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Tratamiento de
Diabetes Mellitus
Gino Patrón Ordóñez
Médico Internista
Tratamiento de
Diabetes Mellitus
Contenido
1. Epidemiología.
2. Clasificación.
3. Diagnóstico.
4. Objetivos de glicemia.
5. Tratamiento farmacológico.
EEUU 2008:
• DM: 24 millones (8% de la población).
• Prediabetes: 57 millones.
PERÚ:
• ENDES2013: Sobrepeso 33,8%. Obesidad 18,3%.
Diabetes tipo 1.
Diabetes tipo 2.
STANDARDSOFMEDICAL
CAREIN DIABETES-2017
Diabetes gestacional.
Péptido C.
Insulina endógena Baja Normal. Alta
HbA1C <7.0%
O
Glucosa preprandrial 80-130mg/dL
O
Glucosa posprandrial <180mg/dL
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S48–S56
Tu tienes un paciente con hipertension tu objetivo es bajarle la
presion, le das un antihipertensivo y ya esta. Ahora tu tienes un
paciente diabetico le das un antihiperglicemiante, la pregunta es
cuanto tiene que bajar, para recetar un farmaco en estos pacientes
tienes que saber cuando va a bajar y hasta cuando esta cumpliendo
su funcion. Para eso tenemos estos criterios. La HbA1C se toma cada
3 meses, tu dejas una medicacion y cada 3 meses lo controlas
poeque tu objetivo principal es que sea menor de 7. los otros criterios
se hace los controles semanales. Pero mi objetivo terapeutico es una
glicosilada menos de 7. por ejemplo si yo dejo a un paciente con
metformina y a lso 3 meses aun sigue mas de 7, puedo cambiar de
farmaco, o le puedo colocar insulina. Imaginense un hipertenso con
160 de presion y la siguiente semana sigue igual y tu diras siga
tomando lo mismo, no, tienes que hacer algun cambio. Tienes que
saber cual indicar y en que momento.
Objetivos de Glicemia
Inhibidor de la α-
glucosidasa
Contamos con farmacos como: la biguanidas que la unica
sobreviviente es la metformina, sulfonilureas que ya estoy arto de
esto, tiazolidinedionas o glitazonas estos farmacos fueron sacados
como lo maximo en el año 2000; el problema de un farmco es que lo
estudias a 10 años no en 15 ni en 20, por eso de que aparecen
complicaciones despues de su uso mas de 10 años, y estos farmacos
estan asociados a mortalidad por falla cardiaca. Otros que no se
usan mucho son meglitinidas, analogos de amilina, inhibidores de la
alfa glucosidasa(acarbosa). Si a uds. Les preguntan en cualquier
examen cual es el farmaco de eleccion de primera linea, este es la
metformina y si el paciente no responde a motformina tienes que
agregar un 2do farmaco que se da de acuerdo a cada paciente.
Espectro de ¿Cómo
administramos
Tratamiento el tratamiento?
Lee todo.
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S64–S74
Se utiliza la monoterapia si la HbA1C es menor de 9%. Si tenemos
una HbA1C de 9 - 10% se recomienda usar 2 farmacos y si es mayor
a 10% defrente manejo inyectable (insulina). La metformina es el
farmaco de elccion de primera linea pero depende de cada paciente.
Uds. Saben cuanto porcentaje de HbA1C me baja la metformina; 1 a
2% wn 3 meses, entonces si yo tengo una HbA1C en 11% lo maximo
que puede bajar es a 9% osea casi nada, por eso empiezo de
arranque el manejo con insulinas. De todos estos farmacos el que
tiene mayor riesgo de hipoglicemia son las sulfonilurias. Cual es el
que elijo, de acuerdo a cada paciente. Si el paciente no responde con
2 farmacos, se recomienda pasar a insulina porque nadie usa 3
farmacos. En conclusion altos niveles de HbA1C se usan 2 farmacos
o insulinas. La HbA1c sirve para el diagnostico y para guiarme el
tratamiento.
Diabetes
Mellitus 2
Fisiopatología
CMAJ2005;172(2):213-26
Desde el año 2005 ya esta estipulado que hay una falla en las celulas
beta, siempre hay resistencia a la insulina, hiperinsulinismo,
hiperglicemia, y esos 2 ultimos me van a generar glucotoxicidad y
disfuncion de la celula beta. Actualmente nos vasamos en que la
disfuncion de la celula beta es muy importante, al diagnostico el 60%
de las celulas beta no funciona.
El mecanismo de accion de las sulfonilurias es el aumento de la
secresion de insulina. En los hospitales se dan porque cuestan barato.
Fisiopatología: El Octeto Ominoso
Acá hay varios fármacos que actúan a varios niveles. Por ejemplo SGLT-2 en el
riñón, GLP-1 antagonistas en estómago y también preservan la función de la
célula beta, incretinas a nivel del cerebro, la metformina actúa a nivel muscular,
a nivel hepático, tejido adiposo y en el colon, en cambio las sulfonilureas creo
que ni acá están presentes ya que estos fármacos solamente actúan a un nivel
fisiopatológico.
Terapia Entonces ¿Qué
consideraciones
Farmacológica deberíamos tener?
Enfoque Fisiopatológico
Medical Clinics of North America, Volume 99, Issue 1, January 2015, Pages 87-106
↓ HbA1C: Contraindicaciones:
1.5% Edema
Fracturas
Sulfonilureas Hipoglicemia
Gastrointestinales
1ra G: Tolbutamida. Clorpropamida
Ganancia de peso
2da G: Glibenclamida. Glimepirida.
Glipizida. Gliclazida Riesgo cardiovascular
Hiponatremia
Efectos antabus
↓ HbA1C:
Contraindicaciones:
1-2% Complicaciones agudas de DM
Consumo de alcohol
Falla hepática
Mecanismo de acción:
Falla renal
↑ Secreción de insulina
Embarazo
• Las más usadas son glibenclamida y glimepirida.
• Baja 1-2% de HbA1.
• Su mecanismo de acción es un secretagogo de insulina.
• Son los fármacos que más riesgo tienen de hacer hipoglicemia (sobretodo en
renales, hepáticos y ancianos).
• No se han asociado con algún beneficio adicional, solo actúa a un nivel incluso en
una célula beta ya disfuncional.
Meglitinidas Efectos adversos:
Hipoglicemia
Repaglinida. Nateglinida Gastrointestinales
Ganancia de peso
↓ HbA1C:
0.5-1% Contraindicaciones:
Complicaciones agudas de DM
Consumo de alcohol
Mecanismo de acción: Falla hepática
↑ Secreción de insulina Embarazo
1-2%
Contraindicaciones:
Mecanismo de acción: Antecedentes de pancreatitis
↑ Secreción de insulina Carcinoma medular de tiroides
dependiente de glucosa Embarazo
↓ Secreción de glucagón
Falla renal
↓ Vaciamiento gástrico
↓ Apetito
• Son fármacos inyectables a nivel subcutáneo, son
inyectables no insulínicos. Estos fármacos se basan en las
incretinas (hormonas que se producen en el intestino).
• Mecanismo de acción: aumenta secreción de insulina
dependiente de glucosa (quiere decir que si la glucosa se
eleva, se secreta y si no se eleva no se secreta); disminuye la
secreción de glucagón, disminuye vaciamiento gástrico,
disminuye el apetito, y me INHIBE LA APOPTOSIS DE LA
CÉLULA BETA. Osea estos fármacos actúan a varios niveles,
son ideales.
• Está asociado en algunos pctes a pancreatitis, por lo que en
los que tienen antecedente de pancreatitis no se sugiere y se
ha visto en animales se ha asociado a ca medular de tiroides.
• Suelen darse asociados a otros fármacos como metformina.
GASTROENTEROLOGY2007;132:2131–2157
Las GLP-1 que se producen en el intestino
normalmente, tiene acción cardiovascular,
tiene acción cardioprotectora, inhibe el
apetito y el vaciamiento gástrico, se sacia
mas rápido, también a nivel del páncreas
aumenta secreción de insulina, baja la
secreción de glucagón, aumenta la
proliferación de las células beta y disminuye
su apoptosis. Fisiopatologicamente correcto
el fármaco a nivel muscular y nivel hepático
GLP-1: Péptido similar al glucagón tipo 1
GIP: Polipéptido inhibidor gástrico
Incretinas
GASTROENTEROLOGY2007;132:2131–2157
Las incretinas: la GLP1 y el GIP. Lo que se
usa es el GLP1, como podemos aumentar en
el paciente la acción de la GLP1?? De dos
maneras, dejándole analogos de GLP1 o
inhibiendo a la encima que inhibe a la GLP1
que es la DPP4 (si se inhibe esta encima el
GLP1 aumenta)
Liraglutide and CV Outcomes in Type 2 Diabetes
LEADER
↓ HbA1C: Artralgias
0.5-1% Contraindicaciones:
Mecanismo de acción: Diabetes mellitus tipo 1
↓ HbA1C: 0.7-1%
Riesgo de Ruta de
Fármaco Hipoglicemia Dosis Renal Peso Dosis Administración
Lee los efectos adversos y menciona que estos fármacos tienen como
ventaja mejorar mortalidad cardiovascular, lee lascontraindicaciones.
Se da también en disminución de peso del paciente. Jhons Hopkins Diabetes Guide 2017
Inhibidores de la
α-Glucosidasa
Acarbosa 25-100mg Efectos adversos:
Gastrointestinales Falla
↓ HbA1C: hepática
Que quede claro cuando usar monoterapia y cuando usar terapia dual. Saben que el
segundo fármaco que usas es de acuerdo a cada paciente.