UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA

Historia Clínica Nº.............................. Servicio.................................Cama...........

Alumno: .....................................................................................................................

I.- ECTOSCOPIA
1. Signo Destacado …..

II- ANAMNESIS Ó INTERROGATORIO

Tipo: Directa Indirecta Mixta
Confiabilidad: Buena Regular Mala

1.- Filiación:
- Nombre y Apellidos:
- Edad:
- Sexo:
- Raza:
- Ocupación:
- Lugar de Nacimiento:
- Lugar de Procedencia:
- Domicilio:
- Estado Civil:
- Grado de Instrucción:
- Religión:
- Idioma: Castellano
- Persona Responsable:
- Fecha de Ingreso y hora:
- Fecha de H. Clínica y hora:
- Forma de ingreso: Brusca

2.- Enfermedad Actual:

2.1 Síntomas Principales:
2.2 Tiempo de Enfermedad:
2.3 Forma de Inicio: Brusco Insidioso
2.4 Curso de la Enfermedad:
2.5 Relato cronológico de la enfermedad

3.- Funciones Biológicas:

- Apetito:
- Sed:
- Orina:
- Deposiciones:
- Sueño:
- Cambios ponderales:
- Estado de ánimo:

MEDICINA I
4.- Revisión anamnesica por aparatos y sistemas.
PIEL Y ANEXOS:
erupciones (tipo, carácter, y frecuencia), exantema, cambios en coloración, cambios en
temperatura, sequedad de la piel, seborrea, prurito, equimosis, petequias, sistema
piloso: alopecia, sequedad, fragilidad, hipertricosis, hirsutismo; uñas: alteraciones en
color y deformaciones, fragilidad.
SUBCUTANEO: Edema, enfisema, mixedema, celulitis, erisipela,
tumoraciones.
APARATO LOCOMOTOR: Alteración en la postura o la marcha, limitación
funcional, debilidad muscular y su distribución, rigidez y su duración, dolor e
hinchazón articular, localización y circunstancias de aparición, factores agravantes o
de alivio, simetría, presentación migratoria o aditiva, monoartritis, oligoartritis,
poliartritis. manifestaciones asociadas, deformidad articular.
SISTEMA LINFÁTICO: hipertrofia ganglionar localizada o generalizada,
CABEZA: cefalea, traumatismos, pérdida de cabello.
OJOS: pérdidas de visión, cambios en agudeza visual, visión borrosa lentes,
diplopía, escotomas, dolor, inflamación, secreción ocular, fotofobia.
OIDOS: pérdida de audición, tinnitus, vértigo, dolor, secreciones.
NARIZ: olfacción, secreción anterior o posterior, epistaxis, coriza, sinusitis,
pólipos, obstrucción, prurito, estornudos.
BOCA: trastornos del gusto, síntomas y signos referentes a los labios, lengua y
encías, caries, uso de prótesis dental.
OROFARINGE-LARINGE: dolor, trastornos de deglución, voz ronca, estridor
laríngeo, patología de amígdalas.
CUELLO: dolor, rigidez, adenopatías, bocio, otras tumoraciones. MAMAS:
Mastodinea, galactorrea, tumoraciones, signos inflamatorios, retracción del
pezón.
APARATO RESPIRATORIO: tos, expectoración, hemoptisis, disnea, ortopnea, dolor
torácico, pleuresía, sibilancias, asma bronquial.
APARATO CARDIOVASCULAR: palpitaciones, disnea, disnea de esfuerzo, en
reposo y paroxística, dolor precordial, dolor retroesternal, edemas, cianosis, HTA,
claudicación intermitente.
APARATO GASTROINTESTINAL: anorexia, dispepsia, intolerancia al alimento,
disfagia, odinofagia, pirosis, regurgitación, pesadez, distensión, ardor y dolor
epigástrico y su relación con alimentos, náuseas, vómitos, hematemesis, melena,
hematoquezia, acolia, hipocolia, dolor abdominal, distensión abdominal, diarrea,
constipación, uso de laxantes, ictericia, régimen dietético,
APARATO GENITO URINARIO: disuria, poliaquiuria, nicturia, incontinencia
urinaria, anuria, oliguria, poliuria, coluria, aspectos de la orina, color, turbidez,
sedimento, hematuria, eliminación de cálculos, dolor lumbar, cólico renal.
Alteraciones del chorro de orina, secrecion uretral, disfunción eréctil. Dismenorrea,
amenorrea, polimenorrea, hipermenorrea, infertilidad, aborto habitual.
NEUROPSIQUIÁTRICO: mareo, pérdida de la conciencia, paresia, parálisis.
neuralgia, dolores radiculares, parestesia, anestesia, incoordinación, temblores,
convulsiones, trastornos de la palabra, estabilidad e inestabilidad emocional,
cambios del carácter, alteraciones de la memoria, adaptación al ambiente, historia de
enfermedades psiquiátricas.

MEDICINA I
5.- Antecedentes
A- Antecedentes Personales Generales:
- Vivienda
- Crianza de animales
- Alimentación
- Vestimenta
- Hábitos Nocivos
- Situación económica social
- Psicosociales
- Residencias anteriores y ocupaciones
- Inmunizaciones
- Alergias (medicamentosas - alimentarías)
- Transfusiones sanguíneas

B- Antecedentes Personales Fisiológicos:

 Prenatales
- Gestación
- Enfermedades Intercurrentes.
 Natales (edad gestacional)
 Tipo de parto, lugar
 Lactancia y ablactancia
 Desarrollo Psicomotor
 Dominancia lateral
 Menarquia……….. Régimen catamenial................... FUR…………
 Relaciones Sexuales (RS)
 Número de Partos

C- Antecedentes Personales Patológicos

- Enfermedades de la Infancia
- Enfermedades de la Adolescencia, adultez
- Alergias
- Reacción adversa a medicamentos
- Enfermedades anteriores/ tratamiento:
- Hospitalizaciones: tiempo, duración y dx.
- Intervenciones quirúrgicas: dx, complicaciones.
- Parasitosis
- Accidentes y secuelas:
- Transfusiones sanguíneas
- Alergias a medicamentos:
- Última radiografía de tórax
- Medicina de uso frecuente:
- Datos: TBC, tifoidea, hepatitis, ITU, enf. Venéreas, HTA, DM, SIDA, serología (+)
VIH.

D- Antecedentes Familiares Patológicos (Padre – madre – hermanos –

cónyuges – hijos.
- Edad:
- Estado de salud:
- Enfermedades:

MEDICINA I
 - Hábitos nocivos:
- Fallecimientos: edad, causa
- Datos: DM, HTA, neoplasias, alergias, enf. infecciosas.

III.- EXAMEN FÌSICO

3.- Examen General

A- Control de Signos Vitales

a. Temperatura (Lugar de medición)
b. Respiración: frecuencia – tipo - amplitud
c. Pulso: frecuencia – ritmo – intensidad – amplitud - depresibilidad
d. Presión Arterial
e. Peso
f. Talla
g. IMC

B- Aspecto General -
a. Sexo – raza - edad aparente
b. Estado general - estado de Nutrición - estado de Hidratación
c. Facies - Tipo constitucional
d. Posición y Actitud
e. Gravedad – Aparente curso de la enfermedad
f. Estado Mental – orientación - grado de Colaboración
g. Signos y síntomas que llaman la atención
h. Equipos de apoyo clinico

C - Examen de Piel y Faneras

a. Color – alteraciones de la pigmentación
b. Temperatura
c. Humedad
d. Consistencia - elasticidad
e. Hallazgos anormales (palidez, ictericia, cianosis, eritema)
f. Lesiones: descripción y localización
g. Sistema piloso
1. Cabello: color, implantación, humedad, fragilidad, alopecia
2. Vello corporal: Distribución, vello axilar y pubiano, hipertricosis, hirsutismo
h. Uñas (Manos y pies): Color, forma, estrías, consistencia.

D - Tejido Celular Subcutáneo

a. Cantidad
b. Distribución
c. Hallazgos anormales (edema, mixedema, linfedema, enfisema)
d. Lesiones inflamatorias y tumoraciones

MEDICINA I