Definición, epidemiología, fisiopatología, diagnóstico, manejo DM2

28/02/2023
Dra. Ana María Gomez
● Enf crónica más importante en el mundo
● Es considerada una epidemia
● Se va a doblar al 2045
● En colombia más o menos el 10% de la población sufre de DM
● Raza hispana es factor de riesgo
● La DM y la obesidad va de la mano

Prevalencia a nivel mundial

● La prevalencia en el mundo viene incrementando
○ La edad es un factor de riesgo para desarrollar DM
■ Los pacientes de 70-75 años tiene un mayor número de DM
■ La incidencia es en adultos entre los 40 y 50 años
● En el 2019, número estimado de personas mayores de 65 años viviendo con DM eran más de 110 millones y
se espera en el 2045 sean de 276 millones
● En América latian la prevalencia de DM es personas de 60 años
● Es la principal causa de mortalidad
○ Por incremento del riesgo de CVD, 537 mil mueren por DM2

Complicaciones asociadas
● Hay órganos que sufren y no se ven
○ La mayoría de pacientes diabéticos no tienen enfermedad CV por lo que el objetivo es prevenir este
tipo de complicaciones
○ 34% de los ptes sufren CVD
○ 66% no han desarrollado la CVD pero están relacionados a otros desenlaces
● Primera complicación que desarrollan los ptes con DM2
○ 60% es de enfermedades cardiorrenales
■ 36% CKD
■ 24% HF
○ 10% PAD (Peripheral Arterial Disease)
○ 14% MI
○ 16% ACV
● Falla cardiaca
○ Un paciente tiene 2 a 3 veces más riesgo de desarrollarla
○ El 28% de los pacientes tienen esta condición
■ Puede ser con FE reducida o conservada
○ Tiene un mayor riesgo de ser hospitalizados por esta causa
 ■ Entre mayor número de hospitalizaciones la mortalidad se incrementa

Factores de riesgo
● Factores de riesgo para HF
○ HTA
○ Obesidad
○ Edad avanzada
○ Otros…
● Ptes con DM2 tienen una prob de 2,5 más de desarrollar HF que ptes sanos
● Círculo vicioso cardio-renal-metabólico
○ HF y CKD uno empeora al otro.

Enfermedad renal
● DM es la principal causas de diálisis y enfermedad renal terminal
● Duplica el número de personas que requieren un trasplante

Prevención de complicaciones
● Control de la glucosa
○ Lo ideal es reducir los niveles de HbA1C ya que se reducen los daños microvasculares
■ A medida que esta vaya bajando (así sea un 1%) se reducen los riegos de todas las posibles
complicaciones
○ Metas de control metabólico
■ Gold estándar es la Hb1AC
● Las metas en general son por debajo de 7%
○ Pueden variar según la condición del paciente
● Ventajas: relativamente económica, predice complicaciones microvasculares, ayuda
a tomar decisiones del tratamiento
● Limitaciones: solo brinda una aproximación de la medición de la glucosa, incapaz de
predecir la variabilidad de la glucosa o hipoglucemia, no confiable en algunas
condiciones (falla renal, embarazo, anormalidades de la Hb
○ Herramientas para control glucémico
■ Glucometrías capilar vs glucosa intersticial en MCG
○ Recomendaciones
■ Evaluar el estado glucémico al menos 2 veces al año en pacientes que cumplen objetivos del
tratamiento
■ Evaluar el estado glucémico al menos trimestralmente y según sea necesario en pacientes
cuyo la terapia ha cambiado recientemente y/o que no cumplen con los requisitos de control
glucémicos
 ○ Beneficios del monitoreo continuo en establecimiento de metas de control metabólico
■ Reduce lo eventos de hipoglicemia

● Protección cardio renal

○ Paciente con ERC (TFG <60) en DM o albuminuria con proteinuria (enfermedad diabética
renal/nefropatía diabética)
■ Se debe dar iSGLT2 con el fin de evitar que el paciente llegue a diálisis
● En el caso que el paciente llegue a diálisis no le quito el fármaco
● Sirve para TFG de hasta 2o
■ En el caso de no llegar a las metas, haya contraindicación o no tolera iSGLT2, se debe poner
otro fármaco que son los agonistas de GLP-1 (Liraglutide o los terminados en -glutide)
● Tiene un impacto en la evolución de la proteinuria
● Sirve para TFG de hasta 15
○ Paciente con antecedentes de IAM, 2 factores de riesgo cardiovasculares o enfermedad
cardiovascular establecida
■ Tiene que tener manejo farmacológico (iSGLT2 o aGLP-1)
● Se puede utilizar alguno de los dos o ambos
○ Paciente con falla cardiaca
■ Fármaco que disminuye la tasa de hospitalización iSGLT2
■ En el caso de solo presenta disnea se debe iniciar tratamiento farmacológico (iSGLT2)
○ Tipos de fármacos
■ Inhibidores de SGLT2
● Empagliflozina (1o/20 mg)
● Dapagliflozina (10 mg)
● Mecanismo: inhiben el transporte de la reabsorción de la azúcar, por lo que el
paciente va a comenzar a orinar toda la azúcar
● Potencia: de 0,7% de disminución de la HbA1c
■ Agonistas GLP-1
● Semaglutide (0,25/0,5/1 mg) → inyectable semanal
● Dulaglutide (1,5) → inyectable semanal
● Rivelsur (3/7/14 mg) → se toma todos los días en ayunas
 ● Mecanismo: ayuda a la secreción de la insulina, disminuye secreción de glucagón
○ Ayuda también a bajar de peso
● Ayudan para stroke

● Manejo del peso

○ 2-5% de pérdida sirve para la presión arterial
○ 5-10% de pérdida sirve para mejorar movilidad, ánimo, fertilidad
○ >10% es cuando realmente mejoro el control de la DM2, disminuyendo o eliminando meds,
aumentando calidad de vida
○ Realmente lo ideal es perder el 15% del peso → Es muy complicado que un pte llegue a perder todo
esto
○ ¿Por qué es tan importante la pérdida de peso como target primario de tratamiento?
■ Ayuda a tratar la patofisiología de la enfermedad
● Reversa el curso de la enfermedad (mejoría de control glucémico e incluso de
remisión)
● Minimiza las complicaciones asociadas a DM2
● Numerosos beneficios en todas las condiciones asociadas a adiposopatía
● La elección del fármaco no solo debería ser basada en el IMC, sino en el fenotipo del
pte
○ La insulina, sulfonilureas, inhibidores de DPP4 pueden incrementar el peso
 ● Manejo de factores de riesgo adicionales (HTA, tabaquismo, lípidos)
○ Control de la presión arterial
○ Control de los lípidos
○ Agentes antitrombóticos
○ Tabaquismo

Manejo farmacológico inicial

● Metformina
○ Contraindicaciones
■ TFG <30
● Si está entre 30-45 doy 50% de la dosis
■ HF estadio 3 y 4
■ Riesgo de acidosis láctica
○ Dosis máxima es de 2000

Casos de pacientes que no tiene complicaciones o factores de riesgo para complicaciones

● Siempre va a tener metformina
● Dependiendo del nivel de Hb1Ac voy a saber si necesito 1 o 2 fármacos
○ Por encima de 8% voy a necesitar 2 fármacos que sean altamente potentes (que disminuyen 2%)
■ Muy potentes: Dulaglutide, Semaglutide, Insulina,
■ Potencia alta: metformina, GLP-1, sulfonilurea
■ Menos potentes: DPP-4
Enfermedad renal diabética (DBK)
● Reducen un 45% la progresión de la enf renal
● Benefit
○ iSGLT2
○ aGLP-1
○ Antagonistas de receptores de mineralocorticoides
● Neutral
○ Metformina
○ iDPP4
○ TZDs
○ Sulfonilureas
○ Insulina

Cómo seleccionar la mejor terapia

● IDPP4
○ Ptes ancianitos que no toleren los iSGLT2 u otro fármaco
● Sulfonilureas
○ Paciente con DM recién diagnosticada y Hb1Ac que no puedan utilizar la combinación de metformina
con iDPP4 o iSGLT2
○ Pueden incrementar de peso, producir convulsiones

Uso de terapias inyectables

● Insulina
○ Se inicia cuando con los otros fármacos y el paciente no está en metas (Hb1Ac <7%)
○ Cuando el paciente está en hiperglucemia marcada
■ Se debe utilizar en casos de Hb1AC >10% o glucosa >300 mg/dL
■ Se puede dar también en caso de sintomatología (polidipsia, poliuria)
○ Insulina basal: una sola dosis de insulina
■ Bloquea la producción basal de glucosa → Hipoglucemia en ayunas
■ Se da cuando hay catabolismo o síntomas muy severos
■ 10 unidades todas las noches o a 0.2 UI/Kg cada día
● Cada 3 días le subo hasta que llegue a 130
○ Basal bolo: 0.5 UI/Kg
■ Se da cuando tiene insulina basal, GL-1 y todavía sigue fuera de metas
○ La insulina va de la mano con la medición de la glucometrías y enseñanza de la síntomas de la
hipoglicemia
○ Tipos de insulina
 ■ Análogos de acción prolongada de 1ra generación
● Agonista GLP-1
○ No se puede dar junto a iDPP4 (hacen parte del mismo grupo)
● ¿Cuándo pongo terapia inyectable?
○ Puede ser insulina basal o GLP-1
○ En el caso de Hb1Ac hasta 10% puedo poner GLP-1, pero en casos de Hb1Ac >10% iniciar tratamiento
con insulina
● Recordar: Hay presentaciones en donde viene combinaciones de insulina y GLP-1

Hipoglucemia
● Nivel 1 → 70
● Nivel 2 → 50
● Nivel 3 → ya cuando hay pérdida de la conciencia

Conclusiones
● La elección de la terapia en el paciente con DM2 se basa en la evidencia de los nuevos fármacos en
reducción de la progresión de la ERC y la reducción del MACE y riesgo de falla cardiaca. El uso de iSGLT2 y
agonistas de GLP 1 cuentan con fuerte evidencia en la reducción de la mortalidad CV, y los iSGLT2 en
reducción de los desenlaces por Falla cardiaca lo cual ha desplazado el uso de iDPP4 y las sulfonilureas
● Los iSGLT2 hacen parte del manejo de la Enfermedad diabética renal por su evidencia en prevención
secundaria de la progresión de esta, pero también en prevención primaria donde su efecto es mayor
● Los GLP 1 agonistas pueden ser utilizados en pacientes con ECV, ERC incluso en estadios 4-5 donde existe
una limitación para la gran mayoría de los fármacos para el manejo del control de la DM2
● El manejo de la obesidad cobra alta importancia en el enfoque del paciente con dm2
● Actualmente se encuentra revalorado el concepto de insulinización temprana en DM2