Universidad de Carabobo

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Medicina
Departamento de Salud Mental
Cátedra: Práctica Médica

1ER CASO CLÍNICO

Profesor: Bachilleres:

Carlos Díaz Jhon De Gouveia C.I.: 27.594.254

Josmar Correa C.I.: 28.480.140

Hecmary Crespo C.I.: 26.568.128

Fabiana Da Silva C.I.: 29.670.246

Irainer Coll C.I.: 27.483.129

Año y sección:
2do año sección B

Bárbula, Abril de 2020

FICHA PATRONÍMICA
Apellidos: Rodrigues Infante Nombres: José Luis
Edad: 3 Años Fecha y Lugar de Nacimiento:
18/04/2018
Valencia
Procedencia por Estado: Carabobo Nacionalidad: Venezolano

Dirección Actual Completa: Trigal Teléfono: 0412-4080718

Grado de Instrucción:

Avisar en caso de Emergencia a: Parentesco: Madre

Rosa Infante

Dirección: Trigal Calle Jupiter Teléfono: 0412-0346812

Ocupación: Religión: Católico

Fecha de Ingreso: 3/05/2021 Hora: 03:00 am

Servicio: Medicina Interna

MOTIVO DE CONSULTA

Taquicardia, palidez y falta de aire.

ENFERMEDAD ACTUAL

Se trata de paciente masculino de 3 años de edad, natural de Valencia,

procedente del Sector Trigal, con diagnóstico o antecedentes de edema pulmonar,
perdida de el conocimiento y apnea nocturna. Quién refiere inicio de enfermedad
actual el día 14/04, presentando perdida del conocimiento, precedida por
diaforesis y apnea a predominio nocturno. Posteriormente el día 15/04 persiste
 cuadro de polipnea, taquicardia e hipertensión arterial constatada por
esfigmomanómetro 150/90mmHg cuya duración perdura hasta actualidad
concomitantemente indicó presencias de ronquidos intensos, sueño alterado y
posiciones inusuales al dormir, y despertares nocturnos frecuentes. Motivo por el
cual acude el día 18/04 a este centro Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera,
donde se valora y se decide su ingreso.

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

Paciente no refiere alteraciones en la masa corporal o talla durante su crecimiento.

Indica Desarrollo normal y correcto funcionamiento de sus áreas motora, de
coordinación, social y del lenguaje.

Esquema de vacunación: esquema de vacunación completo documentado

con cartón

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Enfermedades infectocontagiosas:

No indica ningún tipo de enfermedad

Enfermedades crónicas:

No indica ningún tipo de enfermedad

Alergias:

No refiere ningún tipo de alergia

Hospitalizaciones previas:

No indica ningún tipo de hospitalización

Cirugías:

No refiere ningún tipo de Cirugía

Traumatismos:

No indica ningún tipo de traumatismo.

Transfusión de hemocomponentes:

No refiere transfusiones de hemocomponentes.

No ha sido donador de sangre.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

● Padre vivo de 33 años de edad. Hipertenso, con historial previo de apnea,

diagnosticada a los 17 años.
● Madre viva, aparentemente sana de 34 años de edad.
● Abuelos vivos de 60 años de edad. Diabéticos

ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS:

❖ Tipo de vivienda: Casa

❖ Techo: Madera
❖ Piso: Cerámica
❖ Paredes: Concreto armado
❖ Habitaciones: 7
❖ Baños: 4
 ❖ Nº personas que viven en el hogar: 3 la mayor parte del año.
❖ Mascotas: Un perro y tres tortugas.

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS

ALIMENTACIÓN

❖ Macronutrientes:
Carbohidratos (Pasta, Arroz, Harina, Vegetales, Frutas, tubérculos y
legumbres, entre otros).

Grasas (Mantequilla, Aceite y frutos secos).

Predominantemente Proteínas (Carne, Pollo, Huevos, Pescados).

❖ Nº de Comidas: 4 (desayuno, merienda, almuerzo y cena)

❖ Horas de comida: desayuno 8:AM, meriendas 11:AM y cena 6:PM
❖ Meriendas: Si, frutas o pan en horas de la tarde acompañadas de
bebidas proteicas y multivitamínicos para el crecimiento.
❖ Consumo de líquidos:
Café: no

Agua: si, 4 L diarios

ALCOHOL: No refiere

CHIMO: Niega haber consumido.

TABAQUISMO: Niega haber consumido

DROGAS: Niega haber consumido

SUEÑO: Deficiente, no reparador.
❖ Horas: 5 horas
❖ Siesta: a horas de mediodía
SEXUALIDAD: No activa
ACTIVIDAD FÍSICA: Jugar en el parque

OCUPACIÓN: Niega
PROFESIÓN: Ninguna
EXPOSICIÓN A BIOMASA: Niega.

EXÁMEN FUNCIONAL

❖ SÍNTOMAS GENERALES: paciente refiere apnea nocturna y

perdida del conocimiento por periodos breves concomitantemente debilidad y
fatiga. Presenta además, Somnolencia.

❖ PIEL: Refiere episodios de Cianosis, color azulado y grisáceo de la piel, las

uñas, los labios y alrededor de los ojos.

❖ CABEZA: no refiere.

❖ OJOS: no refiere.

❖ OÍDOS: Refiere otitis y otalgia

❖ NARIZ: no refiere.

❖ BOCA: Refiere halitosis y niega gingivitis, gingivorragia. Niega uso de prótesis

dentarias.

GARGANTA: Refiere Disfonía y disfagia.

❖ SISTEMA RESPIRATORIO: paciente refiere apnea y Polinea

❖ SISTEMA OSTEOMUSCULAR: No refiere

❖ SISTEMA CARDIOVASCULAR: Refiere taquicardia de predominio nocturno

❖ SISTEMA URINARIO:
➔ Número de micciones diarias: 4 veces
➔ Número de micciones nocturnas: 1 vez
➔ Color de orina: amarillo claro
➔ Olor de orina: sin olor anormal

❖ SISTEMA GASTROINTESTINAL:
➔ Número de deposiciones fecales diarias: 1 vez (en la mañana)
➔ Características y aspecto de las heces:
1. Consistencia: dura
2. Superficie: lisa
3. Color: marrón

❖ SISTEMA NERVIOSO: no refiere.

Examen Físico

Paciente en regulares condiciones generales de salud, es estado de somnolencia,

mas se encuntra orientado en tiempo, persona y espacio, cuya edad aparente
concuerda con la edad cronológica; facie álgica, palidez cutáneo-mucosa
presente; en posición decúbito dorsal, biotipo constitucional mesomorfa
(normilíneo), no presenta alteración en el estado músculo nutricional y esquelético.
Presentó además un lenguaje coherente y fluido, ropa limpia y fresca con buen
estado de conservación, sin emisión de olores desagradables.

Signos Vitales:
PA: 140/80 mmHg
IMC:
Circunferencia abdominal:
Conciencia: Estado de Alerta, atenta a su estado de salud crítico
Posición y Actitud: Presenta somnolencia de grado 19/24

2
1
3

2
3
2
3

3
Biotipo: Endomorfo (Brevilíneo)
Facie: Álgida
Estado de Nutrición: Optima
Marcha: No presenta ningún tipo de dificultad
Aliento: Presenta halitosis

Examen Físico Segmentario:

Piel y Faneras: Presenta color ligeramente amarillento, hidratada con elasticidad

apropiada, temperatura normal de 37.2 C y además de un llenado capilar en el
tejido ungueal menor a 3 segundos. Ganglios no visibles o palpables. No indicó
dolor en la palpación de los ganglios linfáticos superficiales, además de otros
zonas dolorosas.

Cabeza: Disposición anatómica regular, no presentó ningún tipo de evidencias de

malformaciones o tumoraciones. Morfología regular y ausencia de dolor en la
palpación de puntos dolorosos. Presentó distribución, color y textura de cabello
normal; igual en zonas de la cejas.

Ojos: no presentó ningún tipo de malformación dentro de los elementos

anatómicos del ojo, simétrico sin alteración en la pupila.

Reflejo pupilar: No presentó ningún tipo de alteración en los reflejos fotomotor y

consensual, No reflejó ningún tipo de anormalidad en la pupila y su movimiento.

Agudeza visual: Se evaluó mediante la prueba de Snellen, dando como resultado

una visión de 20/25.
 Oídos: Conducto auditivo externo despejado, sin ningún tipo de obstrucción,
presentó ligero enrojecimiento y otorrea, además de inflación de la membrana
timpánica. A la inspección se encontró asimetría congénita en el pabellón auricular
izquierdo, sin malformación en el pabellón auricular derecho. La estructura
timpánica sin ningún tipo de laceración o coloración llamativa. Triángulo luminoso
en buen estado coloración blanca amarillenta.

El paciente no presentó problemas en seguir o entender las instrucciones durante

el examen físico segmentario, no manifestó además, alguna discapacidad auditiva
durante su ingreso al hospital.

Nariz: Ningún tipo de malformación o asimetría en los elementos anatómicos;

nariz, tabique y fosas nasales. No refirió dolor en la palpación de los senos
paranasales. Ausencia de furúnculos y pólipos

Boca: A la inspección no se encuentran ausencia de dientes o irregularidades en

los mismos y en zonas de la labios, mucosas, encías, lengua, paladar y suelo de
la boca. Ausencia de caries, sarro. Niega trismo. Presentó halitosis

Faringe: Mucosa faringe en buen estado y amígdalas rojas e inflamadas,

presentando parches o recubrimientos blancos amarillentos en la superficies de
las mismas. Dolor de garganta concomitantemente disfagia.

Clasificación de Friedman: (D) Se visualiza el paladar blando y base de la úvula.

Cuello: Simétrico sin acortamiento o rigidez. Glándulas salivales, tiroides de tamaño

acorde. Palpación no dolorosa de los ganglios linfáticos.
Tórax: Caja torácica sin alteración. En las mamas no se palpan nódulos. Axilas sin
adenopatías.

● Pulmones: Expansión pulmonar normal; sonoridad normal a la percusión;

vibraciones vocales se palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin
ruidos agregados.

● Corazón: choque de la punta en el 5º espacio intercostal izquierdo, a nivel de

la línea medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo regular, en tres
tiempos por presencia de un 4º ruido; soplo mesosistólico de eyección, grado
II/VI, que se ausculta mejor en el foco aórtico.

Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se

palpa de diámetro normal, no se auscultan soplos en la región del epigastrio ni hacia
los vasos ilíacos; ruidos intestinales normales. En las regiones inguinales no se
encuentran hernias.

● Hígado: límite superior en el 5º espacio intercostal a nivel de la línea

medioclavicular; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en
inspiración, de borde romo y consistencia normal. Proyección hepática de 10
cm.
● Bazo: no se encuentra aumentado de tamaño.

Riñones: no se logran palpar.

Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales.

Articulaciones sin mayores alteraciones, salvo nódulos de Heberden en algunas
articulaciones interfalángicas distales de las manos. En las extremidades inferiores
destaca el compromiso de los pulsos hacia distal, especialmente en el lado
izquierdo. La piel de los pies es seca y algo resquebrajada. Uñas gruesas;
onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo. No se observan heridas. Discreto
edema en ambos tobillos.

Examen neurológico:

● Conciencia y estado mental: paciente consciente, orientada en tiempo y

espacio. Anímicamente impresiona algo deprimida.
● Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por
confrontación normal. (El fondo del ojo ya se relató en el examen de la
cabeza).

FALTA ANALIZAR CADA PAR CRANEAL

● Examen motor: movimientos, reflejos osteotendíneos y coordinación: todos

normales. No se observan movimientos anormales. Las fuerzas impresionan
disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse estando en decúbito
dorsal. Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y
le cuesta ponerse de pie desde una silla, sin ayudarse con los brazos.
● Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad
propioceptiva normal. Alteración de la sensibilidad vibratoria en ambos pies.
Discrimina bien distintos estímulos táctiles y los ubica en forma correcta
estando con los ojos cerrados.
● Sin signos meníngeos.

Diagnósticos Diferenciales:
Síndrome de Apnea Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) provocada por hipertrofia
amigdalina obstructiva