Universidad Tecnológica De Santiago (Utesa)

Facultad Ciencias De La Salud Escuela De Medicina

Nombre
Carlos Manuel Claris Valdez 1-18-4458
Juleidy De La Rosa Ramírez 2-18-4908

Materia
Practica de Endocrinología

Sección
005

Tema
Caso Clínico sobre Hipotiroidismo

Profesora
Dra. Mercedes Lidia Pérez

Fecha
09/11/2022
 HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES

Nombre: Maria Altagracia Sánchez Ramírez

Edad: 61
Fecha de Nacimiento: 20/03/1951
Sexo: F
Estado Civil: Casada
Ocupación: Banquera
Raza: Negra
Nacionalidad: Dominicana
Religión: Católica
Provincia: Santo Domingo este
Sector: San Antonia de Guerra
Domicilio: Prado de la caña, Manz, 16, Casa
Teléfono: (849)-569-2345
Fecha, hora y persona que elabora la Historia Clínica: lunes 27/11/2022 a las 9:14am
Carlos Manuel Claris Valdez y Juleidy de la Rosa Ramírez

MOTIVO DE CONSULTA

Cansancio, Debilidad muscular, frio, Ronquera, Aumento de peso y Estreñimiento

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente Femenina de 61 años de edad con antecedentes de HTA y DM1, la cual acude al
centro médico refiriendo Fatiga desde hace 2 días, acompañada de una debilidad muscular
recurrente, baja tolerancia al frio, disfonía, aumento de peso y estreñimiento con 24 horas de
evolución.

ANTECEDENTES

Antecedentes Heredofamiliares
Su madre presentaba enfermedad de la tiroides

Antecedentes personales patológicos

Hipertensión y Diabetes Mellitus tipo 1

Antecedentes personales No patológicos

Alérgicos: No es alérgica a ningún medicamento y alimento.
Quirúrgicos: Si intervenida por una apendicitis hace 3 año
Traumáticos: No
Medicamentosos: No
Alimentario: Tres veces al día
Defecatorio: Una vez al día
Ejercicio: Sedentario
Sueño: 6-7 horas Aproximadamente

Hábitos tóxicos
Tabaco: No
Café: Si 2 veces al día
Drogas: No
Alcohol: No

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Sistema Nervioso: Sin datos patológicos aparentes.

Sistema endocrino: Aumento de peso desde julio siendo de 6 kilos cuantificables

asociándose cansancio y debilidad, baja tolerancia al frio.

Sistema respiratorio: Sin datos patológicos aparentes.

Sistema Cardiovascular: Presencia de hipertensión.

Aparato digestivo: estreñimiento desde hace 24 horas.

Aparato genito-urinario: dismenorrea y cetonemia

Sistema musculoesquelético: paresias y parestesias en extremidades inferiores y superiores

Sistema hematológico: presencia de una Hiperglucemia

Sistema tegumentario: Sin datos patológicos aparentes.

Estado psicológico: Moderado

EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos vitales
T/A: 145-95 mmhg FC: 74 lpm FR: 14 rpm Spo2: 90 Temperatura: 37º Talla: 1,75m
Peso: 90kg I.M.C: 29kg/m2
Inspección general
Paciente con mala condiciones generales, desorientado y demuestra dificultad para
expresarse.

Cabeza: Cabello de color negro, seco y quebradizo, Sin presencia de adenopatías. Un Cráneo
Normocefálico y simétrico sin presencia de lesiones, masas, no hay presencia de áreas
dolorosas ante la palpación, Pero Caída de cabello.

Cara: Ojos simétricos y de tamaño normal, perdida de las cejas, cara hinchada, Parpados sin
Simetría hay presencia de edema, conjuntivas ligeramente pálidas, pupilas Isocóricas,
reactivas a reflejos fotomotor, consensual y acomodación, Iris Simétricos de color café
oscuro.

Oídos: el Pabellón auricular Sin presencia de lesiones, simétricos y buena implantación, sin
secreciones visibles, malformaciones o úlceras, los Conducto auditivo externo Poca presencia
de cerumen en buenas condiciones permeable, membrana timpánica aperlada e intacta.

Nariz: con buena Simétrica, hay presencia de dolor a la palpación y no se evidencia

presencia de aleteo nasal.

Boca: los labios Comisura labial no conservada, semihúmedos de color negro, sin lesiones,
sin hidratación, Encías Sin ulceras ni sangrado, de color rosado, integras, Dientes Piezas
dentarias completas con presencia de carias en la pieza dental 14 y 25 del maxilar superior.

Cuello: no presenta buena Simetría, tiene adenopatías, una ingurgitación yugular, posición
de la tráquea central. A palpación hay rigidez, la glándula tiroides hipertrofiada.

Corazón: en la Inspección se observa un tórax simétrico sin presencia de retracciones ni

cicatrices. En la Palpación no se palpa el choque apexiano ni presencia de frémito en los
focos cardiacos. En la Auscultación se aprecia el R1 y R2 rítmicos y de leve intensidad,
1° ruido audible con mayor intensidad en foco apexiano, 2° ruido audible mejor en foco
pulmonar, se escucha soplo en el foco tricúspide. En la Percusión se aprecia la Presencia de
matidez en 3er, 5to espacio intercostal hasta línea axilar anterior izquierda.

Pulmones: En la Inspección No hay presencia de aleteo nasal, tiraje intercostal ni uso de

músculos accesorios de la respiración, y no hay hundimientos. Expansibilidad conservada
con respiración rítmica tipo costo abdominal a una frecuencia de 14 respiraciones por
minuto. En la Palpación No hay dolor a la palpación, frémito conservado al igual que la
expansibilidad pulmonar. En la Auscultación se Presencia de murmullo vesicular en
ambos hemitórax. En la Percusión Sonoridad en ambos campos pulmonares.
Abdomen: Inspección se observa una buena Simetría, ni exantemas, ni petequias. En la
Auscultación Presencia de 8 ruidos hidroaéreos por minuto, no hay presencia de soplo aórtico
abdominal ni arterias renales. En la Palpación Signo de Murphy negativo, no se palpa el bazo
y no hay presencia de signos de chapoteo gástrico y en la percusión Matidez conservada en
área hepática, Timpanismo resto de área abdominal.

Extremidades Superiores e inferiores: se aprecia buena Simetría, sin evidencia de lesiones,

pulsos distales presentes, fuerza disminuida, sensibilidad aumentada.

EXAMEN NEUROLÓGICO

Al paciente se realizó un examen neurológico utilizando la escala de Glasgow para evaluar el

nivel de conciencia de dicho paciente donde presento lo siguiente:

En la Respuesta Ocular una repuesta al estimulo verbal con una puntuación de 3

En la Repuesta Verbal una repuesta palabra inadecuadas con una puntuación de 3
En la Repuesta Motora una repuesta Flexión Hipertónica con una puntuación de 3
Con una puntuación total de 9 quiere decir que su nivel de conciencia es grave.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Glóbulos rojos: 4,72 mil millones de células/l

Glóbulos blancos: 5,9 mil millones de células/l
Hemoglobina: 14,2 gr/dl
Hematocrito: 39,5%
Plaquetas: 254 mil millones/l
Glicemia: 185 mg/dl
Cetonas en la orina: 3,0 mmol/L
TSH: 4.6 μU / ml
T4: 3 μg / dl

ESTUDIOS QUE SE LE MANDARÍA A REALIZAR A ESTE PACIENTE

Un electrocardiograma
Un ecocardiograma
Una Radiografía Torácica
Una prueba de Holter
 DIAGNOSTICO

Hipotiroidismo
Cetoacidosis diabética
Hipertensión
Sobrepeso
TRATAMIENTO

Levotiroxina sódica Tableta/100 mcg uso VO/1×día/ en ayunas.

Solución salina al 0.9 % 100ml (cloruro de sodio)/ VI/ dosis 100cc49 gotas por minutos.
Lisinopril 20 mg VO/1×día

Tratamiento no farmacológico
Realizar Ejercicio principalmente cardio 3 veces a la semana.
Una alimentación balanceada
No consumir alimentos con gran cantidad de sal.