de aparición
definiendo características de estos como tiempo de evolución, duración, intensidad, frecuencia con la que aparecen. No
es posible que en la historia pongan hace 2 dias y luego hace 3 meses esto hay que saberlo ordenar y saber ordenas las
ideas de la madre. Hacer buena Anamnesis: Indagar bien los datos, las madres pueden confundirse en fecha y hora de
aparición de los síntomas.

4. Antecedentes personales
Los antecedentes son importantes para comprender el estado de salud actual, debemos preguntar en base a la edad
que el niño tiene y por qué está llegando.

 Prenatales y obstétricos:
Edad de la Madre.
Gesta / Para / cesáreas / abortos
Controles prenatal
Complicaciones
Parto normal o termino/ parto prematuro
Asistencia domiciliar o asistencial

Es necesario describir el embarazo, los eventos clínicos que acompañan este proceso, desde la etapa preconcepcional,
como la edad de la madre, el estado nutricional, si el embarazo fue fruto de una planeación o fue un embarazo furtivo, si
hubo controles prenatales, o patologías que acompañaron el embarazo; hacer un acercamiento al tercer trimestre,
indagar sobre la forma de terminación del embarazo; en cuanto al nacimiento, se debe registrar la edad gestacional, el
peso, la talla y si es posible el perímetro cefálico al nacer, ya que se sabe que éstos son datos de punto de apoyo para un
seguimiento antropométrico. Interrogar sobre si hubo necesidad de reanimación u oxígeno al momento del nacimiento,
hospitalizaciones y el tiempo de duración

 Neonatales:
Respiración, cianosis, fiebre, vómitos, ictericia, hemorragias, convulsiones , malformaciones.

 Nutrición :
Tipo de alimentación: Natural /artificial / mixta
Destete
Alimentación solida

En relación a la alimentación, se debe registrar la duración y el tipo de lactancia que recibió el niño; cuánto tiempo tuvo
lactancia exclusiva; cuándo inició la alimentación complementaria, las características y el método. Se considera que el
niño debe recibir lactancia exclusiva por los primeros meses de vida. Se llama alimentación complementaria a la
introducción sistemática de alimentos que remplazan la leche materna o por fórmula infantil, como fuente principal de
alimento. Se debe describir cómo fue ésta alimentación complementaria, si hubo preferencias. Igualmente indagar
sobre el hábito de la defecación, y si hay manifestaciones de intolerancias alimentarias tanto en sus formas digestivas
como sus manifestaciones en otros sistemas como el cutáneo y respiratorio.

 Desarrollo Psicomotor:
Lo importante de su realización es que evalúe las 4 esferas del desarrollo como son la esfera motora gruesa, motora
fina, del desarrollo lenguaje y social
Edad en que sostuvo la cabeza.
Edad en que se sentó Dentición:
Gateo: Edad en que se paró.
Edad en que caminó Sube escaleras.
Edad en que habló: Otros:
Hábitos psicobiologicos
Sueño / siestas
Juegos / Recreación / ocupación

Condiciones de la habitación:
 Tipo de construcción, de cuántos cuartos consta.
 Cuenta con servicios? , en dónde esta localizada.
 Cuántas personas viven ahí?
 Convivencia con animales

Inmunizaciones:
Viruela
 Tosferina
 Tétanos
 B.C.G
 Poliomielitis
 Otros

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Con relación a "enfermedades" puede preguntarse por entidades concretas, algunas muy frecuentes y conocidas.
Interrogar por síntomas frecuentes o característicos, o grupos de enfermedades que correspondan a los distintos
aparatos o sistemas; por ej., cardiovascular, renal o digestivo. Definir la fecha de inicio del problema, edad al sufrir la
enfermedad, duración, complicaciones y tratamiento.
 infecciones y lesiones no infecciosa en piel y faneras
 Patología Respiratoria
 Patología Digestiva
 Eventos anormales (Neurológicos Psicológicos y Psicomotrices)
 Similares consideraciones en diferentes órganos y sistemas

Recabar datos de consultas, emergencias hospitalizaciones y cirugías

HISTORIA FAMILIAR
Los denominados "antecedentes familiares" o historia familiar incluyen aspectos fundamentales: el estado actual de
padres y hermanos, el interrogatorio sobre enfermedades o síntomas similares en parientes y las enfermedades
comunes de tendencia hereditaria tales como:

Antecedentes familiares no patológicos:

En los primeros años de la vida corresponde a los datos generales maternos:
 Nombre
 Edad
 Ocupación
 Hábitos
 Antecedentes obstétricos
 Grupo sanguíneo y Rh que nos puedan orientar sobre el origen del paciente a examinar.

Antecedentes familiares patológicos

Nos proveerán información de:
 Enfermedades crónicas y/o Hereditarias que pueden predisponer la presencia o no de patologías específicas en
el niño a examinar.
Enfermedades como: diabetes mellitus, cardiovasculares, renales, hematológicas, cáncer, alergia, epilepsia,
enfermedades mentales. Hacer hincapié en patologías infectocontagiosas (tuberculosis, lepra, sífilis y SIDA). Debe
indagarse sobre la edad y estado de salud de cada miembro inmediato de la familia, y de haber fallecidos, edad para el
momento y causa presumible de la muerte.
EXAMEN FUNCIONAL
Es un interrogatorio sistemático sobre los síntomas, con el fin de identificar elementos no detectados durante la
anamnesis. Estos síntomas, que no necesariamente se relacionan con el motivo de consulta, descubren patologías
asociadas al "problema fundamental" que, muchas veces, son tan importantes, que se diagnostican enfermedades
ignoradas o no tomadas en cuenta por el paciente o el médico.

 Estados Generales (fiebre , pérdida de peso , escalofríos)

 Piel y faneras
 órganos de los sentidos (ojos , oídos, nariz, boca y garganta)
 Respiratorio: Disnea, tos, expectoración, hemoptisis,
 Cardiovascular: Disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores,
dolor precordial
 Gastrointestinal: Apetito, náuseas, vómito, disfagia, pirosis, diarrea, estreñimiento, melena.
 Genitourinario: Disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del chorro urinario,
hematuria, dolor en fosas lumbares.
 Musculo esquelético: artralgias, mialgias,
 Neurológico: Cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.

- Síntomas pertinentes positivos o negativos de cada sistemas, relacionados o no con la EA.

EXPLORACIÓN FÍSICA
En cuanto a la estructura del examen físico, se debe realizar la medición de signos vitales; somatometria como peso,
talla, y perímetro cefálico; temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, tensión arterial. La exploración física se debe
realizar en forma segmentaria:
 Inspección general
 Piel y anexos
 Cráneo
 Ojos, nariz, oídos, boca y cuello
 Sistema cardiovascular
 Sistema Respiratorio
 Abdomen
 Órganos genitales externos
 Aparato locomotor
 Sistema nervioso

 Signos vitales:
Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, presión arterial. Recordar que deben de estar acorde a la
edad del paciente, deben de tomarse correctamente y en el tiempo estipulado.
EXPLORACIÓN FÍSICA POR SISTEMAS:
Se realizan las cuatro técnicas de inspección, palpación, percusión y auscultación. El médico debe de comenzar con la
inspección desde que el niño entra con sus padres al consultorio. Debe de demostrar confianza y empatía (no simpatía)
con el paciente (niño o adolescente) para lograr la mayor colaboración de este.

I. INSPECCIÓN GENERAL
De la que se deducen algunos detalles importantes del paciente: aparente estado de salud, afección aguda o crónica,
facies, actitud o postura, niveles de conciencia, estado de hidratación, nutrición, y signos vitales.

- Facies: En algunos casos con características muy específicas. El neonato en reposo se presenta con sus
extremidades flexionadas y algo hipertónicas, manos empuñadas.

- Actitud o Posición
Se refiere a la posición que adopta el paciente: sentado, al deambular o en el lecho. Algunas de estas posiciones alivian
el dolor y en ciertos casos pueden sugerir problemas específicos:
semisentada, en la ortopnea de la insuficiencia cardiaca; acurrucada, en la pancreatitis aguda y tetralogía de Fallot;
genupectoral, como en "plegaria mahometana", en el derrame pericárdico y, en "gatillo de fusil", en la meningitis.
Muslo flexionado sobre el abdomen, en la apendicitis aguda; decúbito lateral, en el derrame pleural (el paciente se
acuesta sobre el lado enfermo). En el tétanos se presenta el opistótonos, caracterizado por una contractura
generalizada del dorso, que lo coloca en arco.

II. PIEL:
En el examen de la piel se buscan alteraciones generales como el color, textura, humedad, movilidad y turgencia o
elasticidad.

Presencia o no de lesiones de la piel: Las lesiones elementales se clasifican en primarias y secundarias. Las primarias
son las alteraciones primitivas de una piel previamente sana y aparecen en la fase inicial o aguda de la enfermedad; las
más importantes son las manchas o máculas, pápulas, vesículas, pústulas, tumores y nódulos. Las secundarias son
secuelas evolutivas de las primeras y surgen en la fase crónica o avanzada como consecuencia de la misma enfermedad,
traumatismos o efecto de medicamentos tópicos; las más frecuentes son las fisuras, úlceras, costras, escaras, cicatrices,
atrofias, erosiones, esclerosis, escamas, liquenificación y queratodennia.

Quitarle toda la ropa si es neonato o lactante para apreciar mejor la piel. A los niño/as de 4-5 años ya les da pena que los
desnuden, pedirle permiso a la madre, nunca hacerlo nosotros, pedirle a la madre que ella lo haga

III. CABEZA Y CUELLO:

Incluye la exploración externa y superficial del cráneo y de la cara, el examen ocular, estudio de la nariz y las fosas
nasales, el examen de los oídos, la exploración de la boca, los maxilares y la garganta.

Cráneo: evaluar la relación cráneo facial, forma del cráneo, buscar craneosinostosis, estado de las fontanelas.

El tamaño y forma del cráneo. La inspección del cuero cabelludo debe ir seguida de una palpación cuidadosa en
búsqueda de puntos dolorosos, depresiones o prominencias anormales. Detalles importantes se relacionan con el color,
grosor, cantidad y forma de implantación del cabello. En los hombres muestra una curva de convexidad anterior con
entradas frontoparietales. En las mujeres dibuja sobre el cráneo una curva de concavidad anterior. En los sujetos
desnutridos el pelo se aprecia delgado y frágil, frecuentemente decolorado en forma desigual con aspecto franjeado
muy característico (signo de la bandera) y en el hipotiroidismo es áspero, seco y quebradizo. Cabe apreciar igualmente
cicatrices, secreción o escamas, zonas de alopecia

a. Suturas: Articulación fibrosa en la que ambas superficies articulares conectan directamente y no poseen
movilidad alguna. Se observa casi exclusivamente en los huesos del cráneo.
Craneosinostosis (cierre prematuro de suturas)
Osificación prematura de las suturas craneales, la cual en ocasiones produce malformaciones del cráneo. Alteración de
la forma del cráneo por cierre prematuro de las suturas. La causa es desconocida se cree que se asocia con factores
genéticos. Depende de que suturas se cierren prematuramente.

- Plagiocefalia: Cierre prematuro de la sutura coronal (en un lado). Aplastamiento lateral del cráneo. Fusión unilateral
prematura de las suturas coronal o lamboidea.
- Escafocefalia: Cierre prematuro de la sutura sagital. El cráneo es anormalmente largo y estrecho (vértice alto, frente
prominente, aplanamiento lateral y aumento del diámetro anteroposteior)
- Trigonocefalia: Cráneo triangular con frente saliente en forma de quilla, por cierre prematuro de la sutura frontal.
- Acrocefalia: Cierre prematuro de la sutura sagital y coronal. Aumento de la altura. Cráneo en bóveda o de forma
cónica.

Caput Succedaneum: edema temporal de las partes blandas de la cabeza (acumulación de líquido entre el cuero
cabelludo y el periostio) de un recién nacido que se produce durante el parto por la compresión del cuello uterino.

b. Fontanelas.
Espacio irregular sin osificar en el cráneo de los niños, donde se reúnen las suturas y se encuentra cubierto por tejido
conjuntivo procedente del cráneo primordial y normalmente se cierra con hueso antes de los dos años.

Toda fontanela de más 0.5 cm arriba de los 3 meses nos indica hipertiroidismo.
La fontanela anterior se cierra entre los 3 meses y 1 ½ año.

- Fontanela anterior (frontal, bregmatica): fontanela con forma romboidea o de diamante localizada en la unión
de las suturas frontal, sagital y coronal. permanece palpable hasta alrededor de los dos años.
- Fontanela posterior (occipital, lamboidea): fontanela triangular situada en la unión de las suturas lamboidea y
sagital.
- Fontanela esfenoidal (anterolateral): fontanela de forma irregular situada a cada lado de la unión del hueso
frontal con el angulo esfenoidal del hueso parietal y la porción escamosa del hueso temporal y el ala mayor del
hueso esfenoides. Se cierra hacia la sexta semana de vida.
- Fontanela mastoidea (posterolateral): fontanela situada a cada lado de la unión del ángulo mastoides y el
hueso parietal con la porción mastoidea del hueso temporal y el occipital
 Forma de la cabeza: normocefalia, turricefalia, microcefalia, macrocefalia, etc.

Normocefalo: Cráneo de tamaño, forma, proporciones y construcción ósea normal, es normocéfalo aquel cráneo cuya
circunferencia oscila entre los 40-60 cm.
Microcefalia: Reducción del tamaño de la cabeza debido a un trastorno primario del desarrollo del encéfalo y cierre
prematuro de las suturas craneales; generalmente se asocia con retraso mental.
Macrocefalia: Agrandamiento anormal de la cabeza en relación con el resto del cuerpo,

diámetro transverso / anteroposterior x 100

Mesocefalia: Cráneos cuyo índice cefálico se halla comprendido entre el de los braquicéfalos y dolicocéfalos.
Braquicéfalo: Diámetro transverso casi igual al antero-posterior. Cráneo corto en sentido anteroposterior; la cabeza
tiene forma redonda o cuadrada, en vez de ovalada.
Dolicocéfalo: Diámetro antero-posterior mayor que el transverso, más largo en el plano longitudinal

OJOS:
- Globos oculares: Hundimiento,
- Parpados: observar apertura y cierre de parpados, apreciar si no hay erupciones como orzuelo o chalazión.
Ptosis. Edema
- Distribución del pelo y cejas
- Vías lagrimales: En lactantes se puede en ocasiones observar lagrimeo constante de uno o ambos ojos puede
corresponder a una obstrucción fisiológica del conducto lagrimal. Las lágrimas se producen partir de los 3 meses.
- Estrabismo fisiológico hasta los 4 a 6 meses.
- Revisar las pupilas tamaño, reacción a la luz y acomodación. Observar movimientos de globo ocular para evaluar
integridad muscular.

Nariz: inspeccionar forma, dorso de nariz, fosas nasales, hacer rinoscopia para buscar estado de los cornetes nasales
(hipertróficos en pacientes alérgicos), cuerpos extraños, moco, epistaxis, aleteo nasal, etc.
 Secreción característica
- Serosa
- Mucosa
- Mucopurulenta
- Sanguinolenta (Epistaxis) , etc.
- Obstrucción de las vías nasales
Oídos
- Pabellones
- Forma
- Implantación
- Conducto auditivo externo
- Secreción liquida visible
 pus
 LCR
 sangre
 cerumen mas liquido.

Boca:
- Labios: color, aspecto. Labio leporino
- Mucosa bucofaríngea: color, humedad, aspecto, encías, dientes, paladar y velo.
- Lengua: tamaño, color, humedad, simetría
- Amígdalas: hipertrofia, inflamación y exudados .
- Respiración bucal: hipertrofia de adenoides.
- Candidiasis, gingivoestomatitis y aftas.
- Dentición primaria o de leche (20 piezas)
- Dentición secundaria o permanente (32 piezas)

CUELLO
- Tono
- Movilidad
- Ganglios linfáticos
- Esternocleidomastoideo
- Tiroides
- Posición de la traquea

IV. TÓRAX: ver forma del tórax. Protuberancia de costillas o esternón.

Inspección: Simetría, expansibilidad, patrón R, FR , signo de dificulta respiratoria
- Palpación: expansibilidad, vibraciones vocales
- Percusión: (directa e indirecta)sonoridad
- Auscultación: Murmullo vesicular de manera segmentaria o total

Alteraciones de la pared torácica: Pectum excavatum, Pectum carinatum (Pecho paloma)

Cardiovascular:
Inspección:
• Región precordial
- Prominencia
- Pulsaciones
- Fremitos
• Choque de la punta

Auscultación
• Frecuencia,
• Ritmo,
• Carácter de los ruidos
- Soplos,
- Localización,
- Intensidad e
 - Irradiación,
- Variaciones con los cambios de posición,
- Efecto del ejercicio

V. ABDOMEN: el orden para evaluar abdomen es: inspección, auscultación, percusión, palpación.

Inspección:
Forma del abdomen: globoso en neonatos y lactantes menores. Ver distensión abdominal, cicatriz umbilical, hernias
umbilicales o inguinales. Es importante en el abdomen revisar el cordón umbilical. Este se cae entre el 8 y 14 días. “niño
de 3 meses con presencia del cordón umbilical. Esto era una persistencia del conducto onfalomesentérico”
 Auscultación: peristaltismo, borborigmos.
 Palpación: de hígado. Bazo. Marco cólico. Buscar signo de rebote, puntos ureterales (escolares y adolescentes) en
niños delgados palpación de arteria aorta abdominal.
 Percusión: timpánico, matidez hepática y esplénica.

VI. GENITALES Y REGIÓN PERIANAL:

Niños:
Pene: forma/tamaño/color
Pene oculto: niños obesos. Erección ocasional y común (vejiga llena)
palpar ambos testículos en bolsa o en canal inguinal.

Priapismo: erección dolorosa

Fimosis: hasta los 3 años, normal
Hidrocele

Niñas:
labios mayores, menores, clítoris, buscar sinequias vulvares. Ver si hay sinequias vulvares, sobretodo en menores de 2
años. La vulva está sellada, por mala higiene muy frecuentemente. Para abrirlo hay que dar estrógenos o esteroides.

Examen físico: niña en decúbito dorsal

Prematura: labios mayores mal desarrollados
RN – primeros días:
Secreción blanca o hemática (Hormonal)
Himen imperforado
Vulvovaginitis

Área perianal: ver si no hay dermatitis amoniacal, candidiasis, laceraciones, mancha mongólica que abarca los glúteos
generalmente.

VII. MUSCULO ESQUELÉTICO:

Ver miembros superiores e inferiores, longitud, simetría, tono muscular, fuerza muscular, buscar anomalías congénitas:
focomelias, sindactilia, polidactilia, dedos supernumerarios.etc.

Extremidades:
Pie Equino-Varo: se encuentra torcido o invertido hacia dentro y hacia abajo, semejando un palo de golf.
Artritis Reumatoidea Juvenil

VIII NEUROLÓGICO:
Inspeccionar estado de conciencia, marcha. Llanto si se consuela en brazos de la madre. Si es preescolar o escolar: cómo
reacciona al medio. A partir de 1 año se puede esperar que digan 2 o3 palabras solas.
Motilidad: Verificar si el individuo es capaz de realizar movimientos voluntarios correspondientes a los diversos
músculos

Parálisis: abolición funcional de un músculo o grupo de ellos

- Hipotonía muscular
- Hipertonía muscular
- Reflejos Tendinosos Profundos
Reflejos transitorios: Moro, succión, búsqueda, prensión.

Reflejo del moro: se exploro colocando al lactante en posición semisentada, se deja que la cabeza caiga
momentáneamente hacia atrás e inmediatamente el explorador vuelve a sostenerlo con la mano. El niño abduce y
extiende simétricamente los brazos y flexiona los pulgares y a continuación realiza una flexión y aducción de los
miembros superiores, el niño encoge las piernas y termina en llanto. Si durante la observación del bebé se constata el
reflejo, no es necesario provocarlo.

Reflejo de succión: Se desencadena un movimiento rítmico de succión al acercar a los labios del bebé cualquier objeto.
Desaparece a los 4 meses.

Reflejo de búsqueda: Si se presiona cerca de la boca del bebé, desplaza la cabeza hacia el lado donde nota la presión.
Desaparece a los 2 meses

Reflejo de prensión palmar: Consiste en cerrar fuertemente la mano cuando se estimula la palma del bebé al
presionarla con algún objeto. Desaparece a los 6 meses.

Reflejo de prensión plantar: Consiste en cerrar los dedos del pie cuando se estimula el pulgar del pie del bebé al
presionarla con algún objeto. Desaparece a los 9 meses.

Impresión Diagnóstica o Diagnóstico Presuntivo

Es el resultado sumatorial expuesto anteriormente y debe seguir un ordenamiento de acuerdo a la necesidad y urgencia
de su atención.

Finalmente se hace un plan diagnóstico que permita corroborar la hipótesis diagnóstica, un diagnóstico diferencial para
cada problema planteado y por último se define el correspondiente manejo terapéutico.

Los diagnósticos que emergen de la enfermedad actual son muy importantes, porque son los que llevaron al paciente a
consultar, pero los diagnósticos que emergen de la exploración pediátrica son igual o en algunas ocasionas más
importantes y son los que hacen al pediatra diferente al resto de médicos que intervienen en pacientes, ya que
identifican problemas no descritos en la HC inicial.

http://www.biblioteca-medica.com.ar/2013/12/historia-clinica-pediatrica-y-del.html
http://www.academia.edu/5132010/Historia_clinica_pediatrica