HISTORIA CLÍNICA

Fecha de ingreso: 3 de octubre del 2017

Hora de ingreso: 11:00 am
N0 de record: 117523
Sala: Grullón__ Cama: __2___

ANAMNESIS O CONVERSATORIO

Datos generales:

 Nombre: Lucia Esperanza Martinez.

 Alias o apodo: Luli
 Edad: 39 años
 Sexo: Femenino
 Raza: Mestiza
 Ocupación1: Ama de casa
 Estado civil: Unión libre
 Religión: Cristiana católica
 Procedencia: Santo Domingo
 Residencia: Villa Mella
 Nacionalidad: Dominicana
 Escolaridad: 2 de bachiller
 Fecha de ingreso: 3 de octubre del 2017
 Celular: (809) 678-7890
 Fuente del informante: Paciente
 Porcentaje de veracidad de la fuente: 100%

Motivo de consulta o signos y síntomas de presentación:

- Pérdida de peso y diarrea.

Historia de la enfermedad actual:

El paciente refiere que el cuadro clínico actual inició hace aproximadamente 3 meses,
caracterizándose por un cuadro de diarrea de leve a moderada intensidad, y luego percibiendo
la pérdida de peso, medicado con antidiarreicos no especificados, por lo que viene a este centro
de salud donde, con previa evaluación, se decide su ingreso.

Antecedentes personales patológicos:

 Niñez: Negado.
 Adolescencia: Negados.
 Adultez: Hipertensión arterial.
 Quirúrgicas: Cesárea 1.
 Transfusiones: Si, 1 paquete globular.
 Alérgico: Negados.
 Medicamentosos: haloperidol 50 mg.
 Hospitalarios: Parto manual y Cesárea
 Psicosexuales: Negados
 Ginecoobstétricos:
Pubarquia: _14 años_ Telarquia: _16 años_ Menarquia: _13 años Menopausia: _38 años_
F.U.M.: _38 años________________________
G: __2__ P: __1__ C: __1_ A: __0___

Hábitos tóxicos:

 Café: 2 veces al día

 Tabaco: Negado
 Alcohol: Fines de semana
 Drogas o ilegales: Negado
 Tisanas: Negado

Antecedentes familiares patológicos

 Madre: Hipertiroidismo.
 Padre: Fallecido.
 Hijos: 2 hijos. Varones. Aparentemente sanos.
 Hermanos: 3 hermanos. Una mujer y dos varones. Aparentemente sanos.
 Esposo(a): Aparentemente sano.

Antecedentes personales no patológicos:

 Vivienda: San Felipe C/El sol No.26
 Constitución de la vivienda: Casa de blocks, con techo se zinc, sala, cocina, baño, tres
habitaciones.
 Número de personas en casa: 4 personas.
 Disposición de excretas: Buena.
 Disposición de la basura: 1 vez a la semana.
 Ingreso mensual aproximado: Alrededor de RD$16,000.00

Revisión por sistemas:

 S.N.C.: Sin cefalea recurrente, no vértigos, no mareos, no hiperestesia, no tinnitus.

 S.G.I.: Refiere diarrea auseas, vómitos, no disfagia, no pirosis, no hematequesis.
 Cardiovascular: Refiere taquicardia, fatiga, no angina.
 Pulmonar: No rinorrea, no disnea, no expectoración, no hemoptisis, no tos, no obstrucción
bronquial.
 Genitourinario: No disuria, no poliaquiuria, no poliuria, no nicturia, no alteraciones de la
densidad, no hematuria.
 Locomotor: Refiere temblores, manos calientes y húmedas, mialgia, no artralgia, no
lumbalgia, no hemiplegía, no paraplegía, no cuadriplegía.
 Endocrinológico: Pérdida de peso, no bocio, no ronquera,intolerancia al frío, pelo sedoso y
suave.

EXAMEN FÍSICO:

Inspección general:
La paciente luce levemente deshidratada, acostada en la cama, un poco quejumbroso al hablar,
Sin palidez. Lleva puesta una solución salina. Ubicada en las esferas psíquicas.

Signos vitales:

 T.A.: 140/100 mmHg  F.R.: 15 R/min

 F.C.: 100 L/min  Pulso: 100 P/min
 Temperatura: 370C

Cabeza:
Normocefálica, sin depresión o abultamiento de las fontanelas, sin masas palpables, sin
manchas hipercrómicas (nevos), buena implantación del pelo.

Ojos:
Paciente presenta exoftalmo, sin presencia de ictericia, no hay nevos, no pterigium, ni
pingüinela, sin laceraciones de la córnea, no se visualizan manchas de Bitot, isocoria en las
pupilas, no ptosis palpebral, buena presencia de los reflejos focomotor y consensual.

Nariz:
Sin ruptura o perforaciones del tabique nasal, no epistaxis, no rinorragia, no rinorrrea, no se
muestra aleteo nasal, sin alitosis.

Boca:
No hay desviación de la comisura labial ni paralisis de Bell, no se muestra labio leporino, sin
resequedad, no muestra cianosis, no hay fisuras, sin leucoplaquia, no aftas, no ulceraciones, sin
queilitis angular, no hay melanomas peribucales. No se muestra gingivitis, ni glositis, ni
escorbuto. Arcada dentaria en buen estado.

Oídos:
Buena implantación del pabellón auricular. Sin presencia de otorragia, otorrea u otorraquia, no
hay otitis externa, sin hipertricosis. Aparentemente buena audición.

Cuello:
Cuello largo, cilíndrico, no muestra tortícolis, ni contractilidad de la nuca, sin masas palpables.
Presencia del pulso carotideo. Sin ingurgitación yugular. No se muestra presencia de ganglio de
Virchow. No se palpa la tiroides (sin bocio).

Tórax:
Tórax normodinámico, con buena expansibilidad, simétrico, sin cicatrices, con manchas
hipercrómicas. No presenta polimastia, no amastia, no atelia, no politelia. Presencia del frémito
vocal táctil. No se escuchan soplos. Resonante a la percusión.

Respiratorio:
Presencia de murmullo vesicular. Respiración normofuncional (sin respiración de Cheyne
Stokes, de Kussmaul o de Biot). Sin ruidos respiratorios agregados (sibilantes, roncus o
crepitantes).

Cardiovascular:
Paciente presenta taquicardia.

Abdomen y pelvis:
Un abdomen semigloboso a expensa de panículo adiposo, sin retracciones subcostales. Sin
manchas. Sin presencia de ascitis. No muestras ganglios de la hermana María José. No se
muestra el signo de Cullen, ni de Grey Turner, no signo de cabeza de Medusa. Sin viceromegalia
aparente. Presencia de cicatriz postquirúrgica de pfannenstiel. Gorgoteo regular a la
auscultación. Sin doloroso a la palpación.

Extremidades superiores:
Simetría de los miembros superiores, con buena fuerza muscular, presencia de la sensibilidad.
Sin polidactilia ni sindactilia. Presencia de los reflejos tricipital, bicipital y cubital. Sin flebitis, ni
hematomas, ni edema. Presencia del pulso radial. Sin onicomicosis.

Extremidades inferiores:
Simetría de los miembros inferiores, con buena fuerza muscular, presencia de la sensibilidad.
Sin polidactilia ni sindactilia. Presencia de los reflejos patelar, rotuliano, aquileo y cutáneo
plantar. Sin varices, ni hematomas, ni edema. Presencia del pulsos femoral, poplíteo, tibial
posterior y pedio. Sin micosis, ni onicomicosis. Sin claudicación a la marcha.

Genitales externos:
Adecuados para edad y sexo. Vagina normotérmica. No leucorrea, no vaginitis, no
clitoromegalia, no quiste de Bartolino, no laceraciones.

Diagnostico:

 Presuntivo: Hipertiroidismo.

 Diferencial: Diabetes mellitus.

 Definitivo: Hipertiroidismo.

Tratamiento: Metimazol de 5mg.

Pronóstico: Buena evolución del paciente después de iniciar el tratamiento.