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UNIVERSIDAD RICARDOPALMA

Facultad de Medicina Humana


Terapéutica Médica

Tratamiento de
Diabetes Mellitus
Gino Patrón Ordóñez
Médico Internista
Tratamiento de
Diabetes Mellitus
Contenido

1. Epidemiología.

2. Clasificación.

3. Diagnóstico.

4. Objetivos de glicemia.

5. Tratamiento farmacológico.

LEE TODO Y LO PASO


¿Qué tan
Epidemiología frecuente es?

EEUU 2008:
• DM: 24 millones (8% de la población).

• Prediabetes: 57 millones.

PERÚ:
• ENDES2013: Sobrepeso 33,8%. Obesidad 18,3%.

• PERUDIAB 2012: DM 7%. Prediabetes23%.


Glycemic Control in the Hospitalized Patient. Springer2011
Rev Med Hered. 2015; 26:3-4

Nos encontramos a la par con estados unidos, hay una incidencia de


masomenos del 4% comparado con otras realidades y eso esta
aumentando. Se considera que aca en el Peru la terceraa parte de la
poblacion sufre de sobrepeso y casi el 20% sufre de obesidad y esoss
son los diagnosticas y tenemos que ver tambien los
subdiagnosticados que deben de ser mas.
¿Cuántos tipos de
Clasificación diabetes tenemos?

Diabetes tipo 1.

Diabetes tipo 2.
STANDARDSOFMEDICAL
CAREIN DIABETES-2017
Diabetes gestacional.

Tipos específicos debidos a otras causas.


Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S11–S24

Tenemos varios tipos de diabetes: tipo 1, tipo 2, gestacional y otros


tipos especificos por ejemplo secundarios al uso de corticoides,
MODY, LADA; vamos a manejar sobretodo tipo 1 pero sobre todo tipo
2, el manejo farmacologico no insulinico.
Características de DM 1 y DM 2
DM 1 DM2

Edad de presentación Jóvenes (<40 años) Adultos

Síntomas al diagnóstico Síntomas de hiperglicemia Síntomas de hiperglicemia.


En exámenes de rutina
Disfunción de células-β en
Causa Destrucción de células-β el escenario de
resistencia a la insulina

Peso Normal Sobrepeso. Obesidad

Historia familiar ±10% >90%

Presencia de anticuerpos 90% No

Péptido C.
Insulina endógena Baja Normal. Alta

Glycemic Control in the Hospitalized Patient. Springer2011


La tipo uno es de caracteristicas autoinmunes donde existe la
destruccion de las celulas beta; donde existen anticuerpos con
ella y contra la insulina.
A uds. Le han mencionado que la fisiopatologia de la diabetes
tipo 2 es resistencia a la insulina, pero ahora ya no, sino es
disfuncion de la celula beta en un contexto de resistencia a la
insulina. Dicen que al momento del diagnostico de diabetes
tipo 2, aproximadamento el 70% de las celulas beta del
paciente ya no funcionan, entonces le queda mas o menos una
reserva de 20 a 30%. Por eso el concepto actual es disfuncion
de las celulas beta en un contexto de resistencia a la insulina.
¿Cuáles son los
Diagnóstico criterios diagnósticos?

Glucosa en ayunas ≥126mg/dL


O
Glucosa 2hrs después de
75g de glucosa anhidra ≥200mg/dL
O
Glucosa al azar con síntomas ≥200mg/dL
O
HbA1C ≥6.5%

Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S11–S24

Criterios diagnósticos según el


consenso de la ADA.
Cuando uds. revisen articulos o guias de diabetes hay la escuela
europea y la escuela americana incluso esta tiene 2 corrientes que
son la ADA y la ACE, pero mas nos basamos en la ADA por todos los
años saca un nuevo consenso en diagnostico de diabetes mellitus y
criterios para el manejo. Para buena suerte no hay mayor cambio con
respecto al año pasado.
El unico criterios que no necesita ser repetido es el de glucosa con
sintomas, el resto requiere un nuevo control lo mas antes posible. La
HbA1C no es usado en el Peru porque tiene que ser medido con un
metodo estandarizado. Un ejemplo es el INR que tiene un metodo
estandarizado y que es igual, aca, en la china, en islandia en donde
sea. Mas la usamos para control y no para diagnostico.
¿Cuál es la
Prediabetes importancia de la
prediabetes?

Glucosa en ayunas 100-125mg/dL


O
Glucosa 2hrs después de
75g de glucosa anhidra 140-199mg/dL
O
HbA1C 5.7-6.4%
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S11–S24
La importacion de la pre-diabetes es identificar pacientes con factores
de riesgo que a la larga pueden dar alguna complicacion metabolica
como diabetes. Tenemos que manejarlo desde ya con cambios en el
estilo de vida como ejercicios, dieta y actualmente tenemos tambien
que hacerlo con manejo farmacologico como la metformina.
Dicen que la HbA1C lo normal es menos de 6 y no es asi, menos de
5.7 es normal, de 5.7 a 6.4 es prediabetes, y mas de 6.4 es para
diagnostico de diabetes.
Objetivos de ¿Cómo se que un
paciente esta bien
Glicemia controlado?

HbA1C <7.0%
O
Glucosa preprandrial 80-130mg/dL
O
Glucosa posprandrial <180mg/dL
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S48–S56
Tu tienes un paciente con hipertension tu objetivo es bajarle la
presion, le das un antihipertensivo y ya esta. Ahora tu tienes un
paciente diabetico le das un antihiperglicemiante, la pregunta es
cuanto tiene que bajar, para recetar un farmaco en estos pacientes
tienes que saber cuando va a bajar y hasta cuando esta cumpliendo
su funcion. Para eso tenemos estos criterios. La HbA1C se toma cada
3 meses, tu dejas una medicacion y cada 3 meses lo controlas
poeque tu objetivo principal es que sea menor de 7. los otros criterios
se hace los controles semanales. Pero mi objetivo terapeutico es una
glicosilada menos de 7. por ejemplo si yo dejo a un paciente con
metformina y a lso 3 meses aun sigue mas de 7, puedo cambiar de
farmaco, o le puedo colocar insulina. Imaginense un hipertenso con
160 de presion y la siguiente semana sigue igual y tu diras siga
tomando lo mismo, no, tienes que hacer algun cambio. Tienes que
saber cual indicar y en que momento.
Objetivos de Glicemia

Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S48–S56


Si es cierto que los que se quiere es que la glucosilada sea menos de
7%, sin embargo en algunos pacientes vas a ser mas exigentes y en
otros menos exigentes. En pacientes con mayor riesgo a hipoglicemia
derrepente requieres valores de mas de 7 – 7.5%. Tienes un paciente
anciano, renal, diabetico de larga data y con una glucosilada en 6.5%,
esto es peligroso. Los episodios de hipoglicemia que hacen esos
pacientes estan asociados al riesgo de mortalidad en esos casos.
Entocnes en algunos pacientes no vamos a ser tan exigente con los
niveles de HbA1C por ejemplo en los pacientes ancianos, con falla
renal y en pacientes con espectativa de vida corta, por ejemplo
diabetico de 90 años no le vas a exigir porque derrepente de aca a 3
meses. Este valor tienes que manejarlo con pacientes con
comorbilidades importantes un valor aceptable es 7.5%. Pero por
ejemplo en pacientes obesos tienes que tenerlo incluso en menos de
6.5%.
Terapia ¿Con que
contamos?
Farmacológica
Biguanidas Análogos del péptido similar al
glucagón tipo 1 (GLP-1)
Sulfonilureas
Inhibidores de la dipeptidil
Tiazolidinedionas peptidasa-4 (DPP-4)

Meglitinidas Inhibidores del cotransportador


de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2)
Análogos de
Insulina
amilina

Inhibidor de la α-
glucosidasa
Contamos con farmacos como: la biguanidas que la unica
sobreviviente es la metformina, sulfonilureas que ya estoy arto de
esto, tiazolidinedionas o glitazonas estos farmacos fueron sacados
como lo maximo en el año 2000; el problema de un farmco es que lo
estudias a 10 años no en 15 ni en 20, por eso de que aparecen
complicaciones despues de su uso mas de 10 años, y estos farmacos
estan asociados a mortalidad por falla cardiaca. Otros que no se
usan mucho son meglitinidas, analogos de amilina, inhibidores de la
alfa glucosidasa(acarbosa). Si a uds. Les preguntan en cualquier
examen cual es el farmaco de eleccion de primera linea, este es la
metformina y si el paciente no responde a motformina tienes que
agregar un 2do farmaco que se da de acuerdo a cada paciente.
Espectro de ¿Cómo
administramos
Tratamiento el tratamiento?

The American Journal of Medicine (2005) Vol 118 (5A), 4S–13S

Lee todo.
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S64–S74
Se utiliza la monoterapia si la HbA1C es menor de 9%. Si tenemos
una HbA1C de 9 - 10% se recomienda usar 2 farmacos y si es mayor
a 10% defrente manejo inyectable (insulina). La metformina es el
farmaco de elccion de primera linea pero depende de cada paciente.
Uds. Saben cuanto porcentaje de HbA1C me baja la metformina; 1 a
2% wn 3 meses, entonces si yo tengo una HbA1C en 11% lo maximo
que puede bajar es a 9% osea casi nada, por eso empiezo de
arranque el manejo con insulinas. De todos estos farmacos el que
tiene mayor riesgo de hipoglicemia son las sulfonilurias. Cual es el
que elijo, de acuerdo a cada paciente. Si el paciente no responde con
2 farmacos, se recomienda pasar a insulina porque nadie usa 3
farmacos. En conclusion altos niveles de HbA1C se usan 2 farmacos
o insulinas. La HbA1c sirve para el diagnostico y para guiarme el
tratamiento.
Diabetes
Mellitus 2
Fisiopatología

CMAJ2005;172(2):213-26
Desde el año 2005 ya esta estipulado que hay una falla en las celulas
beta, siempre hay resistencia a la insulina, hiperinsulinismo,
hiperglicemia, y esos 2 ultimos me van a generar glucotoxicidad y
disfuncion de la celula beta. Actualmente nos vasamos en que la
disfuncion de la celula beta es muy importante, al diagnostico el 60%
de las celulas beta no funciona.
El mecanismo de accion de las sulfonilurias es el aumento de la
secresion de insulina. En los hospitales se dan porque cuestan barato.
Fisiopatología: El Octeto Ominoso

Diabetes Care 2013; 36(Supl 2)


Semergen. 2014; 40(Supl 2):34-40
El Octeto Ominoso creado por el dr. DeFronzo en el año
2013 donde se interpreta que habían varios
mecanismos fisiopatológicos que condicionaban a la
hiperglicemia, por ejemplo: efecto disminuido de las
incretinas, lipólisis aumentada, aumento de
reabsorción de glucosa, captación de glucosa
disminuida, a nivel cerebral, a nivel del hígado,
aumento de secreción de glucagón, secreción de
insulina alterada. Si damos sulfonilureas estaríamos
actuando solamente a nivel del páncreas y encima ese
nivel de páncreas ya ni funciona bien y dejamos de
lado los otros mecanismos que llevan a hiperglicemia.
Por lo tanto, el enfoque terapéutico debe ser
fisiopatológico y debemos actuar a todos los niveles
posibles.
Fisiopatología: “Egregious Eleven”

Diabetes Care 2016;39:179–186


En el 2016, otro autor sacó otro enfoque fisiopatológico donde eran 11. Tenemos
disfunción pancreática, a nivel cerebral, disfunción hepática, muscular, tejido adiposo,
riñón, etc. Osea son varios contribuyentes fisiopatológicos que conducen a
hiperglicemia. Entonces que se sugiere acá? Dar fármacos que actúen a todos los
niveles posibles y si es posible combatir la disfunción de la célula beta osea preservarla
y tratar de recuperar su función. Esto es lo actual.
“Egregious Eleven”: Objetivos Terapéuticos

Acá hay varios fármacos que actúan a varios niveles. Por ejemplo SGLT-2 en el
riñón, GLP-1 antagonistas en estómago y también preservan la función de la
célula beta, incretinas a nivel del cerebro, la metformina actúa a nivel muscular,
a nivel hepático, tejido adiposo y en el colon, en cambio las sulfonilureas creo
que ni acá están presentes ya que estos fármacos solamente actúan a un nivel
fisiopatológico.
Terapia Entonces ¿Qué
consideraciones
Farmacológica deberíamos tener?
Enfoque Fisiopatológico

1) Terapia combinada. Es mejor dar dos fármacos a


dosis media que un fármaco a dosis alta ya que
reducimos los RAMS y aparte actuamos a varios
niveles fisiopatológicos.
2) Buscar objetivos duraderos.
3) Cuidar a la célula β. Porque hay disfunción de la
célula beta principalmente.
4) Comorbilidades. Recordar que metformina puede
actuar a nivel de hígado, rinón.
5) Obesidad. Hay fármacos que actúan a ese nivel
también.
6) Seguridad. Elegir el fármaco que hace menos daño.
Ver perfil de seguridad a largo plazo (puede salir
como lo máximo pero termina muriendo por infarto).
¿Cuándo dar
Antibiabéticos antidiabéticos no
insulínicos?
No Insulínicos ¿Cuál es el deelección?

Medical Clinics of North America, Volume 99, Issue 1, January 2015, Pages 87-106

Estos son los indicadores de buena respuesta a los antihiperglicemiantes:


• Pacientes con diagnóstico nuevo.
• Pacientes con obesidad.
• Ausencia de síntomas de diabetes: un pcte muy sintomático que baja mucho de
peso es un mal indicador. Si un pcte diabético baja rápido de peso significa
disfunción de la célula beta porque no va a producir insulina y no va a poder usa la
glucosa como fuente de energía y esta energía la va a sacar de músculo graso.
• HbA1c < 10%. Luego del 10% usar insulina.
• Glucosa sérica <250mg/dl.
Efectos adversos:
Biguanidas Gastrointestinales
Anemia megaloblástica
Metformina Acidosis láctica

↓ HbA1C: Contraindicaciones:

1.5-2% Creatinina >1.5mg/dL


Falla hepática
Enfermedad cardíaca
Mecanismo de acción: Acidosis metabólica
↓ Producción hepática de glucosa Infección severa
↑ Captación periférica de glucosa Hipoxia
↓ Absorción intestinal de glucosa
Uso de contraste yodado
• Ya saben que el fármaco de elección es la metformina.
• Habían dos biguanidas: la fenformina y metformina. La fenformina
salió del mercado porque produce acidosis láctica.
• Teóricamente su RAM más peligroso es acidosis láctica pero es
raro. Pero para no llegar a esto se debe evitar la metformina a
cualquier pcte que este en estado de anaerobiosis (llámese
hipoxia) inducida por falla respiratoria, falla cardiaca, sepsis, etc.
Los RAMs más frecuentes son trastornos digestivos (dispepsia) por
eso la metformina se recomienda dar de forma escalonada.
• NO dar metformina en pctes con falla renal, falla hepática y
cualquier condición que me sugiera anaerobiosis.
• Baja la HbA1c 1.5-2% en 3 meses. Por eso si la glicosilada está en
12, de frente dar insulina porque si le damos metformina máximo
baja a 10 y teniendo suerte.
• Actúa principalmente disminuyendo producción hepática de
glucosa y también aumenta su captación periférica. A estos dos
niveles sobretodo.
• También se ha visto que reduce la mortalidad en los pctes.
Metformina
Mecanismo de acción
CMAJ 2005;172(2):213-26

Finalmente aumenta la captación periférica de glucosa a


nivel muscular y también disminuye la producción
hepática de glucosa (gluconeogénesis).
Drugs 2003; 63 (18): 1879-1894

También tiene efectos añadidos. Por ejemplo: disminuye


LDL, aumenta HDL, disminuye triglicéridos, disminuye
PCR, mejoran el perfil coronario del pcte.
Metformina ¿Cómo dar elfármaco?

Diabetes Care 2009;32:193–203


Se sugiere darlo de forma escalonada, osea dar 500mg dos veces al
día, 850 mg a la semana. Y se da de forma escalonada para evitar
los RAMs digestivos, pero no hay ningún problema si se arranca con
la dosis máxima y si el pcte refiere que tiene dispepsia se baja la
dosis. ¿Qué se da? 850mg después de los alimentos más grandes
(almuerzo y cena) osea 2 veces al día.
Efectos adversos:
Glitazonas Ganancia de peso
Falla cardíaca
(Tiazolidinedionas) Cancer de vejiga
Pioglitazona. Rosiglitazona
Cardiopatía isquémica
Falla hepática
↓ HbA1C: Anemia

1.5% Edema
Fracturas

Mecanismo de acción: Contraindicaciones


Agonistas del receptor PPAR-γ : Falla cardíaca
↑ Captación periférica de glucosa Falla hepática
↓ Producción hepática de glucosa Embarazo
Estos fármacos son agonistas del receptor
proliferador activado de peroxisoma gamma (PPAR-γ).
Están enfocados a la resistencia a la insulina, osea
captan glucosa a nivel periférico; y por otro lado
disminuye la producción hepática de glucosa.
Salieron como lo máximo al mercado pero causa
exacerbación de falla cardiaca (reabsorbe agua->
edema pulmonar) por eso es contraindicado en pctes
con falla cardiaca.
RAMs: ganancia de peso por el edema que produce,
ca de vejiga con pioglitazona (raro).
Ya no son fármacos de primera línea, casi nadie los
usa y si los usan, los usan como fármacos añadidos a
la metformina en algunos casos pero siempre se
tiene que ver su perfil de riesgo.
CMAJ2005;172(2):213-26

Si la metformina actúa sobretodo disminuyendo la


producción hepática de glucosa; este fármaco actúa
principalmente captando glucosa a nivel periférico, actúa
sobretodo a nivel muscular.
Glitazonas: Efectos Pleiotrópicos

DIABETESCARE,VOLUME 29, NUMBER 1, JANUARY2006

También tiene efectos en colesterol, LDL,


triglicéridos. Funcionan algo así como
antiinflamatorios endoteliales.
Sensibilizadores de Insulina
Riesgo de Ruta de
Fármaco Hipoglice Dosis Renal Peso Dosis Administraci
mia ón
500-2500mg
Metformina No Contraindicada ↓ Oral
qd/bid/tid
No
Piolitazona No ↑ 15-45mg qd Oral
requiere
ajuste
No
Rosiglitazona No ↑ 4-8mg qd Oral
requiere
ajuste

Glycemic Control in the Hospitalized Patient. Springer2011

Entonces estos fármacos (metformina con glitazonas) son


sensibilizadores de insulina. Acuérdense que metformina no
se puede dar en pacientes con falla renal ni en pctes con falla
hepática, su dosis usual es de 850mg después de los
alimentos y se controla cada 3 meses con HbA1c; si no baja
menos de 7% se le da un segundo fármaco.
Efectos adversos:

Sulfonilureas Hipoglicemia
Gastrointestinales
1ra G: Tolbutamida. Clorpropamida
Ganancia de peso
2da G: Glibenclamida. Glimepirida.
Glipizida. Gliclazida Riesgo cardiovascular
Hiponatremia

Efectos antabus
↓ HbA1C:
Contraindicaciones:
1-2% Complicaciones agudas de DM
Consumo de alcohol
Falla hepática
Mecanismo de acción:
Falla renal
↑ Secreción de insulina
Embarazo
• Las más usadas son glibenclamida y glimepirida.
• Baja 1-2% de HbA1.
• Su mecanismo de acción es un secretagogo de insulina.
• Son los fármacos que más riesgo tienen de hacer hipoglicemia (sobretodo en
renales, hepáticos y ancianos).
• No se han asociado con algún beneficio adicional, solo actúa a un nivel incluso en
una célula beta ya disfuncional.
Meglitinidas Efectos adversos:
Hipoglicemia
Repaglinida. Nateglinida Gastrointestinales
Ganancia de peso

↓ HbA1C:
0.5-1% Contraindicaciones:
Complicaciones agudas de DM
Consumo de alcohol
Mecanismo de acción: Falla hepática
↑ Secreción de insulina Embarazo

• También son fármacos secretagogos de insulina,


actúan de forma muy similar a las sulfonilureas.
• Son alternativa pero en realidad nadie las usa.
Secretagogo
s de
Insulina
Mecanismo de acción
CMAJ 2005;172(2):213-26
• Ustedes saben que la insulina se secreta porque el Ca+ ingresa,
el cual permanece por lo general cerrado.
• ¿Qué hacen los secretagogos de insulina? Cierran canal de K+ y
se acumula el K+, al haber carga positiva se abre el Ca+ y
empuja a la insulina para que se libere.
Secretagogos de Insulina
Riesgo de Ruta de
Fármaco Hipoglicem Dosis Renal Peso Dosis Administraci
ia ón
Datos
Glibenclamida Si ↑ 2.5-20mg qd Oral
limitados
Datos
Glimepirida Si ↑ 1-4mg qd Oral
limitados
Datos 5mg/día-
Glipizida Si ↑ Oral
limitados 15mg
bid
½dosis si Dep 0.5-4mg con
Repaglinida Si ↑ Oral
Cr <40ml/min las comidas
No requiere 60-120mg con
Nateglinida Si ↑ Oral
ajuste las comidas

Glycemic Control in the Hospitalized Patient. Springer2011

• Quizás las ventajas de las meglitinidas es que pueden


usarse en pctes con falla renal, en cambio
sulfonilureas JAMÁS se da en pctes con falla renal.
Análogos de GLP-1
Exenatida. Liraglutida Efectos adversos:
Gastrointestinales
↓ HbA1C: Pancreatitis

1-2%
Contraindicaciones:
Mecanismo de acción: Antecedentes de pancreatitis
↑ Secreción de insulina Carcinoma medular de tiroides
dependiente de glucosa Embarazo
↓ Secreción de glucagón
Falla renal
↓ Vaciamiento gástrico
↓ Apetito
• Son fármacos inyectables a nivel subcutáneo, son
inyectables no insulínicos. Estos fármacos se basan en las
incretinas (hormonas que se producen en el intestino).
• Mecanismo de acción: aumenta secreción de insulina
dependiente de glucosa (quiere decir que si la glucosa se
eleva, se secreta y si no se eleva no se secreta); disminuye la
secreción de glucagón, disminuye vaciamiento gástrico,
disminuye el apetito, y me INHIBE LA APOPTOSIS DE LA
CÉLULA BETA. Osea estos fármacos actúan a varios niveles,
son ideales.
• Está asociado en algunos pctes a pancreatitis, por lo que en
los que tienen antecedente de pancreatitis no se sugiere y se
ha visto en animales se ha asociado a ca medular de tiroides.
• Suelen darse asociados a otros fármacos como metformina.
GASTROENTEROLOGY2007;132:2131–2157
Las GLP-1 que se producen en el intestino
normalmente, tiene acción cardiovascular,
tiene acción cardioprotectora, inhibe el
apetito y el vaciamiento gástrico, se sacia
mas rápido, también a nivel del páncreas
aumenta secreción de insulina, baja la
secreción de glucagón, aumenta la
proliferación de las células beta y disminuye
su apoptosis. Fisiopatologicamente correcto
el fármaco a nivel muscular y nivel hepático
GLP-1: Péptido similar al glucagón tipo 1
GIP: Polipéptido inhibidor gástrico

Incretinas
GASTROENTEROLOGY2007;132:2131–2157
Las incretinas: la GLP1 y el GIP. Lo que se
usa es el GLP1, como podemos aumentar en
el paciente la acción de la GLP1?? De dos
maneras, dejándole analogos de GLP1 o
inhibiendo a la encima que inhibe a la GLP1
que es la DPP4 (si se inhibe esta encima el
GLP1 aumenta)
Liraglutide and CV Outcomes in Type 2 Diabetes
LEADER

N Engl JMed 2016; 375:311-322


Liraglutida y el riesgo cardiovascular. La
liraglutida disminuye menos de 1 hr, el
riesdo de muerte por infarto. Por eso en
paciente con antecedente de riesgo
cardiovascular como infarto por elección
se le da el liraglutide.
Inhibidores de la
Dipeptidil Peptidasa-4 Efectos adversos:
Sitagliptina. Linagliptina. Saxagliptina Gastrointestinales
Pancreatitis

↓ HbA1C: Artralgias

0.5-1% Contraindicaciones:
Mecanismo de acción: Diabetes mellitus tipo 1

↓ Degradación de incretinas Cetoacidosis diabética

↑ Secreción de insulina Dep Cr <50mL/min

dependiente de glucosa Antecedentes de pancreatitis


↓ Secreción de glucagón
Los inhibidores de la dpp4 se dan añadidos a
la metformina, también tienen acción tipo
incretina: vaciamiento gástrico, saciedad,
aumenta la secrecion de insulina
dependiente de glucosa. No se le da a
pacientes que tienen pancreatitis. La mayoría
no se le puede dar a pacientes con falla
renal, sin embargo la linagliptina si se puede
dar. Una de las ventajas de dar terapia con
incretinas, es que algunos fármacos si se
pueden usar con seguridad en pacientes con
falla renal y son las dos L (linaglitina y
liragliptina).
Terapia Basada en Incretinas
Riesgo de Ruta de
Fármaco Hipoglicemi Dosis Renal Peso Dosis Administració
a n
Evitar si Dep
Exenatida Si ↓ 5-10mcg bid SC
Cr <30mL/min
No requiere
Liraglutida Si ↓ 0.6-1.8mg qd SC
ajuste
Ajustar si Dep
Sitagliptina Si - 100mg qd Oral
Cr <50mL/min
No requiere
Linagliptina Si - 5mg qd Oral
ajuste
Ajustar si Dep
Saxagliptina Si - 2.5-5mg qd Oral
Cr <50mL/min
Glycemic Control in the Hospitalized Patient. Springer2011

Las dos L no requieren ajuste en falla renal. La mayoría de fármacos


cuando la depuración baja menos de 30 no se sugieren. Opciones de
glicemia en paciente renales; insulina y fármacos no insulínicos como
las dos L y se dan por via subcutánea. Los analogos de GLP1 bajan
de peso al paciente, ideal en gordos y diabéticos, disminuye el apetito
y se da junto con metformina.
Inhibidores
de SGLT-2 Mecanismo de acción:
↓ Absorción de glucosa en el
túbulo proximal
Canagliflozina. Dapaglifozina.
Empaglifozina

↓ HbA1C: 0.7-1%

Semergen. 2014; 40(Supl 2):34-40


Como se sabe la glucosa se reabsorbe a nivel de
tubuli próximal y este fármaco inhibe la absorción
de glucosa a nivel renal. Él problema que el
paciente orina glucosa y es caldo de cultivo para
hongos y haces infecciones urinarias y las mujeres
bulbo vaginitis, micosis, candidiasis. Y como
pierdes glucosa, el organismo piensa que te falta
calorias y con eso usar grasa y musculo como
fuente de energía y produce cetoacidos originando
cetoacidosis euglicemica. El problema de estos
fármacos hay poliuria, micosis, itus a repetición. La
empaglifozina se asocia a disminución de muerte
cardiovascular
Empagliflozin, Cardiovascular
Outcomes,
and Mortality in Type 2 Diabetes
EMPA-REG

N Engl JMed 2015; 373:2117-2128


Empagliflozin, Cardiovascular
Outcomes,
and Mortality in Type 2 Diabetes
EMPA-REG

N Engl JMed 2015; 373:2117-2128


Canagliflozin and Cardiovascular and
Renal Events in Type 2 Diabetes
CANVAS

N Engl JMed 2017;377:644-57.

La canaglifozina también disminuye el riesgo


cardiovascular. Pero hay riesgo en paciente
que han sido amputados porque induce a la
amputación de otro miembro
Inhibidores de SGLT-2

Efectos adversos: Contraindicaciones:


Vulvovaginitis Falla hepática
Infección urinaria
Falla renal
Poliuria, sed
Embarazo
CAD euglicémica

Riesgo de Ruta de
Fármaco Hipoglicemia Dosis Renal Peso Dosis Administración

Canaglifozina No Evitar si ↓ 100-300mg qd Oral


Dep Cr
<45mL/min
Dapaglifozina No Evitar si Dep ↓ 5-10mg qd Oral
Cr <60mL/min
Empaglifozina No Evitar si ↓ 10-25mg qd Oral
Dep Cr
<45mL/min

Lee los efectos adversos y menciona que estos fármacos tienen como
ventaja mejorar mortalidad cardiovascular, lee lascontraindicaciones.
Se da también en disminución de peso del paciente. Jhons Hopkins Diabetes Guide 2017
Inhibidores de la
α-Glucosidasa
Acarbosa 25-100mg Efectos adversos:
Gastrointestinales Falla

↓ HbA1C: hepática

0.5-1% Contraindicaciones: Enfermedad


intestinal crónica Falla renal
Mecanismo de
acción: Falla hepática
↓ Absorción de
carbohidratos
Esta Acarbosa se usaba antiguamente.
Inhibe la absorción de glucosa a través
del intestino, puedes comer todo lo que
quieras y no absorbes nada pero que
pasa con los carbohidratos que se
quedan en el intestino? Son
fermentados por las bacterias y causan
gases que es el gran RAM de estos
fármacos, por eso nadie los usa.

Se usa como alternativa de manejo de


Prediabetes, pero se han dejado de
lado.
Análogos de Amilina
Pramlintida 15-120mcg SCtid
LEE

↓ HbA1C: Puede ser usado en


diabetes mellitus tipo 1
0.5-1% Efectos
Mecanismo de acción: adversos:
↓ Secreción de glucagón
Gastrointestina
↓ Vaciamiento gástrico
↓ Apetito les
De los que les he mencionado, Hipoglicemia
tienen que saber sí o sí lo que es
Cefalea
metformina, terapia basal de
incretinas y SGLP2, además tener el
conocimiento de los RAMS de las Contraindicaciones:
sulfonilureas… falla cardiaca e Dep Cr <20mL/min:
hipoglicemia. No definido
JAMA. 2017;317(10):1015-1016
Un artículo del anteaño pasado. MACE significa
eventos adversos cardiovasculares mayores osea
muerte por infarto, quienes tienen efecto en eso?
Análogos de GLP1 y SGLT2 (Liraglutida, Empagliflozina,
Canagliflozina). Quiénes son los más hipoglucemiantes
de todos? Sufonilureas de hecho, obviamente también
insulina si es que no la sabe usar. Quienes bajan de
peso? Análogos de GLP1 sobretodo, también SGLT2. La
pioglitazona aumenta el riesgo de falla cardiaca, bajan
glicosilada? GLP1 e insulina. Revisar artículo.
Insulina ¿Cuándo esta
indicada la
insulinoterapia?

• Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales (HbA1c >7,5%) a


pesar de combinación a dosis plenas.

• Descompensaciones hiperglicémicas agudas.


• Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía mayor,
traumatismo
grave, intolerancia oral, insuficiencia cardíaca, hepática o renal.

• Mujer que quede embarazada o esté dando de lactar.


• Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable por dieta
hipocalórica.
• DM 2 de reciente diagnóstico y marcadamente sintomáticos o
con HbA1C muy elevada.
Se indica la insulina en complicación aguda
de Diabetes tipo I, glicosilada más de 10,
gestantes, paciente con síntomas de
hiperglicemia y glucose más de 250 o 300,
baja de peso rápido, con metformina o dos
orales no lograría nada. Lee el resto y
menciona que en la mayoría de pacientes
hospitalizados también se usa insulina
porque el paciente está sometido a estrés
(infarto, sepsis), lo que produce
catecolaminas, corticoides, glucagon, GH,
son hormonas de estrés hiperglucemiantes
En el Perú actualmente tenemos: Lispro, aspart, glulisina,
R, NPH, Glargina, Detemir, Degludet que es la última, dura
hasta 40h.

Hay insulinas ultrarápidas, rápidas, intermedias como NPH


y de acción prolongada que me duran 24h, cuál se usa?
Depende de cada paciente, el esquema ideal combina una
insulina de acción prolongada con insulinas ultrarápidas.
La de acción prolongada me controla la glucosa basal, la
sérica es el reflejo de la glucosa post prandial y la
producción del hígado que es la que mantiene la glucosa
basal; las ultrarápidas me mantienen la glucosa de lo
alimentos (post prandial), ese es el esquema de basal-
bolo, una insulina que dura 24h (basal) y los bolos con las
comidas.
Barreras para la Insulinoterapia

Journal of Diabetes and Its Complications 21 (2007) 220 – 226

Este estudio es bien interesante, cuál es la principal barrera para la insulinoterapia? Es el


mismo médico, porque tiene miedo a la hipoglicemia, no sabe darlo, cree que le duele al
paciente.

La metformina es el manejo de primera línea pero lo mejor que le podrías brindar a un


paciente es insulina con escalas fisiológicas, basal bolo por ejemplo.

Que quede claro cuando usar monoterapia y cuando usar terapia dual. Saben que el
segundo fármaco que usas es de acuerdo a cada paciente.

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