FICHA DE IDENTIFICACION.

Nombre: **** 
Edad: 78 años  
Fecha de inscripción: 07/03/2023 
Fecha de nacimiento: 13/08/1945
Lugar de nacimiento: Durango, Durango 
Sexo: Masculino 
Religión: Católico 
Estado Civil: Soltero 
Ocupación: Repartidor de comida  
Lugar de origen: Durango, Durango  
Cama: 304 
Expediente: 850601 

PADECIMIENTO ACTUAL  
Inicia su padecimiento actual el día 01/03/2023 caracterizado por fiebre, disnea, dolor torácico y
posteriormente tos y expectoración
INTERROGATORIO
Antecedentes personales no patológicos: Exposición a biomasa negados, alcoholismo positivo
cada 8 días 12 cervezas, tabaquismo positivo cada 8 días 3 cigarrillos, toxicomanías negadas.
Antecedentes personales patológicos: 
Cronicodegenerativas: Negadas
Quirúrgicos: Negadas
Hospitalizaciones: Negado
Transfusiones: Negadas
Alergias: Negadas
INTERROGACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS:
Fiebre desde el 1 de marzo del presente año, continua y no cuantificada

Disnea desde el 1 de marzo de rápida evolución, esfuerzo mediano, tolera el decúbito dorsal, sin
DPN

Dolor torácico desde el 1 de marzo, intenso, continuo, localizado en región pectoral derecha,
transfictivo, irradiado a región IEVD, incrementa con la respiración profunda

Tos desde el 3 de marzo, frecuente por accesos, húmeda, incrementa con el decúbito lateral
izquierdo, disminuye con tiazinas y fármacos no especificados

Expectoración inicia el 3 de marzo del presente año, purulenta, sin olor y con volumen de 50 ml en
24h, consistencia aumentada

EXPLORACION FISICA

TA: 110/70

FC: 85

FR: 16

TEMP: 36.2

SAT: 96

Habitus exterior: paciente con edad aparente a las cronológicas moderadas condiciones generales,
consiente, orientado, adecuado estado de hidratación y palidez de pie y mucosas.
Cráneo: normocefalo, simétrico, movilidad normal, sin lesiones, sin dolor a la palpación,
movimientos oculares normales, pupilas isocoricas, mucosa de coloración normal.

Cuello: cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias visibles o palpables, sin
ingurgitación yugular, pulsos carotideos simétricos sin alteraciones.

Tórax: Síndrome de condensación pulmonar en región IEVD, Movilidad disminuida, vibración vocal
aumentada, a la percusión submate, y a la auscultación ruido respiratorio aumentado

Abdomen: blando, no dolor a la palpación tanto superficial como profunda, sin visceromegalia
palpable, perístasis audible.

Genitales: acorde a edad y sexo

Sistema musculoesqueletico

Extremidad superior izquierda: Integra, sin edema, sin presencia de dolor a la movilización

Extremidad superior derecha: Integra, sin edema, sin presencia de dolor a la movilización

Extremidad pélvica derecha: Integra, sin edema, sin presencia de dolor a la movilización

Extremidad pélvica izquierda: Con deformidad, inflamación, crepito e incapacidad funcional a nivel
de tobillo.