HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Chavarreda Briceo Adolfo Sexo: Masculino Edad:61 aos

Fecha de nacimiento: 22/agosto/1949

Lugar de origen: Chmayel, Yucatn Reside en: Mrida, Yucatn

Escolaridad: primaria Incompleta

Ocupacin: Pintor de Casas

Estado civil: casado

Religin: catlica

Entrevista: directa Realizada: 01/04/11 Lugar: HGR 1

Elabor HC: Erika Paola Uc Montero

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Niega enfermedades crnico-degenerativas, cardiopatas y neoplasias

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGOCOS

Habita casa propia de concreto, piso de recubrimiento, con todos los servicios de urbanizacin, con
3 recmaras, patio de tierra, bao tipo ingls, cohabita con tres personas, no convive con animales.
Alimentacin: carne 4/7, frutas 5/7, verduras 6/7, no consume refrescos embotellados. Bao y
cambio de ropa diario, cepillado dental tres veces al da. Refiere esquema de vacunacin
incompleto, Niega transfusiones y alergias.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Refiere dislipidemia mixta, no recuerda fecha de diagnstico, controlada con Bezafibrato, HTA
diagnosticada hace 3 aos controlada con Captopril 10mg 1 por la maana y una por la tarde.
Refiere apendicetoma hace 41 aos sin ninguna complicacin, extirpacin de quiste en la garganta
hace aproximadamente 31 aos y Reseccin Transuretral de Prstata hace 10 aos.

MOTIVO DE CONSULTA

Sangre en la orina.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia hace un mes con hematuria total, intensa y sin dolor , disminucin de la fuerza y calibre del
chorro urinario, goteo , intermitencia, pujo, retencin urinaria por lo cual acude a servicios de
urgencias.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Generales: Refiere febrcula cuantificada de 38C, niega astenia, adinamia y prdida de peso.
Respiratorio: sin alteraciones aparentes

Cardiovascular: sin alteraciones aparentes

Digestivo: refiere estreimiento desde hace aproximadamente un mes.

Genitourinario: refiere hematuria, disminucin de chorro urinario, goteo, intermitencia, pujo y

retencin urinaria.

Neurolgico: sin alteraciones aparentes

Musculoesqueltico: sin alteraciones aparentes

EXPLORACION FISICA

Paciente Masculino que aparenta su edad cronolgica, conciente, orientado en las tres esferas
neurolgicas, con adecuada hidratacin, de constitucin endomrfica, posicin en decbito supino,
actitud libremente escogida , sin fascies caractersticas, colaborador y con vestimenta hospitalaria.

Signos vitales : Pulso 72x TA 140/80 Temp 36.5 C FR 22 x min Fc: 72x

Cabeza: cabello de adecuada implantacin con presencia de canas; conductos auditivos externos
permeables, pupilas isocricas, normorreflexicas, ambas narinas permeables y con adecuada
hidratacin mucosa, piezas dentales completas, con presencia de caries en molares superiores,
faringe sin presencia de hiperemia o secreciones retro nasales.

Cuello: Corto, cilndrico con trquea central, mvil, no desplazada sin presencia de
Adenomegalias ni masas, pulsos carotideos presentes en ambos lados sin presencia de soplos
agregados o datos de ingurgitacin yugular.

Trax: Normolneo, simtrico, adecuados movimientos de amplexin y amplexacin, frmito vocal

presenta , sin crepitantes, roncus o sibilancias . Ruidos cardiacos de ritmo, intensidad y frecuencia
adecuados, sin presencia audible de soplos.

Abdomen: Plano, blando y depresible, con herida quirrgica en flanco derecho, presencia de
cistoclisis, peristalsis normo activa, no presenta dolor a la palpacin tanto superficial como
profunda, no se logran palpar megalias ni masas, no hay datos de irritacin peritoneal.

Extremidades: Integras y funcionales, pulsos distales palpables, rtmicos, sin compromiso

neurovascular distal, fuerza en extremidades superiores e inferiores adecuados, tono conservado,
llenado capilar < 2 segundos.

Neurolgico: Reflejos braquiales, tricipitales, rotulianos y alquleos presentes y sin alteraciones,

Babinsky negativo, - Pares craneales sin alteraciones aparentes. Marcha no valorada.

DX: PO Reseccin Transuretral de Prstata