18

18 a
a
EDICIÓN
EDICIÓN
EDICIÓN

Medical Knowledge Self-Assessment

Medical Knowledge Self-Assessment Program
Program ®
®
®
®

Programa de autoaprendizaje
autoaprendizaje de
de conocimientos
conocimientos médicos
médicos

Medicina
Neumología
Nefrología
cardiovascular
y Cuidados intensivos

Sumario
Evaluación clínica de la función renal
Evaluación de la función renal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Marcadores bioquímicos de la función renal. . . . . . . . 1
Estimación de la tasa de filtración glomerular. . . . . . . 3
Interpretación del análisis de orina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Tira reactiva en orina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Examen microscópico de orina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Medición de la excreción de albúmina y proteínas. . . 9
Evaluación clínica de la hematuria . . . . . . . . . . . . . . . 10
Estudios de imagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Biopsia renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Líquidos y electrolitos
Osmolalidad y tonicidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Trastornos del sodio sérico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Hiponatremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Hipernatremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Trastornos del potasio sérico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Hipopotasemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Hiperpotasemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Trastornos del fosfato sérico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Hipofosfatemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Hiperfosfatemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Trastornos del magnesio sérico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Hipomagnesemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Hipermagnesemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Trastornos del equilibrio ácido-base
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Acidosis metabólica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Abordaje general. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Acidosis metabólica con gap aniónico elevado. . . . . . 22
Acidosis metabólica con gap aniónico normal. . . . . . 25
Alcalosis metabólica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Acidosis respiratoria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Alcalosis respiratoria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Hipertensión arterial
Epidemiología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Consecuencias de la hipertensión sostenida . . . . . . . . . . . 29
Lesión de órgano diana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Impacto clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Medición de la presión arterial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Técnica correcta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Monitorización auscultatoria de la presión
arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Monitorización electrónica de la presión
arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Monitorización ambulatoria de la presión
arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Monitorización domiciliaria de la presión
arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Cribado y diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Evaluación del paciente con diagnóstico reciente
de hipertensión arterial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Anamnesis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Exploración física. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Evaluación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Hipertensión arterial primaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Patogénesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Manejo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Hipertensión de bata blanca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Hipertensión enmascarada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Hipertensión resistente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Hipertensión secundaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Enfermedad renal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Hipertensión renovascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Hiperaldosteronismo primario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Feocromocitomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Urgencia hipertensiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Poblaciones específicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Mujeres. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Pacientes con diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Pacientes de raza negra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Pacientes mayores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Nefritis tubulointersticial crónica
Epidemiología y fisiopatología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Diagnóstico y evaluación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Causas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Enfermedades inmunitarias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Infecciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Neoplasia maligna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Fármacos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Plomo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Hiperuricemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
 Obstrucción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Manejo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Enfermedades glomerulares
Epidemiología y fisiopatología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Manifestaciones clínicas de enfermedad
glomerular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Síndrome nefrótico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Síndrome nefrítico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Trastornos asociados al síndrome nefrótico. . . . . . . . . . . . 49
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria . . . . . . . . . . 49
Glomerulopatía membranosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Glomerulopatía de cambios mínimos. . . . . . . . . . . . . 51
Nefropatía diabética. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Trastornos asociados al síndrome nefrítico . . . . . . . . . . . . 53
Glomerulonefritis rápidamente progresiva . . . . . . . . 53
Enfermedad por anticuerpos antimembrana
basal glomerular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Glomerulonefritis asociada a ANCA . . . . . . . . . . . . . . . 54
Glomerulonefritis mediada
por inmunocomplejos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Nefropatías relacionadas con el colágeno
tipo IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Manifestaciones renales de enfermedades
por depósito
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Nefropatía asociada al depósito
de inmunoglobulinas monoclonales. . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Nefropatía por cilindros de mieloma. . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Gammapatía monoclonal de significado renal. . . . . . . . . . 60
Amiloidosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Enfermedad por depósito de inmunoglobulinas
monoclonales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Crioglobulinemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Glomerulopatía fibrilar e inmunotactoide. . . . . . . . . . . . . 61
Trastornos genéticos y enfermedad renal
Trastornos renales genéticos quísticos . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Poliquistosis renal autosómica dominante. . . . . . . . . 62
Complejo de esclerosis tuberosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Trastornos renales genéticos no quísticos. . . . . . . . . . . . . . 63
Nefropatías relacionadas con el colágeno
tipo IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Enfermedad de Fabry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Nefropatía por apolipoproteína L1 . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Lesión renal aguda
Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Epidemiología y fisiopatología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Manifestaciones clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Causas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Lesión renal aguda prerrenal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Enfermedades renales intrínsecas. . . . . . . . . . . . . . . . 69
Enfermedad posrenal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Cuadros clínicos específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Nefropatía inducida por contraste. . . . . . . . . . . . . . . . 73
Síndrome cardiorrenal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Síndrome hepatorrenal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Síndrome de lisis tumoral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Síndrome compartimental abdominal. . . . . . . . . . . . . 74
Manejo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Consideraciones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Tratamiento sustitutivo renal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Litiasis renal
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Manifestaciones clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Tipos de cálculos renales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Calcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Estruvita. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Ácido úrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Cistina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Manejo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
El riñón durante el embarazo
Cambios fisiológicos normales en el embarazo . . . . . . . . . 78
Hipertensión arterial en el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Hipertensión crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Hipertensión gestacional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Preeclampsia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Enfermedad renal crónica en el embarazo. . . . . . . . . . . . . 80
Enfermedad renal crónica
Definición y estadificación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Epidemiología y fisiopatología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Cribado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Manifestaciones clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Complicaciones y manejo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Enfermedad cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Trastorno mineral y óseo asociado
a enfermedad renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Acidosis metabólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Nefrotoxinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Proteinuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Restricción de proteínas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Consideraciones especiales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
 Agentes de contraste para estudios Trasplante renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
de imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Complicaciones de la enfermedad renal terminal. . . 93
Vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Acceso vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Pacientes mayores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Enfermedad renal terminal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Diálisis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Nefrología
Evaluación clínica
de la función renal
Evaluación de la función renal
El riñón elimina de forma selectiva los residuos a la par
que retiene los sustratos necesarios, mantiene la homeos-
tasis hidroelectrolítica y regula el pH sanguíneo. La tasa
de filtración glomerular (TFG) corresponde a una medida de
la filtración de sangre en el total de nefronas y, por lo tanto,
guarda una correlación estrecha con la eliminación de to-
xinas y la función renal global. La pérdida de función renal
temprana es difícil de detectar, porque la pérdida inicial
de nefronas no se acompaña de cambios en la TFG debido
a la existencia de mecanismos compensatorios, como la hi-
pertrofia y la hiperfiltración. Otros marcadores de altera-
ción de la filtración glomerular, como la proteinuria y la
hematuria, también son indicadores de enfermedad renal
que pueden preceder a cualquier evidencia de filtración
reducida.
Marcadores bioquímicos
de la función renal
Si bien se dispone de numerosos métodos para calcular la
función renal (Tabla 1), los principales biomarcadores em-
pleados para estimar la TFG son los niveles séricos de creati-
nina y de cistatina C.
Creatinina sérica
El nivel de creatinina sérica es el indicador del estado de la
función renal más empleado. La creatinina se filtra libremen-
te en el glomérulo, sin sufrir metabolización ni reabsorción.
Por lo tanto, los cambios del nivel de creatinina sérica reflejan
principalmente los cambios de la TFG. Sin embargo, la rela-
ción entre la creatinina sérica y la TFG no es lineal; cuando
la TFG es elevada, las reducciones significativas de la función
renal pueden estar enmascaradas por cambios pequeños del
nivel de creatinina sérica, mientras que cuando la TFG es más
baja, los cambios pequeños de la filtración se asocian a cam-
bios importantes en el nivel de creatinina sérica (Figura 1).
Por otra parte, el túbulo proximal segrega creatinina en la
orina, y esta contribución a la excreción total de creatinina
aumen­ta a medida que la TFG disminuye. Por lo tanto, cuan-
do la TFG se calcula a partir de la medición del aclaramiento de
creatinina, la creatinina secretada contribuye a la sobreesti-
mación de la TFG verdadera. Con la pérdida completa de la
función renal (anuria), la creatinina sérica aumenta alrede-
dor de 1,0 mg/dl (88,4 μmol/l) por día en los pacientes con
masa muscular promedio.
La creatinina es un metabolito de la creatina que se
encuentra principalmente en el músculo esquelético. Las
personas con más masa muscular (como los jóvenes, los va-
rones y las personas de raza negra) tienen niveles séricos de
creatinina más altos que las que tienen menos masa muscu-
lar y el mismo valor de TFG. La pérdida de masa muscular
asociada al envejecimiento, a la consunción muscular, a la
desnutrición o a una amputación se manifiesta por un nivel
más bajo de creatinina sérica a pesar de una TFG estable.
Por lo tanto, en las personas con disminución de la masa
muscular, el nivel de creatinina sérica tiende a sobreesti-
mar la TFG.
Algunos fármacos (p. ej., cimetidina, trimetoprima, co-
bicistat y dolutegravir) reducen la secreción de creatinina en
el túbulo proximal. Esto produce un aumento de la creatinina
sérica a pesar de una TFG estable. La reevaluación del nivel
de creatinina sérica una semana después de identificar el
aumento confirma los efectos del fármaco.
Cistatina C sérica
La cistatina C se produce en todas las células nucleadas, se fil-
tra libremente en los glomérulos y se cataboliza en los túbu-
los renales. El nivel sérico de cistatina C está menos afectado
por la edad, el sexo o la masa muscular que el nivel de creati-
nina sérica, pero puede aumentar en presencia de una enfer-
medad aguda (p. ej., proceso maligno, proceso inflamatorio o
infección por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]).
Los cambios del nivel sérico de cistatina C pueden identificar
disminuciones pequeñas de la función renal con mayor pre-
cisión que los cambios de la creatinina sérica. Las fórmulas
que usan la cistatina C para estimar la TFG son útiles cuando
el cálcu­lo de la TFG a partir del nivel de creatinina podría ser
inexacto.
Nitrógeno ureico en sangre
El nitrógeno ureico en sangre (NUS, más conocido como
BUN, por sus siglas en inglés) es un producto del metabolis-
mo de las proteínas. Los niveles aumentan con la reducción
de la TFG y con el aumento de la reabsorción de urea aso-
ciado a la hipoperfusión renal. La ingesta de proteínas y los
cambios de la tasa catabólica también afectan al BUN, como
se observa en el tratamiento con glucocorticoides, en esta-
dos de inanición o en situaciones de estrés. Las personas con
enfermedad hepática tienen niveles anormalmente bajos
1
Evaluación clínica de la función renal

Tabla 1.  Métodos para evaluar la función renal

Método Aplicaciones Consideraciones
Creatinina sérica
El método empleado con mayor Relación no lineal con la TFG
frecuencia para valorar la función renal
Efectos no renales sobre los niveles séricos
(masa muscular, fármacos que influyen
en la secreción de creatinina)
Cistatina C sérica
El método más exacto en pacientes con El nivel está afectado por diabetes mellitus,
poca masa muscular (ancianos y pacientes enfermedad tiroidea, inflamación,
con cirrosis) glucocorticoides, neoplasia maligna,
infección por VIH
Más preciso en personas con masa
muscular elevada
Sensible a cambios leves de la TFG
Ecuación del grupo Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) Collaboration a
Creatinina CKD-EPI
Las variables consideradas son creatinina Es más exacta que las ecuaciones MDRD y Es la fórmula preferida para calcular
sérica, edad, raza y sexo: GCE en personas mayores y en aquellas la TFGe a partir del nivel de creatinina
con TFGe >60 ml/min/1,73 m2
TFGe = 141 × min (SCr/κ, 1)α
× max(SCr/κ, 1)−1,209
× 0,993Edad
× 1,018 [mujeres]
× 1,159 [raza negra]
Cistatina C CKD-EPI
Las variables consideradas son cistatina C Se usa para confirmar la presencia de ERC. Es útil para calcular la TFG en pacientes
sérica, edad y sexo: Podría ser más precisa que la ecuación tratados con fármacos que afectan a la
basada en la creatinina en personas con secreción de creatinina (p. ej., cobicistat,
TFGe = 133 × min(SCr/κ, 1)−0,499
atrofia muscular, enfermedad crónica dolutegravir, bictegravir, trimetoprima
× max(SCr/κ, 1)−1,328 o masa muscular elevada y cimetidina)
× 0,996Edad
× 0,932 [mujeres]
Creatinina-Cistatina C CKD-EPI
Usa las mismas variables que la ecuación La combinación creatinina-cistatina C —
CKD-EPI para creatinina pero diferentes calcula la TFGe con mayor exactitud en la
exponentes e incluye el nivel sérico de mayoría de las poblaciones de pacientes
cistatina C:
TFGe = 135 × min(SCr/κ, 1)α
× max(SCr/κ, 1)−0,601
× min(SCys/0,8, 1)−0,375
× max(SCys/0,8, 1)−0,711
× 0,995Edad
× 0,969 [mujeres]
× 1,08 [raza negra]
Ecuación del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)a
Las variables consideradas son creatinina Exactitud similar a la ecuación CKD-EPI con Más exacta (pero similar a ecuación CKD-EPI)
sérica, edad, raza y sexo: una TFGe de 15-60 ml/min/1,73 m2 con una TFGe de 15-60 ml/min/1,73 m2
TFGe = 175 × (SCr)−1,154 Subestima la TFG en pacientes con
FG >60 ml/min/1,73 m2
× (edad)−0,203
× 0,742 [mujeres]
× 1,212 [raza negra]
(Continúa en página siguiente)

2
 Evaluación clínica de la función renal

Tabla 1.  Métodos para evaluar la función renal (Continuación)

Método Aplicaciones Consideraciones
Aclaramiento de creatinina (CrCl)
UCrV/SCr = UCr (mg/dl) Útil en embarazadas, pacientes con Sobrestimación del 10-20% de la TFG
extremos de edad y peso, amputados,
× volumen de orina de 24 horas La sobreestimación de la TFG es más
desnutridos y cirróticos (situaciones en las
(ml/24 horas)/SCr (mg/dl) acentuada cuando la TFG es más baja
que el nivel de creatinina es bajo y las
(porque el cociente de secreción/filtración
× 1.440 (min/24 horas) ecuaciones CKD-EPI y MDRD
de creatinina es más alto)
sobreestiman la TFG)
Una recolección excesiva o insuficiente
de orina reduce la exactitud del resultado
Ecuación de Cockcroft-Gault (CG)
Las variables consideradas son creatinina La exactitud mejora en pacientes <65 años Es más exacta con una TFGe
sérica, peso, edad y sexo: de edad de 15-60 ml/min/1,73 m2
CrCl = (140 − edad) × (peso en kg) × Subestima la TFG en pacientes obesos
(0,85 en mujeres)/(72 × SCr)
Sobreestima la TFG cuando el IMC es
<25 kg/m2
Aclaramiento renal con radionúclidos
Examen de la TFG con iotalamato o con Útil en la evaluación de donantes de riñón Es el método más preciso; coste elevado
ácido dietilentriaminopentaacético (DTPA) con una TFGe en el límite de la donación o
cuando se requiere una predicción exacta
aEcuaciones matemáticas recomendadas por la National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative para la estimación de la TFG.

α: −0,329 en mujeres, −0,411 en varones; κ: 0,7 en mujeres, 0,9 en varones; min: mínimo de SCr/κ o 1; max: máximo de SCr/κ o 1.

ERC: enfermedad renal crónica; SCr: creatinina sérica (mg/dl); SCys: cistatina C sérica (mg/l); TFG: tasa de filtración glomerular; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada;
UCr: creatinina en orina (mg/dl).

Estimación de la tasa de filtración glomerular

Nivel de creatinina sérica (mg/dl [μmol/l])

Ejemplo Δ Creatinina Δ TFG

Las fórmulas basadas en el nivel de creatinina estiman la TFG
A 0,4 mg/dl (35,4 μmol/l) 42 ml/min/1,73 m2
B 1,5 mg/dl (132,6 μmol/l) 13 ml/min/1,73 m2 mediante el ajuste por los factores que afectan a la creatinina
sérica y al aclaramiento de creatinina. Estas fórmulas tienen
en cuenta los efectos de la edad, la raza, el sexo y la masa mus-
cular (estimada por el peso) sobre el nivel de creatinina séri-
ca (véase Tabla 1).
El método más utilizado para estimar la TFG es la ecua-
ción de creatinina de la Chronic Kidney Disease Epidemiol-
ogy Collaboration (CKD-EPI), que es la ecuación más preci-
sa para la mayoría de las personas, especialmente cuando la
TFG es >60 ml/min/1,73 m2. Se ha formulado una nueva ecua-
Tasa de filtración glomerular (ml/min/1,73 m2) ción CKD-EPI más exacta, basada en los niveles de creatini-
na y cistatina C. Las ecuaciones CKD-EPI presumen un área
F i g u r a 1 . Relación entre el nivel de creatinina sérica y la tasa de filtración de superficie corporal estándar y, por lo tanto, requieren
glomerular (TFG). En el ejemplo A se observa cómo un aumento pequeño del nivel
ajustes en pacientes con tamaño corporal muy grande o muy
de creatinina sérica dentro del rango de referencia (en este caso, 0,8-1,2 mg/dl
[70,7-106,1 μmol/l]) refleja un cambio relativamente grande de la TFG pequeño.
(120-78 ml/min/1,73 m2). En el ejemplo B se observa cómo un aumento Por su parte, la ecuación del estudio Modification of Diet
relativamente mayor del nivel de creatinina sérica (en el rango elevado in Renal Disease (MDRD) carece de precisión para estimar va-
de 3,0-4,5 mg/dl [265,2-398 μmol/l]) refleja un cambio proporcionalmente lores altos de TFG. Tiene un desempeño similar a la ecuación
más pequeño de la TFG (35-22 ml/min/1,73 m2).
CKD-EPI con valores de TFG <60 ml/min/1,73 m2. Los labora-
torios clínicos que usan la ecuación MDRD no informan valo-
de BUN. El BUN puede ser útil para detectar hipoperfusión res de TFG >60 ml/min/1,73 m2; por lo tanto, los médicos po-
renal, porque su elevación a causa de una mayor reabsor- drían no estar advertidos de la presencia de enfermedad
ción no guarda proporción con el aumento de la creatinina renal. Sin embargo, un aumento del nivel sérico de creatinina
sérica. y la presencia de proteinuria u otras anomalías en la orina de-

3
Evaluación clínica de la función renal
ben alertar al médico sobre la presencia de enfermedad renal
a pesar de una TFG elevada. La ecuación del estudio MDRD
también requiere ajustes para áreas de superficie corporal
grandes o pequeñas.
La ecuación de Cockcroft-Gault es el método menos exac-
to. Se sigue usando para la dosificación de fármacos porque
se ha utilizado en los estudios farmacocinéticas de la mayoría
de los fármacos.
El aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas ofre-
ce una mejor medición de la TFG que el nivel de creatinina sé-
rica, pero no se recomienda para el cálcu­lo habitual de la TFG
porque su exactitud depende de una recolección de orina co-
rrecta y de la secreción de creatinina.
La gammagrafía con radionúclidos obtiene la medición
más precisa de la TFG y es el estudio de referencia en investi-
gación. Se emplea para realizar una determinación exacta de
la TFG en la evaluación de donantes de riñón, de receptores
de otros órganos o en la valoración de la TFG diferencial de
cada riñón antes de una nefrectomía.
Puntos clave
• La relación entre la creatinina sérica y la tasa de fil-
tración glomerular (TFG) no es lineal; una pérdida
significativa de la función renal con valores más altos
de TFG puede causar solo cambios pequeños en el ni-
vel de creatinina sérica.
• La ecuación del grupo Chronic Kidney Disease Epide-
miology Collaboration (CKD-EPI) es la más utilizada
para calcular la TFG; es la ecuación más precisa para
la mayoría de las personas, especialmente los ancia-
nos y los individuos con una TFG >60 ml/min/1,73 m2.
Interpretación del análisis de orina
Las pruebas con tiras reactivas en orina y el examen micros-
cópico de orina están indicados en la evaluación de la enfer-
medad renal tanto aguda como crónica (Tabla 2). El análisis se
realiza con una muestra fresca dentro de los 30-60 minutos
de su obtención. La recolección del chorro medio es el méto-
do preferido para obtener una muestra limpia en mujeres y
varones no circuncidados.
Tira reactiva en orina
Véase la Tabla 2 para los detalles de las pruebas de tiras reac-
tivas en orina.
Gravedad específica
La gravedad específica mide el estado de hidratación y refleja
la capacidad del riñón para concentrar la orina.
pH
El pH de la orina puede ser bajo en las personas que ingieren
una dieta rica en proteínas. El pH puede ser alcalino (≥7,0) en
vegetarianos estrictos y en presencia de infecciones por bac-
terias ureolíticas. El pH de la orina puede ser inapropiada-
4
mente alto en algunas formas de acidosis tubular renal (tipo 1
distal), pero apropiadamente bajo en otras (tipo 4 distal).
Sangre
Las tiras reactivas detectan la actividad peroxidasa de la san-
gre y de los pigmentos hemo libres (he­mo­glo­bi­na y mioglobi-
na). La presencia de ≥3 eritrocitos indica un resultado positivo
(sangre 1+). Una prueba positiva en ausencia de eritrocitos en
el sedimento de orina puede indicar mioglobinuria (debido a
rabdomiólisis) o hemoglobinuria (debido a hemólisis intra-
vascular, a transfusión o a fuerzas de cizallamiento y fuga pe-
rivalvular relacionadas con una válvula cardíaca mecánica).
Pueden producir resultados falsos positivos otras sustancias
con actividad peroxidasa, bacterias que expresan peroxidasa
y fármacos como la rifampicina o la cloroquina. El ácido as-
córbico puede causar un resultado falso negativo. Una colo-
ración roja de la orina en ausencia del grupo hemo puede de-
berse a algunos fármacos (rifampicina, fenitoína) o alimentos
(remolacha).
Proteínas
La orina puede contener diversas proteínas, pero la tira reac-
tiva detecta principalmente albúmina. Dado que los resulta-
dos de las tiras reactivas dependen de la concentración de la
orina, una orina diluida puede producir resultados falsos ne-
gativos, mientras que una orina muy concentrada puede dar
lugar a resultados falsos positivos. Dado que la tira reactiva
puede no detectar una albuminuria moderada (microalbumi-
nuria), en los pacientes de alto riesgo se debe realizar una
cuantificación directa de la albuminuria o la proteinuria me-
diante el cociente proteína/creatinina en una muestra aleato-
ria de orina o bien calcular el cociente albúmina/creatinina
en orina de 24 horas. Una orina muy alcalina puede dar lugar
a resultados falsos positivos.
Glucosa
Una glucemia >180 mg/dl (10,0 mmol/l) produce glucosuria.
La glucosuria en ausencia de hiperglucemia sugiere disfun-
ción tubular proximal, que puede deberse a mieloma o a fár-
macos (p. ej., fumarato de disoproxilo de tenofovir; inhibi-
dores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2, como
empagliflozina y canagliflozina). La modificación del umbral
de reabsorción tubular de glucosa durante el embarazo nor-
mal puede dar lugar a glucosuria.
Cuerpos cetónicos
La cetonuria suele observarse en casos de inanición, cetoa-
cidosis diabética, cetoacidosis alcohólica, intoxicación por
salicilatos y envenenamiento por alcohol isopropílico. La
tira reactiva en orina detecta acetona y acetoacetato, pero
no β-hidroxibutirato; por lo tanto, subestima la excreción de
cuerpos cetónicos en casos de cetoacidosis diabética y cetoa-
cidosis alcohólica, en los que predomina el β-hidroxibutirato.
Los fármacos que contienen grupos sulfhidrilo, como el cap-
topril, pueden causar resultados falsos positivos.
 Evaluación clínica de la función renal

Tabla 2.  Resultados del análisis de orina

Rango normal Comentarios
Tira reactiva

Gravedad específica 1,005-1,030 Baja: orina diluida por hidratación excesiva; trastorno de la concentración de la orina
(diabetes insípida; nefropatía por células falciformes; lesión tubular aguda)
Alta: depleción de volumen; hipoperfusión renal; excreción de solutos hipertónicos
(glucosuria; medios de contraste)
pH 5,0-6,5 Bajo/ácido: dietas hiperproteicas; aumenta el riesgo de formación de cálcu­los
de cistina y de ácido úrico; ATR distal tipo 4; algunas ATR proximales tipo 2
Alto/alcalino: microorganismos ureolíticos (más a menudo especies de Proteus;
otros: Escherichia coli, especies de Pseudomonas, Klebsiella y algunas especies
de estafilococos); baja ingesta de ácido; ATR distal tipo 1; algunas ATR proximales
tipo 2; aumenta el riesgo de cálcu­los de estruvita y de fosfato de calcio
Sangre y pigmentos Ausentes Positivo: he­mo­glo­bi­na o mioglobina; la ausencia de eritrocitos sugiere mioglobinuria
hemo o hemólisis intravascular
Falso positivo: orina alcalina (pH >9)
Proteínas Ausentes o trazas Las tiras reactivas detectan principalmente albúmina; el resultado depende
de la concentración (la presencia de trazas puede ser normal en una muestra
concentrada); no es sensible para detectar albuminuria moderada
Se clasifica en grados: trazas (10-30 mg/dl), 1+ (30 mg/dl), 2+ (100 mg/dl),
3+ (300 mg/dl), 4+ (>1,000 mg/dl)
Glucosa Ausente Positivo: glucemia mayor de ~180 mg/dl (10,0 mmol/l); defecto en el túbulo
proximal (síndrome de Fanconi); embarazo (umbral de excreción más bajo)
Cetonas Ausentes El análisis de orina detecta ácido acetoacético y acetona, pero no β-hidroxibutirato
Positivo: cetoacidosis diabética; inanición; vómitos; embarazo
Esterasa leucocitaria Ausente Enzima intraleucocitaria; indica piuria (posiblemente por ITU); el resultado es
positivo con ≥5 leucocitos/CGA
Nitritos Ausentes Producidos por bacterias a partir de nitratos
Positivo: sugiere ITU
Negativo: no descarta ITU (específico pero no sensible)

Examen microscópico

Eritrocitos 0-2/CGA Se debe realizar un examen microscópico de orina para evaluar la morfología
eritrocitaria
Leucocitos 0-4/CGA La presencia de leucocitos puede ser anormal, de acuerdo con las circunstancias
clínicas
Células epiteliales <15/CGA Un número elevado indica contaminación
escamosas
Cilindros Ausentes o hialinos Cilindros hialinos: indican baja perfusión renal
Cilindros granulosos: lesión tubular aguda
Cilindros eritrocitarios: sangrado glomerular o glomerulonefritis
Cilindros leucocitarios: infección; nefritis intersticial aguda
Cristales (véase Tabla 3) Ausentes Los más frecuentes son de oxalato de calcio, fosfato de calcio, ácido úrico y estruvita
ATR: acidosis tubular renal; CGA: campo de gran aumento; ITU: infección del tracto urinario.

Esterasa leucocitaria y nitritos nitratos de la orina en nitritos. Un tiempo de contacto in-

La esterasa leucocitaria es una enzima presente en los leuco-
citos. Un resultado positivo sugiere piuria (≥5 leucocitos por
campo de gran aumento [CGA]).
Los nitritos indican la presencia de bacterias gramne-
gativas (Escherichia coli; especies de Klebsiella, Enterobac­
ter, Citrobacter y Proteus) con capacidad para convertir los
suficiente de los nitratos de la orina con estas bacterias da
lugar a un resultado falso negativo. La prueba de nitritos es
negativa en las infecciones urinarias causadas por micro­
organismos que no convierten nitratos en nitritos (especies
de Enterococcus, Staphylococcus, Streptococcus o Haemo­
philus).

5
 Evaluación clínica de la función renal
La presencia de esterasa leucocitaria y nitritos en la tira
reactiva en orina tiene un alto valor predictivo de infección
del tracto urinario (ITU), mientras que la ausencia de ambos
tiene un alto valor predictivo negativo de ITU.
Bilirrubina
La bilirrubina debe estar ausente de la orina cuando los nive-
les séricos son normales. La bilirrubina conjugada hidrosolu-
ble se excreta en la orina en casos de enfermedad hepática
grave o enfermedad hepatobiliar obstructiva.
Urobilinógeno
La metabolización de la bilirrubina por las bacterias intesti-
nales produce urobilinógeno. El urobilinógeno se absorbe en
la circulación portal y se excreta en la orina. El nivel de uro-
bilinógeno en la orina aumenta en casos de anemia hemolíti-
ca o hepatopatía parenquimatosa y disminuye en casos de co-
lestasis grave y enfermedad obstructiva.
PUNTOS CLAVE
• Dado que las tiras reactivas pueden no detectar una
albuminuria moderada (microalbuminuria), en los
pacientes de alto riesgo se debe realizar una cuantifi-
cación directa mediante el cociente proteína/creati-
nina en una muestra aleatoria de orina o bien calcu-
lar el cociente albúmina/creatinina en orina de
24 horas.
• La prueba de nitritos en orina es negativa en las in-
fecciones urinarias causadas por microorganismos
que no convierten nitratos en nitritos (especies de
Enterococcus, Staphylococcus, Streptococcus
o Haemophilus).
AMAV • La presencia de esterasa leucocitaria y nitritos en la
tira reactiva en orina tiene un alto valor predictivo de
infección del tracto urinario (ITU), mientras que la
ausencia de ambos tiene un alto valor predictivo ne-
gativo de ITU.
Examen microscópico de orina
El examen microscópico del sedimento de orina (Figura 2)
está indicado en los pacientes con resultados anormales en las
mediciones con tiras reactivas y en aquellos con lesión renal
aguda, diagnóstico reciente de enfermedad renal crónica o
sospecha de glomerulonefritis. La Tabla 2 presenta detalles
del examen microscópico de orina.
Eritrocitos
La morfología eritrocitaria puede indicar su origen (véase Fi-
gura 2). Los eritrocitos isomórficos (redondos y de tamaño
uniforme) sugieren un origen no glomerular a causa de una
infección, una masa, un quiste o un cálcu­lo. El sangrado de
origen glomerular puede manifestarse por eritrocitos frag-
mentados, que tienen un aspecto dismórfico variable. La pre-
sencia de acantocitos, un tipo de eritrocitos dismórficos con
6
protrusiones en forma de vesículas, sugiere sangrado de ori-
gen glomerular y requiere una evaluación inmediata de glo-
merulonefritis (Figura 3). Para más información, véase «Eva-
luación clínica de la hematuria».
Leucocitos
La presencia de ≥5 leucocitos en el sedimento de orina indica
piuria, habitualmente debido a una ITU. Se denomina piuria
estéril la presencia de leucocitos en orina con un urocultivo
negativo; por lo general se debe a vaginitis y cervicitis en las
mujeres, prostatitis en los varones, nefritis intersticial agu-
da (NIA), nefrolitiasis, rechazo de un trasplante renal o, con
menor frecuencia, ITU causada por microorganismos que no
se desarrollan con las técnicas de cultivo convencionales
(Chlamydia spp., Mycobacterium tuberculosis, Ureaplasma
urealyticum). La ausencia de leucocitos no descarta una NIA.
Eosinófilos
La presencia de eosinófilos en la orina sugiere nefritis inters-
ticial, enfermedad ateroembólica, glomerulonefritis, vasculi-
tis de vasos pequeños, ITU, patología prostática o parasitosis.
Tiene una sensibilidad y una especificidad bajas para estable-
cer el diagnóstico de nefritis intersticial.
Células epiteliales
En el análisis de orina se pueden observar células epiteliales
de los túbulos renales, transicionales y escamosas (véase Fi-
gura 2). Las células epiteliales de los túbulos renales son re-
dondas, tienen un núcleo central y son 1,5-3 veces más gran-
des que los leucocitos. Su presencia en un frotis con cilindros
granulosos sugiere necrosis tubular aguda. Las células transi-
cionales son ligeramente más grandes que las células epitelia-
les de los túbulos renales y pueden ser binucleadas; proceden
del trayecto comprendido entre la pelvis renal y la uretra
proximal. Las células escamosas son las células epiteliales más
grandes; son planas e irregulares y tienen un núcleo central
pequeño. Proceden de la porción distal de la uretra o de los
genitales externos y su presencia en gran número (>15/CGA)
denota contaminación por las secreciones genitales.
Cilindros
Todos los cilindros presentes en la orina tienen una matriz
compuesta por la proteína de Tamm-Horsfall (uromodulina).
Estos cilindros se forman en la luz tubular distal. Las células o
detritos incluidos en los cilindros estaban presentes en el tú-
bulo en el momento de la formación del cilindro, lo que in-
dica que proceden de una porción más proximal de la nefro-
na. Los cilindros eritrocitarios indican glomerulonefritis.
Los cilindros leucocitarios pueden observarse en la NIA y en
infecciones (pielonefritis). Los cilindros pigmentados o gra-
nulosos (de coloración pardusca) contienen detritos celulares
tubulares (Figura 4) y están presentes en la necrosis tubular
aguda. La gravedad de la lesión renal aguda se correlaciona
con el número de cilindros y con la presencia de células epi-
teliales de los túbulos renales.
 Evaluación clínica de la función renal

F i g u r a 2 . Resultados del examen microscópico de orina. A. Eritrocitos (puntas de flecha negras). Se observa un leucocito (flecha negra) dentro de un cilindro y una célula
tubular (flecha blanca). B. Leucocitos (puntas de flecha negras). Se observa el tamaño relativamente grande de las células epiteliales escamosas (flechas negras). C. Cilindro
hialino. D. Cilindro granuloso. E. Cilindro eritrocitario. F. Cilindro leucocitario.

Cristales de deberse a trastornos metabólicos, a enfermedades heredi-

La cristaluria es una consecuencia de la sobresaturación de tarias o a fármacos. Las características de los cristales se des-
solutos en una orina concentrada. Este exceso de solutos pue- criben en la Tabla 3. Algunos fármacos (p. ej., sulfadiazina,

7
Evaluación clínica de la función renal

F i g u r a 3 . Examen microscópico de orina que muestra acantocitos (círculos F i g u r a 4 . La lesión tubular (p. ej., necrosis tubular aguda) puede promover
rojos). La presencia de acantocitos, un tipo de eritrocito dismórfico con protrusiones el depósito de detritos de células epiteliales pigmentadas tubulares en la matriz
en forma de vesículas, sugiere sangrado glomerular. proteica del cilindro, con la formación de cilindros pigmentados o granulosos
Cortesía de J. Charles Jennette, MD. (marrón turbio).

Tabla 3.  Cristales en orina

Tipo Morfología Trastornos asociados Imagen

Oxalato de calcio Sobre; pesa; aguja Hipercalciuria, hiperoxaluria; intoxicación

por etilenglicol

Fosfato de calcio Prisma; aguja; Acidosis tubular renal distal; pH urinario >6,5;
aglomerados en forma síndrome de lisis tumoral; nefropatía aguda
de estrella por fosfatos

Ácido úrico Romboidal; aguja; roseta; Hiperuricemia; gota; diabetes mellitus;

barril; placas hexagonales obesidad; síndrome de lisis tumoral;
pH urinario <6,0

Estruvita (fosfato de Tapa de ataúd Orina alcalina debido a infección urinaria

magnesio y amonio) crónica por microorganismos productores
de ureasa

Cistina Hexagonal Cistinuria

8
 Evaluación clínica de la función renal

sulfametoxazol, aciclovir intravenoso, metotrexato, atazana-
vir) pueden cristalizar en una orina concentrada y cuando se
administran en dosis altas.
Puntos clave
• Los eritrocitos isomórficos sugieren un origen no glo-
merular, mientras que los dismórficos, en especial los
acantocitos, sugieren un origen glomerular.
• Los cilindros eritrocitarios plantean la sospecha firme
de glomerulonefritis; los cilindros leucocitarios pue-
den estar presentes en la nefritis intersticial aguda
y en infecciones, y los cilindros granulosos (marrón
turbio) se observan en la necrosis tubular aguda.
Medición de la excreción de albúmina
y proteínas
Ante la sospecha de enfermedad renal se debe indicar una
evaluación de proteínas en la orina. Un nivel elevado de crea-
tinina sérica junto con resultados anormales en el sedimento
de orina en un paciente con proteinuria sugiere enfermedad
renal activa.
La proteinuria se puede detectar mediante tiras reactivas
o a partir del cociente proteína/creatinina o el cociente albú-
mina/creatinina en una muestra de orina aleatoria y en orina
de 24 horas. Debido a las dificultades inherentes a la recolec-
ción de orina de 24 horas, se ha difundido el cálcu­lo de los co-
cientes albúmina/creatinina y proteína/creatinina en una
muestra aleatoria de orina. Ambos cocientes calculados en
una muestra aleatoria de orina bastan para determinar mi-
croalbuminuria, pero el cociente proteína/creatinina tam-
bién detecta otras proteínas. Las muestras aleatorias de orina
tienen una buena correlación con las obtenidas mediante re-
colección cronometrada y la precisión suficiente para detec-
tar y monitorizar la proteinuria a pesar de las fluctuaciones
diurnas y las diferencias interindividuales en la excreción
urinaria de creatinina. La Tabla 4 presenta las definiciones y
los valores normales de proteinuria y albuminuria.
Los niveles elevados de albúmina en la orina indican le-
sión glomerular, mientras que la ausencia de albuminuria
prácticamente descarta la mayoría de las enfermedades glo-
merulares. Las proteínas más pequeñas se filtran en el glomé-
rulo, pero se reabsorben en el túbulo proximal; su presencia
en la orina generalmente indica enfermedad tubulointersti-
cial. Los niveles elevados de cadenas ligeras, como los obser-
vados en la gammapatía monoclonal, se detectan en el protei-
nograma electroforético en orina o mediante una técnica
específica para cadenas ligeras libres.

Tabla 4.  Definiciones de proteinuria y albuminuria

Proteínas totales en orina
Método de recolección Normal Proteinuria clínica
de orina

Excreción en 24 h <150 mg/24 h ≥150 mg/24 h

Cociente proteína/creatinina ≤150 mg/g ≈ ≤150 mg/24 h >150 mg/g ≈ >150 mg/24 h
en muestra aleatoria de orinaa
Albúmina en orina
Método de recolección Normalb Albuminuria moderada Albuminuria muy elevada
de orina (Microalbuminuria)b,c (Macroalbuminuria)b,c

Excreción en 24 h <30 mg/24 h 30-300 mg/24 h >300 mg/24 h

Tira reactiva convencional Negativa Negativa Positiva
en orina aleatoriad
Tira reactiva específica para <3,0 mg/dl ≥3,0 mg/dl Positiva
albúmina en orina aleatoriae
Negativa Positiva
Cociente albúmina/creatinina <30 mg/g ≈ <30 mg/24 h 30-300 mg/g ≈ 30-300 mg/24 h >300 mg/g ≈ >300 mg/24 h
en orina aleatoriaa
aDada la dificultad para obtener una recolección correcta de orina de 24 horas, la excreción en 24 horas se calcula con el cociente proteína/creatinina o el cociente albúmina/

creatinina en muestras aleatorias de orina. La concentración medida de proteínas o albúmina en una muestra de orina se divide por la concentración de creatinina en la misma
muestra para obtener un valor numérico sin unidad. Estos cocientes tienen una buena correlación con la excreción de proteínas o albúmina en 24 horas. Si bien estos cálcu­los
obtienen resultados de magnitud adimensional (valor numérico puro), los diferentes laboratorios pueden expresarlos con sus unidades de cálcu­lo, como mg/g (mg de proteínas
o albúmina/g de creatinina) o con unidades que reflejen la excreción proporcional en 24 horas (mg o g de proteínas o albúmina/g de creatinina).
bLas categorías A1, A2 y A3 de la clasificación de la enfermedad renal crónica corresponden a una albuminuria normal (o ligeramente elevada), moderadamente elevada

y notablemente elevada, respectivamente.

cLa nueva terminología de «albuminuria moderadamente elevada» y «albuminuria notablemente elevada» se ha adoptado debido al hallazgo de que incluso los niveles
relativamente bajos de proteínas en la orina se han asociado a riesgos significativos tanto de enfermedad cardiovascular como de progresión de la enfermedad renal subyacente.
dLas tiras reactivas convencionales para orina son más sensibles para detectar albúmina que otras proteínas; el límite de detección ronda los 30 mg/dl, pero tienen baja precisión

para determinar el grado de albuminuria, si está presente.

eTiras reactivas específicamente diseñadas para detectar cantidades pequeñas de albúmina en la orina. Detectan albúmina por encima de un umbral de concentración, como

las tiras reactivas convencionales, pero son sensibles a niveles más bajos de albúmina y pueden identificar una albuminuria moderadamente elevada.

9
 Evaluación clínica de la función renal
Las elevaciones transitorias, no patológicas y general-
mente pequeñas de la concentración de proteínas en la ori-
na se suelen asociar con enfermedad aguda, fiebre, ejercicio
vigoroso y embarazo. La proteinuria ortostática es una pro-
teinuria benigna que aumenta en bipedestación y disminu-
ye en decúbito. Si bien es más frecuente en los adolescentes,
puede ocurrir en personas de hasta 30 años de edad. Este
diagnóstico se puede evaluar con una recolección de orina
dividida (diurna o nocturna con la primera micción de la
mañana).
El American College of Physicians.(ACP) desaconseja el
cribado de enfermedad renal crónica, incluso la detección
sistemática de proteinuria en adultos asintomáticos sin facto-
res de riesgo de enfermedad renal crónica, porque no existe
evidencia de que el tratamiento precoz compense los efectos
perjudiciales del cribado, como resultados falsos positivos y
pruebas y tratamientos innecesarios. Sin embargo, el cribado
de proteinuria se puede indicar en pacientes de alto riesgo,
como los hipertensos, los diabéticos y los pacientes de edad
avanzada.
La detección de albúmina en la orina está recomendada
en los pacientes con diabetes mellitus porque se correlacio-
na con enfermedad renal inicial. La American Diabetes As-
sociation (ADA) recomienda una evaluación anual de albu-
minuria en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y una
evaluación cinco años después del diagnóstico de diabetes
mellitus tipo 1. Dado que no existe evidencia de las ventajas
del seguimiento de los niveles de proteinuria durante el tra-
tamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina (ECA) o bloqueadores de los receptores de an-
giotensina (BRA), o de que la reducción del nivel de protei-
nuria mejore los resultados clínicos, el ACP desaconseja la
evaluación de proteinuria en los adultos con o sin diabetes
tratados con estos fármacos.
El proteinograma electroforético en orina puede tipificar
las proteínas y clasificar la proteinuria en tubular o glo­me­­
rular. También identifica gammapatía monoclonal, aunque
es menos sensible que los métodos específicos para cadenas
ligeras.
Puntos clave
AMAV • El cociente proteína/creatinina y el cociente albúmi-
na/creatinina en una muestra aleatoria de orina se
correlacionan con los calculados en orina de 24 horas
y tienen la precisión suficiente para detectar y moni-
torizar la proteinuria.
• Los niveles elevados de albúmina en orina indican le-
sión glomerular; la ausencia de albuminuria descarta
la mayoría de las enfermedades glomerulares.
Evaluación clínica de la hematuria
La hematuria se diagnostica ante ≥3 eritrocitos/CGA en el se-
dimento de orina y puede ser microscópica (detectable solo
en un análisis de orina) o macroscópica (visible). La hematu-
10
ria suele ser de origen no glomerular. La proteinuria concu-
rrente, la presencia de eritrocitos dismórficos, un nivel ele-
vado de creatinina sérica, una TFG estimada (TFGe) baja o la
presencia de signos y síntomas sistémicos sugieren hematu-
ria de origen glomerular. La evaluación de la hematuria se
describe en la Figura 5.
El análisis de orina no se debe usar para el cribado de
cáncer de vejiga en adultos asintomáticos. Sin embargo, el ha-
llazgo incidental de hematuria justifica una evaluación más
detallada. La evaluación se debe realizar incluso en los pa-
cientes con diátesis hemorrágica o que reciben tratamiento
antiagregante plaquetario o anticoagulante. Si se sospecha
menstruación, enfermedad viral, ejercicio vigoroso u otra
causa benigna, el análisis de orina se debe repetir tras la reso-
lución de la causa. Si se confirma la presencia de infección, el
análisis de orina se debe repetir después del tratamiento para
documentar la resolución de la hematuria.
En un paciente asintomático con hematuria microscópi-
ca, se debe valorar la función renal, la morfología eritroci-
taria y la presencia de proteínas en la orina para determinar
si la causa es nefrológica, en especial glomerulonefritis. La
ausencia de proteinuria generalmente descarta un proceso
glomerular; entre las excepciones se encuentran la enferme-
dad glomerular muy leve (a menudo una nefropatía por IgA)
o la enfermedad por adelgazamiento de la membrana basal
glomerular relacionada con un defecto del colágeno tipo IV
que puede presentarse como hematuria aislada. La presencia
de signos y síntomas sistémicos despierta la sospecha de ne-
fropatía, en especial asociada a trastornos reumatológicos y la
glomerulonefritis rápidamente progresiva.
La hematuria macroscópica, aunque sea autolimitada,
requiere derivación inmediata a urología y una evaluación
más detallada de enfermedad nefrológica y de cáncer.
Si no se identifica una causa nefrológica, la hematuria
podría ser una manifestación de una neoplasia maligna. Las
guías de la American Urological Association (AUA) recomien-
dan evaluar la posibilidad de una neoplasia maligna en los
pacientes mayores de 35 años de edad o con factores de ries-
go de cáncer. Si bien la urografía por tomografía computari-
zada (TC renal con contraste) es el estudio más sensible y es-
pecífico para detectar una neoplasia renal, la TC helicoidal sin
contraste es más apropiada si se sospecha litiasis renal. La eco-
grafía es el primer estudio de imagen indicado debido a su dis-
ponibilidad, a su bajo coste y a que no expone al paciente a ra-
diación ionizante. La resonancia magnética (RM) con contraste
es útil cuando no se pueden realizar estudios de TC con contras-
te. Si los estudios de imagen son negativos, se debe indicar
una cistoscopia. El ACP y la AUA desaconsejan la citología de
orina en la evaluación inicial de la hematuria.
Puntos clave
• El análisis de orina no se debe usar para el cribado AMAV
de cáncer de vejiga en pacientes asintomáticos.
(Continúa en página siguiente)
 Evaluación clínica de la función renal

HMA
(≥3 eritrocitos/CGA
en AO con examen
microscópico)

Antecedentes de
hematuria macroscópica
(incluso autolimitada)

Anamnesis y exploración física

Repetir el AO
de otras causas posibles de HMA
después del
(p. ej., infección, menstruación
tratamiento
o procedimientos urológicos
de otras causas
recientes)

Ninguna otra
evaluación

Evaluación nefrológica F i g u r a 5 . Resumen de las recomendaciones

si la presencia de proteinuria, Pruebas de función renal,
la morfología eritrocitaria
del American College of Physicians para
cistoscopia y estudios
u otros signos indican de imagen la evaluación de pacientes con hematuria.
causas nefrológicas AO: análisis de orina; HMA: hematuria
microscópica asintomática; TC: tomografía
Áreas de incertidumbre: computarizada.
Umbral de edad para la evaluación urológica (30-50 años)
Estudio de imagen de elección (TC en todos los pacientes Reimpreso con autorización de Nielsen M, Qaseem A; High Value
o TC según la estratificación del riesgo o ecografía Care Task Force of the American College of Physicians. Hematuria
as a marker of occult urinary tract cancer: advice for high-value
en todos los pacientes)
care from the American College of Physicians. Ann Intern Med.
Evaluación de nefrología alternativa o concurrente 2016;164:488-97. [PMID: 26810935] Copyright 2016, American
College of Physicians.

P u n t o S c l a v e (continuación) el tamaño de los riñones, el grosor cortical, la ecogenicidad

• La hematuria requiere una evaluación exhaustiva,
porque puede deberse a causas potencialmente mor-
tales, como la glomerulonefritis rápidamente progre-
siva o una neoplasia maligna urológica.
• La evaluación de la hematuria no glomerular en pa-
cientes mayores de 35 años de edad o con factores
de riesgo de neoplasia maligna urológica incluye una
urografía por tomografía computarizada, a menos
que esté contraindicada; si este estudio es negativo,
se debe realizar una cistoscopia.
Estudios de imagen
La ecografía es la modalidad de estudios de imagen más em-
pleada para examinar el riñón. Tiene una amplia disponibi-
lidad, es segura y relativamente económica. Permite valorar
y la presencia de hidronefrosis, quistes y tumores. La ausen-
cia de hidronefrosis descarta una obstrucción en la mayoría
de los casos. La ecogenicidad es la capacidad de un tejido de
«reflejar» o hacer rebotar las ondas de ultrasonidos y se re-
conoce por la intensidad del brillo en la imagen ecográfica.
La ecogenicidad es una característica inespecífica, pero im-
plica enfermedad parenquimatosa aguda o crónica. Ade-
más, la ecografía permite medir el volumen residual vesical
antes y después de la micción para evaluar disfunción vesi-
cal u obstrucción del tracto de salida vesical. También pue-
de identificar nefrolitiasis no complicada; un resultado po-
sitivo puede ser suficiente para establecer el diagnóstico
inicial. Sin embargo, no es tan útil para evaluar patologías
de los segmentos medio y distal del uréter. La ecografía Do-
ppler puede detectar estenosis de la arteria renal o trombo-
sis de la vena renal, pero depende en gran medida del ope-
rador.

11
 Líquidos y electrolitos
La indicación de TC es apropiada para pacientes con una
ecografía no diagnóstica o un cuadro clínico más complicado.
La TC helicoidal sin contraste es el estudio de referencia para
diagnosticar litiasis renal y es apropiada en la evaluación de
un cólico renal. Puede detectar la mayoría de los cálcu­los, in-
cluso los pequeños y los alojados en la porción distal del uréter
que no se visualizan en la ecografía. Aporta información so-
bre la composición del cálcu­lo y, como permite visualizar las
vías urinarias completas y el abdomen, puede sugerir otros
diagnósticos.
La urografía por TC (TC renal realzada con contraste) es
la prueba de elección para evaluar una hematuria de causa
desconocida y puede definir tumores y quistes renales. La TC
con contraste también es apropiada para obtener imágenes
de los vasos renales. El uso de un medio de contraste se aso-
cia al riesgo de nefropatía inducida por contraste, especial-
mente en los pacientes con una TFGe <50 ml/min/1,73 m2.
La RM con contraste es una alternativa para la evalua-
ción de masas y quistes renales cuando no se puede realizar
una TC. La angiografía por RM para la detección de esteno-
sis de la arteria renal y la venografía por RM para la detección
de trombosis de la vena renal se pueden realizar con o sin
gadolinio, aunque el contraste obtiene imágenes mejor de-
finidas. La angiografía por RM y la angiografía por TC prác-
ticamente han reemplazado a la angiografía estándar de las
arterias renales. Debido al riesgo de fibrosis sistémica nefro-
génica (FSN), el gadolinio se debe evitar en los pacientes con
una TFGe <30 ml/min/1,73 m2. En situaciones de riesgo vital
en las que el beneficio supera al riesgo de FSN, la RM se reali-
za con dosis bajas de compuestos de gadolinio estables. Para
más información acerca de la FSN, véase el módulo «Derma-
tología» de MKSAP 18.
La gammagrafía con radionúclidos obtiene la medición
más precisa de la TFG y es el estudio de referencia en investi-
gación (véase «Estimación del filtrado glomerular»).
Puntos clave
AMAV • La ecografía es el estudio de imagen empleado con
mayor frecuencia en la evaluación de los riñones y las
vías urinarias superiores debido a su seguridad, ren-
tabilidad y disponibilidad.
• La urografía por TC es el estudio de elección para los
pacientes con hematuria de causa desconocida y per-
mite definir tumores y quistes renales; la TC helicoi-
dal sin contraste es el estudio de referencia para diag-
nosticar litiasis renal, mientras que la TC con
contraste es el estudio preferido para observar
los vasos renales.
Biopsia renal
Las características clínicas y de laboratorio a menudo son insu-
ficientes para establecer el diagnóstico definitivo de enferme-
dad renal. Por lo tanto, la biopsia renal podría ser esencial para
establecer el diagnóstico y guiar el tratamiento. Está indicada
12
en casos de hematuria glomerular, albuminuria significativa
y enfermedad renal aguda o crónica de causa indeterminada
(en ausencia de riñones atróficos), así como para evaluar dis-
función de un trasplante renal o monitorizar la evolución del
trasplante. La biopsia renal puede ser necesaria para estable-
cer el diagnóstico de NIA y de enfermedad ateroembólica,
porque estas patologías a menudo se manifiestan por un
aumento de la creatinina sérica. También permite diferenciar
las clases de nefritis lúpica.
El método más empleado es la biopsia renal percutánea
guiada por ecografía o por TC. La biopsia quirúrgica abierta
o la laparoscópica se realizan cuando no es posible realizar
una biopsia percutánea. Algunas de las contraindicaciones a
la biopsia percutánea son: paciente no cooperativo, diátesis
hemorrágicas (esto incluye el tratamiento con antiagregantes
plaquetarios o anticoagulantes), hipertensión arterial no con-
trolada, visualización deficiente del riñón, riñones atróficos e
ITU activa. En los pacientes con un riñón solitario y las muje-
res embarazadas se deben considerar los riesgos y los benefi-
cios de la biopsia renal.
Los riesgos más frecuentes son el sangrado y el daño de
los órganos circundantes. Las complicaciones graves más fre-
cuentes (<3% de los casos) son la necesidad de transfusión o
de angiografía con o sin embolización y la inestabilidad he-
modinámica. Las complicaciones menores son dolor y hema-
turia. La pérdida del riñón y la muerte son complicaciones
muy raras.
Punto clave
• La biopsia renal está indicada en casos de hematuria
glomerular, albuminuria significativa y enfermedad
renal de causa indeterminada, así como para evaluar
disfunción de un trasplante renal o monitorizar
la evolución del trasplante.
Líquidos y electrolitos
Osmolalidad y tonicidad
La osmolalidad de una solución está determinada por el nú-
mero de solutos por kilogramo. La osmolalidad del suero o el
plasma se puede medir por la depresión del punto de conge-
lación o calcular con la fórmula:
2 × [Na+] + glucosa (mg/dl)/18 + nitrógeno ureico
en sangre (mg/dl)/2,8 + etanol si está presente (mg/dl)/4,6
Si se usan unidades internacionales: 2 × [Na+] +
urea (mmol/l) + glucosa (mmol/l) + etanol (mmol/l)
La osmolalidad sérica normal es de 275-295 mOsm/kg H2O.
La diferencia entre la osmolalidad medida y la calculada (gap
osmolal) debe ser <10 mOsm/kg H2O. Un valor más alto su-
giere la presencia de un alcohol de bajo peso molecular. Dado
que el agua se mueve libremente entre los espacios intracelu-

lar y extracelular según el gradiente osmótico, la osmolalidad
de ambos espacios es prácticamente idéntica.
La tonicidad es la osmolalidad efectiva debido a los solu-
tos que no atraviesan libremente la membrana celular. Las
diferencias de la tonicidad determinan la distribución del
agua entre los compartimentos corporales. El sodio es el prin-
cipal soluto que determina la tonicidad del plasma. La urea y
el etanol atraviesan libremente la membrana celular y no
contribuyen a la tonicidad ni al movimiento del agua.
La osmolalidad se mantiene estrictamente dentro de un
rango estrecho, controlada por la sed y la hormona antidiu-
rética (HAD; también conocida como vasopresina). La HAD
estimula la reabsorción de agua en los túbulos colectores
renales. El aumento de la tonicidad estimula la sed y la se-
creción de HAD. Mientras se disponga de acceso al agua, un
mecanismo de sed apropiado, un control normal de la HAD
y nefronas funcionales, la osmolalidad sérica se debe mante-
ner en el rango normal. Los trastornos de la osmolalidad re-
flejan una homeostasis alterada del agua. Dado que el orga-
nismo preserva la volemia a expensas de la tonicidad, la
depleción de volumen (disminución del contenido corporal
total de sodio) estimula la secreción de HAD y causa una
respuesta de HAD exagerada con cualquier valor de osmo-
lalidad.
Trastornos del sodio sérico
Hiponatremia
El diagnóstico de hiponatremia se establece cuando la con-
centración de sodio sérico es <135 mEq/l (135 mmol/l). La me-
dición de la osmolalidad sérica permite clasificar la hipona-
tremia en hipertónica (osmolalidad >295 mOsm/kg H2O),
isotónica (osmolalidad 275-295 mOsm/kg H2O) o hipotónica
(osmolalidad <275 mOsm/kg H2O) (Figura 6).
Hiponatremia
(sodio sérico <135 mEq/l [135 mmol/l])
Medir
la osmolalidad sérica
Hipertónica Hipotónica
(>295 mOsm/kg H2O) (<275 mOsm/kg H2O)
Hipervolémica Isovolémica
Medir
<100 mOsm/kg H2O la osmolalidad urinaria
Ingesta excesiva de agua
Líquidos y electrolitos
Evaluación
Los síntomas de hiponatremia dependen tanto del ritmo
como del grado de disminución del sodio sérico. La hipona-
tremia aguda (<48 horas) no permite el tiempo suficiente
para que el cerebro se adapte al cambio. Un descenso repen-
tino del nivel de sodio sérico promueve la entrada de agua en
el cerebro, lo que produce edema cerebral y puede conducir
a cefaleas, convulsiones o muerte. Los descensos más cróni-
cos pueden ser asintomáticos, ya que permiten que las célu-
las regulen su volumen mediante la disminución de los elec-
trolitos intracelulares.
Hiponatremia hipertónica
La hiponatremia hipertónica (osmolalidad >295 mOsm/kg H2O)
se debe a un aumento de la concentración de solutos osmótica-
mente efectivos (clásicamente, la glucosa). El aumento de la os-
molalidad promueve la salida de agua de las células y diluye el
sodio. Por cada 100 mg/dl (5,6 mmol/l) de aumento de la glu-
cosa, el sodio sérico disminuye 1,6-2,2 mEq/l (1,6-2,2 mmol/l).
Hiponatremia isotónica (seudohiponatremia)
La hiponatremia isotónica (seudohiponatremia) (osmolali-
dad 275-295 mOsm/kg H2O) es un artefacto de laboratorio. El
plasma normal se compone de un 93% de agua (en la que se
disuelven los solutos) y un 7% de sólidos (proteínas y lípi-
dos). La concentración normal de sodio en la fase acuosa es
de 154 mEq/l (154 mmol/l) (que es la concentración de sodio de
la solución salina normal). El valor más bajo del rango normal
(alrededor de 140 mEq/l [140 mmol/l]) es aproximadamente
un 7% menor porque los laboratorios informan los electro-
litos como concentración por litro de plasma/suero. En los
trastornos como la hipertrigliceridemia grave o el mieloma
múltiple que aumentan la fase sólida, la concentración plas-
mática de sodio es más baja.
Isotónica
(275-295 mOsm/kg H2O)
Hipovolémica
>100 mOsm/kg H2O F i g u r a 6 . Evaluación de la hiponatremia.
SIHAD: síndrome de secreción inapropiada de hormona
SIHAD antidiurética.
13
 Líquidos y electrolitos

Hiponatremia hipotónica men, el tratamiento se dirige al proceso patológico subyacen-

La hiponatremia hipotónica (osmolalidad <275 mOsm/kg H2O) te y se indica restricción hídrica. En los casos de hipovolemia,
CONT.
refleja un exceso de agua con respecto a la concentración de la expansión de volumen con solución salina isotónica supri-
sodio y se subclasifica según el estado de volumen en hipovo- me la secreción de HAD, y esto aumenta la excreción de agua
lémica, hipervolémica o isovolémica. con la corrección de la hiponatremia.
En la hiponatremia hipotónica hipovolémica, la descar- El tratamiento de la hiponatremia hipotónica isovolémi-
ga simpática, la angiotensina, la aldosterona y la HAD esti- ca depende de la gravedad de los síntomas y de la celeridad de
mulan la reabsorción renal de sodio y agua, lo que conduce a la disminución de la natremia.
una concentración urinaria de sodio <20 mEq/l (20 mmol/l) y En los pacientes sintomáticos con hiponatremia aguda se
a una osmolalidad urinaria >300 mOsm/kg H2O (excepto en debe administrar un bolo de 100 ml de solución salina al 3%
los pacientes que toman diuréticos). La depleción de volumen para aumentar 2,0-3,0 mEq/l (2,0-3,0 mmol/l) el nivel de so-
suele deberse a pérdidas gastrointestinales, sudoración exce- dio sérico. Esta medida suele ser suficiente para disminuir el
siva o pérdida renal de sal inducida por diuréticos. edema cerebral y aliviar los síntomas. Si los síntomas persis-
En la hiponatremia hipotónica hipervolémica secunda- ten, el bolo se puede repetir una o dos veces a intervalos de
ria a insuficiencia cardíaca o a cirrosis, el volumen circulante 10 minutos, siempre que pueda medirse el nivel de sodio séri-
efectivo es insuficiente a pesar de la sobrecarga de volumen co. Si la hiponatremia aguda es secundaria a una ingesta exce-
total y el análisis químico de la orina es similar. siva de agua, la restricción de líquidos la corregirá rápidamen-
La hiponatremia hipotónica isovolémica es secundaria a te. Dado que a menudo no es posible determinar la velocidad
un trastorno de la dilución de la orina o a una ingesta de agua a la que se produjo la hiponatremia, algunos expertos reco-
que excede la capacidad del riñón para diluir la orina. La os- miendan limitar el aumento del sodio en esta población me-
molalidad de la orina permite diferenciar estas dos entidades. diante la administración de soluciones hipotónicas o desmo-
Una osmolalidad urinaria <100 mOsm/kg H2O indica ingesta presina.
excesiva de agua, como se observa en la polidipsia psicógena
o en una baja ingesta de solutos. El riñón no puede excretar
agua pura y requiere una concentración mínima de solutos de Tabla 5.  Causas del síndrome de secreción inapropiada
50 mOsm/kg H2O. Una ingesta baja de solutos y elevada de lí- de hormona antidiurética
quido (como se observa en la potomanía de cerveza o en una Causa Ejemplos
ingesta baja crónica de alimentos), los solutos disponibles en Fármacos/drogasa Diuréticos tiazídicos
la orina limitan la excreción de agua.
Inhibidores selectivos de
La hiponatremia hipotónica isovolémica con osmolali- la recaptación de serotonina
dad urinaria >100 mOsm/kg H2O puede observarse en pa-
Fenotiazinas
cientes con enfermedad renal crónica terminal, porque el de-
Haloperidol
terioro de la dilución de la orina causa hiponatremia tras una
ingesta excesiva de líquidos. La osmolalidad urinaria tam- Clofibrato
bién es >100 mOsm/kg H2O en el síndrome de secreción ina- Carbamacepina
propiada de hormona antidiurética (SIADH, por sus siglas en Ciclofosfamida
inglés) (Tabla 5). Los fármacos, en especial los antidepresi- Antidepresivos tricíclicos
vos y los diuréticos tiazídicos, son la causa más frecuente de
Ácido valproico
SIHAD. La 3,4-metilendioximetanfetamina (éxtasis) es una
Bromocriptina
causa cada vez más reconocida de hiponatremia. Esta droga
estimula la secreción de HAD y, a causa de la fiebre y la xeros- 3,4-meilendioximetanfetamina
(éxtasis)
tomía asociadas, induce sed. La hiponatremia también se ha
observado en corredores de maratón inexpertos que beben Neoplasia maligna Carcinoma de células pequeñas
una cantidad excesiva de líquidos. Conviene destacar que la Carcinoma de células escamosas
de cabeza y cuello
hiponatremia asociada al uso de diuréticos tiazídicos, a con-
sumo de éxtasis o a ejercicio extremo es más frecuente en las Enfermedad del sistema —
nervioso central
mujeres. Los niveles séricos bajos de ácido úrico (<4,0 mg/dl
(0,24 mmol/l]) son frecuentes en el SIHAD. El cortisol y la Enfermedad pulmonar —
hormona tiroidea son necesarios para suprimir la secreción Trastornos endocrinos Déficit de glucocorticoides
de HAD; por lo tanto, se debe determinar si existe déficit de Mixedema
estas hormonas. Idiopática —
Ejercicios de resistencia —
Manejo (correr en maratón)
El tratamiento de la hiponatremia hipotónica depende de la aLos
fármacos y las drogas ilegales son la causa más frecuente.
patogénesis subyacente. En los casos de sobrecarga de volu-

14

En la hiponatremia hipotónica isovolémica que ha ocu-
rrido tras un descenso más gradual (>48 horas) del sodio séri-
CONT.
co, un tratamiento demasiado agresivo puede causar daño
neuronal y desmielinización osmótica. La natremia no se debe
aumentar más de 8,0-10 mEq/l (8,0-10 mmol/l) en 24 horas.
En los pacientes con deterioro neurológico significativo (p. ej.,
convulsiones o coma), la concentración de sodio se puede
aumentar 2,0-4,0 mEq/l (2,0-4,0 mmol/l) mediante un bolo
de solución salina al 3%, siempre que el aumento total sea
≤10 mEq/l (10 mmol/l) en 24 horas. La administración de po-
tasio también aumenta la natremia, porque al entrar en las
células aumenta la osmolalidad intracelular y promueve el
movimiento del agua desde el espacio extracelular al intrace-
lular, lo que eleva la concentración plasmática de sodio.
En los pacientes con hiponatremia hipotónica isovolé-
mica asintomáticos o con síntomas leves a moderados (cefa-
lea, letargo), la restricción de la ingesta de agua es una me-
dida segura y efectiva. Sin embargo, una ingesta de líquidos
<800 ml/24 horas suele ser intolerable. Si la restricción de
agua no es suficiente, será preciso bloquear la actividad de la
HAD o aumentar la excreción de agua. La demeclociclina
inhibe la acción de la HAD y se puede administrar de for-
ma crónica, aunque suele causar fotosensibilidad y síntomas
gastrointestinales. El tolvaptán, un antagonista de la HAD, es
efectivo y generalmente bien tolerado, pero su coste es prohi-
bitivo y solo se puede usar durante un mes debido al riesgo de
hepatotoxicidad. Se puede administrar con diuréticos de asa
y aumentar la ingesta de sodio para reducir la concentración
de la orina. La administración oral de urea (15-30 g/día) tam-
bién aumenta la excreción de agua, pero tiene un sabor desa-
gradable que limita su uso.
Puntos clave
• La hiponatremia se clasifica en hipertónica (osmolali-
dad >295 mOsm/kg H2O), isotónica (osmolalidad
275-295 mOsm/kg H2O) o hipotónica (osmolalidad
<275 mOsm/kg H2O); la hiponatremia hipotónica se
subclasifica por el estado de volumen (hipovolémica,
hipervolémica o isovolémica).
• El tratamiento de la hiponatremia hipotónica isovolé-
mica sintomática aguda consiste en administrar un
bolo de 100 ml de solución salina al 3%; si el descenso
agudo de la natremia se debe una ingesta excesiva
de agua, la restricción de líquidos lo corregirá rápida-
mente.
• El tratamiento excesivamente intensivo de la hipona-
tremia hipotónica isovolémica crónica puede causar
daño neuronal y desmielinización osmótica; por lo
tanto, el nivel de sodio sérico no se debe aumentar
más de 8,0 a 10 mEq/l (8,0-10 mmol/l) en 24 horas.
Hipernatremia
La hipernatremia corresponde a una concentración de sodio
sérico >145 mEq/l (145 mmol/l). Es menos frecuente que la hi-
Líquidos y electrolitos
ponatremia, pero se observa a menudo en pacientes hospita-
lizados y se asocia a un aumento de la mortalidad en los que
se encuentran en estado crítico.
La hipernatremia se puede clasificar tres categorías am-
plias: ingesta o administración inapropiada de soluciones hi-
pertónicas; pérdida de líquidos hipotónicos, y pérdida exce-
siva de agua debido a defectos en la liberación o la acción de
la HAD. Una anamnesis y una exploración física completas,
junto con la medición de los electrolitos y la osmolalidad de la
orina, ayudan determinar la patogénesis de la hipernatremia.
Evaluación
La causa más frecuente de hipernatremia es la pérdida de lí-
quidos corporales hipotónicos con reposición insuficiente de
agua debido a falta de acceso al agua o a ausencia de sed (adip-
sia). Las pérdidas hipotónicas pueden deberse a diarrea, afec-
ciones respiratorias, sudoración excesiva o diuresis osmótica
(como ocurre en la glucosuria). En las pérdidas extrarrenales,
la osmolalidad urinaria está elevada (>600 mOsm/kg H2O).
En la diuresis osmótica, la osmolalidad urinaria suele ser de
300-600 mOsm/kg H2O. Las pérdidas hipotónicas con una
reposición insuficiente de líquidos causan depleción del volu-
men intravascular con ortostatismo o hipotensión franca.
La hipernatremia hipertónica también puede deberse a
la administración de cantidades excesivas de solución salina
hipertónica o bicarbonato de sodio, o a la ingestión de sal. El
aumento agudo de la natremia promueve la salida de agua de
las células, lo que causa contracción celular y signos neuroló-
gicos. Los síntomas varían desde letargo hasta convulsiones y
coma. La exploración física a menudo revela sobrecarga de
volumen intravascular con presión venosa yugular elevada y
estertores crepitantes pulmonares.
Con menos frecuencia, la hipernatremia se debe a la li-
beración o a la acción insuficiente de la HAD (diabetes insípi-
da central o nefrogénica, respectivamente). Los síntomas fre-
cuentes son polidipsia y poliuria. Una osmolalidad urinaria
<300 mOsm/kg H2O en un paciente hipernatrémico confir-
ma el diagnóstico. El aumento de la osmolalidad urinaria tras
una dosis de desmopresina (análogo de la HAD) permite de-
terminar si la diabetes insípida es central o nefrogénica. La
hipernatremia secundaria a pérdida de agua, en la que la
pérdida de solutos no es excesiva, generalmente causa sínto-
mas mínimos, a menos que se produzca un aumento agudo
del sodio.
Manejo
El manejo de la hipernatremia depende de la patogénesis
subyacente. Cuando es secundaria a un aumento hipertónico
agudo, la concentración de sodio se debe normalizar rápida-
mente. El agua se puede administrar como dextrosa al 5%,
junto con diuréticos de asa por vía intravenosa, para revertir
la sobrecarga de volumen. En estos casos se puede conside-
rar la hemodiálisis, si estuviera disponible.
Si la hipernatremia se ha producido en un lapso >24 ho-
ras, el cerebro se adapta mediante la captación de electrolitos
15
 Líquidos y electrolitos

y otros solutos osmóticamente activos. Por lo tanto, para pre-
venir el edema cerebral durante la infusión de agua, la correc-
CONT.
ción debe ser <10 mEq/l/24 horas (10 mmol/l/día). El cambio
del nivel de sodio sérico por cada litro de solución infundida
se puede calcular con la fórmula:
(sodio infundido) − (sodio sérico) / (agua corporal total + 1)
Si fuera posible, el agua se debe administrar por vía oral
o por sonda nasogástrica. Dado que las soluciones con dex-
trosa pueden causar glucosuria y aumentar las pérdidas de
agua libre, es importante monitorizar la glucemia y man-
tenerla por debajo de 180 mg/dl (10 mmol/l). En presencia
de compromiso hemodinámico debido a depleción del volu-
men intravascular, la reposición de líquidos se debe realizar
con solución salina isotónica; también se puede usar una so-
lución hipotónica (solución salina normal concentrada a la
mitad [0,45%] o a la cuarta parte [0,22%]).
En los pacientes con diabetes insípida, el primer paso
es determinar si es secundaria a un defecto de la secreción
o de la acción de la HAD. La diabetes insípida central se
puede tratar con desmopresina (un análogo sintético de la
vasopresina) por vía intranasal u oral. La diabetes insípida
nefrogénica es más difícil de tratar. El objetivo del trata-
miento es limitar la ingesta de solutos para disminuir la
cantidad de agua libre que los riñones pueden excretar e in-
ducir una depleción de volumen leve con un diurético tiazí-
dico para aumentar la reabsorción de agua y sal proximal al
túbulo colector.
Puntos clave
• La causa más frecuente de hipernatremia es la pérdi-
da de líquidos corporales hipotónicos con reposición
insuficiente de agua debido a falta de acceso al agua
o a adipsia.
• La hipernatremia secundaria a un aumento hipertó-
nico agudo requiere la normalización rápida de la
concentración de sodio.
• Si la hipernatremia se ha producido en un período
>24 horas, la corrección debe ser <10 mEq/l/24 horas
(10 mmol/l/día) para prevenir el edema cerebral.
Trastornos del potasio sérico
Hipopotasemia
La hipopotasemia (hipokalemia) se define como un nivel de
potasio sérico <3,5 mEq/l (3,5 mmol/l). Se puede clasificar en
trastornos del balance interno (movimiento del potasio entre
los compartimentos intracelular y extracelular) y del balan-
ce externo (ingreso y egreso de potasio) (Figura 7). Un nivel de
potasio sérico >3,0 mEq/l (3,0 mmol/l) suele ser asintomáti-
co. Dado que la relación entre la concentración de potasio in-
tracelular y la extracelular es el determinante principal del
potencial de membrana en los tejidos con actividad eléctrica,
la hipopotasemia causa debilidad o parálisis, disminución
de la motilidad gastrointestinal o íleo con náuseas y arrit-
mias cardíacas. Las manifestaciones en el electrocardiogra-

Hipopotasemia
(potasio sérico <3,5 mEq/l [3,5 mmol/l])

Trastornos del balance interno Trastornos del balance externo Seudohipopotasemia

Insulina β2-agonistas Parálisis Bario; Captación Ingesta reducida Excreción elevada

periódica cesio celular
(B12/ácido fólico)

Renal GI (diarrea)

¿Alcalosis metabólica?

No Sí

Aniones ↓ Magnesio Fármacos ATR Vómitos; Defectos tubulares Hiperaldos- Exceso

no reabsorbibles (diuréticos; (proximal; distal) aspiración (Liddle; Bartter; teronismo aparente de
(bicarbonato; aminoglucósidos; nasogástrica Gitelman) aldosterona
hipurato; cisplatino;
cetoácidos) anfotericina)

F i g u r a 7 . Causas de hipopotasemia. GI: gastrointestinal; ATR: acidosis tubular renal.

16

ma (ECG) comprenden depresión del segmento ST, disminu-
ción de la amplitud de la onda T y aumento de la amplitud de la
CONT.
onda U. La hipopotasemia grave puede causar rabdomiólisis.
Evaluación
La causa de la hipopotasemia generalmente se puede deter-
minar a partir de la anamnesis y con una evaluación de labo-
ratorio simple. La hipopotasemia rara vez es espuria (seudo-
hipopotasemia), como ocurre en casos de leucemia cuando el
procesamiento de la muestra se retrasa y permite que un gran
número de leucocitos metabólicamente activos capten pota-
sio. Además de la leucocitosis, otro indicio de seudohipopo-
tasemia es la ausencia de signos y síntomas de hipopotasemia.
La hipopotasemia puede ser secundaria a alteraciones
del equilibrio interno. La insulina o los β2-agonistas promue-
ven la entrada de potasio en las células, lo que causa una hi-
popotasemia aguda, transitoria, leve y habitualmente asinto-
mática. La ingestión de sales solubles de bario o de cesio, que
bloquean la salida de potasio de las células, puede producir
hipopotasemia sintomática grave con niveles de potasio
<2,0 mEq/l (2,0 mmol/l). El aumento de la producción de cé-
lulas tras la administración de vitamina B12 o ácido fólico en
pacientes con déficit de estas vitaminas también puede cau-
sar hipopotasemia. La parálisis periódica hipopotasémica,
que puede ser un trastorno hereditario autosómico dominan-
te o un trastorno adquirido en pacientes hipertiroideos gene-
ralmente de ascendencia japonesa, puede causar debilidad y
parálisis muscular.
La mayoría de los casos de hipopotasemia se deben a
trastornos del balance externo con depleción de potasio cor-
poral total, secundario a falta de ingestión o a una mayor ex-
creción de potasio. Dado que los riñones prácticamente pue-
den detener la excreción de potasio, una dieta sin potasio
puede producir hipopotasemia. Los factores determinantes
principales de la secreción renal de potasio son el flujo tubu-
lar distal y la aldosterona, que aumentan la reabsorción de so-
dio y esto, a su vez, aumenta la electronegatividad en la luz
tubular y promueve la secreción de potasio. En condiciones
normales, la relación inversa entre el flujo renal distal y el ni-
vel de aldosterona impide que los cambios del volumen intra-
vascular alteren la homeostasis del potasio.
El parámetro de referencia para diferenciar causas re-
nales y extrarrenales de depleción del potasio corporal total
es una concentración de potasio <30 mEq en orina de 24 ho-
ras (30 mmol/día). Sin embargo, el cálcu­lo de este cociente es
poco práctico y en su lugar se usa el cociente potasio/creati-
nina en una muestra aleatoria de orina. Una concentración
<13 mEq/g identifica hipopotasemia secundaria a falta de in-
gesta, desplazamientos transcelulares o pérdidas gastrointes-
tinales.
Las pérdidas gastrointestinales generalmente se deben a
diarrea o abuso de laxantes. A menudo se acompañan de aci-
dosis metabólica. La pérdida de potasio puede deberse a di-
versos trastornos, como fármacos (por lo general, diuréticos),
oferta de aniones no reabsorbibles (como bicarbonato) al tú-
Líquidos y electrolitos
bulo distal, exceso de aldosterona, hipomagnesemia y defec-
tos tubulares (véase Figura 7).
El hiperaldosteronismo se asocia a hipertensión arterial
y a alcalosis metabólica. La hipomagnesemia puede causar
pérdida de potasio; la pérdida renal de potasio también se ob-
serva en defectos tubulares hereditarios, como los síndromes
de Liddle, Bartter y Gitelman. En el síndrome de Liddle, la
reabsorción elevada inapropiada de sodio en la nefrona distal
causa hipertensión arterial, alcalosis metabólica y pérdida de
potasio. Los síndromes de Gitelman y Bartter se deben a mu-
taciones en proteínas transportadoras que remedan el efec-
to de los diuréticos en los túbulos renales. Otra causa de pér-
dida de potasio es la acidosis tubular renal distal y proximal.
Manejo
El déficit de potasio corporal total es difícil de predecir; pue-
de alcanzar los 200 mEq (200 mmol) por cada disminución de
1 mEq/l de la concentración plasmática de potasio. La con-
centración de potasio se debe aumentar sin demora en los pa-
cientes con síntomas neuromusculares o cardíacos. El potasio
se puede administrar de manera segura por vía intravenosa a
un ritmo de 20 mEq/hora (20 mmol/hora). La infusión a tra-
vés de una vena central se puede aumentar a 40 mEq/hora
(40 mmol/hora), con monitorización estricta. En los casos de
hipopotasemia leve (2,5-3,5 mEq/l [2,5-3,5 mmol/l]), la su-
plementación oral con cloruro de potasio o bicarbonato de
potasio suele ser suficiente. La hipomagnesemia concurrente
se debe corregir para prevenir la pérdida continua de potasio.
Los diuréticos ahorradores de potasio son beneficiosos en los
pacientes con pérdida de potasio. En casos de hipopotasemia
significativa secundaria a desplazamientos transcelulares agu-
dos, el potasio corporal total es normal y la reposición excesi-
va de potasio puede causar hiperpotasemia.
Puntos clave
• La hipopotasemia causa debilidad o parálisis, dismi-
nución de la motilidad gastrointestinal o íleo, náuseas
y arritmias cardíacas; las manifestaciones electrocar-
diográficas incluyen depresión del segmento ST, dis-
minución de la amplitud de la onda T y aumento
de la amplitud de la onda U.
• En los pacientes con hipopotasemia y síntomas neu-
romusculares o cardíacos, la concentración de pota-
sio se puede aumentar rápidamente mediante la ad-
ministración intravenosa de potasio (20 mEq/hora
[20 mmol/hora]); la suplementación oral suele ser
suficiente en los casos leves.
Hiperpotasemia
La hiperpotasemia (hiperkalemia) se diagnostica cuando el
nivel sérico de potasio es >5,0 mEq/l (5,0 mmol/l). Un nivel
>6,0 mEq/l (6,0 mmol/l) puede causar arritmias mortales. Los
aumentos lentos del potasio sérico se toleran mejor que los brus-
cos. Los signos y síntomas de hiperpotasemia se manifiestan
17
 Líquidos y electrolitos
en los tejidos con actividad eléctrica y consisten en debilidad
muscular y anomalías en el ECG.
CONT.
Evaluación
La evaluación inicial de la hiperpotasemia requiere una
anamnesis, exploración física, revisión de la medicación,
evaluación de la función renal y ECG. Las manifestaciones
iniciales en el ECG son ondas T precordiales picudas y acor-
tamiento del intervalo QT. Con la progresión de la hiper-
potasemia, se puede observar alargamiento del intervalo PR,
pérdida de la onda P, ensanchamiento del complejo QRS,
un patrón de onda sinusoidal y asistolia (Figura 8). Sin em-
bargo, las alteraciones observadas en el ECG no siempre se
correlacionan con el nivel sérico de potasio ni siguen una
progresión ordenada.
Durante el proceso de coagulación las células se rompen
y liberan el potasio intracelular; en estos casos, las muestras
séricas con recuentos de leucocitos o plaquetas extremada-
mente elevados pueden presentar seudohiperpotasemia. En
estos casos, un nuevo análisis en una muestra de plasma
será normal. La liberación local de potasio también tiene lu-
gar cuando se usa un torniquete ajustado o el paciente man-
tiene el puño demasiado apretado durante la extracción de
sangre.
La hiperpotasemia puede deberse a desplazamientos
transcelulares, como ocurre en estados de déficit de insulina
o de hipertonicidad o con el uso de bloqueadores β2-adrenér-
gicos. La desintegración rápida de las células, como ocurre
en la rabdomiólisis o en la lisis tumoral durante el tratamien-
to de leucemias y linfomas, puede causar una elevación aguda
del potasio sérico.
F i g u r a 8 . Electrocardiograma que muestra ondas T altas y picudas,
características de la hiperpotasemia. Las ondas T picudas comienzan con
elevaciones leves a moderadas del potasio sérico (5,5-7,0 mEq/l [5,5-7,0 mmol/l])
y tienden a persistir con el aumento de la hiperpotasemia. Cuando el nivel de
potasio sérico excede los 7,0-8,0 mEq/l (7,0-8,0 mmol/l), la amplitud de la onda P
disminuye y el complejo QRS se ensancha. Con niveles de potasio sérico
>9,0-10,0 mEq/l (9,0-10,0 mmol/l), la forma de onda se vuelve sinusoidal y,
en algunos casos, sobreviene el paro cardíaco.
18
La hiperpotasemia generalmente se debe a un aumento
de la ingesta con disminución de la excreción renal de potasio.
La hiperpotasemia es frecuente en la enfermedad renal oligú-
rica aguda o en la crónica con una TFG <20 ml/min/1,73 m2.
Los diuréticos ahorradores de potasio (amilorida, triamtire-
no, espironolactona) reducen la excreción de potasio y son
causas frecuentes de hiperpotasemia. Otros fármacos que
disminuyen la excreción de potasio son la trimetoprima, la
pentamidina (por bloqueo de los canales epiteliales de sodio)
y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE, que disminuyen
el nivel de renina). El hipoaldosteronismo secundario a inhi-
bidores del sistema renina-angiotensina, heparina, acidosis
tubular renal tipo 4 (frecuente al comienzo de una nefropatía
diabética) e insuficiencia suprarrenal primaria también cau-
sa hiperpotasemia, especialmente si se asocia a una ingesta
excesiva de potasio.
Manejo
La elevación del nivel de potasio sérico >6,5 mEq/l (6,5 mmol/l)
o >6,0 mEq/l (6,0 mmol/l) con cambios en el ECG se debe tra-
tar sin demora. El objetivo del tratamiento es estabilizar las
membranas celulares cardíacas, desplazar el potasio hacia el
espacio intracelular y eliminarlo del organismo. La adminis-
tración intravenosa de gluconato de calcio (100 mg) antago-
niza rápidamente los efectos de la hiperpotasemia sobre las
membranas de las células cardíacas; sin embargo, no es un
tratamiento definitivo, porque su acción es relativamente
breve. La administración intravenosa de insulina sola en pa-
cientes con glucemia >250 mg/dl (13,9 mmol/l) o con dextro-
sa al 10% promueve la entrada de potasio en las células y su
efectividad se mantiene hasta seis horas. La nebulización con
salbutamol en dosis altas también promueve la entrada de
potasio en las células. La administración de bicarbonato
de sodio ha caído en desuso porque no promueve la redistri-
bución del potasio.
El tratamiento definitivo de la hiperpotasemia grave re-
quiere eliminar el potasio del organismo. En los pacientes sin
enfermedad renal grave, los diuréticos de asa pueden ser
efectivos. El uso de sulfonato de poliestireno sódico, una resi-
na de intercambio de potasio, es controvertido, ya que tiene
eficacia limitada y produce efectos adversos gastrointestina-
les. La hemodiálisis es el tratamiento de elección para los pa-
cientes con hiperpotasemia grave y enfermedad renal oli-
gúrica.
En los casos de hiperpotasemia crónica, puede ser bene-
ficioso limitar la ingesta de potasio. El aumento de la ingesta
de sodio complementado con un diurético tiazídico o de asa
aumenta la excreción de potasio. En el hipoaldosteronismo,
la fludrocortisona normaliza la potasemia; sin embargo, pue-
de elevar la presión arterial y causar edema; por otra parte, se
desconocen sus efectos a largo plazo. Si es posible, se deben
suspender todos los fármacos potencialmente responsables
de la hiperpotasemia. Los nuevos fijadores de potasio (como
el patirómero) pueden permitir continuar con los fármacos
indispensables.

Puntos clave
• La administración intravenosa de gluconato de calcio
antagoniza rápidamente los efectos de la hiperpota-
semia sobre las membranas celulares cardíacas, pero
la duración de su acción es relativamente breve.
• El tratamiento definitivo de la hiperpotasemia grave
requiere eliminar el exceso de potasio del organismo;
los diuréticos de asa pueden ser efectivos en los pa-
cientes sin enfermedad renal grave; la hemodiálisis es
el tratamiento de elección para los pacientes con hi-
perpotasemia grave y enfermedad renal oligúrica.
Trastornos del fosfato sérico
Hipofosfatemia
La hipofosfatemia se diagnostica cuando el nivel sérico de fos-
fato es <2,7 mg/dl (0,87 mmol/l). El fosfato (PO4) se encuentra
principalmente en los huesos y el espacio intracelular. Es ne-
cesario en las vías metabólicas implicadas en la producción
de energía, la reparación celular y la actividad enzimática. La
hipofosfatemia leve rara vez causa síntomas. Los niveles
<2,0 mg/dl (0,65 mmol/l) causan debilidad muscular. La hi-
pofosfatemia grave (<1,0 mg/dl [0,32 mmol/l]) puede causar
síntomas potencialmente mortales, como delirium, convul-
siones, coma, insuficiencia cardíaca, insuficiencia respirato-
ria, rabdomiólisis y hemólisis.
Evaluación
La hipofosfatemia se debe a desplazamientos transcelula-
res, ingesta reducida o aumento de la excreción. La alcalo-
sis respiratoria, el tratamiento con insulina y la realimen-
tación en personas con inanición promueven la entrada del
fósforo en las células. Los fármacos que se unen al fosfato
en el intestino (calcio, antiácidos) pueden disminuir la in-
gesta efectiva. Dado que el riñón tiene la capacidad de re-
ducir al máximo la excreción de fosfato, una ingesta baja
de fosfato en la dieta rara vez causa hipofosfatemia en ausen-
cia de desnutrición. El aumento de la excreción puede deber-
se a diarrea o a pérdida renal. La excreción de >100 mg de
fosfato en orina de 24 horas o una excreción fraccional de fos-
fato (EFpo4) >5% sugiere pérdida renal. La EFpo4 se calcula
con la fórmula:
EFpo4 = (Upo4 × PCr)/(Ppo4 × UCr) × 100
donde Cr: creatinina, P: plasma, PO4: fosfato y U: orina.
El hiperparatiroidismo y la disfunción tubular proximal
causan pérdida renal de fosfato.
Manejo
Las reducciones leves del fosfato sérico se pueden tratar con fos-
fato de sodio o de potasio por vía oral. Los niveles <2,0 mg/dl
(0,65 mmol/l) se deben tratar con fosfato de sodio por vía in-
travenosa. A veces es necesario administrar calcitriol para
aumentar la absorción intestinal de fosfato.
Líquidos y electrolitos
Puntos clave
• La hipofosfatemia grave (<1,0 mg/dl [0,32 mmol/l])
puede causar síntomas potencialmente mortales, como
delirium, convulsiones, coma, insuficiencia cardíaca,
insuficiencia respiratoria, rabdomiólisis y hemólisis.
• La hipofosfatemia leve se puede tratar con fosfato de
sodio o de potasio por vía oral; los niveles <2,0 mg/dl
(0,65 mmol/l) se deben tratar con fosfato de sodio por
vía intravenosa.
Hiperfosfatemia
La hiperfosfatemia se diagnostica cuando el nivel sérico de
fosfato es >4,5 mg/dl (1,45 mmol/l). Se debe a lisis celular
con liberación de fosfato, ingesta excesiva y/o disminución
de la excreción renal de fosfato. Los síntomas generalmente
se relacionan con la hipocalcemia concurrente. Las elevacio-
nes agudas de la fosfatemia pueden promover la precipita-
ción de fosfato de calcio en los riñones y causar una nefropa-
tía por fosfato.
Evaluación
La hiperfosfatemia por excreción renal reducida de fosfato no
se relaciona con una TFG reducida, excepto en los pacientes con
enfermedad renal crónica grave. En el hipoparatiroidismo, la
excreción de fosfato disminuye porque aumenta su reabsor-
ción tubular; la hipocalcemia es un hallazgo frecuente. Los
defectos infrecuentes en la acción del factor de crecimiento de
fibroblastos tipo 23 (como ocurre en la calcinosis tumoral)
también aumentan la reabsorción tubular de fosfato.
Dado que el fosfato es un anión principalmente intrace-
lular, el daño celular generalizado, como ocurre en la rabdo-
miólisis y el síndrome de lisis tumoral, aumenta el fosfato sé-
rico, en especial con una TFG reducida. La ingesta excesiva de
fosfato rara vez causa hiperfosfatemia porque el riñón lo ex-
creta rápidamente. Sin embargo, los catárticos que contienen
fosfato pueden causar elevaciones agudas del fosfato sérico,
en especial en presencia de una TFG reducida.
Manejo
Si la función renal es suficiente, el nivel de fosfato sérico se
normaliza en el plazo de 12-24 horas. Si fuera necesario, la ex-
creción de fosfato se puede aumentar con la administración
intravenosa de solución salina. Los pacientes con lesión renal
aguda pueden necesitar diálisis. Dado que muchos alimentos
contienen fosfato, es difícil restringir el fosfato en la dieta. Por
lo tanto, los pacientes con hiperfosfatemia crónica a menudo
deben usar resinas que se fijan al fosfato en el intestino.
Puntos clave
• La hiperfosfatemia se debe a lisis celular con libera-
ción de fosfato, ingesta excesiva y/o disminución de
la excreción renal de fosfato en un contexto de filtra-
(Continúa en página siguiente)
19
Líquidos y electrolitos
P u n t o S c l a v e (continuación)
do glomerular reducido o aumento de la reabsorción
tubular (hipoparatiroidismo).
• En los pacientes con hiperfosfatemia y función renal
suficiente, el nivel de fosfato sérico se normaliza en
el plazo de 12-24 horas; si fuera necesario, la excre-
ción de fosfato se puede aumentar con la adminis­
tración intravenosa de solución salina y, en los pa-
cientes con lesión renal aguda, con diálisis.
Trastornos del magnesio sérico
El organismo contiene alrededor de 24 g de magnesio, y el
99% de esta cantidad se encuentra en las células y en el hue-
so. El magnesio es esencial para la síntesis de proteínas y áci-
dos nucleicos, la adhesión celular, las reacciones enzimáticas
y la modulación de la actividad de los canales de intercambio
iónico.
Hipomagnesemia
La hipomagnesemia se diagnostica cuando el nivel sérico de
magnesio es <1,7 mg/dl (0,7 mmol/l). Generalmente se man-
tiene asintomática hasta que el magnesio sérico desciende a
<1,2 mg/dl (0,5 mmol/l). Algunos de los síntomas son temblo-
res, fasciculaciones, debilidad muscular, espasmo carpope-
dal, signos de Chvostek (contracción de los músculos faciales
ipsilaterales al tocar el nervio facial) y de Trousseau (espasmo
carpopedal con el inflado de un manguito para tomar la pre-
sión arterial por encima de la presión arterial sistólica) y con-
vulsiones. Al parecer, la hipomagnesemia puede potenciar la
arritmogenicidad cardíaca secundaria a hipopotasemia, is-
quemia miocárdica y distintos tipos de fármacos. La hipo-
magnesemia también causa hipopotasemia debido a pérdida
renal de potasio e hipocalcemia al impedir la liberación y la
acción de la hormona paratiroidea.
Evaluación
La hipomagnesemia se debe a una absorción gastrointestinal
reducida o a una secreción renal elevada de magnesio. La
anamnesis y la exploración física a menudo permiten determi-
nar la causa. La presencia de más de 10 mg de magnesio en ori-
na de 24 horas o una excreción fraccional de magnesio (EFMg)
>2% sugiere pérdida renal en un cuadro de hipomagnesemia.
La EFMg se calcula con la fórmula:
EFMg = ([UMg × PCr]/[{0,7 × PMg} × UCr]) × 100
donde Cr: creatinina; Mg: magnesio; P: plasma, U: orina. El
magnesio se multiplica por 0,7 porque solo se filtra el 70%
del magnesio.
La absorción reducida de magnesio puede deberse a des-
nutrición grave, diarrea y malabsorción. El uso prolongado de
inhibidores de la bomba de protones es una causa importan-
te de hipomagnesemia, que se revierte rápidamente al sus-
penderlos.
20
La hipomagnesemia por pérdida renal se asocia a diuré-
ticos, cisplatino, aminoglucósidos o inhibidores de la calci-
neurina. Los inhibidores del factor de crecimiento del endo-
telio vascular empleados en el tratamiento del cáncer pueden
causar una pérdida significativa de magnesio. Las pérdidas de
magnesio en la orina también pueden deberse a expansión
de volumen, ingestión de alcohol y cetoacidosis diabética.
Manejo
En los pacientes con síntomas significativos, se debe admi-
nistrar una infusión con 4 g de sulfato de magnesio durante
12 horas y, si fuera necesario, repetirla. Los síntomas más le-
ves se pueden tratar con 1-2 g de sulfato de magnesio por vía
intravenosa. Es importante destacar que la mitad del magne-
sio administrado por infusión intravenosa aguda sufre ex-
creción renal; por lo tanto, en los pacientes con hipomagne-
semia leve a moderada podría ser más conveniente usar
magnesio oral de liberación lenta o administrarlo por sonda
nasogástrica.
Puntos clave
• Cuando el nivel de magnesio sérico es <1,2 mg/dl
(0,50 mmol/l) se desarrollan síntomas significativos,
como temblores, fasciculaciones, debilidad muscular,
espasmo carpopedal, signos de Chvostek y Trousseau,
convulsiones y arritmogenicidad cardíaca.
• Los síntomas significativos de hipomagnesemia se
tratan con infusiones de sulfato de magnesio; los sín-
tomas menos graves se pueden tratar con magnesio
en infusión o magnesio oral de liberación lenta.
Hipermagnesemia
La hipermagnesemia se diagnostica cuando el nivel sérico de
magnesio es >2,4 mg/dl (0,99 mmol/l).
Evaluación
La hipermagnesemia es un trastorno poco frecuente y en la
mayoría de los casos se debe a ingesta excesiva en un cuadro
de disfunción renal. Numerosos medicamentos, como los an-
tiácidos y los laxantes, contienen magnesio; el sulfato de
magnesio se puede usar en el tratamiento del asma refracta-
rio y sigue siendo el tratamiento de elección para la preven-
ción de la preeclampsia.
La hipermagnesemia causa síntomas cuando el nivel de
magnesio es >5,0 mg/dl (2,1 mmol/l). La manifestación inicial
es la pérdida de los reflejos tendinosos profundos, que pro-
gresa a parálisis fláccida con el aumento del nivel de magne-
sio. La hipermagnesemia también causa hipotensión, porque
promueve la relajación del músculo liso vascular. Los análisis
de laboratorio a menudo revelan hipocalcemia.
Manejo
La prevención es la clave del manejo clínico. La hipermagne-
semia suele ser autolimitada; el uso de fármacos que contie-

nen magnesio se debe reducir o evitar en los pacientes con
enfermedad renal. Los fármacos que contienen magnesio se
CONT.
deben suspender; también se puede indicar diuresis salina
para potenciar la excreción de magnesio. El calcio intraveno-
so antagoniza los efectos del magnesio y se indica para tratar
síntomas más graves.
PUNTOS CLAVE
• La manifestación inicial de la hipermagnesemia es la
pérdida de los reflejos tendinosos profundos, que
progresa a parálisis fláccida con el aumento del nivel
de magnesio.
• En los pacientes con hipermagnesemia, se deben sus-
pender todos los medicamentos que contienen mag-
nesio y potenciar la excreción de magnesio con diure-
sis salina; los síntomas más graves se tratan con calcio
intravenoso, que antagoniza los efectos del magnesio.
Trastornos del equilibrio
ácido-base
Introducción
El equilibrio ácido-base es esencial para el funcionamiento
apropiado del cuerpo humano. La concentración de iones de
hidrógeno se mantiene dentro de límites estrechos y determi-
na el pH (Tabla 6). Dado que las alteraciones del equilibrio
ácido-base pueden tener consecuencias graves, todo cambio
en el pH induce una respuesta compensatoria predecible.
Las causas de los trastornos del equilibrio ácido-base se
pueden determinar mediante los valores de gases en sangre
(pH, presión de dióxido de carbono [PCO2]), de bicarbonato
sérico y del gap aniónico sérico. Las mediciones de gases en
sangre arterial son las más precisas, y las realizadas en sangre
venosa se emplean para seguir la respuesta al tratamiento. La
medición de gases en sangre venosa tiene poca utilidad en un
estado de choque, porque el pH es más bajo y la PCO2 es más
alta que en sangre arterial.
Los trastornos primarios del equilibrio ácido-base se cla-
sifican por el mecanismo subyacente (metabólico o respirato-
rio) y por su efecto sobre el equilibrio ácido-base (acidosis o
alcalosis) (Figura 9). A continuación se valora la respuesta
pH
<7,36 >7,44
Acidemia
↓ HCO3_ ↑ CO2 ↑ HCO3–
Acidosis metabólica Acidosis respiratoria Alcalosis metabólica
Trastornos del equilibrio ácido-base
TABLA 6.  Niveles fisiológicos de las pruebas empleadas
para evaluar el estado ácido-base
pH PCO2 Bicarbonato
Sangre arterial 7,37-7,44 36-44 mmHg 22-26 mEq/l
(4,8-5,9 kPa) (22-26 mmol/l)
Sangre venosa 7,32-7,38 42-50 mmHg 23-27 mEq/l
(5,6-6,7 kPa) (23-27 mmol/l)
PCO2: presión parcial de dióxido de carbono.
compensatoria esperada (Tabla 7). Los valores medidos fuera
del rango de la respuesta compensatoria predicha indican un
trastorno mixto del equilibrio ácido-base. Un trastorno pri-
mario por lo general se refleja en el pH sanguíneo, que puede
ser normal en un trastorno mixto. La compensación apropia-
da puede causar un pH cercano al normal.
PUNTOS CLAVE
• La acidosis metabólica primaria se caracteriza por un
nivel sérico bajo de bicarbonato, y la alcalosis meta-
bólica primaria, por un nivel elevado.
• La PCO2 arterial está por encima del rango normal
en la acidosis respiratoria primaria y por debajo en
la alcalosis respiratoria primaria.
Acidosis metabólica
Abordaje general
La acidosis metabólica se caracteriza por un pH y un nivel de
bicarbonato sérico bajos. El diagnóstico apropiado del trastor-
no del equilibrio ácido-base subyacente requiere un aborda-
je en etapas. En primer lugar, se deben medir el pH y la PCO2
para confirmar el trastorno primario, porque un nivel sérico
bajo de bicarbonato podría ser una respuesta compensatoria
a la alcalosis respiratoria.
A continuación, se calcula el gap aniónico para determi-
nar si el nivel sérico bajo de bicarbonato se debe a pérdida de
bicarbonato (sin gap aniónico) o a la presencia de aniones no
medidos (acidosis con gap aniónico). El gap aniónico se cal-
cula con la fórmula:
Gap aniónico = sodio sérico (mEq/l) − (cloruro sérico
[mEq/l] + bicarbonato sérico [mEq/l])
Alcalemia
↓ CO2 F I G U R A 9 . Clasificación de los trastornos
Alcalosis respiratoria
primarios del equilibrio ácido-base.
21
 Trastornos del equilibrio ácido-base

Tabla 7.  Compensación en los trastornos del equilibrio ácido-base

Trastorno
Acidosis metabólica
Alcalosis metabólica
Acidosis respiratoria
Alcalosis respiratoria
PCO2: presión parcial de dióxido de carbono.
Compensación prevista
Compensación máxima: PCO2 esperada = (1,5) [HCO3] + 8 ± 2 (fórmula de Winter)
PCO2 medida > esperada: acidosis respiratoria primaria complicada
PCO2 medida < esperada: alcalosis respiratoria primaria complicada
Por cada ↑ de 1,0 mEq/l (1,0 mmol/l) de [HCO3], la PCO2 debe ↑ 0,7 mmHg (0,09 kPa)
Aguda: ↑ de 1,0 mEq/l (1,0 mmol/l) de [HCO3] por cada ↑ de 10 mmHg (1,3 kPa) de la PCO2
Crónica: ↑ de 3,5 mEq/l (3,5 mmol/l) de [HCO3] por cada ↑ de 10 mmHg (1,3 kPa) de la PCO2
[HCO3] < valor esperado: acidosis metabólica complicada
[HCO3] > valor esperado: alcalosis metabólica complicada
Aguda: ↓ de 2,0 mEq/l (2,0 mmol/l) de [HCO3] por cada ↓ de 10 mmHg (1,3 kPa) de la PCO2
Crónica: ↓ de 4,0-5,0 mEq/l (4,0-5,0 mmol/l) de [HCO3] por cada ↓ de 10 mmHg (1,3 kPa) de la PCO2
[HCO3] < valor esperado: acidosis metabólica complicada
[HCO3] > valor esperado: alcalosis metabólica complicada

El rango de referencia normal del gap aniónico es de
8,0-10 mEq/l ± 2 mEq/l (8,0-10 mmol/l ± 2 mmol/l). La al-
CONT.
búmina, que tiene carga negativa, es un componente im-
portante del gap aniónico en los sujetos normales. Por este
motivo, se deben considerar los cambios de la concentra-
ción de albúmina. Esto cobra mayor importancia en los ca-
sos de concentración de albúmina baja, ya que la corrección
insuficiente del gap aniónico conduce a subestimar el gap
aniónico real. El gap aniónico corregido por la concentra-
ción de albúmina (normal: 4,0 g/dl [40 g/l]) se calcula con
la fórmula:
Gap aniónico corregido por la albúmina = gap aniónico +
2,5 × (albúmina normal – albúmina medida [g/dl])
Si el gap aniónico corregido es elevado, se debe valorar si
el paciente también tiene una acidosis metabólica con gap
aniónico normal o una alcalosis metabólica. La presencia de
un trastorno del equilibrio ácido-base adicional coexistente
se puede confirmar mediante la relación entre la magnitud
del cambio en el gap aniónico (Δ gap aniónico) y la magni-
tud del cambio en la concentración de bicarbonato (Δ bicar-
bonato), o «cociente delta-delta (Δ-Δ)».
Cociente Δ-Δ = Δ gap aniónico/Δ bicarbonato =
(gap aniónico – 12)/(25 – bicarbonato)
Un cociente <0,5-1 podría reflejar una acidosis metabó-
lica con gap aniónico normal concurrente, mientras que un
cociente >2 podría indicar alcalosis metabólica.
Los pacientes con acidosis metabólica secundaria a en-
fermedad renal aguda o crónica pueden tener un gap anióni-
co normal o elevado, de acuerdo con la pérdida de masa de
nefronas. Cuando la TFG disminuye a <45 ml/min/1,73 m2,
la excreción reducida de amonio en la orina conduce a una
acidosis metabólica con gap aniónico normal, con frecuen-
cia asociada a hiperpotasemia. Cuando la TFG disminuye a
<15 ml/ min/1,73 m2, la retención de sulfatos, fosfatos y ácidos
orgánicos conduce a una acidosis metabólica con gap anióni-
co elevado.
Puntos clave
• La acidosis metabólica se detecta por valores bajos de
pH y de bicarbonato sérico.
• En la acidosis metabólica, el gap aniónico permite
determinar si la disminución del bicarbonato sérico
se debe a un anión orgánico no medido (acidosis me-
tabólica con gap aniónico elevado) o a pérdida de bi-
carbonato (acidosis metabólica con gap aniónico
normal).
• En la acidosis metabólica secundaria a enfermedad
renal aguda o crónica, el gap aniónico puede ser nor-
mal o elevado, de acuerdo con la magnitud de la pér-
dida de nefronas.
Acidosis metabólica con gap aniónico elevado
Este cuadro se produce por la acumulación de aniones no me-
didos. La causa más frecuente es la acidosis láctica (Tabla 8). Las
causas menos frecuentes son cetoacidosis (diabética, al­cohó­
li­ca o por inanición), lesión renal aguda o crónica, o envene-
namiento (por metanol, etilenglicol, salicilatos o propilengli-
col). La causa se puede identificar mediante el gap osmolal
plasmático, que es la diferencia entre la osmolalidad plasmá-
tica medida y la calculada. La osmolalidad plasmática calcu-
lada se determina con la fórmula:
Osmolalidad plasmática (mOsm/kg H2O) = (2 × sodio sérico
[mEq/l]) + glucemia (mg/dl)/18 + nitrógeno ureico
en sangre (mg/dl)/2,8
Un gap osmolal elevado (>10 mOsm/kg H2O) indica la
presencia de osmoles no medidos, como metanol o etilengli-

22
 Trastornos del equilibrio ácido-base

Tabla 8.  Causas de acidosis láctica

Trastorno Causa Manifestaciones Tratamiento Comentarios
clínicas y de
laboratorio
Acidosis láctica Véase más adelante Lactato sérico Tratar la causa La causa más frecuente de
>4,0 mEq/l subyacente; acidosis metabólica con gap
(4,0 mmol/l) bicarbonato de aniónico elevado
sodio cuando el pH
arterial es <7,1 para
elevarlo a 7,2

Acidosis láctica Hipoperfusión tisular La presencia de Corregir la causa —

tipo A disfunción multiorgánica de la hipoperfusión
es clásica
Acidosis láctica
tipo B
Propofol Propofol >4 mg/kg/hora Rabdomiólisis; Suspender el Se observa con la infusión
durante >24 horas hiperlipemia; choque propofol; hemodiálisis continua, no con dosis en bolo
cardiogénico
Metformina Uso de metformina en Más probable en Hemodiálisis Evitar en pacientes con una
pacientes con función pacientes con lesión TFGe <30 ml/min/1,73 m2
renal alterada renal aguda
Inhibidores de Toxicidad mitocondrial Acidosis láctica tipo B Suspender la Factores de riesgo: sexo
la transcriptasa medicación; cuidados femenino, embarazo, obesidad,
inversa del VIH de apoyo disfunción hepática, recuento
análogos de bajo de CD4; principalmente:
nucleósidos ddI, d4T > AZT; raros: TFV,
ABC, FTC, 3TC
Proceso Se atribuye al Acidosis láctica tipo B; Tratar la neoplasia Muy mal pronóstico; se
maligno metabolismo anaerobio hipoglucemia maligna subyacente observa en los linfomas de
hematológico en las células cancerosas linfocitos B de alto grado
Acidosis D-láctica Síndrome del intestino Confusión intermitente; Antibióticos (p. ej., El diagnóstico requiere
cortoa; metabolización habla incomprensible; metronidazol o determinar el nivel sérico de
bacteriana a D-lactato de ataxia; acidosis con gap neomicina) dirigidos D-lactato porque las técnicas
los hidratos de carbono aniónico elevado y nivel a la flora intestinal; convencionales para el lactato
no digeridos presentes sérico de lactato normal restricción de hidratos sérico no miden el isómero D
en el colon de carbono en la dieta
aTras derivación yeyunoileal o resección enteral.

3TC: lamivudina; ABC: abacavir; AZT: zidovudina; d4T: estavudina; ddI: didanosina; FTC: emtricitabina; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada; TFV: tenofovir; VIH: virus de
la inmunodeficiencia humana.

col, que se metabolizan a ácidos orgánicos y aumentan el gap
aniónico. También se observa en la seudohiponatremia, en la
CONT.
que la osmolalidad plasmática es normal y la calculada es
baja. Los antecedentes médicos del paciente contribuyen a
guiar la evaluación de aniones no medidos.
La cetoacidosis diabética suele presentarse con una aci-
dosis metabólica con gap aniónico elevado debido a la acu-
mulación de β-hidroxibutirato y de acetoacetato, aunque
puede presentarse con gap aniónico normal debido a la excre-
ción de cetoácidos. La hiperventilación compensatoria se ca-
racteriza por un aumento del volumen corriente, pero no de
la frecuencia respiratoria. La tira reactiva específica para
cuerpos cetónicos en orina detecta acetoacetato con la técni-
ca del nitroprusiato; sin embargo, dado que el β-hidroxibuti-
rato es el cetoácido predominante en la cetoacidosis diabé-
tica, puede tener resultados falsos negativos o subestimar la
carga total de cetonas (véase el módulo «Endocrinología y
Metabolismo» de MKSAP 18).
La cetoacidosis alcohólica se observa en pacientes con
abuso crónico de etanol, clásicamente con consumo intensivo
de alcohol reciente, baja ingesta alimentaria y vómitos persis-
tentes. En algunos casos se identifican alteraciones bioquími-
cas hepáticas debido a hepatitis alcohólica concomitante. El
tratamiento con solución salina y glucosa por vía intravenosa
induce la secreción de insulina y suprime la liberación de glu-
cagón, por lo cual logra un descenso rápido de la cetonemia.
En los pacientes con desnutrición crónica relacionada con el
abuso de alcohol, se debe administrar tiamina antes de admi-
nistrar glucosa, para reducir el riesgo de precipitar una ence-
falopatía de Wernicke.
Las exposiciones a fármacos y toxinas que causan acido-
sis con gap aniónico elevado se describen en la Tabla 9.

23
Trastornos del equilibrio ácido-base
Tabla 9.  Exposiciones a fármacos y toxinas que causan acidosis con gap aniónico elevado
Trastorno Causas
Ingestión de Acumulación de ácido
etilenglicol glucólico; precipitación
de oxalato de calcio en
los túbulos renales y
cristales en la orina
Ingestión de Acumulación de ácido
metanol fórmico
Toxicidad por Acumulación del anión
salicilatos salicilato; ingestión
de solo 10 g de ácido
acetilsalicílico en
adultos
Toxicidad por Dosis altas de
propilenglicol propilenglicol (un
disolvente empleado
para medicamentos IV),
más a menudo
lorazepam diluido en
propilenglicol (al 80%)
Acidosis Causado por ingestión
piroglutámica crítica de paracetamol;
(5-oxoprolina) es más frecuente en
enfermos graves,
desnutridos, con
hepatopatía o con ERC
y en vegetarianos
ERC: enfermedad renal crónica; LRA: lesión renal aguda; IV: vía intravenosa; SNC: sistema nervioso central.
Puntos clave
• La acidosis láctica se diagnostica cuando el nivel sé­rico
de lactato es >4,0 mEq/l (4,0 mmol/l); se maneja con el
tratamiento de la causa subyacente y la administración
de bicarbonato de sodio cuando el pH arterial es <7,1.
24
Manifestaciones clínicas
y de laboratorio
Neurotoxicidad/ ebriedad;
LRA y dolor en el flanco
debido a la precipitación
de oxalato de calcio en
los riñones; síntomas
de hipocalcemia; colapso
cardiovascular; edema
pulmonar
Nivel sérico de bicarbonato
<10 mEq/l (10 mmol/l);
gap osmolal plasmático
>10 mOsm/kg H2O
Daño en el SNC; daño en
el nervio óptico u ocular
con ceguera; ebriedad
menos prominente que
con etilenglicol; edema
de papila; midriasis; defecto
pupilar aferente; dolor
abdominal; pancreatitis
Nivel sérico de bicarbonato
<10 mEq/l (10 mmol/l);
gap osmolal plasmático
>10 mOsm/kg H2O
Alcalosis respiratoria;
acúfenos; náuseas y
vómitos; estado mental
alterado; edema cerebral
y herniación del tronco
encefálico mortal;
taquipnea; fiebre baja;
edema pulmonar no
cardiogénico; lesión
hepática; en casos de
intoxicación grave, acidosis
láctica o cetoacidosis
LRA; acidosis metabólica
con gap aniónico y gap
osmolal plasmático
elevado; los efectos tóxicos
aparecen con niveles de
propilenglicol >25 mg/dl
o gap osmolal plasmático
>10 mOsm/kg H2O
Estado mental alterado;
las pruebas de aniones
orgánicos en orina revelan
concentraciones elevadas
de piroglutamato
(5-oxoprolina)
• Se debe sospechar ingestión de etilenglicol o de meta-
nol en casos de acidosis con gap aniónico elevado
asociada a un nivel de bicarbonato sérico <10 mEq/l
(10 mmol/l) y a un gap osmolal plasmático
>10 mOsm/kg H2O.
Tratamiento
Fomepizol
Hidratación IV
Hemodiálisis: en casos de
acidemia grave, ingestión de un
gran volumen, depresión grave
del SNC, LRA, colapso sistémico
Piridoxina y tiamina: si se
sospecha intoxicación por
etilenglicol
Bicarbonato de sodio
Fomepizol
Hemodiálisis: en casos de
acidemia grave, ingestión
de un gran volumen,
depresión grave del SNC,
deterioro visual
Ácido fólico: si se sospecha
intoxicación por metanol
Bicarbonato de sodio
Infusión de bicarbonato:
la alcalinización atenúa la
toxicidad para el SNC; el
objetivo es un pH urinario >7,5
Hemodiálisis: en casos de LRA,
estado mental alterado; edema
cerebral, niveles séricos de
salicilatos >100 mg/dl en
ingestión aguda y >60 mg/dl
en ingestión crónica, acidemia
refractaria, edema pulmonar
Suspender la infusión IV
Hemodiálisis
Suspender el paracetamol
Considerar N-acetilcisteína
para regenerar los depósitos
de glutatión
Comentarios
Presente en
anticongelantes,
disolventes, cosméticos
Puede ser difícil
de diferenciar de la
ingestión de metanol
Presente en líquido para
limpiar parabrisas,
disolventes comerciales,
pinturas, algunos
anticongelantes
Puede ser difícil de
diferenciar de la
ingestión de etilenglicol
Mortalidad del 80-90%
con la ingestión de
metanol; puede causar
ceguera permanente
La toxicidad puede
deberse a la ingestión
o a la exposición
mucocutánea a
preparaciones con
salicilatos, como
metilsalicilato (aceite de
gaulteria [wintergreen])
Monitorizar el estado
ácido-base y la
osmolalidad sérica
con dosis de lorazepam
>1 mg/kg/día;
improbable con dosis
de lorazepam
<166 mg/día
Predomina en el sexo
femenino (80%);
posible participación
de factores genéticos

Acidosis metabólica con gap aniónico normal
Las acidosis metabólicas con gap aniónico normal suelen
deberse a pérdida de bicarbonato gastrointestinal (diarrea)
o renal (acidosis tubular renal tipo 2) o a una incapacidad del
riñón para excretar ácido (acidosis tubular renal tipos 1 y 4;
enfermedad renal crónica). Si bien la causa se puede esclare-
cer por la anamnesis, el gap aniónico en orina contribuye a li-
mitar los diagnósticos diferenciales.
Los riñones deben aumentar la excreción de ácido en
respuesta a la acidemia. Esto se logra principalmente me-
diante una mayor producción tubular de amoníaco (NH3) y la
secreción de protones, que eleva la concentración urinaria de
amonio (NH4+). La concentración urinaria de amonio refleja
la capacidad renal para responder apropiadamente a la acide-
mia e indica si la acidosis es de origen renal. Dadas las dificul-
tades para calcular concentración urinaria de amonio, la ex-
creción renal de ácido se valora de forma indirecta mediante
el gap aniónico en orina:
Gap aniónico en orina = (sodio en orina + potasio en orina)
– cloruro en orina
En los pacientes con pérdida gastrointestinal de bicarbo-
nato (diarrea; abuso de laxantes) o los expuestos a una carga
de ácido, la concentración urinaria de NH4+ es elevada. La ex-
creción del catión amonio conduce a una excreción propor-
cionalmente menor de sodio y potasio (los aniones predomi-
nantes en la orina). La excreción del anión cloruro requiere la
excreción del catión amonio para mantener la electroneutra-
lidad. Por lo tanto, en un contexto de producción urinaria ele-
vada de NH4+ el gap aniónico urinario será negativo (menor
que cero). Un gap aniónico urinario positivo en un paciente
con acidemia sugiere acidosis tubular renal distal. La secre-
ción de protones en la nefrona distal genera NH4+, pero esta
secreción es deficiente en la acidosis tubular renal distal. Por
lo tanto, la concentración urinaria de NH4+ será baja, con una
excreción proporcionalmente mayor de sodio y potasio que
conduce a un gap aniónico positivo en orina.
El gap aniónico en orina, el nivel de potasio sérico y el pH
urinario pueden ayudar a diferenciar las causas de la acidosis
metabólica con gap aniónico normal (Tabla 10).
Tabla 10.  Abordaje diagnóstico de la acidosis metabólica con gap aniónico normal
Diagnóstico
Ingestión de cloruro de amonio (carga ácida)
Diarrea y acidosis
ART tipo 2 (proximal)a
ART tipo 1 (hipopotasémica distal)
ART tipo 4 (hiperpotasémica distal)
a
La ART tipo 2 (proximal) suele asociarse al síndrome de Fanconi (glucosuria, fosfaturia, aminoaciduria, hipouricemia).
b
Los pacientes con ART tipo 2 (proximal) tienen función tubular renal distal normal y pueden acidificar la orina una vez que el bicarbonato sérico desciende a un punto en el que
la carga filtrada de bicarbonato se puede reabsorber normalmente.
ART: acidosis tubular renal; UCl: cloruro en orina; UK: potasio en orina; UNa: sodio en orina.
Trastornos del equilibrio ácido-base
Acidosis tubular renal tipo 2 (proximal)
La acidosis tubular renal (ATR) tipo 2 (proximal) se debe al
fracaso del túbulo proximal para absorber el bicarbonato fil-
trado, y esto conduce a pérdida de bicarbonato y acidosis. La
ART tipo 2 suele acompañarse de otros indicios de disfunción
tubular proximal, como el síndrome de Fanconi (glucosuria,
fosfaturia, aminoaciduria, hipouricemia). Con el descenso del
nivel de bicarbonato sérico se filtra menos bicarbonato y, por
último, se alcanza el umbral de reabsorción y el bicarbonato
sérico se estabiliza (alrededor de 12-14 mEq/l [12-14 mmol/l]).
Dado que la nefrona distal funciona apropiadamente en la
ART tipo 2, todavía es posible acidificar la orina hasta un pH
<5,5 y la producción de NH4+ será normal, habitualmente a
expensas de un gap aniónico urinario negativo. La secreción
tubular distal de potasio aumenta y también se observa hipo-
potasemia. Esto se debe a que el sodio acompaña al bicarbo-
nato en el túbulo distal, donde se reabsorbe sodio a cambio de
potasio.
La reposición de sustancias alcalinas es el pilar del trata-
miento de la ART tipo 2. Los diuréticos tiazídicos pueden con-
tribuir a una depleción de volumen leve, seguida de reab-
sorción proximal de sodio y bicarbonato impulsada por la
aldosterona.
Acidosis tubular renal tipo 1 (hipopotasémica distal)
La ART tipo 1 (hipopotasémica distal) se debe a un defecto tu-
bular distal que disminuye la excreción de hidrogeniones en
la nefrona distal (de allí la baja concentración de amonio y el
gap aniónico positivo en orina) e impide acidificar la orina
hasta un pH <6,0. El bicarbonato sérico puede descender a
<10 mEq/l (10 mmol/l) debido al fracaso para estabilizar su ni-
vel como en la ART tipo 2 (proximal); a pesar del descenso del
bicarbonato filtrado, el deterioro continuado de la excreción
de ácido empeora la acidosis.
Entre las causas más frecuentes se encuentran el síndro-
me de Sjögren y otras enfermedades tubulointersticiales,
como la uropatía por reflujo y la uropatía obstructiva. Otras
causas son los fármacos como la anfotericina B y el litio, y el
trastorno se ha descrito en disproteinemias, en la enfermedad
de células falciformes y en la enfermedad de Wilson.
Gap aniónico urinario (UNa + UK) − UCl Potasio sérico pH urinario
Negativa Normal <5,5
Negativa Normal <5,5
Negativa Reducido Variableb
Positiva Reducido >5,5
Positiva Elevado <5,5
25
 Trastornos del equilibrio ácido-base
La pérdida urinaria de potasio en el contexto una dismi-
nución de la secreción de protones conduce a hipopotasemia.
CONT.
La hipercalciuria y la hiperfosfatemia son hallazgos frecuen-
tes en la ART tipo 1 debido al aumento de la liberación ósea de
calcio y fosfato para neutralizar el ácido. Una reabsorción tu-
bular de calcio disminuida en el contexto de acidosis exacer-
ba la hipercalciuria. El aumento de la reabsorción proximal de
citrato en un contexto de acidosis e hipopotasemia causa hi-
pocitraturia. El citrato suele inhibir la cristalización del cal-
cio; por lo tanto, la hipocitraturia, sumada a la hipercalciuria,
aumenta el riesgo de formación de cálcu­los de fosfato de cal-
cio y de nefrocalcinosis.
El tratamiento consiste en administrar 1 mEq/kg/día de
citrato de potasio (que se metaboliza a bicarbonato), y la do-
sis se debe ajustar en función de la respuesta.
Acidosis tubular renal tipo 4 (hiperpotasémica distal)
La ART tipo 4 (hiperpotasémica distal) se debe a déficit de al-
dosterona o a resistencia a sus efectos. La insuficiencia supra-
rrenal primaria (enfermedad de Addison) puede causar défi-
cit de aldosterona. El hipoaldosteronismo hiporreninémico es
una causa más frecuente y se asocia a diversas enfermeda-
des renales, por lo general, nefropatía diabética. La resistencia
a la aldosterona puede observarse en pacientes con patología
tubulointersticial, como obstrucción urinaria, enfermedad de
células falciformes, nefropatía quística medular y rechazo al
trasplante renal. La ART tipo 4 puede deberse a numerosos
fármacos que reducen la producción de aldosterona, como
los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina
(ECA), los BRA, la heparina y los inhibidores de la ciclooxige-
nasa-2.
La ART tipo 4 se asocia a un gap aniónico urinario positi-
vo pero con pH urinario <5,5 (véase Tabla 10). La hiperpota-
semia reduce la producción de NH3 (y, por lo tanto, de NH4+)
y conduce a un gap aniónico positivo en orina. Aunque la ne-
frona distal pueda reducir el pH urinario apropiadamente, la
excreción reducida de NH4+ conduce a una excreción insufi-
ciente de ácido, que genera acidosis metabólica.
El tratamiento se centra en corregir la causa subyacente,
si es posible; los fármacos responsables se deben suspender.
Dado que muchos pacientes también son hipertensos y tienen
expansión de volumen, tanto los diuréticos tiazídicos como
los de asa pueden ayudar a aumentar el bicarbonato y a redu-
cir el potasio sérico. Se puede usar fludrocortisona para repo-
ner mineralocorticoides en el hipoaldosteronismo hiporreni-
némico en pacientes sin hipertensión arterial ni insuficiencia
cardíaca. El uso de sulfonato de poliestireno sódico, una re-
sina de intercambio de potasio, es controvertido debido a su
eficacia limitada. El nuevo intercambiador de cationes pati-
rómero es efectivo.
Formas mixtas de acidosis tubular renal
El topiramato, que inhibe a la anhidrasa carbónica en los tú-
bulos proximales y distales, causa una forma adquirida de
ART. El pH urinario elevado (>6,0) y la hipocitraturia consi-
26
guientes aumentan el riesgo de formación de cálcu­los de fos-
fato de calcio. Los déficits hereditarios raros de anhidrasa car-
bónica también causan ART proximal y distal combinadas.
Puntos clave
• En la acidosis tubular renal tipo 2 (proximal), la inca-
pacidad del túbulo proximal para absorber el bicar-
bonato filtrado conduce a pérdida de bicarbonato; se
trata con reposición de sustancias alcalinas y con un
diurético tiazídico.
• En la acidosis tubular renal tipo 1 (hipopotasémica
distal), el deterioro de la excreción distal de hidroge-
niones promueve la reabsorción de citrato y aumenta
el riesgo de nefrocalcinosis; se trata con citrato de po-
tasio.
• En la acidosis tubular renal tipo 4 (hiperpotasémica
distal), el déficit de aldosterona o la resistencia a sus
efectos causa hiperpotasemia y reduce la excreción
de NH4+; el tratamiento consiste en corregir la causa
subyacente y la hiperpotasemia.
Alcalosis metabólica
La alcalosis metabólica (pH sanguíneo elevado) se debe a pér-
dida de ácido o a la administración o la retención de bicarbo-
nato (álcali). Tiene lugar en dos etapas: de generación, en la
que se produce el trastorno primario (vómitos o acumulación
de álcali), y de mantenimiento, en la cual la excreción renal
del exceso de bicarbonato no compensa la alcalosis. En la eta-
pa de generación está implicado el aparato gastrointestinal
(pérdida de ácido inducida por vómitos) o el riñón (por un
efecto mineralocorticoide, que puede ser primario o secunda-
rio a la depleción de volumen intravascular, con la retención
consiguiente de sodio y bicarbonato a expensas de la secre-
ción de ácido y de potasio). La contracción del volumen, el vo-
lumen sanguíneo arterial ineficaz, la hipopotasemia, la de-
pleción de cloruro y la reducción del filtrado glomerular
contribuyen al mantenimiento de la alcalosis metabólica.
Los síntomas se relacionan con el trastorno subyacente. La
hipopotasemia coexistente aumenta notablemente el riesgo
de arritmias cardíacas. La alcalosis metabólica grave (bicar-
bonato sérico >50 mEq/l [50 mmol/l]) puede causar hipocal-
cemia, hipoventilación e hipoxemia, con posibles consecuen-
cias neurológicas (convulsiones, delirium, estupor).
Una anamnesis y una exploración física completas, con
evaluación de la presión arterial y la volemia, son esenciales
para identificar la causa probable (Figura 10). La evaluación
de laboratorio se basa en la concentración urinaria de cloru-
ro, y no la de sodio. La concentración urinaria de sodio puede
estar elevada durante la excreción compensatoria de bicarbo-
nato porque el sodio es el principal catión excretado con el bi-
carbonato. Además, el uso de diuréticos puede alterar la me-
dición de la concentración urinaria de sodio.
Las causas más frecuentes de alcalosis metabólica se aso-
cian a depleción de cloruro: vómitos, aspiración nasogástrica
 Trastornos del equilibrio ácido-base

Alcalosis metabólica

Evaluar la presión arterial y la volemia

• LEC aumentado Presión arterial y LEC • Presión arterial y LEC elevados

• Presión arterial generalmente baja normales a reducidos • Sodio y cloruro en orina >15 mEq/l
• Sodio y cloruro en orina <15 mEq/l (15 mmol/l) (resistente a la solución
(15 mmol/l) debido a disminución salina)
del VSAE

• Insuficiencia cardíaca
• Cirrosis Concentración de cloruro en orina • Tumor secretor de renina
• Síndrome nefrótico • Hipertensión maligna
• Hiperaldosteronismo primario
• Mineralocorticoides exógenos
<15 mEq/l (15 mmol/l) >15 mEq/l (15 mmol/l) • Síndromes de exceso aparente de mineralocorticoides:
(sensible a la solución salina) Ácido glicirretínico (regaliz; tabaco de mascar)
Síndrome familiar de exceso aparente de
mineralocorticoides: (deficiencia de 11-β-HSD)
Concentración de sodio en orina Aumento de agonistas de los receptores de
• Uso actual de mineralocorticoides diferentes de la aldosterona
diuréticos (hiperplasia suprarrenal congénita; síndrome de
• Hipopotasemia Cushing); tumor productor de desoxicorticosterona;
• Hipomagnesemia déficit de 5-α reductasa)
<15 mEq/l (15 mmol/l) >15 mEq/l (15 mmol/l) • Síndrome de Bartter Síndrome de secreción ectópica de ACTH
• Síndrome de Gitelman Síndrome de Liddle
• Toxicidad por
aminoglucósidos

• Uso previo de diuréticos • Vómitos (etapa de ge

• Vómitos (etapa de neración: reducción leve
mantenimiento: del volumen de LEC)
disminución marcada • Dosis altas de penicilina
del volumen de LEC)
• Alcalosis metabólica
posthipercápnica

F i g u r a 1 0 . Evaluación de la alcalosis metabólica. ACTH: corticotropina; HSD: hidroxiesteroide deshidrogenasa; LEC: líquido extracelular; VSAE: volumen sanguíneo
arterial efectivo.

y uso de diuréticos. Las pérdidas en el aparato gastrointes-
tinal superior son mucho más frecuentes y las diarreas se-
CONT.
cretoras de cloruro (adenoma velloso, cloridorrea congéni-
ta) rara vez causan depleción de cloruro con retención de
bicarbonato. La pérdida de líquido extracelular que contie-
ne pequeñas cantidades de bicarbonato contrae el volumen
extracelular con una cantidad constante del bicarbonato
circulante existente y causa una «alcalosis por contracción
de volumen».
El tratamiento de los pacientes con una baja concentra-
ción de cloruro en orina (<15 mEq/l [15 mmol/l]), volumen in-
travascular normal o bajo y volumen extracelular normal o
bajo consiste en la administración de solución salina y la re-
posición de potasio (alcalosis metabólica sensible a la solu-
ción salina) mientras se aborda la causa primaria de la alcalo-
sis. En cambio, los pacientes con una concentración urinaria
de cloruro baja (<15 mEq/l [15 mmol/l]), volumen intravascu-
lar normal o bajo pero volumen extravascular elevado (insu-
ficiencia cardíaca, cirrosis) tienen hiperaldosteronismo se-
cundario con retención de sodio y bicarbonato manifestada
por edema; el tratamiento se ajusta para mejorar el volumen
sanguíneo arterial y la diuresis.
El exceso de mineralocorticoides produce una concen-
tración urinaria de cloruro elevada (>15 mEq/l [15 mmol/l])
con presión arterial elevada e hipopotasemia sin sobrecarga
de volumen (alcalosis metabólica resistente a la solución sa-
lina). La ausencia de un aumento franco del volumen extra-
vascular se describe como «escape de aldosterona»: tras la
retención inicial de sodio, el balance del sodio se alcanza me-
diante la diuresis espontánea que intenta normalizar el volu-

27
 Trastornos del equilibrio ácido-base
men vascular. El exceso de mineralocorticoides se trata con
reposición de potasio y con el abordaje del trastorno subya-
CONT.
cente.
En raros casos se observan características clínicas com-
patibles con alcalosis metabólica sensible a la solución sali-
na pero con una concentración urinaria de cloruro >15 mEq/l
(15 mmol/l); este cuadro se puede observar con el uso continuo
de diuréticos. Dos trastornos genéticos autosómicos recesivos,
los síndromes de Bartter y de Gitelman, alteran los transpor-
tadores renales de sodio y de cloruro y causan manifestaciones
clínicas similares al uso de diuréticos de asa y tiazídicos, res-
pectivamente. Estos diagnósticos se deben considerar única-
mente tras la detección de diuréticos en la orina.
Puntos clave
• Las causas más frecuentes de alcalosis metabólica se
asocian a depleción de cloruro: vómitos; aspiración
nasogástrica y uso de diuréticos.
• La determinación de la presión arterial, el estado del
volumen y la concentración urinaria de cloruro es
esencial para identificar la causa probable de la alca-
losis metabólica y decidir el tratamiento.
Acidosis respiratoria
La acidosis respiratoria se caracteriza por retención de CO2
arterial (hipercapnia). Las causas más frecuentes son ventila-
ción insuficiente (reducción del impulso respiratorio central,
disfunción neuromuscular torácica, trastornos musculoes-
queléticos), deterioro del intercambio gaseoso alveoloarterial
(neumonía, edema pulmonar, neumopatías intersticiales) y
obstrucción de la vía aérea (enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crónica [EPOC], estado asmático, obstrucción de la vía
aérea superior).
En la acidosis respiratoria aguda, el exceso de CO2 inicial-
mente se neutraliza con agua, y esto conduce a la generación
de hidrogeniones y bicarbonato. Por lo tanto, la medición de
gases en sangre arterial revela aumento de la PCO2, disminu-
ción del pH y un aumento leve del bicarbonato. Durante un
período de 3-5 días, los aumentos compensatorios de la ex-
creción renal de ácido (con reabsorción de bicarbonato) al-
canzan un nuevo estado de equilibrio (véase Tabla 7).
Las manifestaciones clínicas de la acidosis respiratoria se
complican por la hipoxemia frecuentemente asociada. Los sín-
tomas son predominantemente neurológicos: cefaleas, ansie-
dad, visión borrosa y temblor. La acidosis grave puede causar
confusión, somnolencia o convulsiones. La acidosis respira-
toria crónica puede producir efectos neurológicos más leves,
como pérdida de memoria, falta de atención o irritabilidad.
Las manifestaciones cardiovasculares como vasodilatación y
taquicardia pueden evolucionar a arritmias cardíacas y re-
ducción del gasto cardíaco. La acidosis respiratoria grave
produce vasoconstricción renal con aumento de la retención
de sodio, típicamente en los pacientes con neumopatía grave
e insuficiencia cardíaca derecha.
28
El tratamiento consiste en corregir el mecanismo subya-
cente si es posible, y puede requerir ventilación mecánica
para reducir el nivel de CO2 y suplementación con oxígeno.
Puntos clave
• En la acidosis respiratoria, el análisis de gases en san-
gre arterial muestra una PCO2 elevada (hipercapnia),
pH bajo y bicarbonato sérico elevado.
• La acidosis respiratoria aguda causa síntomas predo-
minantemente neurológicos, como confusión, som-
nolencia o convulsiones; la acidosis respiratoria cró-
nica puede causar pérdida de memoria, falta de
atención o irritabilidad.
Alcalosis respiratoria
La alcalosis respiratoria es la reducción de la PCO2 arterial (hi-
pocapnia) secundaria a un aumento de la ventilación. Las
causas más frecuentes son aumento del impulso respiratorio
(sepsis, insuficiencia hepática, ansiedad, hiperventilación
iatrogénica, embarazo, nicotina, intoxicación por salicilatos,
hemorragia subaracnoidea), hipoxemia y patología pulmo-
nar con estimulación de los receptores de estiramiento torá-
cicos (neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda,
embolia pulmonar).
La hipocapnia aguda promueve un aumento rápido del
pH arterial. Sin embargo, la difusión compensatoria inmedia-
ta de hidrogeniones desde los depósitos intracelulares y la re-
ducción ulterior del bicarbonato sérico mediante la regenera-
ción de CO2 limitan la magnitud de la alcalosis. El análisis de
gases en sangre arterial en este contexto revela disminución
de la PCO2, aumento del pH y una disminución leve del bicar-
bonato. Durante un período de 2-3 días, los niveles de bi-
carbonato disminuyen aún más a medida que la excreción re-
nal compensatoria de bicarbonato alcanza un nuevo estado
de equilibrio (véase Tabla 7).
La alcalosis respiratoria puede promover un aumento de
la producción celular de ácido láctico. La elevación de la con-
centración de albúmina (que tiene carga negativa) puede
causar un aumento leve del gap aniónico y disminución del
calcio ionizado (que se une a la albúmina). Por último, el des-
plazamiento del fosfato desde el líquido extracelular hacia el
intracelular puede causar una hipofosfatemia grave.
El cuadro clínico consiste en taquipnea y signos neuroló-
gicos como aturdimiento, adormecimiento y parestesias, ca-
lambres, confusión y, rara vez, convulsiones. Es importante te-
ner en cuenta la intoxicación por salicilatos, que en las primeras
etapas se manifiesta por cambios del estado mental, alcalosis
respiratoria y acidosis metabólica con gap aniónico elevado.
El tratamiento de la alcalosis respiratoria requiere abor-
dar el trastorno primario. El tratamiento de la intoxicación
por salicilatos consiste en diuresis forzada, alcalinización de
la orina o hemodiálisis. En los casos de hipoventilación indu-
cida por ansiedad o psicogénica, la respiración en una bolsa
cerrada para aumentar la PCO2 inspirada puede ser una me-

dida efectiva. En los raros casos de alcalemia grave (pH >7,55)
con inestabilidad hemodinámica, arritmias o estado mental
CONT.
alterado, las estrategias para reducir el nivel de bicarbonato
son acetazolamida o hipoventilación mecánica controlada.
Puntos clave
• La alcalosis respiratoria se asocia a reducción de la
PCO2, aumento del pH y reducción leve del bicarbo-
nato sérico.
• La intoxicación por salicilatos se manifiesta en las
etapas iniciales con cambios del estado mental, alca-
losis respiratoria y acidosis metabólica con gap anió-
nico elevado; el tratamiento consiste en diuresis for-
zada, alcalinización de la orina o hemodiálisis.
Hipertensión arterial
Epidemiología
En Estados Unidos, la hipertensión arterial es el segundo
factor de riesgo de muerte y discapacidad después del taba-
quismo. En 2010, la hipertensión arterial fue la causa prin-
cipal de muerte y de años de vida ajustados por discapaci-
dad en todo el mundo. La prevalencia de la hipertensión
arterial varía con el punto de corte empleado para definir-
la, aumenta desde el 32% al 46% cuando el punto de corte
cambia de un valor de presión arterial (PA) ≥140/90 mmHg
a uno ≥130/80 mmHg. La prevalencia aumenta con la edad,
de modo que el riesgo de desarrollar hipertensión al cabo de
40 años en adultos normotensos de 45 años de edad es del
93% en la población de raza negra, del 92% en la población
hispana, del 86% en la población caucásica y del 84% en la
población china. En general, las personas normotensas a los
55 años de edad tienen un riesgo de desarrollar hipertensión
durante el resto de su vida del 90%. Si bien en numerosos
ensayos clínicos se ha observado que el tratamiento farma-
cológico antihipertensivo reduce la incidencia de eventos
cardiovasculares, solo el 50% de la población estadouniden-
se logra mantener valores de PA <140/90 mmHg.
Consecuencias de la hipertensión
sostenida
Lesión de órgano diana
La exposición a la elevación crónica de la PA y, en algunos
casos, a una emergencia hipertensiva (definida como una
elevación grave de la PA con signos o síntomas de daño agudo
de órgano diana) puede causar lesión significativa en múlti-
ples órganos.
Ojo
La elevación crónica de la PA aumenta la presión arteriolar,
que causa una retinopatía hipertensiva evidenciada por vaso-
Hipertensión arterial
constricción y estrechamiento arteriolar (visualizado como
«muescas en los cruces arteriovenosos» o «arteriolas en hilo
de cobre» en el examen oftalmológico), daño endotelial, he-
morragia retiniana (o «hemorragias en llama») y coroidopa-
tía. La neuropatía óptica puede deberse a isquemia de las fi-
bras nerviosas secundaria a necrosis fibrinoide vascular, que
se manifiesta como «manchas algodonosas» o palidez del
disco óptico.
En una emergencia hipertensiva, la extravasación de
sangre, la isquemia y la necrosis fibrinoide de las arteriolas
que irrigan el disco óptico pueden causar edema de papila, he-
morragia e inflamación del nervio óptico. Estos cambios pue-
den causar pérdida de agudeza visual y ceguera.
Vasos de calibre mediano a grande
La hipertensión prolongada puede dañar el endotelio vascu-
lar y, si se combina con un nivel elevado de colesterol y en es-
pecial con diabetes mellitus, causa enfermedad vascular peri-
férica y aneurismas aórticos.
Una emergencia hipertensiva puede causar rotura de un
aneurisma aórtico o disección de la pared aórtica.
Cerebro
La arteriosclerosis relacionada con hipertensión prolongada
puede causar isquemia distal y se manifiesta por ataque is-
quémico transitorio, infarto lacunar, ictus y trastorno neuro-
cognitivo de origen vascular.
Una emergencia hipertensiva da lugar a manifestaciones
graves como ictus hemorrágico o hemorragia subaracnoidea
secundaria a rotura de un aneurisma cerebral, que causa pa-
rálisis o la muerte.
Corazón
La hipertrofia ventricular izquierda es un mecanismo com-
pensatorio que causa disfunción diastólica y, a la larga, insu-
ficiencia cardíaca.
Una emergencia hipertensiva puede causar un infarto
agudo de miocardio.
Riñón
La lesión de los vasos renales causa arteriosclerosis y ateros-
clerosis y, en última instancia, nefroesclerosis hipertensiva
y enfermedad renal crónica (ERC). La hipertensión arterial
es una de las causas principales de ERC y de enfermedad re-
nal terminal (ERT), en especial en la población de raza negra.
Además, la hipertensión no controlada aumenta la velocidad
de progresión de la ERC en pacientes con otras causas subya-
centes de ERC, como nefropatía diabética.
Una emergencia hipertensiva puede causar lesión renal
aguda (LRA), con proliferación arteriolar (en capas de cebo-
lla), necrosis fibrinoide y microangiopatía trombótica.
Impacto clínico
La hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo mo-
dificables más importantes de enfermedad cardiovascular,
29
Hipertensión arterial
ictus, ERT y mortalidad global. La PA sistólica es más im-
portante que la diastólica como factor de riesgo indepen-
diente de eventos coronarios, insuficiencia cardíaca, ictus y
ERT. Los datos disponibles sugieren que el riesgo de enfer-
medad cardiovascular, enfermedad renal y muerte de causa
vascular relacionado con la PA se evidencia antes del desarro-
llo de hipertensión franca; el riesgo aumenta progresivamen-
te en rangos de PA anteriormente considerados normales y
que ahora se denominan «presión arterial elevada». Por lo
tanto, una gran proporción de la población estadouniden-
se tiene una PA por debajo del umbral tradicional para ini-
ciar el tratamiento farmacológico, pero lo suficientemente
elevada para implicar un riesgo futuro. La PA elevada es
responsable de cerca de la mitad de los episodios de ictus y
de cardiopatía isquémica en todo el mundo, esto equivale a
7,6 millones de muertes prematuras (13,5% del total) y a 92 mi-
llones de años de vida ajustados por discapacidad (6% del
total).
Puntos clave
• La elevación crónica de la presión arterial puede afec-
tar significativamente a diversos órganos, como los
ojos, los vasos sanguíneos, el cerebro, el corazón y los
riñones; una emergencia hipertensiva se define como
una elevación grave de la presión arterial con lesión
aguda de un órgano diana.
• La presión arterial elevada es responsable de cerca de
la mitad de los episodios de ictus y de cardiopatía is-
quémica en todo el mundo.
Medición de la presión arterial
Técnica correcta
Antes de tomar decisiones respecto al manejo clínico se de-
ben realizar mediciones repetidas de la PA con la técnica co-
rrecta. Los pacientes deben evitar fumar, las bebidas con ca-
feína y el ejercicio físico 30 minutos antes de las mediciones
de la PA. Se debe emplear un instrumento correctamente
calibrado y validado usando el método oscilométrico (con
un dispositivo manual o automatizado calibrado). El pacien-
te debe permanecer sentado ≥5 minutos en una silla cómo-
da, con la espalda apoyada, los pies sobre el suelo, sin cruzar
las piernas, con el brazo desnudo apoyado en una superficie
plana y situado a la altura del corazón. El manguito debe te-
ner el tamaño apropiado para cubrir al menos el 80% del
brazo. Las lecturas elevadas de PA en el consultorio pueden
deberse al uso de un manguito demasiado pequeño o a que
el paciente no ha permanecido sentado en reposo el tiempo
suficiente. Se debe obtener el promedio de al menos dos me-
diciones, obtenidas con un intervalo de alrededor de dos mi-
nutos; si las mediciones iniciales difieren más de 5 mmHg, el
proceso se debe repetir. Las mediciones de la PA en el consul-
torio y los valores esperados se deben comunicar al paciente
en forma verbal y por escrito para mejorar la conciencia y la
adherencia.
30
Monitorización auscultatoria de la presión
arterial
El esfigmomanómetro se coloca en el brazo con el borde infe-
rior del manguito 2-3 cm por encima de la fosa antecubital. El
estetoscopio se coloca sobre la arteria braquial en la fosa an-
tecubital. El manguito se infla al menos 30 mmHg por encima
del valor en el que el pulso braquial deja de ser palpable (PA
sistólica estimada). La PA sistólica se registra con el primer
sonido audible (el inicio del primer ruido de Korotkoff) y la
diastólica, cuando el sonido desaparece (cuando los ruidos de
Korotkoff desaparecen por completo).
Monitorización electrónica de la presión arterial
Los dispositivos electrónicos funcionan con el mismo método
oscilométrico que los maguitos manuales y pueden reducir la
variabilidad interindividual de las mediciones manuales. Sin
embargo, la calibración correcta es esencial para obtener me-
diciones exactas, sobre todo si las realiza el paciente en su ho-
gar. En general, los dispositivos electrónicos subestiman la
PA sistólica y sobreestiman la diastólica en comparación con
las mediciones intraarteriales; esto ocurre en mayor medida
que con los dispositivos manuales.
Monitorización ambulatoria de la presión arterial
La monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA)
se realiza con un dispositivo electrónico que se usa continua-
mente durante períodos ≥24 horas y está programado para
medir y registrar la PA a intervalos de 15-60 minutos duran-
te la vigilia diurna y durante el sueño por la noche. Estos
dispositivos también suelen registrar los valores promedio de
las 24 horas, diurnos y nocturnos de la PA sistólica y la dias-
tólica. Los valores normales obtenidos con la MAPA son: un
promedio <115/75 mmHg en 24 horas, un promedio diurno
<120/80 mmHg y un promedio nocturno <100/65 mmHg. La
MAPA ofrece información complementaria valiosa a las me-
diciones obtenidas en el consultorio para evaluar las siguien-
tes situaciones:
• Sospecha de hipertensión de bata blanca (mediciones
más altas en el consultorio).
• Sospecha de hipertensión enmascarada (mediciones más
bajas en el consultorio).
• Sospecha de hipertensión episódica.
• Hipertensión aparentemente resistente al tratamiento.
• Síntomas hipotensivos durante el tratamiento antihiper-
tensivo farmacológico.
• Disfunción autonómica.
• Posible ausencia del descenso nocturno (un descenso noc-
turno de la PA <10% aumenta el riesgo de eventos cardio-
vasculares). La ausencia del descenso nocturno de la PA se
puede evaluar en los pacientes con alto riesgo de eventos
cardiovasculares futuros, como aquellos con ERC, com-
plicaciones microvasculares de la diabetes y antecedentes
de infarto de miocardio o ictus.

La MAPA tiene utilidad clínica en estas situaciones y es
un mejor predictor de daño orgánico (p. ej., hipertrofia ven-
tricular izquierda) y de desenlaces graves (p. ej., muerte de
causa cardiovascular) que las mediciones obtenidas en el con-
sultorio o en el domicilio del paciente.
Monitorización domiciliaria de la presión arterial
En esta evaluación, el paciente mide la PA en su domicilio,
por lo general con un tensiómetro electrónico. Datos proce-
dentes de estudios observacionales demuestran que el valor
predictivo de muerte de causa cardiovascular es más alto con
las lecturas domiciliarias de la PA sistólica y diastólica que
con las obtenidas en el consultorio, pero más bajo que el pro-
medio de lecturas de la MAPA. La monitorización domicilia-
ria de la PA tiene algunas ventajas respecto a la MAPA, como
la disponibilidad, el coste más bajo y el ahorro de tiempo para
el paciente, que no tiene que acudir al consultorio para la co-
locación del dispositivo y para devolverlo tras el período de
monitorización de 24 horas. Otra ventaja es que promueve
la participación activa del paciente en el manejo de la PA y
aumenta la conciencia de la necesidad de cumplir con las mo-
dificaciones del estilo de vida y el tratamiento antihiperten-
sivo indicado. Sin embargo, a diferencia de la MAPA, que
aporta información mediante mediciones continuas de la PA
durante períodos de vigilia, de sueño, de ambulación y de es-
fuerzo físico, las mediciones domiciliarias solo se pueden ob-
tener durante las horas de vigilia y con el paciente en reposo.
La monitorización domiciliaria de la PA aporta información
adicional a las lecturas obtenidas en el consultorio porque:
• Valora la respuesta a las modificaciones del estilo de vida
o al tratamiento farmacológico antihipertensivo.
• Mejora la adherencia del paciente a las indicaciones mé-
dicas.
• Detecta hipertensión de bata blanca e hipertensión en-
mascarada
Para garantizar la precisión de las lecturas domiciliarias
de la PA se deben considerar diversos aspectos. En primer lu-
gar, los manguitos para el brazo son superiores a los disposi-
tivos más modernos que miden la PA en una posición más
distal (p. ej., en la muñeca), porque la PA sistólica es más alta
y la diastólica más baja en las arterias distales y las medicio-
nes en un dedo no suelen ser exactas. En segundo lugar, el pa-
ciente debe recibir educación sobre el uso correcto del dispo-
sitivo, la frecuencia y los horarios de las mediciones y los
riesgos de modificar el régimen antihipertensivo basándose
en las lecturas domiciliarias y sin consultarlo con el médico.
Se le debe indicar al paciente que se siente cómodamente en
una silla, sin cruzar las piernas, con la espalda apoyada sobre
el respaldo y el brazo izquierdo apoyado sobre una superficie
plana al nivel del corazón. El manguito se debe envolver fir-
memente alrededor de la parte superior del brazo desnudo, y
la PA se debe medir después de transcurridos al menos cinco
minutos en reposo. El paciente debe registrar las lecturas de
Hipertensión arterial
la PA y la hora de las mediciones y llevar al consultorio una
lista actualizada que servirá para evaluarlo y ayudarlo con el
manejo de la hipertensión. El paciente debe llevar el dis-
positivo al consultorio en la primera visita y luego periódi-
camente para validar la precisión de las lecturas. Se consi-
dera que los pacientes con lecturas domiciliarias promedio
≥130/80 mmHg son hipertensos.
Puntos clave
• Antes de tomar decisiones respecto al manejo clínico
se deben realizar mediciones repetidas de la presión
arterial usando la técnica correcta.
• La monitorización ambulatoria de la presión arterial
permite determinar la presencia de: hipertensión de
bata blanca, enmascarada, episódica o resistente al tra-
tamiento; síntomas hipotensivos durante el tratamien-
to con fármacos antihipertensivos; disfunción autonó-
mica, y valoración del descenso tensional nocturno.
• La monitorización domiciliaria de la presión arterial
permite valorar la respuesta a las modificaciones del
estilo de vida o al tratamiento, mejorar la adherencia
del paciente a las indicaciones médicas y determinar
la presencia de hipertensión de bata blanca o de hi-
pertensión enmascarada.
Definiciones
La guía de 2017 sobre PA elevada del American College of Car-
diology (ACC), la American Heart Association (AHA) y otras
nueve organizaciones presenta nuevas definiciones de PA y
recomendaciones (http://hyper.ahajournals.org/). Esta guía
es una actualización del Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treat-
ment of High Blood Pressure (JNC 7). Las nuevas definiciones
de PA se presentan en la Tabla 11.
Punto clave
• La guía de 2017 sobre presión arterial elevada del Amer-
ican College of Cardiology (ACC), la American Heart
Association (AHA) y otras nueve organizaciones defi-
ne hipertensión con un valor de PA ≥130/80 mmHg.
Cribado y diagnóstico
El U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda
el cribado de hipertensión arterial en adultos ≥18 años de
edad para identificar a los que tienen un riesgo más alto de en-
fermedad cardiovascular debido a hipertensión e iniciar in-
tervenciones precoces para reducir este riesgo. En los adultos
de 18-39 años de edad con PA <130/85 mmHg y sin factores de
riesgo cardiovascular, el cribado se debe repetir cada 3-5 años.
El cribado debe ser anual en las personas ≥40 años de edad y
en las que tienen un riesgo más alto de desarrollar hiperten-
sión arterial (p. ej., PA de 130-139/85-89 mmHg, sobrepeso o
raza negra).
31
 Hipertensión arterial
Tabla 11.  Definiciones de presión arterial en adultos
Definicionesa Mediciones en el consultorio
(mmHg)a
Normal <120/80
Presión arterial elevada 120-129/<80
Hipertensión, estadio 1 130-139/80-89
Hipertensión, estadio 2 ≥140/90
Hipertensión de bata blanca ≥130/80
Hipertensión enmascarada <130/80
a
Basado en Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA
guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018;71:e127-e248. [PMID: 29146535]
bLos umbrales correspondientes de las lecturas ambulatorias de 24 horas y de las domiciliarias registradas por el paciente se presentan como guía y se deben interpretar
con cautela, dado que derivan de poblaciones europeas, australianas y asiáticas, con pocos datos disponibles de poblaciones estadounidenses.
El diagnóstico de hipertensión arterial (PA ≥130/80 mmHg)
se debe basar en el promedio de dos o más lecturas elevadas de
PA sistólica o diastólica, o ambas, obtenidas en dos o más oca-
siones. Se recomienda la monitorización con un dispositivo
automatizado fuera del consultorio o la monitorización de la
PA por el propio paciente para confirmar el diagnóstico. Las
mediciones múltiples realizadas durante un período determi-
nado tienen mejor valor predictivo positivo para el diagnósti-
co de hipertensión que una medición única. La evidencia más
reciente sobre la prevalencia de hipertensión de bata blanca
y de hipertensión enmascarada sugiere que la confirmación de
una PA elevada con MAPA durante 24 horas (≥125/75 mmHg)
o con mediciones domiciliarias (≥130/80 mmHg) es una me-
dida prudente para establecer el diagnóstico de hipertensión.
Puntos clave
• El U.S. Preventive Services Task Force recomienda el
cribado de hipertensión arterial en adultos ≥18 años
de edad para identificar a los que tienen un riesgo
más alto de enfermedad cardiovascular debido a hi-
pertensión e iniciar intervenciones precoces para re-
ducir este riesgo.
AMAV • El diagnóstico de hipertensión arterial se debe basar
en el promedio de dos o más lecturas elevadas de pre-
sión arterial sistólica, diastólica, o ambas, obtenidas
en dos o más ocasiones; se recomienda obtener medi-
ciones fuera del ámbito clínico para confirmar el
diagnóstico antes de iniciar el tratamiento.
Evaluación del paciente
con diagnóstico reciente
de hipertensión arterial
La evaluación inicial de un paciente con diagnóstico reciente
de hipertensión arterial requiere una anamnesis y una explo-
ración física completas, y estudios de laboratorio para:
32
Mediciones ambulatorias Mediciones registradas
en 24 horas (mmHg)b por el paciente (mmHg)b
<115/75 <120/80
— —
≥125/75 ≥130/80
≥130/80 ≥135/85
<125/75 <130/80
≥125/75 ≥130/80
• Determinar si existe un patrón familiar de hipertensión.
• Descubrir causas potencialmente reversibles.
• Identificar y eliminar factores modificables que puedan
elevar la PA.
• Determinar la presencia de otros factores de riesgo car-
diovascular.
• Valorar la presencia de lesión de órgano diana.
• Identificar barreras potenciales a la modificación del esti-
lo de vida para reducir la PA.
Anamnesis
Una anamnesis completa permite identificar antecedentes
personales de ictus o infarto de miocardio, enfermedad tiroi-
dea, enfermedad renal, apnea obstructiva del sueño y otros
factores de riesgo cardiovascular. Los antecedentes familiares
permiten identificar un patrón genético de hipertensión ar-
terial y enfermedad cardiovascular prematura.
Se requiere un examen completo por sistemas para iden-
tificar episodios de palpitaciones, cefaleas o sudoración (su-
gestivos de feocromocitoma); cambios visuales (para valorar
lesión de órgano diana), o hematuria macroscópica (que po-
dría sugerir una glomerulopatía subyacente). También se de-
ben explorar los factores conductuales y psicosociales que
contribuyen a la hipertensión arterial, como el sedentarismo,
el uso de drogas ilegales, el consumo excesivo de alcohol, el
tabaquismo, la ingesta elevada de sodio en la dieta y el estrés
emocional.
Es indispensable contar con un listado completo de los
medicamentos con prescripción, de venta libre, comple-
mentarios y de medicina alternativa (derivados de hierbas)
y de drogas ilegales, porque muchos de ellos causan eleva-
ciones reversibles de la PA (Tabla 12). Si el paciente toma al-
gún fármaco que podría elevar la PA, este fármaco se debe
suspender y la medición de la PA se debe repetir al cabo de
un mes.
 Hipertensión arterial

Tabla 12.  Fármacos que pueden elevar la presión arterial

Fármaco o clase de fármaco Mecanismos potenciales
Fármacos con prescripción
Antidepresivos: inhibidores de la monoaminooxidasa; inhibidores selectivos Estimulación adrenérgica
de la recaptación de serotonina; inhibidores de la recaptación de serotonina
y noradrenalina
Inhibidores de la calcineurina: ciclosporina A; tacrolimus Vasoconstricción; excitación simpática; retención
de sodio
Anticonceptivos: estrógenos; progestágenos Retención de sodio; actividad elevada
del sistema renina-angiotensina
Glucocorticoides Retención de sodio; aumento de peso
Agentes estimulantes de la eritropoyetina Vasoconstricción
AINE Retención de sodio
Simpaticomiméticos (metilfenidato) Estimulación adrenérgica
Antagonistas del factor de crecimiento del endotelio vascular Disfunción endotelial; vasoconstricción
Fármacos sin prescripción

Esteroides anabólicos Retención de sodio

Cafeína Estimulación adrenérgica
Etanol Estimulación adrenérgica
Ácido glicirrícico (en algunos tipos de regaliz, gotas antitusivas, tabaco de mascar) Actividad mineralocorticoide; retención de sodio
Suplementos de hierbas: efedra; 1,3-dimetilamina; sinefrina; N-metilamina; Simpaticomiméticos
Citrus aurantium; Caulophyllum thalictroides
Drogas ilegales: anfetaminas; cocaína; 3,4- metilendioximetanfetamina (éxtasis) Simpaticomiméticos
AINE Retención de sodio
Simpaticomiméticos sin prescripción: descongestivos (fenilefrina, seudoefedrina); Simpaticomiméticos
supresores del apetito; estimulantes de la vigilia
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

Exploración física Evaluación

La exploración física se debe centrar en:
• Medir la PA correctamente en ambos brazos.
• Medir el peso corporal y calcular el índice de masa corpo-
ral (IMC) para determinar el riesgo cardiovascular.
• Identificar lesión de órgano diana: examen ocular (reti-
nopatía o edema de papila); estado del volumen (presión
venosa yugular elevada o edema en las extremidades in-
feriores sugestivo de insuficiencia cardíaca o ERC); exa-
men vascular periférico (pulsos periféricos en todas las
extremidades para determinar si son desiguales, o la pre-
sencia de soplos carotídeos o abdominales sugestivos de
enfermedad vascular); examen cardíaco (desplazamiento
lateral del punto de impulso máximo o ritmo de galope
con cuarto ruido [S4] sugestivo de hipertrofia ventricular
izquierda).
• Identificar anomalías sugestivas de causas secundarias
(taquicardia para feocromocitoma; soplo abdominal para
hipertensión renovascular; agrandamiento de la glándu-
la tiroides sugestivo de enfermedad tiroidea; estrías abdo-
minales violáceas o una almohadilla grasa en «joroba de
búfalo» sugestiva de síndrome de Cushing).
La evaluación inicial permite identificar causas secundarias
frecuentes, determinar la presencia de otros factores de ries-
go cardiovascular y detectar lesión de órgano diana:
• ECG basal para identificar hipertrofia ventricular izquier-
da (lesión de órgano diana) o infarto de miocardio silente
previo.
• Estudios de laboratorio en sangre: hemograma completo,
creatinina sérica, TFGe, concentraciones de sodio, pota-
sio, calcio y bicarbonato, glucemia en ayunas, lípidos, ti-
rotropina.
• Análisis de orina con examen microscópico; se debe cal-
cular el cociente albúmina/creatinina en orina en los
pacientes con diabetes mellitus y en aquellos con sospe-
cha clínica firme de ERC subyacente, como los que tienen
antecedentes familiares positivos o lesión en otro órgano
diana (hipertrofia ventricular izquierda en el ECG).
• La ecocardiografía no se recomienda sistemáticamente,
pero puede ser de utilidad ante la sospecha hipertensión
de bata blanca porque si identifica hipertrofia ventricular
izquierda se requerirá medicación antihipertensiva, aun-
que las lecturas domiciliarias de la PA sean normales.

33
Hipertensión arterial
Tabla 13.  Causas secundarias de hipertensión arterial
Causa subyacente
Enfermedad renal
Enfermedad renovascular
Apnea obstructiva del sueño
Feocromocitoma
Hipertiroidismo o hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo primario
Síndrome de Gordon (seudohipoaldosteronismo tipo II)
Coartación aórtica
Trastornos asociados a hipopotasemia
Trastornos con aldosterona elevada:
Hiperaldosteronismo primario: adenoma suprarrenal (rara vez,
carcinoma o ectópico); hiperplasia suprarrenal bilateral
Hiperaldosteronismo familiar tipo I (aldosteronismo remediable
con glucocorticoides; >50% normopotasémico), tipo II o tipo III
Hiperaldosteronismo secundario: estenosis de la arteria renal;
tumor secretor de renina
Síndrome de Cushing
Hiperplasia suprarrenal congénita
Exceso aparente de mineralocorticoides
Síndrome de Liddle
RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.
También permite detectar hipertrofia si el ECG muestra
un bloqueo de rama izquierda o evaluar la función parie-
tal basal en pacientes con antecedentes conocidos de car-
diopatía isquémica.
La evaluación diagnóstica puede ser más exhaustiva si la
anamnesis, la exploración física o los resultados de las prue-
bas iniciales sugieren causas secundarias (Tabla 13).
Puntos clave
• La evaluación inicial de los pacientes con diagnóstico
reciente de hipertensión arterial requiere una anam-
nesis y una exploración física completas y estudios
complementarios para identificar un patrón familiar,
causas secundarias, otros factores de riesgo cardio-
vascular, lesión de órgano diana y factores del estilo
de vida modificables.
• Es apropiado realizar un electrocardiograma inicial
en todos los pacientes con diagnóstico reciente de hi-
pertensión arterial.
34
Evaluación diagnóstica
Creatinina sérica; tasa de filtración glomerular estimada; análisis
de orina con examen microscópico; cociente albúmina/creatinina
en orina; ecografía renal
Ecografía Doppler dúplex renal; angiografía por TC o por RM;
angiografía de la arteria renal
Polisomnografía
Metadrenalinas fraccionadas en plasma; metadrenalinas
y catecolaminas en orina de 24 horas
Tirotropina; tiroxina libre
Hormona paratiroidea intacta; calcio y fósforo séricos
Diagnóstico clínico; antecedentes familiares; niveles de
aldosterona y de renina; electrolitos
Mediciones de la presión arterial en brazos y piernas; angiografía
por TC o por RM; ecocardiografía transtorácica
Evaluación diagnóstica
Concentraciones séricas de sodio y potasio; cociente entre
la concentración plasmática de aldosterona y la actividad
de la renina plasmática; prueba de supresión salina; TC;
muestreo de la vena suprarrenal; evaluación genética
Prueba de supresión con dexametasona; excreción de cortisol
en orina de 24 horas; cortisol salival
Diagnóstico clínico
Diagnóstico clínico; niveles de aldosterona y de renina;
electrolitos
Diagnóstico clínico; antecedentes familiares; niveles de
aldosterona y de renina; electrolitos
Hipertensión arterial primaria
Patogénesis
El 90% de los pacientes hipertensos tienen hipertensión pri-
maria (esencial), sin una etiología subyacente secundaria
identificable. La patogénesis de la hipertensión esencial toda-
vía no se ha esclarecido por completo, pero podría deberse a
alteraciones del manejo renal del sodio, hiperactividad del
sistema renina-angiotensina y tono simpático elevado.
La hipertensión arterial es un trastorno poligénico com-
plejo en el que diversos genes o combinaciones de genes pue-
den afectar a la PA. Numerosas variantes genéticas afectan al
transporte tubular distal de sodio y pueden causar una reten-
ción de sodio excesiva que conduce a hipertensión arterial.
También se han implicado polimorfismos genéticos relacio-
nados con estrés oxidativo, mediadores del tono del múscu-
lo liso vascular y mecanismos vasoactivos. Sin embargo, los
efectos de las variantes genéticas asociadas son pequeños, ya
que el efecto colectivo de todos los loci de PA identificados ex-
plican solo alrededor del 3,5% de la variabilidad de la PA. Las
 Hipertensión arterial

formas monogénicas, en las que las mutaciones en un único
gen explican la fisiopatología subyacente de la hipertensión,
son menos frecuentes e incluyen enfermedades como el al-
dosteronismo tratable con glucocorticoides, la enfermedad
de Liddle y el síndrome de Gordon.
Algunos factores de la dieta contribuyen al desarrollo de
hipertensión. La PA es más baja en las poblaciones que siguen
una dieta con bajo contenido de sodio que en las que con-
sumen más sodio. La ingesta elevada de sodio y baja de pota-
sio, habitual en la dieta moderna, es un factor contribuyente
crítico a la prevalencia global elevada de la hipertensión arte-
rial. Esto se comprueba en el fenómeno de la sensibilidad a la
sal, frecuente en la población de raza negra, los adultos mayo-
res y los pacientes con ERC o diabetes mellitus, en los cuales
un aumento de la ingesta de sodio causa un aumento despro-
porcionado de la PA.
Por otra parte, se han constatado correlaciones positivas
entre PA e inactividad física, sobrepeso u obesidad, ingesta ex-
cesiva de alcohol, hiperuricemia y resistencia a la insulina.
Punto clave
• Una ingesta elevada de sodio y baja de potasio es un
factor contribuyente crítico a la prevalencia global
elevada de la hipertensión arterial.
PA diastólica <80 mmHg) o con hipertensión en estadio 1
(PA sistólica 130-139 mmHg o PA diastólica 80-89 mmHg)
y riesgo cardiovascular a 10 años <10%.
• El tratamiento combinado no farmacológico y farmacoló-
gico está recomendado para los pacientes que tienen una
PA ≥130/80 mmHg y enfermedad cardiovascular clínica o
riesgo cardiovascular a 10 años ≥10% con el objetivo de al-
canzar una PA <130/80 mmHg.
• El tratamiento combinado no farmacológico y farmacoló-
gico está recomendado para los pacientes con hiperten-
sión en estadio 2 (≥140/90 mmHg) sin enfermedad car-
diovascular y riesgo cardiovascular a 10 años <10%.
• Los adultos con hipertensión en estadio 2 y PA promedio
20/10 mmHg por encima de su PA objetivo deben recibir
tratamiento con una combinación de dos fármacos anti-
hipertensivos de primera línea de clases diferentes.
• El objetivo de PA sistólica para pacientes ≥65 años de
edad no institucionalizados, ambulatorios y residentes en
la comunidad es <130 mmHg.
• El objetivo de PA para pacientes con hipertensión y dia-
betes mellitus es <130/80 mmHg.
• El objetivo de PA para pacientes con hipertensión y ERC
es <130/80 mmHg.

Manejo
Modificaciones del estilo de vida
Abordaje general
Las modificaciones del estilo de vida y de los factores de ries-
Las recomendaciones terapéuticas para poblaciones específi-
go cardiovascular se deben abordar en todos los pacientes con
cas se describen en las secciones respectivas. Un aspecto im-
PA elevada o hipertensión, aunque necesiten tratamiento far-
portante es que el manejo se debe adaptar a las características
macológico. La eficacia de numerosos intervenciones no
individuales y las circunstancias del paciente.
farmacológicas para reducir la PA está documentada (Tabla 14).
La guía sobre el manejo de la PA de 2017 del ACC/AHA con-
La mejor evidencia disponible de los efectos hipotensores
tiene recomendaciones de tratamiento, como las siguientes:
en personas con PA elevada o hipertensión corresponde a la
• El tratamiento no farmacológico está recomendado para pérdida de peso, la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop
los pacientes con PA elevada (PA sistólica 120-129 mmHg y Hypertension) y la reducción del contenido de sodio en la die-

Tabla 14.  Eficacia de las modificaciones del estilo de vida para reducir la presión arterial
Abordaje Recomendación Efecto sobre la presión arterial sistólica

Reducción del peso
Reducción del sodio en la dieta
Dieta DASH (Dietary Approaches
to Stop Hypertension)
Aumentar la ingesta de potasio
Consumo moderado de alcohol
Ejercicio
Enfoques alternativos
IMC: índice de masa corporal.
IMC <25 kg/m2 Reducción de 5-10 mmHg por cada 10 kg
de peso perdidos
1.500-2.400 mg/día Reducción de 2-8 mmHg
Frutas; vegetales; productos lácteos descremados; Reducción de 8-14 mmHg
granos integrales; legumbres; contenido bajo
de grasas saturadas y sodio; contenido elevado de
potasio, magnesio y calcio
4.700 mg/día Reducciones variables
Varones: ≤2 copas/día; mujeres: ≤1 copa/día Reducción de 2-4 mmHg
30 min/día, la mayoría de los días (no siempre es Reducción de 4-9 mmHg
independiente de la pérdida de peso)
Respiración guiada por dispositivos; yoga; Reducciones variables
meditación; biofeedback; acupuntura

35
Hipertensión arterial
ta. Entre las intervenciones en el estilo evaluadas en ensayos
clínicos, la reducción del peso fue la más eficaz, seguida de la
disminución del sodio en la dieta. Aunque es difícil de lograr,
una combinación de modificaciones del estilo de vida (p. ej.,
dieta DASH combinada con una dieta hiposódica o también
con pérdida de peso) produjo efectos hipotensores mayores o
equivalentes a la monoterapia en pacientes hipertensos. Otras
intervenciones no farmacológicas avaladas por la evidencia
son la suplementación con potasio (preferiblemente en la
modificación de la dieta), el aumento de la actividad física y
la moderación en el consumo de alcohol. En los ensayos con-
trolados que evaluaron el aumento de la ingesta de magnesio
o de calcio, los efectos hipotensores fueron menos evidentes.
Independientemente de sus efectos sobre la PA, se debe alen-
tar el abandono del hábito de fumar, porque es un factor de
riesgo significativo de enfermedad cardiovascular.
La evidencia sobre los efectos hipotensores de las terapias
conductuales, la meditación trascendental, el yoga y la biorre-
troalimentación (biofeedback) es modesta, mixta o irregular.
Entre los procedimientos y dispositivos no invasivos evalua-
dos, se dispone de más datos sobre la eficacia de la respiración
guiada por dispositivos que sobre la acupuntura.
Es indispensable adaptar las modificaciones del estilo de
vida a las necesidades, los sistemas de apoyo y los recursos del
paciente, así como a su disposición a cambiar de conducta.
Puntos clave
• La guía clínica de 2017 sobre presión arterial elevada
del American College of Cardiology y la American
Heart Association y otras nueve organizaciones reco-
mienda un objetivo de presión arterial <130/80 mmHg
en la mayoría de las poblaciones adultas.
• Las modificaciones del estilo de vida (pérdida de
peso, dieta, reducción de la ingesta de sodio) y de los
factores de riesgo cardiovascular se deben abordar en
todos los pacientes con presión arterial elevada e hi-
pertensión arterial.
Tratamiento farmacológico
Los datos procedentes de ensayos clínicos sugieren que la me-
dicación antihipertensiva puede reducir la incidencia de ictus
(hasta el 40%), infarto de miocardio (25%) e insuficiencia car-
díaca (50%). Además de la modificación del estilo de vida, el
tratamiento farmacológico antihipertensivo se debe iniciar
en los pacientes con hipertensión en estadio 1 y enfermedad
cardiovascular clínica o con riesgo cardiovascular a 10 años
≥10% y en todos los pacientes con hipertensión en estadio 2.
La evidencia procedente de ensayos clínicos revela que la
reducción de la PA es más importante que la clase de antihi-
pertensivo empleada para lograrlo. Los ensayos de compara-
ción directa entre fármacos antihipertensivos revelaron efec-
tos similares sobre los resultados cardiovasculares, con la
excepción de que, para prevenir la insuficiencia cardíaca, el
tratamiento inicial con un diurético tiazídico era más efectivo
36
que con un bloqueador de los canales de calcio (BCC) o con un
inhibidor de la ECA, así como que un inhibidor de la ECA era
más efectivo que un BCC. Los fármacos que han demostrado
reducir la incidencia de eventos clínicos, como los diuréticos
tiazídicos, los BCC, los inhibidores de la ECA o los BRA son los
recomendados como antihipertensivos de primera línea para
la población general, incluso para personas con diabetes, pero
exceptuando a los sujetos de raza negra. El tratamiento anti-
hipertensivo inicial debe incluir un diurético tiazídico o un
BCC en los pacientes de raza negra (véase «Poblaciones espe-
cíficas, Pacientes de raza negra»).
No se han realizado suficientes ensayos aleatorizados de
buena calidad con comparaciones directas entre las cuatro
clases mencionadas y otras clases de antihipertensivos (beta-
bloqueantes, alfabloqueantes de acción central o periférica,
vasodilatadores, antagonistas de los receptores de aldosterona
o diuréticos de asa). Por lo tanto, estas clases de fármacos no se
recomiendan como tratamiento de primera línea, pero se pue-
den usar en poblaciones específicas (betabloqueantes para la
insuficiencia cardíaca o después de un infarto de miocardio;
bloqueadores de los receptores de aldosterona para la insufi-
ciencia cardíaca; diuréticos de asa para la ERC avanzada) o
como tratamiento adicional para la hipertensión resistente.
La Tabla 15 presenta más información sobre los fármacos
antihipertensivos de uso frecuente.
Diuréticos
El tratamiento antihipertensivo inicial puede incluir diuréti-
cos tiazídicos, que inhiben el cotransportador de sodio-cloru-
ro en el túbulo distal. Si bien la hidroclorotiazida es el diuré-
tico tiazídico más empleado, es preferible usar clortalidona,
puesto que tiene una semivida prolongada y permite usar una
dosis única diaria, y también por su eficacia para reducir la in-
cidencia de eventos cardiovasculares, demostrada en ensayos
clínicos. Los diuréticos de asa son los preferidos para pacien-
tes con insuficiencia cardíaca sintomática o ERC con una TFGe
<30 ml/min/1,73 m2 (véase «Enfermedad renal, Manejo»).
El tratamiento antihipertensivo subóptimo en los pa-
cientes con hipertensión difícil de controlar suele deberse a
que no se ha incluido un diurético, que asegura la prevención
o el tratamiento de la expansión de volumen extracelular.
Esto es especialmente importante en los pacientes con tras-
tornos edematosos con retención de sodio (p. ej., insuficien-
cia cardíaca, cirrosis hepática, ERC). Incluso en ausencia de
trastornos edematosos, la expansión persistente del volumen
intravascular sin edema evidente también puede contribuir a
la hipertensión aparentemente resistente al tratamiento. Por
otra parte, los diuréticos se deben prescribir en las dosis sufi-
cientes, con una frecuencia de dosificación congruente con
la semivida del diurético. Por ejemplo, los diuréticos de asa
como la furosemida se deben administrar al menos dos o tres
veces por día, y en dosis más altas en los pacientes con una
TFG baja.
Los diuréticos ahorradores de potasio, como los anta-
gonistas de los receptores de aldosterona (espironolactona o

Tabla 15.  Fármacos antihipertensivos de uso frecuente
Clase/Fármaco
Diuréticos tiazídicos (p. ej., hidroclorotiazida; clortalidona)
Inhibidores de la ECA (p. ej., captopril; lisinopril; enalapril;
benazepril)
Bloqueadores de los receptores de angiotensina
(p. ej., candesartán; losartán; valsartán; irbesartán)
Bloqueadores de los canales de calcio
Dihidropiridínicos (p. ej., amlodipino; felodipino; nifedipino)
No dihidropiridínicos (p. ej., diltiazem; verapamilo)
Betabloqueantes (p. ej., atenolol; tartrato de metoprolol;
succinato de metoprolol; labetalol)
Activadores de los canales de potasio (vasodilatadores)
(p. ej., hidralazina; minoxidil)
Alfabloqueantes (p. ej., prazosina)
Agonistas α centrales (p. ej., clonidina, oral o en parche)
Diuréticos ahorradores de potasio (p. ej., espironolactona;
amilorida; eplerenona)
ECA: enzima de conversión de la angiotensina; ICFER: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; TFG: tasa de filtración glomerular.
eplerenona) o los bloqueadores de los canales epiteliales de
sodio (amilorida), son diuréticos más débiles. Se suelen indi-
car en pacientes con cirrosis hepática, insuficiencia cardíaca
o hipertensión resistente. Estos fármacos se deben usar con
cautela, debiéndose mantener una supervisión estricta cuan-
do se prescriben con fármacos de otras clases que también
elevan el potasio sérico, como los inhibidores de la ECA, los
BRA o los inhibidores directos de la renina, y en los pacientes
con una TFG reducida.
Bloqueadores de los canales de calcio
Existen dos clases de BCC: dihidropiridínicos (amlodipino,
felodipino, nifedipino) y no dihidropiridínicos (diltiazem,
verapamilo). No se dispone de datos que respalden el uso de
una clase frente a la otra para el manejo de la hipertensión,
aunque se suelen elegir los dihidropiridínicos de acción
prolongada. Los fármacos no dihidropiridínicos producen
efectos cardíacos más pronunciados, como disminución de
la contractilidad cardíaca (efecto inotrópico negativo) y blo-
queo del nódulo auriculoventricular, por lo cual se deben
prescribir con cautela en los pacientes que toman betablo-
queantes o tienen insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección muy reducida, síndrome del seno enfermo o blo-
queo auriculoventricular de segundo o tercer grado. Ade-
más, el uso de nifedipino inmediatamente después de un
infarto agudo de miocardio se ha asociado a mortalidad de-
Hipertensión arterial
Efectos secundarios frecuentes /Contraindicaciones
Hipopotasemia; hiponatremia; hiperlipemia; hiperuricemia;
hiperglucemia. Evitar en la gota a menos que el paciente reciba
tratamiento hipouricemiante
Hiperpotasemia; tos. Evitar su uso con bloqueadores de los receptores
de angiotensina o inhibidores directos de la renina. Evitar en el
embarazo
Hiperpotasemia. Evitar su uso con inhibidores de la ECA o inhibidores
directos de la renina. Evitar en el embarazo
Edema pedio; cefalea; sofocos
Estreñimiento. Evitar en ICFER. Evitar su uso sistemático con
betabloqueantes (bloqueo cardíaco, bradicardia). Interacciones
medicamentosas (CYP3A4 es el sustrato principal y un inhibidor
moderado)
Fatiga; broncoespasmo; disfunción sexual; hiperglucemia
Edema. Hidralazina: síndrome lúpico. Minoxidil: hipertricosis
Hipotensión ortostática; mareos
Fatiga; depresión; hipertensión de rebote
Hiperpotasemia. Evitar si TFG <45 ml/min/1,73 m2. Espironolactona:
ginecomastia
bido a hipotensión profunda y activación simpática. Por úl-
timo, el riesgo de miopatía puede aumentar con el uso con-
comitante de un BCC (en especial no dihidropiridínico) y
dosis altas de estatinas.
Fármacos que actúan sobre el sistema
renina-angiotensina
Los fármacos de esta clase son los inhibidores de la ECA, los
BRA y los inhibidores directos de la renina (como el aliskiren).
En los ensayos clínicos realizados se ha observado que los in-
hibidores de la ECA y los BRA tienen eficacia similar para re-
ducir la PA y la progresión de la albuminuria y de la ERC, así
como el riesgo de eventos cardiovasculares. Por lo tanto, no
existen preferencias de ningún fármaco frente al otro.
La tos seca es un efecto secundario de los inhibidores de
la ECA, pero no se ha informado con los BRA. El angioedema,
un trastorno con riesgo vital, es una complicación de los inhi-
bidores de la ECA y de los inhibidores de la renina. Los pa-
cientes con indicación obligatoria de inhibición del sistema
renina-angiotensina que desarrollan angioedema pueden re-
cibir un BRA con monitorización estricta, ya que el riesgo es
bajo pero posible. Se dispone de menos datos sobre los efec-
tos del aliskiren, aunque se supone que produce un efecto hi-
potensor similar. Los fármacos que actúan sobre el sistema
renina-angiotensina no se deben usar combinados y están
contraindicados durante el embarazo.
37
Hipertensión arterial
Tratamiento combinado
Algunos pacientes necesitan tratamiento combinado con más
de una clase farmacológica (por separado o en un solo com-
primido) para controlar la PA. La guía de manejo de la PA de
2017 del ACC/AHA recomienda el tratamiento combinado
con dos fármacos antihipertensivos de primera línea y de
clases diferentes para los adultos con hipertensión en esta-
dio 2 y PA promedio 20/10 mmHg por encima de su objetivo
(habitualmente ≥150/90 mmHg). No existen recomendacio-
nes definitivas sobre las mejores combinaciones farmacológi-
cas, pero algunos datos sugieren que la combinación de un
inhibidor de la ECA y un BCC podría ser más eficaz que la
combinación de un inhibidor de la ECA y un diurético tiazídi-
co. Otra opción es combinar un diurético tiazídico y un BCC.
No se recomienda combinar dos fármacos que actúan sobre
el sistema renina-angiotensina (inhibidores de la ECA, BRA, in-
hibidores directos de la renina); estas combinaciones han causa-
do más eventos adversos (hiperpotasemia, hipotensión, LRA)
sin beneficios cardiovasculares o renales adicionales en nume-
rosos ensayos clínicos (ONTARGET, NEPHRON-D, ALTITUDE).
Evaluación de la eficacia y ajuste de la dosis
de la medicación
La adherencia y la respuesta al tratamiento se debe valorar
cuatro semanas después de iniciar el tratamiento o antes, de
acuerdo con la urgencia necesaria para descender la PA. Se
necesitan varias evaluaciones hasta alcanzar el objetivo. Exis-
ten tres estrategias de ajuste de la dosis:
1. Usar la dosis máxima del primer fármaco antes de aña-
dir el segundo.
2. Añadir un segundo fármaco antes de alcanzar la dosis
máxima del primero.
3. Comenzar con dos clases de fármacos, por separado o en
combinaciones de dosis fija.
Estas estrategias no se han comparado en ensayos alea-
torizados controlados; por lo tanto, la estrategia se debe adap-
tar a las características individuales de cada paciente, a los
efectos secundarios relacionados con la dosis y a los patrones
de adherencia al tratamiento. Por lo general, el efecto hipo-
tensor es decreciente cuando la dosis se aumenta por encima
del 50-100% de la dosis máxima. Además, es improbable que
los aumentos de la dosis desde el 50% al 100% de la dosis
máxima logren una reducción adicional >5 mmHg; por lo
tanto, podría ser necesario añadir otro fármaco. Por último, el
ajuste hasta las dosis máximas suele causar más efectos se-
cundarios y reducir la adherencia al tratamiento.
Puntos clave
• Además de la modificación del estilo de vida, se debe
iniciar el tratamiento farmacológico en los pacientes
con hipertensión en estadio 1 y enfermedad cardio-
vascular clínica o un riesgo cardiovascular a 10 años
≥10% y en todos los pacientes con hipertensión en es-
tadio 2.
38
• Se recomienda iniciar el tratamiento antihipertensivo
con un diurético tiazídico, un bloqueador de los ca-
nales de calcio, un inhibidor de la ECA o un bloquea-
dor de los receptores de angiotensina en la población
general, excepto en personas de raza negra y en los
pacientes con diabetes mellitus.
• El tratamiento combinado con dos antihipertensivos
de primera línea y de diferentes clases se recomienda
para adultos con hipertensión en estadio 2 y valores
promedio de presión arterial (PA) 20/10 mmHg por
encima de su objetivo.
Hipertensión de bata blanca
La expresión «hipertensión de bata blanca» se refiere a una
medición de PA elevada en el consultorio pero con promedios
no elevados en las mediciones realizadas fuera del consulto-
rio (véase Tabla 11). En los adultos que tienen una PA sistólica
>130 mmHg no tratada pero <160 mmHg o una PA diastóli-
ca >80 mmHg pero <100 mmHg, es sensato valorar la presen-
cia de hipertensión de bata blanca mediante MAPA diurna o
monitorización domiciliaria de la PA. Antes de diagnosticar
hipertensión de bata blanca se debe confirmar la fiabilidad de
las mediciones obtenidas fuera del consultorio; por ejemplo, el
tensiómetro del paciente se debe calibrar con el del consulto-
rio, aunque la conducta más adecuada es indicar una MAPA.
La hipertensión de bata blanca tiene una prevalencia
cercana al 13% y alcanza el 35% en algunas poblaciones hiper-
tensas. Se calcula que el riesgo anual de conversión de hi-
pertensión de bata blanca a hipertensión continua es del 1-5%,
según lo indican los resultados de la MAPA o de la monitori-
zación domiciliaria de la PA. La incidencia de la conversión a
hipertensión continua aumenta con la edad, con la obesidad
y en las personas de raza negra. Estos pacientes pueden tener
un riesgo cardiovascular ligeramente más elevado que los pa-
cientes normotensos, pero un riesgo más bajo que en aquellos
con hipertensión enmascarada o continua. No se ha definido
el manejo óptimo de estos pacientes. Ante la sospecha de hi-
pertensión de bata blanca, se sugiere indicar un ensayo de
modificaciones del estilo de vida durante tres meses. Si este
ensayo no logra alcanzar valores <130/80 mmHg en la MAPA
diurna o en la monitorización domiciliaria de la PA, se debe
considerar el inicio de un fármaco antihipertensivo. También
se puede considerar el cribado ecográfico de hipertrofia ven-
tricular izquierda, ya que su presencia requiere tratamiento
antihipertensivo.
Punto clave
• Las modificaciones del estilo de vida y la monitoriza-
ción frecuente son medidas adecuadas para los pa-
cientes con hipertensión de bata blanca, que se asocia
a un mayor riesgo de hipertensión en el futuro y a un
aumento leve del riesgo cardiovascular respecto a los
pacientes normotensos.

Hipertensión enmascarada
La hipertensión enmascarada se define como una PA normal
en el consultorio pero elevada en las mediciones ambulatorias
(véase Tabla 11). Se asocia a un aumento de la prevalencia de
lesión de órgano diana y del riesgo de enfermedad cardiovas-
cular, ictus y mortalidad en comparación con la normoten-
sión. En los adultos con PA elevada en el consultorio (120-129/
<80 mmHg), que no cumplen los criterios de hipertensión
arterial o tienen lesión de órgano diana como hipertrofia ven-
tricular izquierda, es prudente indicar MAPA diurna o moni-
torización domiciliaria de la PA para detectar hipertensión
enmascarada.
La prevalencia de hipertensión enmascarada varía del
10% al 26% en encuestas poblacionales y del 14% al 30% en las
poblaciones clínicas normotensas. Ante la sospecha de hi-
pertensión enmascarada se debe indicar un ensayo de modi-
ficaciones del estilo de vida durante tres meses. Si la PA se
mantiene ≥130/80 mmHg durante la MAPA diurna o la moni-
torización domiciliaria, se debe iniciar el tratamiento antihi-
pertensivo.
Punto clave
• La hipertensión enmascarada se asocia a un mayor
riesgo de hipertensión continua y de enfermedad car-
diovascular; si tras un ensayo de modificaciones del
estilo de vida durante tres meses la presión arterial
se mantiene ≥130/80 mmHg en la monitorización
ambulatoria diurna o la monitorización domiciliaria,
se debe iniciar un fármaco antihipertensivo.
Hipertensión resistente
La hipertensión se define como resistente cuando la PA se
mantiene por encima del objetivo a pesar del uso simultá-
neo de tres fármacos antihipertensivos de clases diferentes o
cuando se necesitan cuatro o más fármacos antihipertensivos
para mantener la PA en su objetivo. Para establecer el diag-
nóstico, uno de estos fármacos debe ser un diurético. La pre-
valencia informada en la población general es del 2-10%, pero
puede alcanzar el 40% en los pacientes con ERC. Los factores
de riesgo más importantes son edad avanzada, sexo masculi-
no, raza negra, diabetes e IMC elevado.
Antes de establecer el diagnóstico, se debe comprobar
la precisión de las lecturas de PA, optimizar la selección de
fármacos y su dosificación y abordar las posibles causas se-
cundarias y reversibles de hipertensión. La importancia de
las mediciones de la PA fuera del consultorio (domiciliaria
o MAPA) como parte de la evaluación para descartar hiper-
tensión de bata blanca y confirmar hipertensión resistente
es cada vez más reconocida. Se deben examinar las conduc-
tas que puedan elevar la PA, como el consumo excesivo de
sodio, y descartar el uso de drogas recreativas y fármacos
con prescripción y de venta libre (medicamentos comple-
mentarios y de medicina alternativa) que podrían exacerbar
Hipertensión arterial
la hipertensión. Se debe confirmar la adherencia al trata-
miento farmacológico antihipertensivo (frecuencia y dosi-
ficación correctas) y abordar las causas potenciales de la
falta de adherencia, como los efectos secundarios de la me-
dicación.
El pilar del manejo es una dieta hiposódica y el diuréti-
co apropiado prestando atención a la dosis y la frecuencia
de administración (véase «Diuréticos»). El tratamiento re-
quiere una combinación de fármacos de diferentes clases:
un bloqueador del sistema renina-angiotensina (un inhibi-
dor de la ECA, un BRA o un inhibidor directo de la renina),
un antagonista del calcio, un diurético y, posiblemente, un
betabloqueante. Ensayos recientes respaldan la eficacia de
la adición de un antagonista de los receptores de aldostero-
na (espironolactona o eplerenona) en dosis bajas al trata-
miento de la hipertensión resistente. Si fuera necesario
añadir otros fármacos para controlar la PA o si el paciente
no tolera los fármacos mencionados, se pueden añadir vaso-
dilatadores (hidralazina o minoxidil), alfabloqueantes (doxa-
zosina, prazosina) o agonistas simpáticos de acción central
(clonidina).
Puntos clave
• La hipertensión se define como resistente cuando
la presión arterial (PA) se mantiene por encima del
objetivo a pesar del uso simultáneo de tres fárma-
cos antihipertensivos de clases diferentes o por la
necesidad de cuatro o más fármacos antihiperten-
sivos para mantener la PA en su objetivo; para esta-
blecer el diagnóstico, uno de los fármacos debe ser
un diurético.
• El manejo de la hipertensión resistente requiere me-
diciones precisas de la PA fuera del consultorio, abor-
dar las conductas que contribuyen a mantener la PA
elevada, evitar los fármacos que exacerban la hiper-
tensión, reducir el contenido de sodio de la dieta y
asegurar que la dosis y la frecuencia de dosificación
son las correctas.
Hipertensión secundaria
En alrededor del 10% de los adultos con hipertensión se iden-
tifica una causa remediable. La evaluación diagnóstica de las
causas de hipertensión secundaria se puede indicar ante una
sospecha clínica elevada a partir de los resultados de la anam-
nesis, la exploración física y las pruebas de laboratorio ini-
ciales (véase Tabla 13). Los factores que aumentan la proba-
bilidad pretest de hipertensión secundaria son: inicio de la
hipertensión antes de los 30 años de edad, inicio abrupto o
empeoramiento de una PA previamente bien controlada, re-
sistencia farmacológica, características clínicas de un proce-
so secundario, lesión de órgano diana que no guarda propor-
ción con la duración o la gravedad de la hipertensión, inicio
de hipertensión diastólica en personas ≥65 años de edad e hi-
popotasemia primaria o excesiva.
39
 Hipertensión arterial
Enfermedad renal
Fisiopatología y epidemiología
CONT.
Se ha descrito el desarrollo de hipertensión arterial en el con-
texto de LRA y ERC. La nefropatía parenquimatosa subyacen-
te es una causa importante de hipertensión; hasta el 85% de
los pacientes con ERC tienen una PA elevada. La prevalencia
de la hipertensión arterial aumenta con la disminución de la
TFG. Además, la hipertensión crónica no controlada es una
causa principal de ERC y de progresión de ERC a ERT. La ele-
vación de la PA en las glomerulopatías se atribuye principal-
mente a sobrecarga de líquidos, como lo evidencian la supre-
sión del sistema renina-angiotensina y la liberación elevada
de péptido auricular natriurético. En las enfermedades vas-
culares agudas que afectan al riñón (vasculitis o crisis renal
esclerodérmica), la PA elevada se atribuye a activación del sis-
tema renina-angiotensina inducida por isquemia. La lesión
del endotelio vascular, el tono simpático elevado y el deterio-
ro de la síntesis de óxido nítrico son otros factores implicados.
Manifestaciones clínicas
La nefropatía subyacente se sospecha ante una concentra-
ción elevada de creatinina sérica, un análisis de orina anor-
mal o albuminuria. Los pacientes pueden presentar otros in-
dicios de lesión de órgano diana secundaria a hipertensión
(como hipertrofia ventricular izquierda) y edema, pero la
ausencia de cualquiera de los dos no descarta la enfermedad
renal como etiología de la hipertensión.
Diagnóstico
La evaluación inicial de la hipertensión consiste en determi-
nar el nivel de creatinina sérica y la TFGe, un análisis de ori-
na con examen microscópico para descartar hematuria y/o
proteinuria y calcular el cociente albúmina/creatinina en ori-
na en los pacientes con diabetes mellitus o antecedentes fa-
miliares de enfermedad renal. Los resultados anormales de
cualquiera de estas pruebas pueden indicar enfermedad renal
subyacente. En los pacientes con creatinina sérica normal
pero con antecedentes familiares de poliquistosis autosómica
dominante se puede indicar una ecografía renal.
Manejo
La guía de manejo de la PA de 2017 del ACC y la AHA reco-
mienda un objetivo de PA <130/80 mmHg en los pacientes con
hipertensión y ERC. Los inhibidores de la ECA o los BRA son los
fármacos preferidos para tratar la hipertensión en los pacien-
tes con ERC en estadio ≥ G3 o en estadio G1 o G2 con albumi-
nuria (cociente albúmina/creatinina en orina ≥300 mg/g).
La función renal y el nivel de potasio sérico se deben
ree­va­luar 2-3 semanas después del inicio de la medicación.
Un aumento del 25-30% del nivel de creatinina sérica es acep-
table, pero ante un descenso más pronunciado de la función
renal podría ser necesario reducir la dosis del fármaco o sus-
penderlo; en estos casos, también se debe considerar la posi-
bilidad de enfermedad renovascular bilateral.
40
Dado que la retención de sodio y la sobrecarga de volumen
son factores contribuyentes importantes a la hipertensión
en la ERC, la restricción de sodio en la dieta a <2.000 mg/día y
la adición de un diurético son medidas esenciales para mante-
ner el control tensional, sobre todo en los pacientes con ERC
avanzada. La indicación de la dosis y el intervalo de dosifica-
ción apropiados de los diuréticos deben tener en cuenta los
siguientes factores:
• Los diuréticos se deben administrar en dosis más altas en
los pacientes con ERC, debido a la TFG reducida.
• Los diuréticos tiazídicos podrían ser menos efectivos cuan-
do la TFGe es <30 ml/min/1,73 m2; aunque no se han rea-
lizado ensayos comparativos directos, la clortalidona tie-
ne una semivida más prolongada, por lo cual parece ser
más conveniente que la hidroclorotiazida para pacientes
con ERC.
• Cuando la TFGe es <20-30 ml/min/1,73 m , se puede usar
2
un diurético de asa con un intervalo de dosificación más
frecuente (p. ej., furosemida al menos 2-3 veces por día).
• Para aumentar la diuresis se puede combinar una tiazida
con un diurético de asa, con una monitorización estricta.
• La sobrecarga de volumen refractaria al manejo médico
en pacientes que presentan una ERC en estadio G5 (TFGe
<15 ml/min/ 1,73 m2) puede requerir diálisis.
Hipertensión renovascular
Fisiopatología y epidemiología
La hipertensión renovascular es más prevalente en las pobla-
ciones caucásicas que en las de raza negra. Se origina en la es-
tenosis de la arteria renal, que conduce a hipoperfusión renal
y a la liberación de renina y angiotensina, que, a su vez, indu-
cen vasoconstricción sistémica, retención de sodio e hiper-
tensión arterial. La enfermedad puede ser unilateral o bila-
teral y conducir a lesión parenquimatosa con pérdida de la
función renal.
Existen dos tipos de enfermedad renovascular: 1) ateros-
clerótica, frecuente en los mayores de 45 años de edad, sobre
todo en los que tienen aterosclerosis difusa, aunque puede es-
tar confinada al riñón, y 2) displasia fibromuscular, un tras-
torno no aterosclerótico que suele afectar a las porciones me-
dia y distal de la arteria renal en personas jóvenes, en especial
mujeres.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes con enfermedad renovascular aterosclerótica
suelen presentar otras manifestaciones de aterosclerosis, como
enfermedad coronaria, cerebrovascular o vascular periférica.
En algunos casos se auscultan soplos, en especial un soplo sis-
tólico-diastólico abdominal lateralizado. La sospecha clínica
es firme en los pacientes con inicio de hipertensión grave des-
pués de los 55 años de edad, edema pulmonar fugaz recurren-
te, insuficiencia cardíaca refractaria, LRA tras el inicio de un
inhibidor de la ECA o un BRA o tras haber alcanzado el obje-

tivo de PA. Una asimetría >1,5 cm del tamaño renal en los estu-
dios de imagen o un riñón pequeño unilateral ≤9 cm también
CONT.
aumenta la probabilidad de enfermedad renovascular.
El inicio abrupto de la hipertensión antes de los 35 años
de edad sugiere displasia fibromuscular.
Diagnóstico
El manejo de la enfermedad renovascular no siempre cambia
tras la evaluación; datos recientes sugieren que el tratamien-
to médico podría ser tan beneficioso como los procedimientos
invasivos, en especial en los casos de enfermedad ateroscleró-
tica. Sin embargo, en los pacientes jóvenes con hipertensión
resistente y sospecha clínica firme de displasia fibromuscular
se puede considerar la indicación de estudios de imagen de la
arteria renal. La actividad de la renina plasmática, la gam-
magrafía renal con captopril y las mediciones selectivas de re-
nina en la vena renal ya no se recomiendan para establecer el
diagnóstico debido a la disponibilidad de estudios de imagen
más sensibles y específicos.
La ecografía Doppler dúplex renal es una modalidad de
imagen adecuada, pero requiere un ecografista con expe-
riencia. La angiografía por RM o por TC tiene mayor utilidad
diagnóstica, pero se asocia al riesgo de nefropatía por con-
traste y fibrosis sistémica nefrogénica inducida por gadoli-
nio y podría ser perjudicial en los pacientes con ERC grave.
Una estenosis >75% en una o ambas arterias renales o >50%
con dilatación postestenótica sugiere el diagnóstico. La an-
giografía renal intraarterial es el estudio de referencia y se
puede indicar si otras pruebas no invasivas son negativas, si
la sospecha clínica es firme y cuando se considera la realiza-
ción de un procedimiento terapéutico invasivo. No está reco-
mendada como prueba sistemática debido al riesgo de efec-
tos adversos, como nefropatía por contraste y embolia por
colesterol.
Manejo
En tres extensos ensayos aleatorizados (STAR, ASTRAL y
CORAL) no se ha demostrado que la angioplastia de la arteria
renal confiera ningún beneficio adicional respecto al trata-
miento médico óptimo en los pacientes con enfermedad re-
novascular aterosclerótica y función renal estable. Si se sos-
pecha enfermedad renovascular aterosclerótica, se deben
tratar los factores de riesgo cardiovascular subyacentes
(como la hipercolesterolemia) e indicar un inhibidor de la
ECA o un BRA. La angioplastia percutánea con colocación de
una endoprótesis o una intervención quirúrgica podría ser
adecuada para los pacientes con hipertensión de corta dura-
ción, refractarios al tratamiento médico, con hipertensión gra-
ve o edema pulmonar agudo fugaz recurrente; con LRA des-
pués del tratamiento con un inhibidor de la ECA o un BRA o
bien con deterioro progresivo de la función renal atribuido a
enfermedad renovascular bilateral o a estenosis unilateral en
un riñón solitario funcional. La revascularización tiene me-
nos probabilidades de ser beneficiosa en los pacientes con
ERC avanzada o proteinuria >1.000 mg/24 horas.
Hipertensión arterial
Los resultados de algunos estudios sugieren que la angio-
plastia como único tratamiento podría mejorar la PA e inclu-
so curar la hipertensión en los pacientes jóvenes con displa-
sia fibromuscular.
Hiperaldosteronismo primario
La tríada de hipertensión resistente, alcalosis metabólica e hi-
popotasemia (incluso en los pacientes tratados con dosis bajas
de diuréticos tiazídicos) debe plantear la sospecha de aldoste-
ronismo primario (véase Tabla 13). El hiperaldosteronismo
primario, en el cual una carga de sodio no suprime la produc-
ción de aldosterona, es la causa más frecuente de hiperten-
sión secundaria en adultos de edad mediana y es una causa
importante de hipertensión resistente. El cribado de hi­peral­
dosteronismo primario se recomienda en presencia de hi-
pertensión resistente, hipopotasemia (espontánea o signifi-
cativa, si fue inducida por diuréticos), una masa suprarrenal
descubierta de manera incidental, antecedentes familiares de
hipertensión de inicio precoz o ictus antes de los 40 años
de edad. Para realizar el cribado se usa el cociente entre la
concentración plasmática de aldosterona (CPA) y la actividad
de la renina plasmática (ARP); un cociente CPA/ARP muy
elevado sugiere el diagnóstico. El diagnóstico se confirma con
una prueba de supresión salina.
La CPA y la ARP suelen estar suprimidas en otros tras-
tornos que presentan hipopotasemia e hipertensión arterial,
como el síndrome de Cushing, el síndrome de exceso aparen-
te de mineralocorticoides, el hiperaldosteronismo familiar
tipo I (aldosteronismo remediable con glucocorticoides) y el
síndrome de Liddle (véase Tabla 13). La estenosis de la arteria
renal y los tumores secretores de renina elevan la ARP y, por
consiguiente, reducen la CPA, lo que disminuye el cociente
CPA/ARP, habitualmente a un valor <10. (Véase el módulo
«Endocrinología y Metabolismo» de MKSAP 18).
Feocromocitomas
Los feocromocitomas son neoplasias raras secretoras de cate-
colaminas que asientan en la médula suprarrenal o los gan-
glios simpáticos; afectan a <0,2% de los pacientes hiperten-
sos. Los siguientes hallazgos promueven la sospecha clínica y
requieren evaluación: hipertensión resistente; hipertensión
de inicio reciente o a una edad temprana; hipertensión pa-
roxística; taquicardia episódica, cefaleas y sudoración; sín-
dromes familiares; adenoma suprarrenal descubierto de
manera incidental en un estudio de imagen con o sin hi-
pertensión, o respuesta presora durante procedimientos
invasivos o durante la anestesia. La evaluación diagnósti-
ca incluye la determinación de las concentraciones de me-
tadrenalinas fraccionadas en plasma y de metadrenalinas
y catecolaminas en orina de 24 horas. Si los resultados son
positivos, se deben indicar estudios de imagen para localizar
el tumor. El tratamiento definitivo es la resección quirúrgi-
ca. (Véase el módulo «Endocrinología y Metabolismo» de
MKSAP 18).
41
Hipertensión arterial
Puntos clave
• La guía de 2017 sobre el manejo de la presión arterial
elevada del American College of Cardiology, la Ame-
rican Heart Association y otras nueve organizacio-
nes recomienda un objetivo de presión arterial
<130/80 mmHg en los pacientes con hipertensión ar-
terial y enfermedad renal crónica.
• La hipertensión arterial en los pacientes con enferme-
dad renal crónica se debe tratar con un inhibidor de
la ECA o un bloqueador de los receptores de angioten-
sina, restricción de sodio en la dieta a <2.000 mg/día
y adición de un diurético según sea necesario para
controlar el volumen intravascular.
• El tratamiento médico de la enfermedad renovascu-
lar, con el abordaje de los factores de riesgo cardio-
vascular y el uso de un inhibidor de la ECA o un blo-
queador de los receptores de angiotensina, puede ser
tan beneficioso como los procedimientos invasivos.
• El hiperaldosteronismo primario es la causa más fre-
cuente de hipertensión secundaria en adultos de edad
mediana y es una causa importante de hipertensión
resistente; se detecta mediante el cociente entre la
concentración plasmática de aldosterona y la activi-
dad de la renina plasmática.
Urgencia hipertensiva
Una elevación marcada de la PA (con frecuencia, PA sistólica
≥180 mmHg y/o PA diastólica ≥110 mmHg) en un paciente sin
signos ni síntomas evidentes de lesión o disfunción aguda o
inminente de órgano diana constituye una urgencia hiper-
tensiva. En estos casos, el paciente suele encontrarse asinto-
mático o acude un centro de atención ambulatoria debido a
una cefalea leve. La anamnesis y la exploración física focali-
zadas son esenciales para descartar lesión aguda de órgano
diana en un cuadro de elevación marcada de la PA, que podría
motivar una emergencia hipertensiva. En algunos casos es
necesario derivar al paciente a un servicio de urgencias para
continuar la evaluación diagnóstica y descartar lesión de ór-
gano diana. (Véase el módulo «Neumología y Cuidados in-
tensivos» de MKSAP 18, que contiene más información sobre
emergencias hipertensivas).
El manejo supone un reto, ya que requiere valorar el
riesgo inminente de eventos cardiovasculares causados por la
hipertensión grave frente al riesgo de secuelas a causa de una
reducción rápida de la PA. Algunas de estas secuelas son LRA,
infarto de miocardio o ictus debido a hipoperfusión y al tiem-
po limitado para que los mecanismos de autorregulación
puedan contrarrestarla. Por lo tanto, las recomendaciones
respecto a la celeridad de la reducción de la PA en este con-
texto son controvertidas y no se fundamentan en evidencia
sólida. Por lo general, en los pacientes con riesgo inminente
de lesión de órgano diana pero que no se encuentran en una
situación apremiante (disección aórtica, preeclampsia o cri-
42
sis de un feocromocitoma), la PA sistólica se puede reducir no
más del 25% dentro de la primera hora y a <160/100 mmHg
dentro de las siguientes 2-6 horas, para durante las siguientes
24-48 horas intentar alcanzar la PA objetivo con cautela. La
elección de la medicación antihipertensiva se debe adaptar a
cada paciente. Si existe preocupación por una lesión inmi-
nente de órgano diana, se pueden administrar antihiperten-
sivos de acción más rápida, como clonidina por vía oral, para
reducir la PA. Antes del alta, puede ser necesario dejar al pa-
ciente en observación durante varias horas en un centro de
atención ambulatoria para asegurar que se mantiene asin-
tomático y que la PA disminuye. En los pacientes con una
urgencia hipertensiva por falta de adherencia a la medica-
ción, los fármacos antihipertensivos se pueden reanudar len-
tamente y en forma escalonada, sin permitir un descenso pre-
cipitado de la PA. Estos pacientes requieren un seguimiento
frecuente; el manejo puede incluir monitorización domicilia-
ria de la PA.
Puntos clave
• Una urgencia hipertensiva se define ante una eleva-
ción notable de la presión arterial (PA) (a menudo,
PA sistólica ≥180 mmHg y/o PA diastólica ≥110 mmHg)
en un paciente sin signos ni síntomas evidentes de le-
sión de órgano diana.
• El manejo de los pacientes con riesgo inminente de
lesión de órgano diana pero que no se encuentran en
una situación apremiante consiste en reducir la pre-
sión arterial sistólica no más del 25% dentro de la pri-
mera hora, a <160/100 mmHg dentro de las siguientes
2-6 horas y luego, intentar alcanzar la PA objetivo
con cautela durante las siguientes 24-48 horas.
Poblaciones específicas
Mujeres
La prevalencia de la hipertensión arterial es más baja en las
mujeres menores de 50 años de edad que en los varones, pero
aumenta con la edad y a la larga se vuelve similar en ambos
sexos. El riesgo de complicaciones hipertensivas, como enfer-
medad coronaria, ictus e hipertrofia ventricular izquierda, es
más bajo en las mujeres, en especial las premenopáusicas,
que en los varones. En los ensayos clínicos realizados se ha
observado que los beneficios relativos del tratamiento antihi-
pertensivo son similares en ambos sexos y que los objetivos
de PA recomendados y los fármacos antihipertensivos em-
pleados son los mismos.
Los bloqueadores del sistema renina-angiotensina (inhi-
bidores de la ECA, BRA inhibidores directos de la renina) pue-
den causar anomalías del desarrollo urogenital y no se deben
prescribir a mujeres en edad reproductiva que planifican
un embarazo; están contraindicados durante el embarazo.
En cambio, la transición a metildopa, nifedipino o labetalol
durante el embarazo es una opción sensata. Para obtener más
información, véase «El riñón en el embarazo».

Los anticonceptivos orales pueden causar elevaciones mo-
destas de la PA, que por lo general se resuelven al suspender-
los; la prescripción de estos fármacos requiere monitorización.
El tratamiento hormonal sustitutivo consiste en dosis mucho
más bajas de estrógeno y no se asocia a elevación de la PA.
Pacientes con diabetes mellitus
La guía de manejo de la PA de 2017 del ACC/AHA recomienda
un objetivo de PA <130/80 mmHg para los pacientes con dia-
betes mellitus. El tratamiento de primera línea para pacien-
tes diabéticos, excepto los de raza negra, incluye un diurético
tiazídico, un BCC, un inhibidor de la ECA o un BRA; los inhi-
bidores de la ECA o los BRA son elecciones adecuadas para los
pacientes con albuminuria. La guía recomienda comenzar
con un diurético tiazídico o un BCC en los pacientes diabéticos
de raza negra.
La ADA recomienda un objetivo de PA de 140/90 mmHg
en la mayoría de los pacientes con diabetes e hipertensión;
los objetivos más bajos, como 130/80 mmHg, podrían ser
apropiados para aquellos con alto riesgo de enfermedad car-
diovascular, si se pueden alcanzar sin una carga de trata-
miento indebida. La ADA también recomienda un inhibidor
de la ECA o un BRA, en la dosis máxima tolerada indicada
para el tratamiento de la PA, como tratamiento antihiper-
tensivo de primera línea para los pacientes con diabetes y al-
buminuria.
Pacientes de raza negra
La hipertensión arterial es más prevalente y se asocia a un
riesgo más alto de repercusiones cardiovasculares y renales
en los pacientes de raza negra, pero el nivel de PA recomen-
dado es el mismo que en otros grupos raciales. La diferencia
en el manejo reside en los fármacos empleados. En general,
los inhibidores de la ECA son menos eficaces que los BCC para
reducir la PA en los pacientes de raza negra. En un ensayo
de referencia (ALLHAT), se observó que los diuréticos tiazí-
dicos tenían mejores resultados cardiovasculares que los in-
hibidores de la ECA y que el tratamiento inicial con un inhi-
bidor de la ECA se asociaba a un riesgo de ictus más alto que
con un BCC en los pacientes de raza negra. Por lo tanto, en au-
sencia de ERC o insuficiencia cardíaca, el tratamiento antihi-
pertensivo inicial debe incluir un diurético tiazídico o un BCC
en los pacientes de raza negra. En presencia de ERC, el trata-
miento inicial o adicional debe incluir un inhibidor de la ECA
o un BRA, sobre todo en los pacientes con proteinuria, como
lo ilustra el estudio AASK. La elección de la medicación anti-
hipertensiva en los pacientes con insuficiencia cardíaca debe
ser el recomendado en las guías apropiadas.
Pacientes mayores
La prevalencia de la hipertensión arterial aumenta con la
edad y alcanza el 60-80% en las personas mayores de 65 años
de edad. Una presión de pulso amplia y la hipertensión sistó-
lica aislada (>160 mmHg con presión diastólica <90 mmHg)
son hallazgos frecuentes.
Hipertensión arterial
Según la guía de manejo de la PA de 2017 del ACC/AHA,
el objetivo de PA sistólica para pacientes ≥65 años de edad no
institucionalizados, ambulatorios y residentes en la comuni-
dad es <130 mmHg. En los pacientes con múltiples comorbi-
lidades y esperanza de vida limitada, las decisiones sobre la
intensidad del control de la PA y la elección de los fármacos
antihipertensivos deben tener en cuenta el juicio clínico, las
preferencias del paciente y una evaluación de la relación ries-
go-beneficio.
Por otra parte, una guía de 2017 del ACP y la American
Academy of Family Physicians (http://annals.org/aim/arti-
cle/2598413/pharmacologic-treatment-hypertension-adult-
saged-60-years-olderhigher-versus) abordó el tratamiento
de la hipertensión en los pacientes ≥ 60 años de edad, con tres
recomendaciones:
• Iniciar el tratamiento en los pacientes con PA sistólica
persistentemente ≥150 mmHg con el objetivo de alcanzar
valores <150 mmHg para reducir el riesgo de mortalidad,
ictus y eventos cardíacos.
• Considerar el inicio o la intensificación del tratamiento
farmacológico en los pacientes con antecedentes de ictus
o ataque isquémico transitorio con el objetivo de alcanzar
una de PA sistólica <140 mmHg para reducir el riesgo de
ictus recurrente.
• Considerar el inicio o la intensificación del tratamiento far-
macológico en algunos pacientes con riesgo cardiovascu-
lar elevado, determinado en la evaluación individualizada,
con el objetivo de alcanzar una PA sistólica <140 mmHg
para reducir el riesgo de ictus y eventos cardíacos.
Respecto a la clase de fármacos antihipertensivos, los pa-
cientes mayores que no son de raza negra y no tienen ERC se
pueden tratar con un diurético tiazídico, un BCC o un inhibi-
dor de la ECA o un BRA, del mismo modo que los pacientes
<65 años de edad. Los fármacos antihipertensivos se deben
iniciar en dosis más bajas con monitorización estricta de la PA
y atención a los eventos adversos, porque los pacientes mayo-
res son más propensos a presentar interacciones medicamen-
tosas, hiponatremia con los diuréticos tiazídicos e hipotensión
ortostática con diuréticos, vasodilatadores, alfabloqueantes y
fármacos de acción central (como la clonidina).
Puntos clave
• Los bloqueadores del sistema renina-angiotensina
pueden causar anomalías del desarrollo urogenital y
no se deben prescribir a mujeres en edad reproducti-
va que planifican un embarazo; están contraindica-
dos durante el embarazo.
• En ausencia de enfermedad renal crónica, el trata-
miento de primera línea para pacientes diabéticos,
excepto los de raza negra, es similar al de los pa­
cientes no diabéticos: un diurético tiazídico, un
(Continúa en página siguiente)
43
Nefritis tubulointersticial crónica
P u n t o S c l a v e (continuación)
bloqueador de los canales de calcio, un inhibidor
de la ECA o un bloqueador de los receptores de
angiotensina.
• El tratamiento antihipertensivo inicial para pacientes
de raza negra con o sin diabetes mellitus debe incluir
un diurético tiazídico o un bloqueador de los canales
de calcio.
• La guía de 2017 sobre el manejo de la PA del ACC/AHA
recomienda un objetivo de PA sistólica <130 mmHg
para pacientes no institucionalizados, ambulatorios,
residentes en la comunidad ≥65 años de edad, mien-
tras que el American College of Physicians y la
American Academy of Family Physicians recomien-
dan un objetivo de PA sistólica <150 mmHg para los
pacientes ≥60 años de edad.
Nefritis tubulointersticial
crónica
Epidemiología y fisiopatología
En la nefritis tubulointersticial (NTI), la lesión de los túbulos y
el intersticio renales causa edema y fibrosis tubulointersticial
progresiva con atrofia tubular. La NTI puede ser aguda o cró-
nica. La nefritis intersticial aguda suele deberse a reacciones
alérgicas a fármacos o a infección y puede causar lesión renal
aguda en un plazo de días a semanas. Se caracteriza por infla-
mación del intersticio y los túbulos renales, que suele revertir
tras la eliminación de fármaco responsable o con el tratamien-
to de la enfermedad subyacente (véase «Lesión renal aguda»).
La NTI crónica (NTIC) causa un descenso lento de la función
renal durante un período de meses a años y se caracteriza por
esclerosis intersticial, fibrosis y atrofia tubular. La nefritis in-
tersticial aguda puede progresar a NTIC con el paso del tiem-
po. La NTIC también puede desarrollarse en el contexto de
una enfermedad glomerular primaria, enfermedades vascu-
lares e isquemia secundaria a aterosclerosis y a hipertensión
arterial. Las causas de NTIC se presentan en la Tabla 16.
Diagnóstico y evaluación
La NTIC suele ser asintomática hasta que progresa a una pér-
dida funcional grave. Los defectos de la concentración renal
se manifiestan por poliuria y nicturia.
Para determinar la etiología de la NTIC se requiere una
anamnesis completa con revisión de la medicación (véase Ta-
bla 16). Una exploración física exhaustiva puede aportar indi-
cios sobre el diagnóstico y revelar hipertensión arterial, pero
a menudo no se identifican hallazgos característicos. El aná-
lisis de orina puede ser normal o presentar piuria, proteinu-
ria <1.500 mg/24 horas o ambas. La Tabla 17 presenta otras
44
manifestaciones de laboratorio de la NTIC. En la ecografía se
observan riñones pequeños. La biopsia renal puede ser nece-
saria para establecer el diagnóstico definitivo.
Puntos clave
• La nefritis tubulointersticial crónica se caracteriza
por esclerosis intersticial, fibrosis y atrofia tubular y
causa un descenso lento de la función renal durante
un período de meses a años.
• Las características de la nefritis tubulointersticial
cróni­ca son poliuria y nicturia debido a defectos
de la concentración renal; hipertensión arterial;
análisis de orina normal o con piuria, proteinuria
<1.500 mg/24 horas o ambas.
Causas
La Tabla 16 presenta una lista de causas de NTIC.
Enfermedades inmunitarias
Síndrome de Sjögren
El síndrome de Sjögren puede causar nefritis intersticial, aci-
dosis tubular renal (ATR) distal (tipo 1) y glomerulonefritis.
También puede producir nefrolitiasis, nefrocalcinosis y en-
fermedad renal progresiva.
Sarcoidosis
La sarcoidosis suele afectar a los riñones y puede manifestar-
se como nefrocalcinosis debido a hipercalcemia e hipercal-
ciuria, uropatía obstructiva y NTI debido a nefritis intersticial
granulomatosa. La NTI reduce la capacidad de concentración
de la orina y causa proteinuria leve y piuria estéril. La recupe-
ración renal suele ser incompleta.
Lupus eritematoso sistémico
La NTI del lupus eritematoso sistémico suele asociarse a en-
fermedad glomerular concurrente, pero también puede ser
la única manifestación de la nefritis lúpica. La gravedad de la
NTI es un predictor útil de hipertensión arterial, enfermedad
renal progresiva e insuficiencia renal.
Enfermedad relacionada con IgG4
En los casos de enfermedad relacionada con IgG4 asociada a
NTI se observa un infiltrado intersticial con abundantes célu-
las plasmáticas positivas para IgG4. También se pueden en-
contrar niveles séricos bajos de complemento y eosinofilia
periférica.
Infecciones
Las infecciones asociadas a nefritis intersticial aguda y a NTIC
pueden ser bacterianas (p. ej., brucelosis y tuberculosis), vi-
rales, micóticas y parasitarias.
El poliomavirus BK puede causar nefritis intersticial en
los pacientes inmunodeprimidos receptores de un trasplante
de órgano. La nefropatía por poliomavirus BK puede ser difí-
 Nefritis tubulointersticial crónica

Tabla 16.  Causas de nefritis tubulointersticial crónica

Enfermedades inmunitarias

Nefritis tubulointersticial mediada por anticuerpos antimembrana basal tubular

Sarcoidosis
Síndrome de Sjögren
Lupus eritematoso sistémico
Enfermedad relacionada con IgG4
Nefritis tubulointersticial con uveítisa
Causas tóxicas
Nefropatía endémica de los Balcanes o nefropatía por ácido aristolóquico (se requiere evaluación urológica debido al aumento
del riesgo de carcinoma de células transicionales)
Nefropatía por metales pesados (p. ej., plomo, cadmio, mercurio, arsénico, bismuto, cromo, cobre, oro, hierro, uranio)
Nefritis tubulointersticial hereditaria
Nefropatía quística medular
Trastornos mitocondriales
Nefronoptisis
Causas relacionadas con infección
Poliomavirus BK (más frecuente después de un trasplante renal)
Brucelosis
Citomegalovirus
Virus de Epstein-Barr
Hantavirus
Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Virus de la hepatitis B
Micosis
Legionella spp.
Mycobacterium tuberculosis
Toxoplasmosis
Pielonefritis crónica
Causas relacionadas con neoplasias malignas
Leucemia
Linfoma
Gammapatías monoclonales asociadas a neoplasias malignas (p. ej., mieloma múltiple, plasmocitoma)
Causas inducidas por fármacos
Nefropatía por analgésicos (p. ej., paracetamol, ácido acetilsalicílico, cafeína o combinaciones de AINE)
Fosfato de sodio (nefropatía por fosfato)
Orlistat; dosis altas de vitamina C (nefropatía por oxalato)
Inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimus)
Litio
Inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (celecoxib)
AINE
Inhibidores de la bomba de protones (esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, rabeprazol)
Bloqueadores H2 (famotidina, ranitidina, nizatidina, cimetidina)
Alopurinol
Medicamentos para la infección por VIH (indinavir, abacavir, tenofovir)
(Continúa en página siguiente)

45
Nefritis tubulointersticial crónica

Tabla 16.  Causas de nefritis tubulointersticial crónica (Continuación)

Causas inducidas por fármacos
Diuréticos (triamtireno, furosemida, tiazidas)
Anticonvulsivantes (p. ej., fenitoína, carbamacepina, fenobarbital, valproato)
5-aminosalicilatos (mesalamina)
Antibióticos (cefalosporinas, fluoroquinolonas, penicilinas, rifampicina, sulfamidas)
Antineoplásicos (cisplatino, carboplatino, ciclofosfamida, ifosfamida, nitrosoureas)
Exposición prolongada a todo fármaco que pueda causar nefritis intersticial
Lesión tubulointersticial secundaria a trastornos glomerulares y vasculares
Nefroesclerosis hipertensiva
Obstrucción de las vías urinarias
Uropatía obstructiva
Nefrolitiasis
Enfermedad por reflujo
aLa
nefritis tubulointersticial con uveítis es un síndrome inmunomediado infrecuente en el que la combinación de ambas patologías se asocia a trastornos autoinmunes, como
hipoparatiroidismo, enfermedad tiroidea, enfermedad relacionada con IgG4 y artritis reumatoide.

AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

Tabla 17.  Manifestaciones de laboratorio de nefritis dolor en el flanco o en la espalda e hipertensión arterial. Las
tubulointersticial crónica manifestaciones renales abarcan disfunción tubular distal,
Anomalíaa Causas piuria y cilindros leucocitarios. La pielonefritis crónica per-
sistente puede progresar a pielonefritis xantogranulomatosa
Descenso de la TFG Obstrucción de los túbulos; lesión localizada, que se caracteriza por una masa destructiva que
microvascular; fibrosis intersticial
y esclerosis de los glomérulos invade el parénquima renal y puede causar obstrucción de las
vías urinarias, infección, nefrolitiasis, diabetes mellitus o in-
Lesión tubular Absorción incompleta y pérdida renal
proximal (síndrome de glucosa, fosfato, ácido úrico, munosupresión.
de Fanconi) bicarbonato y aminoácidos
Acidosis metabólica ATR proximal y distal; producción Neoplasia maligna
con gap aniónico de amoníaco reducida Los trastornos linfoproliferativos como los linfomas y las leu-
normal
cemias pueden infiltrar el riñón y causar NTI. Las caracterís-
Poliuria e isostenuria Capacidad reducida de concentración ticas iniciales son proteinuria, piuria estéril y agrandamiento
y de dilución de la orina
renal. Las discrasias de células plasmáticas, como el mieloma
Proteinuria Reabsorción tubular de proteínas
reducida (habitualmente
múltiple, pueden causar NTI en forma de nefropatía por cilin-
<1.500 mg/24 h) dros de mieloma, síndrome de Fanconi o depósito intersticial
Hiperpotasemia Secreción deficiente de potasio de cadenas ligeras.
(ATR distal tipo 4 [hiperpotasémica])
Hipopotasemia Reabsorción deficiente de potasio Fármacos
(ATR distal tipo 1 [hipopotasémica]) Analgésicos
Anemia Lesión de las células productoras La nefropatía por analgésicos es una NTI progresiva crónica
de eritropoyetina en el riñón atribuida al uso prolongado de combinaciones de fenacetina
aLa gravedad de estas anomalías depende de la extensión y la localización (prohibida desde 1983) con ácido acetilsalicílico, cafeína, pa-
de la lesión.
racetamol o AINE. También puede ocurrir con cada fármaco
ATR: acidosis tubular renal; TFG: tasa de filtración glomerular. por separado. En los casos graves se asocia a necrosis papilar
renal, que se manifiesta por hematuria macroscópica, dolor
en el flanco y, ocasionalmente, obstrucción e infección.
cil de diferenciar del rechazo celular agudo. La intervención Los pacientes con nefropatía por analgésicos suelen ser
terapéutica más importante es reducir el tratamiento inmu- mujeres mayores de 45 años de edad y antecedentes de uso
nosupresor. intenso de analgésicos, lumbalgia o dolor musculoesqueléti-
La pielonefritis crónica causada por infecciones crónicas co crónico, y con enfermedad renal con proteinuria leve, piu-
o reflujo vesicoureteral es una causa frecuente de NTIC. Los ria estéril y anemia. La TC puede mostrar microcalcificacio-
pacientes pueden consultar con fiebre, escalofríos, disuria, nes en las puntas de las papilas.

46

Inhibidores de la calcineurina
Los inhibidores de la calcineurina ciclosporina y tacrolimus
pueden causar NTIC, debido, en parte, a vasoconstricción
renal. En los receptores de un trasplante renal, la NTIC indu-
cida por ciclosporina o tacrolimus puede ser similar al re-
chazo crónico. Las características clínicas de la NTI inducida
por inhibidores de la calcineurina son hipertensión arterial
y anomalías metabólicas debido a disfunción tubular, como
hiperpotasemia, hiperuricemia, acidosis metabólica por ATR
tipo 4 (hiperpotasémica distal), hipofosfatemia, hipomagne­
semia e hipercalciuria. La microangiopatía trombótica podría
contribuir a la nefrotoxicidad aguda y crónica. Los factores de
riesgo de NTIC son la duración de la exposición y la dosis acu-
mulada.
Litio
El litio causa diversos trastornos renales, como disfunción
tubular distal (ATR tipo 1 hipopotasémica distal), diabetes
insípida nefrogénica y NTIC. La NTIC secundaria al uso pro-
longado de litio puede afectar al 15-20% de los pacientes.
Entre los factores de riesgo de NTIC se encuentran la edad
avanzada, la duración de la exposición al litio, la dosis acu-
mulada y los episodios repetidos de intoxicación por niveles
séricos elevados de litio. La nefropatía por litio se caracteri-
za por dilatación quística de los túbulos distales con forma-
ción de microquistes. La disfunción renal puede progresar a
enfermedad renal terminal incluso después de suspender el
litio. La amilorida puede atenuar la diabetes insípida nefro-
génica inducida por litio porque bloquea la reabsorción tu-
bular distal de litio.
Fármacos antineoplásicos
Numerosos fármacos quimioterápicos, como cisplatino, car-
boplatino, ciclofosfamida, ifosfamida y nitrosoureas (en espe-
cial estreptozotocina y semustina), pueden causar NTI. Tam-
bién se han comunicado casos asociados al tratamiento con
agentes biológicos nuevos, como los inhibidores de puntos de
control inmunológico.
Plomo
El plomo puede causar disfunción tubular y NTIC. La exposi-
ción ocupacional al plomo tiene lugar en talleres de soldadu-
ra, esmaltado y fabricación de baterías, así como en la mine-
ría. La toxicidad puede desarrollarse meses o años después de
la exposición al plomo presente en el agua, el suelo, pinturas
o productos alimentarios. La posibilidad de nefropatía por
plomo se debe considerar en todo paciente con antecedentes
de exposición al plomo, hipertensión arterial, gota y enfer-
medad renal progresiva. La gota es frecuente, porque el plo-
mo reduce la excreción urinaria de ácido úrico. El diagnósti-
co clínico de nefropatía por plomo se basa en los antecedentes
de exposición, la evidencia de disfunción renal y los nive-
les de plomo en sangre. Los niveles pueden ser normales tras
el cese de una exposición elevada.
Enfermedades glomerulares
Hiperuricemia
La nefropatía por ácido úrico, tanto aguda como crónica, pue-
de causar NTI por el depósito de ácido úrico en los túbulos y
el intersticio renales. Se correlaciona con niveles séricos ele-
vados de creatinina y de uratos, sedimento urinario inactivo
y proteinuria leve. La biopsia renal es necesaria para estable-
cer el diagnóstico definitivo.
Obstrucción
La uropatía obstructiva debido a patología prostática, neopla-
sia maligna, nefrolitiasis, irradiación pélvica, fármacos (como
la metisergida) y fibrosis retroperitoneal puede causar NTIC y
disfunción renal progresiva. La ATR, la hiperpotasemia y la
proteinuria leve son hallazgos frecuentes.
Punto clave
• La nefritis tubulointersticial crónica se debe a diver-
sas enfermedades inmunitarias, infecciones, neopla-
sias malignas, fármacos, plomo, hiperuricemia y obs-
trucción urinaria.
Manejo
El manejo de la NTI aguda y crónica requiere tratar la causa
subyacente: suspender los fármacos responsables, iniciar el
tratamiento inmunosupresor si la causa es inmunitaria o de
alergia a fármacos, tratar las infecciones y las neoplasias ma-
lignas y aliviar la obstrucción. La nefropatía por plomo se tra-
ta con quelación con EDTA o succímero por vía oral, que pue-
de retrasar la progresión de la enfermedad renal crónica. El
manejo de los pacientes con NTIC y enfermedad renal progre-
siva requiere controlar la presión arterial y tratar la proteinu-
ria y las alteraciones metabólicas (véase «Enfermedad renal
crónica»).
Punto clave
• El manejo de la nefritis tubulointersticial crónica re-
quiere tratar la causa subyacente: suspender los fár-
macos responsables, iniciar el tratamiento inmuno-
supresor si la causa es inmunitaria o por alergia a
fármacos, tratar las infecciones y las neoplasias ma-
lignas y aliviar la obstrucción.
Enfermedades
glomerulares
Epidemiología y fisiopatología
Las enfermedades glomerulares son la tercera causa de ERT,
después de la diabetes mellitus y la hipertensión arterial; son
responsables de alrededor de 10.000 casos nuevos de ERT por
año en Estados Unidos. El término enfermedad glomerular
abarca una variedad de trastornos de etiología autoinmune,
47
Enfermedades glomerulares
Célula
endotelial
Pedicelos
epiteliales
Célula
mesangial
Luz capilar
Matriz
mesangial
F i g u r a 1 1 . El podocito, una célula epitelial visceral, se sitúa en la superficie
externa de la membrana basal glomerular.
asociada a neoplasia maligna, a secuelas de una infección, a
mutaciones genéticas y a toxicidad farmacológica. Estas en-
fermedades se clasifican en primarias o idiopáticas, cuando la
lesión glomerular es un proceso intrínseco limitado al riñón,
y secundarias, cuando la lesión glomerular se debe a una en-
fermedad sistémica que causa compromiso renal entre otras
manifestaciones posibles.
El glomérulo normal no inflamado forma una barrera es-
trecha, en gran medida a expensas de hendiduras recubiertas
por diafragmas que conectan los pedicelos del podocito (célu-
la epitelial visceral) sobre la superficie externa de la membra-
na basal glomerular (Figura 11). Esta barrera de filtración im-
pide el paso de sangre y proteínas al filtrado urinario. La
lesión del filtro glomerular permite el paso de proteínas (pro-
teinuria) en las enfermedades glomerulares y el paso de san-
gre (hematuria) en las glomerulonefritis. Estas alteraciones
en la orina son las primeras manifestaciones de una lesión
glomerular. Si la lesión responsable de la hematuria y la pro-
teinuria no se detecta, evoluciona a esclerosis de los filtros
glomerulares (glomeruloesclerosis) que causa un descenso de
la función renal evidenciada por un aumento del nivel de crea-
tinina sérica.
La mayoría de las etiologías de las enfermedades glo-
merulares se diagnostican mediante biopsia renal. No existen
guías formales sobre las indicaciones de biopsia renal para
ningún grupo etario. La decisión de realizar una biopsia renal
debe ser individualizada, pero, en general, se justifica en los
pacientes con dos o más de los siguientes hallazgos: hematu-
ria, proteinuria >1.000 mg/24 horas, función renal reducida
(TFG <60 ml/min/1,73 m2) y/o serología positiva para enfer-
medades sistémicas que pueden causar compromiso renal (p.
ej., infección por los virus de la hepatitis B o C, lupus eritema-
toso sistémico y seropositividad para ANCA).
48
Manifestaciones clínicas
Podocito
de enfermedad glomerular
La enfermedad glomerular se manifiesta por dos categorías
clínicas principales: el síndrome nefrótico y el síndrome ne-
frítico, cada uno con sus características clínicas distintivas.
Síndrome nefrótico
Las manifestaciones clínicas del síndrome nefrótico se origi-
nan en la pérdida continua de proteínas, principalmente al-
búmina, en la orina. Esta pérdida urinaria de albúmina causa
hipoalbuminemia; en respuesta, el hígado aumenta la pro-
ducción de varias proteínas, como las que transportan coles-
terol, lo que conduce a hiperlipemia. Las características dis-
tintivas del síndrome nefrótico son:
Membrana
basal • Excreción urinaria de proteínas >3.500 mg/24 horas o un
cociente proteína/creatinina en orina >3.500 mg/g (pro-
teinuria de rango nefrótico).
• Hipoalbuminemia (habitualmente <3,0 g/dl [30 g/l]).
• Hipercolesterolemia.
• Edema.
El edema es más pronunciado en las extremidades infe-
riores. Muchos pacientes refieren edema periorbitario al des-
pertar. La retención grave de líquido puede causar edema
pulmonar, derrames pulmonares y anasarca. A pesar de la
avidez por la sal y la retención de agua, solo una minoría de
los pacientes desarrollan hipertensión arterial.
Se han propuesto dos explicaciones para el edema del sín-
drome nefrótico. La hipótesis de llenado insuficiente («un­
derfill») sostiene que la hipoalbuminemia promueve una re-
ducción de la presión oncótica intravascular que induce el
desplazamiento de plasma desde la luz capilar hacia el espacio
intersticial. La consiguiente depleción del volumen intravas-
cular activa al sistema renina-angiotensina, que promueve la
retención de sal y agua en la nefrona y exacerba el edema. En
cambio, la hipótesis de sobrellenado («overfill») sostiene que
las proteínas filtradas promueven la retención de sodio, prin-
cipalmente en el túbulo colector. Ambas hipótesis podrían ser
correctas y ofrecen un fundamento para manejar el edema
nefrótico. En primer lugar, la resolución del edema solo se
puede lograr a largo plazo con la remisión de la proteinuria; el
edema a menudo remite con la disminución de la proteinu-
ria, pero antes de la normalización de la albuminemia. En se-
gundo lugar, los diuréticos son esenciales para controlar los
síntomas edematosos porque bloquean la reabsorción de so-
dio (y agua) en diferentes puntos de la nefrona.
El síndrome nefrótico es un estado hipercoagulable de-
bido a la pérdida urinaria de proteínas. Esto se debe a que,
además de albúmina, se pierden numerosos anticoagulantes
(p. ej., antitrombina III, proteína S) y fibrinolíticos (p. ej., plas-
minógeno) de bajo peso molecular en la orina. La sobrepro-
ducción hepática de proteínas, como respuesta intrínseca a la
hipoalbuminemia, no solo favorece la hiperlipemia, sino que

también aumenta los niveles de procoagulantes (p. ej., factor V,
factor VIII, fibrinógeno). Como consecuencia, los pacientes
con síndrome nefrótico tienen un riesgo más alto de trombo-
sis venosa en las extremidades inferiores, los pulmones y la
vena renal. La presencia de coágulos predomina en los pa-
cientes con glomerulopatía membranosa, aunque este riesgo
se debe considerar ante todo paciente con proteinuria de ran-
go nefrótico e hipoalbuminemia significativa (por lo general,
<2,5 g/dl [25 g/l]).
La albuminuria grave se debe tratar con bloqueadores
del sistema renina-angiotensina para controlar la presión ar-
terial y reducir la proteinuria. La hiperlipemia se debe tratar
con fármacos hipolipemiantes. El edema se debe manejar con
diuréticos y restricción de sodio en la dieta. Esta combinación
de bloqueadores del sistema renina-angiotensina, hipolipe-
miantes y diuréticos es el tratamiento conservador para la
mayoría de los tipos de enfermedad glomerular. Una estrate-
gia general de manejo del edema en un paciente con diagnós-
tico reciente de síndrome nefrótico es comenzar con un diu-
rético de asa, con el objetivo de lograr una pérdida de 1-2 kg
de peso por semana. En los casos de edema grave, tratados
con las dosis máximas de diuréticos de asa y con un grado in-
suficiente de pérdida de peso o de control del edema, suele ser
necesario añadir un segundo diurético (una tiazida y/o un
diurético ahorrador de potasio), con acción distal respecto al
asa de Henle. En los pacientes que toman dosis altas de diuré-
ticos de asa, la oferta elevada de sal y agua a las porciones dis-
tales de la nefrona puede conducir a la hipertrofia de estos
segmentos y a la absorción excesiva de sodio, que reduce los
efectos de los diuréticos de asa.
Síndrome nefrítico
El síndrome nefrítico, también denominado glomerulonefri-
tis, puede presentar numerosas variantes clínicas. Las carac-
terísticas en común son la hematuria (microscópica o macros-
cópica) y la proteinuria; en las variantes más graves se observa
hipertensión arterial, edema y disfunción renal (creatinina
sérica elevada). La hematuria glomerular del síndrome nefrí-
tico puede diferenciarse de otras causas de sangrado en las
vías urinarias por la presencia de eritrocitos dismórficos (a
causa de su paso a través de una membrana basal glomerular
dañada) o cilindros eritrocitarios en el examen microscópico
de orina (véase «Evaluación clínica de la función renal»).
Las formas más leves de síndrome nefrítico son asinto-
máticas; la hematuria microscópica con o sin proteinuria a
menudo se descubre en una evaluación de laboratorio rutina-
ria. La hematuria macroscópica recurrente, que comienza
varios días después de una infección de las vías respiratorias
superiores o de un esfuerzo físico, es una presentación clásica
de la nefropatía por IgA, sobre todo en pacientes jóvenes. Esta
presentación nefrítica también suele seguir una evolución
clínica benigna sin enfermedad renal crónica asociada.
Por otra parte, el término glomerulonefritis aguda deno-
ta la presentación más clásica del síndrome nefrítico, con gra-
dos variables de disfunción renal, hipertensión arterial, edema,
Enfermedades glomerulares
proteinuria y hematuria. La forma más grave del síndrome
nefrítico es la glomerulonefritis rápidamente progresiva,
que conduce a reducción de la función renal en un período de
días a semanas y, sin tratamiento, progresa a ERT.
Puntos clave
• Las características distintivas que presenta el síndro-
me nefrótico son: excreción urinaria de proteínas
>3.500 mg/24 horas o cociente proteína/creatinina en
orina >3.500 mg/g, hipoalbuminemia, hipercoleste-
rolemia y edema.
• El síndrome nefrítico se caracteriza por hematuria
(con eritrocitos dismórficos o cilindros eritrocitarios)
y proteinuria; también se puede observar hiperten-
sión arterial, edema y disfunción renal.
Trastornos asociados al síndrome
nefrótico
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Epidemiología y fisiopatología
La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) es la for-
ma más frecuente de síndrome nefrótico en los pacientes de
raza negra y ha sobrepasado a la glomerulopatía membrano-
sa como causa principal de síndrome nefrótico en pacientes
caucásicos en algunas áreas geográficas del mundo. La preva-
lencia de la GEFS en Estados Unidos es >20.000 pacientes, y
tiene una incidencia anual de alrededor de 5.000 casos nuevos
por año. En Estados Unidos, la GEFS es responsable del 40% de
los casos de síndrome nefrótico primario en adultos. La inci-
dencia global anual estimada se acerca a 1/100.000 personas.
La GFS se origina en anomalías del podocito. El despren-
dimiento y la muerte del podocito conducen a la esclerosis
segmentaria patognomónica de la GEFS. La lesión del podo-
cito en la GEFS, a su vez, puede deberse a causas inmunita-
rias, a causas genéticas o a hiperfiltración. El mecanismo pa-
togénico subyacente a la GEFS primaria se atribuye a una
alteración inmunológica, en la que los leucocitos producen
un factor circulante soluble que se une a los podocitos. Este
mecanismo se confirma en los casos de GEFS recurrente casi
inmediatamente después del trasplante renal, que responde
rápidamente la plasmaféresis, aunque hasta la fecha este fac-
tor circulante no se ha identificado. Las causas genéticas iden-
tificadas de GEFS son principalmente mutaciones de proteínas
específicas del podocito (p. ej., nefrina, podocina, formina).
Estas mutaciones son más frecuentes en lactantes, pacientes
jóvenes (<25 años de edad) que no responden a los glucocor-
ticoides y pacientes con antecedentes familiares de ERT. Los
sujetos de ascendencia africana tienen un riesgo alrededor de
cinco veces más alto de GEFS que los de ascendencia europea,
probablemente mediado en gran parte por variantes del gen
APOL1 (véase «Trastornos genéticos y enfermedad renal»).
La hiperfiltración, la tercera causa principal de lesión del po-
docito, es responsable de una gran proporción de casos se-
49
Enfermedades glomerulares
cundarios. Esta forma de GEFS por hiperfiltración es típica de
los pacientes obesos, pero también se puede manifestar en
mujeres que han tenido un parto prematuro o en pacientes
con riñón solitario. Por último, algunos fármacos emplea-
dos con frecuencia (p. ej., litio, interferón, pamidronato) rara
vez pueden causar GEFS.
Manifestaciones clínicas
Todos los pacientes con GEFS tienen proteinuria. Las formas
primarias de GEFS suelen presentarse con proteinuria de ran-
go nefrótico y pueden asociarse a un síndrome nefrótico com-
pleto, con edema grave, mientras que las formas secundarias
clásicamente presentan proteinuria subnefrótica asintomáti-
ca. Todas las formas de GEFS pueden presentarse con filtrado
glomerular reducido, en especial cuando se diagnostican en
un estadio avanzado.
Diagnóstico
La GEFS se diagnostica mediante biopsia renal. Al microscopio
óptico, la glomeruloesclerosis (esclerosis de los glomérulos)
adopta una distribución focal (<50%) y segmentaria (afecta a
una porción, pero no al glomérulo completo) (Figura 12). Las
variantes histológicas de la GEFS son la clásica (o «no especi-
ficada»), la perihiliar, la variante «tip» o lesión de la punta
glomerular, la celular y la colapsante. La variante colapsante
suele ser resistente al tratamiento y tiene el peor pronóstico a
largo plazo, mientras que la variante con lesión de la punta
glomerular suele responder a los glucocorticoides y no suele
progresar a ERT.
Tratamiento y pronóstico
En todos los pacientes con GEFS se indica tratamiento conser-
vador con bloqueadores del sistema renina-angiotensina para
controlar la proteinuria, hipolipemiantes y manejo del ede-
F i g u r a 1 2 . Microscopia óptica de un caso de glomeruloesclerosis focal
y segmentaria que muestra esclerosis (flechas) con distribución segmentaria
en algunos glomérulos, como se observa en este glomérulo.
Cortesía de Glen Markowitz, MD.
50
ma. Estas medidas conservadoras son suficientes para los pa-
cientes con GEFS y proteinuria subnefrótica.
En los pacientes con proteinuria de rango nefrótico en
los que se sospecha una forma primaria de GEFS, los gluco-
corticoides en dosis altas representan el pilar del tratamiento
inicial. Otros inmunosupresores, como los inhibidores de la
calcineurina, el micofenolato de mofetilo, los agentes alqui-
lantes y el rituximab, son beneficiosos como tratamiento de
segunda línea en los pacientes que no responden a los gluco-
corticoides o presentan con proteinuria recurrente con la re-
ducción de la dosis de glucocorticoides.
Alrededor del 50% de los pacientes con GEFS progresan
a ERT en un plazo de 10 años desde el diagnóstico; este pro-
nóstico ominoso se debe a las tasas bajas de respuesta al tra-
tamiento.
Glomerulopatía membranosa
Epidemiología y fisiopatología
La glomerulopatía membranosa (nefropatía membranosa) es
una causa importante de síndrome nefrótico en adultos cau-
cásicos. La epidemiología de esta enfermedad se ha manteni-
do constante en las últimas décadas. La incidencia anual es de
1/100.000 personas y es mayor entre los 30 y los 50 años
de edad. Alrededor del 75% de los casos se consideran prima-
rios y el 25% restante se consideran secundarios a enfermeda-
des sistémicas como lupus eritematoso sistémico, infección
por el virus de la hepatitis B y tumores sólidos.
En la década pasada, se identificaron los antígenos diana
y los autoanticuerpos asociados responsables del desarrollo de
la glomerulopatía membranosa primaria. El receptor tipo M
de la fosfolipasa A2 (PLA2R) es el antígeno específico del po-
docito que induce la formación de inmunocomplejos con
autoanticuerpos circulantes en la mayoría de los casos pri-
marios. Los anticuerpos anti-PLA2R se detectan en cerca del
75% de los casos primarios, pero rara vez en los casos secunda-
rios. Se han identificado otros autoantígenos de los podocitos,
que podrían ser responsables de los casos de glomerulopatía
membranosa primaria negativos para anticuerpos anti-PLA2R.
La glomerulopatía membranosa se produce cuando los anti-
cuerpos circulantes atraviesan la membrana basal glomerular
y forman inmunocomplejos con los epítopos de las membra-
nas de los podocitos en el espacio subepitelial.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes describen un edema de progresión lenta; la eva-
luación de laboratorio revela proteinuria, hipoalbuminemia e
hiperlipemia, por lo general con función renal conservada.
Los pacientes con glomerulopatía membranosa tienden a
presentar complicaciones trombóticas. Los coágulos causan
trombosis en las extremidades inferiores, los pulmones y la
vena renal; afectan al 25% de los pacientes y son más proba-
bles dentro de los primeros dos años después del diagnóstico.
El riesgo de formación de coágulos aumenta con niveles de al-
búmina sérica <2,8 g/dl (28 g/l) y alcanza el máximo con va-
lores <2,2 g/dl (22 g/l).

Diagnóstico
El diagnóstico de glomerulopatía membranosa se establece
tradicionalmente mediante biopsia renal, aunque la apro-
bación por parte de la Food and Drug Administration (FDA)
estadounidense de pruebas serológicas para anticuerpos
anti-PLA2R en 2015 ha introducido la posibilidad de diagnos-
ticar la enfermedad de forma no invasiva.
El hallazgo histológico característico es la presencia de
depósitos inmunitarios subepiteliales que alteran la pared ca-
pilar glomerular, clásicamente acompañados por «espícu-
las» de membrana basal glomerular que se extienden entre
los depósitos de inmunocomplejos en los casos más avanza-
dos. Se realizan pruebas serológicas para detectar anticuerpos
anti-PLA2R, pero la tinción de la biopsia para el antígeno
PLA2R es más sensible (>80%) que las pruebas serológicas.
Esta evaluación no se usa para establecer el diagnóstico de
glomerulopatía membranosa sino para ayudar a diferenciar
las formas primarias de las secundarias. Esta diferenciación
es esencial, porque las formas secundarias remiten con el tra-
tamiento satisfactorio de la enfermedad sistémica subyacente
responsable de la lesión. Conviene destacar que se han detec-
tado neoplasias malignas en el 25% de los pacientes ≥65 años
de edad con glomerulopatía membranosa en el plazo de un
año desde el diagnóstico por biopsia. Por lo tanto, el cribado
de cáncer apropiado para la edad y el sexo se recomienda en
todos los pacientes en el momento del diagnóstico, incluso
en aquellos con pruebas positivas para PLA2R.
Tratamiento y pronóstico
En los pacientes con diagnóstico reciente de una forma pri-
maria de glomerulopatía membranosa se indica observación
clínica durante 6-12 meses mientras reciben tratamiento
conservador (bloqueo del sistema renina-angiotensina, fár-
macos hipolipemiantes y manejo del edema) antes de iniciar
una serie de inmunosupresión si la proteinuria de rango nefró-
tico persiste. El período de observación ofrece la posibilidad de
remisión espontánea, que ocurre en alrededor del 30% de los
casos en el plazo de 1-2 años desde el diagnóstico. Si las caracte-
rísticas nefróticas persisten, se pueden indicar dos esquemas
inmunosupresores de primera línea: 1) una combinación de
glucocorticoides y agentes alquilantes, que logra la remisión en
alrededor del 75-80% de los pacientes en un plazo de 12 meses,
o 2) inhibidores de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus),
con tasas de remisión del 70-75% durante el primer año de
tratamiento. Los inhibidores de la calcineurina alcanzan tasas
de recurrencia más altas que los alquilantes. Según lo indican
informes recientes, el rituximab podría ser efectivo. El trata-
miento de las formas secundarias se debe dirigir a la enferme-
dad o a la etiología sistémica subyacente (p. ej., resección del
tumor en los casos asociados a neoplasia maligna, tratamien-
to de la hepatitis B en los casos asociados a infección viral).
La progresión a ERT depende de la remisión de la proteinu-
ria: la incidencia de ERT a 10 años en los pacientes con remisión
completa o parcial de la proteinuria es del 0-10%, pero es >50%
en aquellos con proteinuria de rango nefrótico persistente.
Enfermedades glomerulares
Glomerulopatía de cambios mínimos
Epidemiología y fisiopatología
La glomerulopatía de cambios mínimos (GCM, o enfermedad
de cambios mínimos) es la causa más frecuente de síndrome
nefrótico en los niños (>90% de los casos). Por este motivo, si
la evidencia clínica y serológica no sugiere otra patología, la
biopsia renal no está indicada en los niños con síndrome ne-
frótico, excepto en los que no han respondido a los glucocor-
ticoides. Las series de biopsia en adultos han demostrado que
la GCM es responsable del 10-15% de los casos de síndrome
nefrótico, principalmente en pacientes mayores (≥65 años de
edad) y ancianos (≥80 años de edad).
La fisiopatología de la GCM no se ha esclarecido. Al igual
que la GEFS, la GCM es una patología de los podocitos, que se
atribuye a lesión inmunológica, en la que un factor circulan-
te (producido por los linfocitos B o T) altera la función del po-
docito y causa proteinuria masiva. La respuesta rápida de la
mayoría de los casos de GCM (>90%) a la inmunosupresión
inespecífica (habitualmente con glucocorticoides) se ajusta al
modelo de enfermedad inducida por un factor circulante. La
mayoría de los casos de GCM son primarios, pero la enferme-
dad se asocia a diversos trastornos, como neoplasias malignas
(linfoma de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, timoma), fárma-
cos (AINE, litio), infecciones (estrongiloides, sífilis, micoplas-
ma, ehrlichiosis) y atopia (polen, productos lácteos).
Manifestaciones clínicas
La presentación clásica de la GCM es un síndrome nefrótico
de inicio súbito. El 10-30% de los casos en adultos presentan
hematuria microscópica. Hasta el 25% de los adultos con GCM
presentan LRA, en especial los pacientes mayores con hi-
pertensión arterial, hipoalbuminemia y proteinuria de alto
grado.
Diagnóstico
El diagnóstico de GCM se establece cuando la biopsia renal
muestra histología glomerular normal en el microscopio óp-
tico, inmunofluorescencia negativa para inmunoglobulinas y
proteínas del complemento y desaparición completa de los
pedicelos podocitarios al microscopio electrónico.
Tratamiento y pronóstico
La guía de práctica clínica sobre glomerulonefritis de 2012 del
grupo Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)
recomienda el tratamiento de primera línea con glucocorti-
coides para niños y adultos con GCM, que logra la remisión en
más del 90% de los niños y en el 80-90% de los adultos. Los
adultos tienen un tiempo de respuesta más prolongado que
los niños; por lo tanto, solo se considera que tienen enferme-
dad resistente a los glucocorticoides si no han respondido a la
corticoterapia tras un período de 16 semanas. Tras la cortico-
terapia inicial, la GCM se subdivide en categorías: sensible a
los glucocorticoides, dependiente de glucocorticoides, con re-
currencias infrecuentes, con recurrencias frecuentes y resis-
tente a los glucocorticoides. El tratamiento de las formas de-
51
Enfermedades glomerulares
pendiente de glucocorticoides, con recurrencias frecuentes y
resistente a los glucocorticoides se ha realizado con inhibido-
res de la calcineurina, micofenolato de mofetilo, fármacos al-
quilantes y rituximab, con resultados variables.
Nefropatía diabética
Epidemiología y fisiopatología
La diabetes mellitus es la causa principal de ERC y de ERT en
todo el mundo. Es responsable de más de 50.000 casos nuevos
anuales de ERT que requieren diálisis en Estados Unidos. La in-
cidencia a 25 años de nefropatía diabética, definida por signos
clínicos de lesión renal en respuesta a la hiperglucemia cróni-
ca prolongada, es del 10% en los pacientes con diabetes melli­
tus tipo 1 y del 12% en los que tienen diabetes mellitus tipo 2.
Se considera que los mediadores principales del daño en
la nefropatía diabética son los productos finales de la gluco-
silación avanzada, que activan una cascada de señales que
promueve la síntesis de citocinas profibrogénicas en las célu-
las mesangiales, como el factor de crecimiento derivado de
plaquetas y el factor de crecimiento transformante beta.
Manifestaciones clínicas
La nefropatía diabética se manifiesta inicialmente por una
elevación moderada de la albuminuria (microalbuminuria).
Con el tiempo, la TFG disminuye y la enfermedad progresa a
estadios más avanzados de ERC y a ERT. La proteinuria grave
se acompaña de hipoalbuminemia, y muchos pacientes pre-
sentan edema y el cuadro clásico del síndrome nefrótico.
La enfermedad renal diabética suele asociarse a compli-
caciones extrarrenales microvasculares (retinopatía y neuro-
patía periférica) y macrovasculares (enfermedad vascular pe-
riférica, enfermedad coronaria e ictus).
Diagnóstico
La ADA recomienda una evaluación anual de la albuminu-
ria en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y cinco años
después del diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1. El diag-
nóstico de nefropatía diabética se establece por criterios clíni-
cos en presencia de características distintivas: ERC protei-
núrica en un paciente con diabetes de duración prolongada y
signos de otras complicaciones (microvasculares, macrovas-
culares, o ambas) de la enfermedad. Si el cuadro clínico no es
completamente compatible con nefropatía diabética, se debe
realizar una biopsia renal. Si la biopsia muestra esclerosis no-
dular mesangial con engrosamiento de la membrana basal
glomerular y tubular, sin depósitos inmunitarios, cumple la
descripción clásica de nefropatía diabética.
Tratamiento y pronóstico
La piedra angular del tratamiento de la nefropatía diabética
consiste en mantener el control glucémico y de la presión ar-
terial. Se recomienda el bloqueo del sistema renina-angioten-
sina con un inhibidor de la ECA o un BRA en la dosis máxima
tolerada, porque reducen la presión arterial y el grado de pro-
teinuria, que, junto con la glucemia, son los factores de riesgo
52
modificables más importantes que impulsan la progresión de
la nefropatía diabética a ERT. No se recomienda combinar dos
de las tres clases de inhibidores de bloqueadores del sistema
renina-angiotensina (inhibidores de la ECA, BRA, inhibidores
directos de la renina), porque estas combinaciones han cau-
sado más eventos adversos (hiperpotasemia, hipotensión,
LRA) sin beneficios cardiovasculares o renales adicionales en
numerosos ensayos clínicos. En estudios pequeños se ha de-
mostrado que la combinación de inhibidores de la ECA o BRA
con antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
(espironolactona o eplerenona) es una estrategia antiprotei-
núrica segura y eficaz para la nefropatía diabética, aunque se
debe tener en cuenta el riesgo de hiperpotasemia.
La guía de 2017 sobre el manejo de la presión arterial ele-
vada del ACC, la AHA y otras nueve organizaciones reco-
mienda un objetivo de presión arterial <130/80 mmHg en los
pacientes con hipertensión arterial y diabetes mellitus y/o
ERC. La ADA recomienda un objetivo de presión arterial
<140/90 mmHg en la mayoría de los pacientes con diabetes e
hipertensión; los objetivos más bajos, como 130/80 mmHg,
podrían ser apropiados en sujetos con alto riesgo de enferme-
dad cardiovascular, si fuera posible alcanzarlos sin una carga
de tratamiento indebida.
Puntos clave
• El tratamiento inicial de la glomeruloesclerosis focal
y segmentaria consiste en glucocorticoides en dosis
altas; otros inmunosupresores (inhibidores de la cal-
cineurina, micofenolato de mofetilo, agentes alqui-
lantes, rituximab) podrían ser beneficiosos en los pa-
cientes que no responden a los glucocorticoides o
presentan recurrencia de la enfermedad con la retira-
da gradual de los glucocorticoides.
• La glomerulopatía membranosa primaria recién
diagnosticada se maneja con tratamiento conserva-
dor durante 6-12 meses antes de iniciar el tratamien-
to inmunosupresor en los pacientes con proteinuria
de rango nefrótico persistente.
• La glomerulopatía de cambios mínimos (GCM) se tra-
ta inicialmente con glucocorticoides; las opciones de
tratamiento para la GCM dependiente de glucocorti-
coides, frecuentemente recurrente y resistente a los
glucocorticoides son los inhibidores de la calcineuri-
na, el micofenolato de mofetilo, los agentes alquilan-
tes o el rituximab.
• La American Diabetes Association recomienda una
evaluación anual de la albuminuria en los pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 y cinco años después del
diagnóstico de la enfermedad en aquellos con diabe-
tes mellitus tipo 1.
• La piedra angular del tratamiento de la nefropatía
diabética es el control glucémico y el bloqueo del sis-
tema renina-angiotensina con un inhibidor de la ECA
o un bloqueador de los receptores de angiotensina.
 Enfermedades glomerulares

Trastornos asociados al síndrome

nefrítico
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
Epidemiología y fisiopatología
La glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP, también
conocida como glomerulonefritis semilunar) no es una enfer-
medad específica, sino una entidad clínica que puede ser se-
cundaria a numerosas enfermedades y se manifiesta por: 1) un
descenso de la TFG ≥50% durante un período breve (habitual-
mente de días a semanas) con 2) semilunas glomerulares ex-
tensas en el examen histológico (Figura 13). Las semilunas
indican rotura focal de las paredes de los capilares glomeru-
lares; el daño glomerular más grave se observa al microscopio
óptico. Esta rotura permite la acumulación de fibrina y fibro-
nectina en el espacio urinario, donde activan la proliferación
F i g u r a 1 3 . Semiluna glomerular (flechas), así denominada por su forma
de las células epiteliales parietales glomerulares no diferen-
de media luna, que muestra rotura focal de las paredes capilares glomerulares.
ciadas que rodean al penacho glomerular y lo comprimen.
Cortesía de Glen Markowitz, MD.

Manifestaciones clínicas
La GNRP se manifiesta por hematuria macroscópica o mi- Tabla 18.  Clasificación de glomerulonefritis en función
croscópica, cilindros eritrocitarios, diversos grados de protei- de los resultados de la microscopia de inmunofluorescencia
nuria y LRA que puede progresar rápidamente a dependencia Patrón de tinción inmunofluorescente
de la diálisis. Granular Pauciinmune Lineal

Nefritis lúpica GN asociada Enfermedad

Diagnóstico a ANCA por anticuerpo
El diagnóstico de todas las formas de glomerulonefritis se es- GN relacionada con anti-MBG
infección
tablece mediante biopsia renal, que permite diferenciar las
Nefropatía por IgA
tres categorías principales de glomerulonefritis (Tabla 18) y
sus etiologías. La evaluación serológica (p. ej., ANCA, anticuer- GNMP
pos antimembrana basal glomerular, anticuerpos antinuclea- GN crioglobulinémica
res) contribuye a establecer el diagnóstico. Otro esquema de GN: glomerulonefritis; GNMP: glomerulonefritis membranoproliferativa;
clasificación de la glomerulonefritis se basa en los niveles ba- MBG: membrana basal glomerular.

jos o normales de complemento (Tabla 19). Si bien todas las

formas de glomerulonefritis tienen una evolución agresiva
que encajaría en la definición de GNRP, las etiologías más fre- Tabla 19.  Clasificación de glomerulonefritis en función
cuentes son la asociada a ANCA, la nefritis lúpica y los anti- de los niveles séricos de complemento
cuerpos antimembrana basal glomerular. Niveles séricos bajos Niveles séricos normales
de C3 y/o C4 de C3 y C4
Tratamiento y pronóstico Nefritis lúpica Nefropatía por IgA
El tratamiento de la GNRP depende de la etiología. Sin trata-
GN relacionada con infección GN asociada a ANCA
miento, la GNRP progresa a dependencia de la diálisis en un
GNMP Enfermedad por anticuerpo
plazo de días a semanas. El tratamiento precoz a menudo re-
anti-MBG
vierte las lesiones, aunque la ERC suele ser una consecuencia GN crioglobulinémica
persistente. GN: glomerulonefritis; GNMP: glomerulonefritis membranoproliferativa;
MBG: membrana basal glomerular.

Enfermedad por anticuerpos antimembrana

basal glomerular
Epidemiología y fisiopatología
La enfermedad por anticuerpos dirigidos contra la membra-
na basal glomerular (MBG) es una forma rara de GNRP con
una incidencia anual <1/1.000.000 de habitantes. La enfer-
medad por anticuerpos anti-MBG es responsable de alrededor
del 20% de los casos de GNRP en adultos. Es más frecuente en
la población caucásica y tiene una distribución etaria bimo-
dal y por sexos, con incidencia pico en varones de 20-30 años
de edad y en mujeres mayores de 60-70 años de edad. Más de
la mitad de los pacientes consultan con GNRP y hemorragia
pulmonar. Alrededor un tercio de los pacientes consultan con
glomerulonefritis aislada. Hasta un tercio de los pacientes
también tienen anticuerpos ANCA circulantes (por lo gene-
ral, dirigidos contra la mieloperoxidasa [MPO]).

53
Enfermedades glomerulares
Los anticuerpos anti-MBG circulantes se unen a la cade-
na α-3 del colágeno tipo IV. La unión rápida y estrecha de los
anticuerpos anti-MBG a la MBG promueve una respuesta in-
flamatoria intensa, responsable de la naturaleza típicamente
fulminante de esta enfermedad.
Manifestaciones clínicas
La presentación de la enfermedad por anticuerpos anti-MBG
es similar a la de las otras formas de GNRP previamente des-
critas, con hematuria macroscópica o microscópica, cilindros
eritrocitarios, grados variables de proteinuria y, habitualmen-
te, LRA moderada a grave. Más de la mitad de los pacientes
presentan compromiso pulmonar (síndrome de Goodpastu-
re); la hemoptisis puede ser un síntoma de presentación, aun-
que la disnea o la tos en ausencia de hemoptisis deben desper-
tar la sospecha de un síndrome pulmonar-renal.
Diagnóstico
La biopsia renal en la enfermedad por anticuerpos anti-MBG
muestra al microscopio óptico una glomerulonefritis semilu-
nar y tinción lineal para IgG patognomónica de anticuerpos
anti-MBG en los capilares glomerulares. También se deben
realizar pruebas serológicas, como inmunofluorescencia in-
directa o inmunoabsorción enzimática directa (ELISA), que
tienen una sensibilidad del 60-100% para detectar anticuer-
pos anti-MBG; por lo tanto, se recomienda realizar una biop-
sia renal para confirmar el diagnóstico, a menos que esté con-
traindicada. Aunque el diagnóstico se haya confirmado con
una biopsia, es preciso medir los niveles de anticuerpos para
realizar el seguimiento y valorar la eficacia del tratamiento.
Tratamiento y pronóstico
Los resultados clínicos de la enfermedad por anticuerpos an-
ti-MBG dependen en gran medida del grado de LRA en el mo-
mento del diagnóstico y del inicio del tratamiento. En una se-
rie frecuentemente citada de pacientes con enfermedad por
anticuerpos anti-MBG, en los que consultaron con un nivel de
creatinina sérica <5,65 mg/dl (500 μmol/l) la mortalidad glo-
bal fue <5% y el riesgo de ERT a 10 años, <20%. En cambio, en
los que consultaron con insuficiencia renal dependiente de diá-
lisis, la mortalidad global fue del 35% dentro del primer año
del diagnóstico, y solo el 8% de ellos pudieron dejar la diálisis
durante este período. El tratamiento de la enfermedad por an-
ticuerpos anti-MBG consiste en plasmaféresis, pulsos de gluco-
corticoides (dosis altas por vía intravenosa durante un período
breve) seguidos de prednisona oral y ciclofosfamida.
Glomerulonefritis asociada a ANCA
Véase el módulo «Reumatología» de MKSAP 18 para obtener
más información sobre la vasculitis asociada a ANCA.
Epidemiología y fisiopatología
La glomerulonefritis asociada a ANCA (glomerulonefritis se-
milunar pauciinmune) es responsable de más de la mitad de
los casos de GNRP y tiene una prevalencia especialmente ele-
54
vada en los mayores de 65 años de edad que presentan LRA y
sedimento urinario activo. Los ANCA son autoanticuerpos di-
rigidos contra las proteínas que se encuentra dentro de los
gránulos de los neutrófilos y los lisosomas de los monocitos.
Existen dos tipos de ANCA asociados a vasculitis: p-ANCA
(perinucleares), que se dirigen contra la enzima mieloperoxi-
dasa (MPO) de los neutrófilos, y c-ANCA (citoplasmáticos), que
se dirigen contra la proteinasa 3 (PR3) de los neutrófilos.
Manifestaciones clínicas
La mayoría de los pacientes con glomerulonefritis asociada a
ANCA refieren pródromos vasculíticos de malestar general,
artralgias, mialgias y síntomas gripales, a veces con fiebre. El
compromiso renal se manifiesta por orina de color marrón os-
curo (color té) y los estudios de laboratorio confirman la pre-
sencia de hematuria, proteinuria y LRA. El compromiso pul-
monar y sinusal es frecuente en la glomerulonefritis asociada
a ANCA; los pacientes refieren hemoptisis, epistaxis o ambas.
Diagnóstico
La evaluación serológica de ANCA mediante la prueba de in-
munoabsorción enzimática es una de las primeras pruebas
indicadas ante la sospecha de GNRP. La microscopia óptica de
la biopsia renal muestra una glomerulonefritis semilunar,
pero en la prueba de inmunofluorescencia los depósitos in-
munológicos son escasos o ausentes. Los focos de necrosis o
de semilunas celulares se destacan con la tinción inmuno­
fluo­rescente para el fibrinógeno.
Tratamiento y pronóstico
El tratamiento inicial de la enfermedad que pone en riesgo la
integridad del riñón es un área de controversia actual. El tra-
tamiento de inducción típico consiste en glucocorticoides
combinados con ciclofosfamida o rituximab. La plasmaféresis
se reserva para los pacientes con signos de hemorragia alveo-
lar o de insuficiencia renal grave. Otras opciones de induc-
ción se basan en ciclofosfamida o en rituximab. Una vez que
se ha alcanzado la remisión, el mantenimiento con rituxi-
mab, azatioprina o micofenolato de mofetilo suele continuar
durante un período mínimo de 12-24 meses.
La tasa de recurrencia es mucho más alta en los pacien-
tes con anticuerpos c-ANCA y anti-PR3 que en aquellos con
anticuerpos p-ANCA y anti-MPO, en especial si han tenido
compromiso pulmonar o sinusal. La glomerulonefritis aso-
ciada a ANCA tiene una tasa de mortalidad cercana al 20% en
el primer año después del diagnóstico y causa ERT en el 25%
de los sobrevivientes en los primeros cuatro años después del
diagnóstico.
Puntos clave
• La glomerulonefritis rápidamente progresiva puede
deberse a múltiples enfermedades; se caracteriza por
un descenso ≥50% de la tasa de filtración glomerular
(Continúa en página siguiente)

P u n t o S c l a v e (continuación)
tras un período breve y numerosas semilunas glo-
merulares en el examen histopatológico.
• Más de la mitad de los pacientes con enfermedad por
anticuerpos antimembrana basal glomerular tienen
compromiso pulmonar que se manifiesta por hemop-
tisis, disnea o tos.
• El tratamiento de la enfermedad por anticuerpos an-
timembrana basal glomerular consiste en plasmafé-
resis, pulsos de glucocorticoides seguidos de predni-
sona oral y ciclofosfamida.
• La glomerulonefritis asociada a ANCA se caracteriza
por pródromos de malestar general, artralgias, mial-
gias y síntomas gripales; también puede causar orina
de color marrón oscuro (color té), hematuria, protei-
nuria, lesión renal aguda, hemoptisis y epistaxis.
Glomerulonefritis mediada
por inmunocomplejos
Las glomerulonefritis con patrones de tinción granular en la
microscopia por inmunofluorescencia corresponden a la ca-
tegoría de glomerulonefritis mediada por inmunocomple-
jos, con depósitos de complejos de antígeno-anticuerpo en
distintos patrones y localizaciones renales (véase Tabla 18).
El depósito de inmunocomplejos activa la vía clásica del
complemento como cofactor de la inflamación, la lesión y,
si no se detecta, la esclerosis glomerular. Por este motivo, la
mayoría de las glomerulonefritis mediadas por inmuno-
complejos se asocian a niveles bajos de C3, C4, o ambos
(véase Tabla 19). La excepción es la nefropatía por IgA, que
suele presentar niveles normales de C3 y C4, dado que es
una enfermedad crónica y gradual; el complemento se con-
sume a una velocidad tan lenta que permite que la produc-
ción hepática reponga las proteínas que lo componen. Sin
embargo, en los raros casos de nefropatía por IgA hiperagu-
da que cumple los criterios de GNRP, los niveles de comple-
mento suelen ser bajos.
Nefropatía por IgA
Epidemiología y fisiopatología
La nefropatía por IgA (NIgA) es la enfermedad glomerular
primaria más frecuente en todo el mundo, se diagnostica en
el 10% de las biopsias renales en Estados Unidos y en alrede-
dor del 33% de las realizadas en países asiáticos, donde es la
causa principal de ERT. En cambio, la NIgA es muy rara en
la población de origen africano. La NIgA no tiene predilección
por la edad, sobre todo porque se mantiene asintomática en
un subgrupo significativo de pacientes, aunque se diagnosti-
ca con mayor frecuencia en personas jóvenes o al comienzo
de la edad adulta, con una proporción varones/mujeres de
2:1. Se estima que la incidencia global de NIgA en Estados Uni-
dos es de 2,5 casos por 100.000 personas-año, con una pre-
valencia de alrededor de 80.000 personas.
Enfermedades glomerulares
La NIgA se debe a un defecto en las células productoras
de IgA1 que conduce a la hipogalactosilación de la región bi-
sagra de la IgA1. Los niveles séricos de IgA1 con déficit de ga-
lactosa (Gd-IgA1) están elevados en los pacientes con NIgA.
Posteriormente, los pacientes desarrollan anticuerpos contra
la Gd-IgA1, con la que forman inmunocomplejos que se acu-
mulan en el mesangio glomerular.
Manifestaciones clínicas
La NIgA puede presentarse con cualquiera de las manifesta-
ciones del síndrome nefrítico. La tercera parte de los pacien-
tes presentan el cuadro más leve, una hematuria microscópica
asintomática con o sin proteinuria, que suele ser un hallazgo
incidental durante una evaluación rutinaria. La hematuria
macroscópica recurrente en el contexto de una infección de
las vías respiratorias superiores (hematuria sinfaringítica) es
una presentación frecuente en los pacientes más jóvenes; por
lo general, tiene una evolución clínica benigna con episodios
recurrentes de hematuria macroscópica sin progresión a ERC.
La NIgA puede presentarse como una glomerulonefritis agu-
da o una GNRP más agresiva, con grados variables de LRA, hi-
pertensión arterial, edema, proteinuria y hematuria.
Diagnóstico
El diagnóstico de NIgA se sospecha por los hallazgos clínicos,
pero solo se puede establecer mediante una biopsia renal que
muestre depósitos predominantemente mesangiales de IgA
con C3 y, ocasionalmente, de IgG o IgM. En algunos centros
médicos, los pacientes con hematuria microscópica, función
renal normal y proteinuria <500 mg/24 horas reciben el diag-
nóstico empírico de NIgA sin realizar una biopsia, porque la
evolución de la enfermedad suele ser leve en estos casos. En
otros centros médicos, la biopsia se indica independiente-
mente de la función renal y del grado de proteinuria en todos
los pacientes con hematuria microscópica de presunto origen
glomerular (es decir, eritrocitos dismórficos o de cilindros eri-
trocitarios en el sedimento de orina).
Tratamiento y pronóstico
Actualmente no existen tratamientos estándar para la NIgA
aparte del tratamiento conservador, no inmunomodulador.
El tratamiento antiproteinúrico con inhibidores de la ECA o
un BRA es el clásico para la NIgA; habitualmente se combina
con tratamiento hipolipemiante y aceite de pescado, aunque
no se ha documentado la eficacia de estos últimos para la
NIgA. La indicación de inmunosupresores en la NIgA es con-
trovertida. En Estados Unidos, en la mayoría de los pacientes
con NIgA progresan a ERT; la progresión se produce a pesar
del tratamiento bloqueador prolongado del sistema reni-
na-angiotensina y al menos una serie de tratamiento inmu-
nosupresor.
Alrededor de un tercio de los pacientes con NIgA tienen
una evolución benigna a largo plazo, con hematuria micros-
cópica continua, pero proteinuria escasa o ausente y sin evi-
dencia de disfunción renal. En el resto, la enfermedad progre-
55
Enfermedades glomerulares
sa a ERC o a ERT; hasta el 40% de los casos desarrollan ERT en
un plazo de 15 años después del diagnóstico. La última clasi-
ficación histopatológica de Oxford para la NIgA presenta evi-
dencia de que la cronicidad de la enfermedad avanzada, que se
manifiesta por atrofia tubular y fibrosis intersticial >50% en la
biopsia renal, es el predictor más fiable de progresión a ERT.
Entre los parámetros clínicos, se considera que una proteinu-
ria ≥1.000 mg/24 horas es un factor de riesgo de progresión.
Vasculitis por IgA
La vasculitis por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein) puede
presentarse con la tétrada clásica de eritema, artralgias, dolor
abdominal y enfermedad renal. Considerada una versión sis-
témica de la NIgA, esta vasculitis se diagnostica empíricamen-
te en el ámbito pediátrico, porque el listado de diagnósticos
diferenciales de la vasculitis es extremadamente limitado en
los niños. En los adultos, el diagnóstico se debe confirmar con
una biopsia (de riñón o de piel), porque la presentación de la
vasculitis por IgA es similar a la de una forma de vasculitis no
asociada a IgA. La biopsia de piel para establecer el diagnósti-
co se debe realizar en lesiones de menos de 24 horas de evolu-
ción. El compromiso renal en la vasculitis por IgA es más gra-
ve en los adultos, que presentan tasas más altas de LRA y de
síndrome nefrótico que los niños. El tratamiento incluye glu-
cocorticoides y, en casos de GNRP asociada, ciclofosfamida.
Véase el módulo «Reumatología» de MKSAP 18 para en-
contrar más información.
Nefritis lúpica
Véase el módulo «Reumatología» de MKSAP 18 para encon-
trar más información sobre el lupus eritematoso sistémico.
Epidemiología y fisiopatología
El compromiso renal en el lupus eritematoso sistémico (LES),
o nefritis lúpica (NL), contribuye en gran medida a la morbi-
mortalidad asociada al LES. Hasta el 50% de los pacientes con
LES tienen enfermedad renal clínica cuando consultan, y du-
rante el seguimiento hasta el 75% presentan compromiso re-
nal. Se ha demostrado que la NL afecta a los resultados clíni-
cos del LES, tanto de forma directa debido a lesión de órgano
diana como indirecta por las complicaciones del tratamiento.
Los depósitos que provocan NL son principalmente com-
plejos de anticuerpos anti-ADN de doble cadena dirigidos con-
tra antígenos del nucleosoma. Una fracción más pequeña de
autoanticuerpos también se puede unir directamente a la cro-
matina de las células de la MBG y del mesangio. Estos inmu-
nocomplejos, cuando se depositan en el mesangio y en el es-
pacio subendotelial, se encuentran en una posición proximal
a la MBG y se comunican con la circulación sistémica. La ac-
tivación subsiguiente de la vía clásica del complemento, de­
sencadenada por la formación del complejo ADN/anticuerpo
anti-ADN, genera las fracciones C3a y C5a que son quimio-
tácticos potentes e inducen la afluencia de neutrófilos y cé-
lulas mononucleares. En la microscopia óptica se observa un
patrón de glomerulonefritis proliferativa que puede ser me-
56
sangial (clase II), endocapilar focal (clase  III) o endocapilar
difuso (clase IV) (Tabla 20). El término «proliferación en-
docapilar» se refiere a un recuento elevado de células infla-
matorias dentro de los capilares glomerulares, que causa
estrechamiento y obliteración luminal. Los depósitos de in-
munocomplejos en el espacio subepitelial también pueden
activar el complemento, pero solo localmente; dado que las
fracciones C3a y C5a están separadas de la circulación por
la MBG, y no se produce afluencia de células inflamatorias
hacia este espacio. La lesión de esta NL clase V (membrano-
sa) se limita a las células epiteliales glomerulares; la primera
manifestación clínica es la proteinuria y el patrón histológi-
co es similar al de la nefropatía membranosa primaria en la
microscopia óptica.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes con LES consultan inicialmente con signos de
compromiso extrarrenal (eritema malar, artritis, úlceras ora-
les). La enfermedad renal, si está presente, suele ponerse de
manifiesto dentro de los primeros tres años después del diag-
nóstico confirmado de LES. El compromiso renal en el LES se
manifiesta primero con proteinuria, hematuria microscópica,
o ambas, en el análisis de orina, y a la larga progresa a una re-
ducción de la función renal. La función renal suele ser normal
en los primeros estadios de la enfermedad, excepto en los ca-
sos de NL muy agresiva que se presentan como GNRP. Los sín-
tomas de compromiso renal tienden a correlacionarse con las
anomalías de laboratorio. Por ejemplo, los pacientes con pro-
teinuria de rango nefrótico pueden consultar con edema. El
deterioro de la función renal suele acompañarse por presión
arterial elevada.
Diagnóstico
El diagnóstico de NL se sospecha por los cambios en los pará-
metros de laboratorio (creatinina sérica elevada, hematuria
y/o proteinuria, nivel sérico bajo de complemento), pero se
establece mediante una biopsia renal. El patrón clásico de la
NL es una glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos
con distintas características patológicas que dan lugar a seis
clases de nefritis (véase Tabla 20). En la microscopia de inmu-
nofluorescencia, los depósitos glomerulares de la NL adquie-
ren una tinción predominante para IgG con depósitos simul-
táneos de IgA, IgM, C3 y C1q en un patrón de «casa llena»
(«full house»). Al microscopio electrónico se observan inclu-
siones tubulorreticulares en el citoplasma de las células endo-
teliales glomerulares, que representan las «huellas de inter-
ferón» patognomónicas de la NL.
Tratamiento y pronóstico
El abordaje terapéutico de la NL se guía por los resultados his-
tológicos, los parámetros clínicos iniciales y el grado de dete-
rioro de la función renal (véase Tabla 20). Uno de los cambios
recientes destacados en el manejo de la NL es la preferencia
por el micofenolato de mofetilo frente a la ciclofosfamida
como terapia de inducción para la NL clases III, IV y V, porque
 Enfermedades glomerulares

Tabla 20.  Clasificación de la nefritis lúpica, presentación asociada y opciones de tratamiento

Clase ISN/RPS Resultados de la biopsia Características Tratamiento
clínicas
Etapa de inducción Etapa de mantenimiento

Clase I: NL MO: sin anomalías; IF y/o Orina normal Conservador, tratamiento No aplicable
mesangial ME: depósitos mesangiales o hematuria no inmunomodulador (p. ej.,
mínima aislados de IC microscópica bloqueo del SRA)
Clase II: NL IF y/o ME: hipercelularidad Hematuria Conservador, tratamiento No aplicable
mesangial mesangial o expansión microscópica no inmunomodulador (p. ej.,
proliferativa de la matriz con depósitos y/o proteinuria bloqueo del SRA)
mesangiales de IC de bajo grado
Clase III: NL MO: <50% de los Sedimento de Pulso de glucocorticoides IV La menor cantidad tolerable
focal glomérulos con orina nefrítico seguido de dosis de glucocorticoides por vía
proliferación o esclerosis y proteinuria decrecientes de oral
endocapilar y/o extracapilar subnefrótica glucocorticoides por vía oral
y
segmentaria (<50% del
y
penacho glomerular) Micofenolato de mofetilo (con
o global (>50% del penacho Ciclofosfamida IV, seis dosis retiro gradual cada 3-6 meses
glomerular); IF y/o ME: (dosis altas mensuales o bajas si la enfermedad se estabiliza)
depósitos de IC quincenales)
mesangiales y o
subendoteliales focales o
Azatioprina (con retiro gradual
Micofenolato de mofetilo cada 3-6 meses si la
durante seis meses enfermedad se estabiliza)
Clase IV: NL MO: ≥50% de los Síndromes Pulso de glucocorticoides IV La menor cantidad tolerable
difusa glomérulos presentan nefrítico y seguido de dosis de glucocorticoides por vía
proliferación o esclerosis nefrótico; decrecientes de oral
endocapilar y/o extracapilar; hipertensión glucocorticoides por vía oral
y
la clase IV-S denota que arterial; función
y
≥50% de los glomérulos renal reducida Micofenolato de mofetilo (con
afectados tienen lesiones Ciclofosfamida IV, seis dosis retiro gradual cada 3-6 meses
segmentarias; la clase IV-G (dosis altas mensuales o bajas si la enfermedad se estabiliza)
denota que ≥50% de los quincenales)
glomérulos afectados tienen o
lesiones globales; IF y/o ME: o
Azatioprina (con retiro gradual
depósitos mesangiales Micofenolato de mofetilo cada 3-6 meses si la
y subendoteliales difusos durante seis meses enfermedad se estabiliza)
de IC
Clase V: LN MO: engrosamiento difuso Síndrome Pulso de glucocorticoides IV La menor cantidad tolerable
membranosaa de las paredes capilares nefrótico seguido de dosis de glucocorticoides por vía
glomerulares; IF y/o ME: decrecientes de oral
depósitos subepiteliales glucocorticoides por vía oral
y
de IC, con o sin depósitos
y
mesangiales de IC Micofenolato de mofetilo (con
Ciclofosfamida IV, seis dosis retiro gradual cada 3-6 meses
(dosis altas mensuales o bajas si la enfermedad se estabiliza)
quincenales)
o
o
Azatioprina (con retiro gradual
Ciclosporina cada 3-6 meses si la
enfermedad se estabiliza)
o
Tacrolimus
o
Micofenolato de mofetilo
durante seis meses
Clase VI: NL MO: >90% de los ERC avanzada Conservador, tratamiento no No aplicable
esclerosante glomérulos presentan o ERT con inmunomodulador (p. ej.,
avanzada esclerosis global sin diversos grados bloqueo del SRA) y
actividad residual de hematuria preparación para el
y/o proteinuria tratamiento sustitutivo renal
aLa
clase V puede coexistir con las clases III o IV; en estos casos se diagnostican ambas clases.

ERC: enfermedad renal crónica; ERT: enfermedad renal terminal; IC: inmunocomplejo; IF: inmunofluorescencia; ISN/RPS: International Society of Nephrology/Renal Pathology
Society; IV: vía intravenosa; ME: microscopia electrónica; MO: microscopia óptica; NL: nefritis lúpica; SRA: sistema renina-angiotensina.

57
Enfermedades glomerulares
tiene eficacia similar y un perfil de efectos secundarios más
favorable (a diferencia de la ciclofosfamida, no afecta a la fer-
tilidad en los pacientes jóvenes con potencial reproductivo).
En el ensayo de referencia ALMS, la tasa de respuesta en el
grupo asignado a micofenolato de mofetilo fue del 56% (fren-
te al 53% en el grupo asignado a ciclofosfamida).
Hasta el 30% de los pacientes con NL progresan a ERT
dentro de los 10 años del diagnóstico; la progresión depende
en gran medida de la respuesta a la primera serie de trata-
miento inmunosupresor. La gravedad de la enfermedad en el
momento del diagnóstico, la raza negra, el origen étnico his-
pano y el nivel socioeconómico también influyen en los de­
senlaces clínicos de la NL.
Glomerulonefritis relacionada con infección
Epidemiología y fisiopatología
La glomerulonefritis relacionada con infección (GNRI) se
origina en una infección resuelta recientemente o activa
cuando se desarrolla la glomerulonefritis. Se prefiere la de-
nominación GNRI en lugar de la anterior, «glomerulonefri-
tis postinfecciosa», que describía correctamente la glo-
merulonefritis postestreptocócica clásica pero no englobaba
las formas cada vez más reconocidas de glomerulonefritis
que son manifestaciones de infección activa y de patógenos
no estreptocócicos. La diabetes es la comorbilidad más fre-
cuente, seguida de neoplasia maligna, inmunosupresión,
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), alcoholis-
mo y uso de drogas inyectables; la edad avanzada es un fac-
tor de riesgo clave. Alrededor de la tercera parte de los casos
de GNRI en los países desarrollados afectan a mayores de
65 años de edad.
La incidencia de glomerulonefritis postestreptocócica ha
descendido en la mayor parte del mundo debido a los pro-
gresos en el control de las infecciones y en las medidas de
saneamiento. Sin embargo, esta entidad continúa siendo un
problema sanitario en los países en desarrollo: cada año se re-
gistran más de 450.000 casos de glomerulonefritis postes-
treptocócica, que causan alrededor de 5.000 decesos en todo
el mundo, más del 95% de ellos en países menos desarro-
llados. En los países industrializados, gran parte de la carga
de GNRI se ha desplazado de los niños a los adultos, con una
reducción de la incidencia de GNRI por infecciones estrepto-
cócicas y un aumento de los casos de GNRI asociados a Sta­
phylococcus aureus y a bacterias gramnegativas.
En la patogénesis clásica de la GNRI, los anticuerpos di-
rigidos contra antígenos bacterianos forman inmunocomple-
jos circulantes que luego se depositan en el glomérulo. Sin
embargo, los anticuerpos dirigidos contra antígenos bacteria-
nos intraglomerulares pueden promover la formación in situ
de inmunocomplejos glomerulares.
Manifestaciones clínicas
La presentación de la GNRI varía desde una hematuria mi-
croscópica asintomática hasta GNRP. La proteinuria suele ser
de rango subnefrótico.
58
En la glomerulonefritis postestreptocócica clásica, los
pacientes sintomáticos (típicamente niños) presentan un sín-
drome nefrítico agudo con hematuria, proteinuria, hiperten-
sión arterial, edema y, en algunos casos, disfunción renal. El
sedimento de orina es activo y presenta eritrocitos dismór-
ficos, cilindros eritrocitarios y leucocitos. La hipocomple-
mentemia es muy frecuente, con niveles reducidos de C3 en
cerca del 90% de los casos. Suele haber un período de latencia
(1-2 semanas después de una infección de las vías respirato-
rias superiores; 2-4 semanas después de una infección cutá-
nea) entre la resolución de la infección estreptocócica y el ini-
cio del síndrome nefrítico. A menudo se detectan marcadores
serológicos de infección estreptocócica reciente, como nive-
les elevados de anticuerpos antiestreptolisina O, antiestrep-
tocinasa, antihialuronidasa y antidesoxirribonucleasa B. La
mayoría de los casos de GNRI en adultos ya no son postes-
treptocócicos, y la glomerulonefritis suele coexistir con la in-
fección desencadenante. Los niveles de complemento pueden
estar ausentes en estos casos periinfecciosos.
Diagnóstico
El diagnóstico de GNRI se puede establecer mediante paráme-
tros clínicos en el contexto apropiado (p. ej., presentación ne-
frítica clásica con niveles bajos de complemento y evidencia
clara de infección reciente), aunque el diagnóstico definitivo
se establece mediante biopsia renal. El hallazgo más frecuen-
te en la microscopia óptica es una glomerulonefritis prolifera-
tiva con un infiltrado neutrofílico significativo. En la micros-
copia electrónica, los depósitos subepiteliales con densidad
de electrones y forma de giba son hallazgos clásicos de la glo-
merulonefritis postestreptocócica, aunque su presencia no es
indispensable para establecer el diagnóstico de GNRI.
Tratamiento y pronóstico
El tratamiento es de apoyo y se dirige a la etiología infeccio-
sa, aunque en algunos casos con glomerulonefritis prolife-
rativa grave en la biopsia se indica un ensayo de glucocorti-
coides.
En los niños, el pronóstico de recuperación completa es
excelente, el tratamiento suele ser de apoyo y se dirige al mi-
croorganismo responsable. El pronóstico de las formas de GNRI
recientemente reconocidas (p. ej., causadas por S. aureus y
microorganismos gramnegativos) en adultos es diferente, ya
que más pacientes desarrollan disfunción renal grave y pro-
gresión a ERC y, en algunos casos, a ERT.
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Epidemiología y fisiopatología
La glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) es una
forma rara de glomerulonefritis crónica diagnosticada prin-
cipalmente en niños y adultos jóvenes. Su denominación de-
riva del patrón de lesión glomerular. La GNMP se clasifica en
formas con inmunocomplejos (mediadas por interacciones
antígeno-anticuerpo que activan la vía clásica del comple-
mento) y formas mediadas por complemento (también deno-
 Manifestaciones renales de enfermedades por depósito
minadas glomerulopatías por C3, debido a la hiperactividad
de la vía alternativa del complemento). La GNMP por inmu-
nocomplejos, con o sin crioglobulinemia, es la forma clásica
de compromiso renal observada en los pacientes con hepati-
tis C. Las anomalías de la vía alternativa del complemento
subyacentes a las glomerulopatías por C3 son mutaciones en
los componentes reguladores (p. ej., factor H del complemen-
to) o activadores (p. ej., factor B del complemento) de la vía al-
ternativa, o anticuerpos dirigidos contra proteínas regulado-
ras o activadoras del complemento.
Manifestaciones clínicas
La GNMP rara vez se presenta como una glomerulonefritis
aguda y grave; la presentación más frecuente es una glomeru-
lonefritis crónica que inicialmente se manifiesta por hema-
turia microscópica y proteinuria subnefrótica. Con la progre-
sión de la enfermedad, la proteinuria puede alcanzar el rango
nefrótico y se produce disfunción renal.
Diagnóstico
El diagnóstico de GNMP se confirma con una biopsia renal.
La GNMP por inmunocomplejos y la mediada por comple-
mento se diferencian mediante la microscopia de inmu-
nofluorescencia, ya que la ausencia de tinción para inmuno-
globulina indica activación del complemento independiente
de anticuerpos y, por lo tanto, hiperactividad de la vía alter-
nativa.
Tratamiento y pronóstico
El tratamiento actual de la GNMP es inespecífico y consiste en
inmunosupresión (p. ej., con glucocorticoides) en los casos
con proteinuria de rango nefrótico y/o disfunción renal. El ad-
venimiento de terapias dirigidas al complemento, como el an-
ticuerpo monoclonal anti-C5 eculizumab, podría ser un tra-
tamiento específico para las formas de GNMP mediadas por
complemento.
La GNMP como forma crónica de glomerulonefritis tiene
mal pronóstico, con progresión a ERT en más de la mitad de
los pacientes en un plazo de 15 años después del diagnóstico.
Crioglobulinemia
La crioglobulinemia puede asociarse al síndrome nefrítico. El
compromiso renal se debe a las crioglobulinas tipo II.
Véase el módulo «Hematología y Oncología» de MKSAP 18
para encontrar detalles sobre la crioglobulinemia; el módulo
«Reumatología» de MKSAP 18 para encontrar información
sobre la vasculitis crioglobulinémica, y la sección «Manifes-
taciones renales de las enfermedades por depósito» en el mó-
dulo «Nefrología» de MKSAP 18 para encontrar información
sobre el compromiso renal en la crioglobulinemia.
Nefropatías relacionadas con el colágeno
tipo IV
El colágeno tipo IV es un componente integral de la mem-
brana basal glomerular. Los defectos estructurales de esta
proteína originados en variaciones genéticas pueden causar
una forma hereditaria de glomerulonefritis, que se describe
más a fondo en la sección «Trastornos genéticos y enferme-
dad renal».
Puntos clave
• El tratamiento de la nefropatía por IgA es conserva-
dor y se realiza con un inhibidor de la ECA o un blo-
queador de los receptores de angiotensina.
• La biopsia renal es necesaria para diagnosticar, clasi-
ficar y guiar el tratamiento de la nefritis lúpica.
• El tratamiento de la nefritis lúpica (NL) clases I y II es
conservador y se realiza con un inhibidor de la ECA o
un bloqueador de los receptores angiotensina; la NL
de las clases III, IV y V puede requerir inmunosupre-
sión agresiva, y la NL clase VI se puede tratar con un
abordaje conservador.
• La glomerulonefritis relacionada con infección se
debe a una infección recientemente resuelta o activa
cuando se desarrolla la glomerulonefritis; en los paí-
ses industrializados, la enfermedad clínica es más fre-
cuente en los adultos y se asocia a Staphylococcus
aureus y a bacterias gramnegativas.
• El tratamiento de la glomerulonefritis membra-
noproliferativa es inespecífico y consiste en inmuno-
supresión en los pacientes con proteinuria de rango
nefrótico, disfunción renal, o ambas.
Manifestaciones renales
de enfermedades
por depósito
Introducción
Diversas enfermedades renales se deben al depósito de inmu-
noglobulinas (Ig) y de otras proteínas. Estos depósitos pueden
observarse desestructurados u organizados en fibrillas o tú-
bulos en el examen al microscopio electrónico (Figura 14). Los
depósitos de Ig monoclonal pueden deberse a mieloma, a ma-
croglobulinemia de Waldenström, a leucemia linfocítica cró-
nica o a la expansión clonal de células secretoras de Ig que no
cumple la definición estricta de estos trastornos, que se ha
denominado gammapatía monoclonal de significado renal
(GMSR). En el examen anatomopatológico, el depósito de Ig
monoclonal se observa como una glomerulonefritis prolifera-
tiva, amiloidosis AL, crioglobulinemia tipo 1 y, ocasional-
mente, glomerulopatía inmunotactoide y glomerulopatía fi-
brilar. Entre los trastornos por depósito de Ig policlonal se
encuentra la crioglobulinemia mixta, mientras que el depósi-
to de otras proteínas (no Ig) contribuye a la amiloidosis AA y
a la mayoría de los casos de glomerulopatía inmunotactoide
y fibrilar.
59
Manifestaciones renales de enfermedades por depósito

Enfermedad por depósito

Ig Amiloide AA Crioglobulinemia Glomerulopatía Glomerulopatía

mixta inmunotactoide fibrilar

Gammapatía Mieloma Nefropatía por cilindros

monoclonal de
significado renal

Glomerulonefritis Activación del complemento

proliferativa mediada por Ig
con depósito de
Ig monoclonal

Enfermedad Amiloide AL Crioglobulinemia Glomerulopatía Glomerulopatía

por depósito tipo I inmunotactoide fibrilar
de cadenas ligeras asociada a Ig asociada a Ig

F i g u r a 1 4 . Las enfermedades por depósito se pueden clasificar en cinco categorías principales: enfermedad relacionada con inmunoglobulinas (Ig), amiloidosis,
crioglobulinemia, glomerulopatía inmunotactoide y glomerulopatía fibrilar. La enfermedad relacionada con Ig se puede subdividir en mieloma múltiple y gammapatía
monoclonal de significado renal (GMSR). Algunos hallazgos histopatológicos son más frecuentes en el mieloma múltiple (como la nefropatía por cilindros) o en la GMSR,
pero la mayoría se han informado en ambos trastornos.

Nefropatía asociada al depósito Nefropatía por cilindros

de inmunoglobulinas
monoclonales
La expansión clonal de células secretoras de Ig A puede cau-
sar una amplia variedad de lesiones renales. El diagnóstico de
mieloma múltiple se establece tanto por un recuento de cé-
lulas plasmáticas >10% en la biopsia de médula ósea como por
la presencia de un plasmocitoma extramedular. Sin embargo,
como se mencionó anteriormente, la paraproteinemia por
expansión clonal de células secretoras de Ig que no cumple la
definición estricta de mieloma, macroglobulinemia de Wal-
denström o leucemia linfocítica crónica puede causar nefro-
toxicidad. Aunque algunas lesiones anatomopatológicas son
más frecuentes en la GMSR o en el mieloma (excepto la nefro-
patía por cilindros de mieloma, que es exclusiva del mieloma),
todas se pueden observar en ambos trastornos. Dado que las
cadenas ligeras filtradas sufren endocitosis en las células del
túbulo proximal y son nefrotóxicas, los pacientes pueden
presentar disfunción tubular proximal y síndrome de Fanco-
ni; las características en común son glucosuria, fosfaturia y
acidosis metabólica con gap aniónico normal. La función re-
nal puede ser normal o anormal.
de mieloma
La nefropatía por cilindros de mieloma se debe a un aumento
marcado de la concentración sérica de cadenas ligeras libres
y siempre se asocia a mieloma múltiple. Las cadenas ligeras fil-
tran libremente a través del glomérulo, se combinan con la
proteína de Tamm-Horsfall segregada por las células tubula-
res y forman cilindros obstructivos. Estos cilindros tubulares
tienen un aspecto fracturado característico en el examen
microscópico. Los pacientes con nefropatía por cilindros
consultan con lesión renal aguda o lentamente progresiva.
El tratamiento indicado para reducir la concentración sérica
extremadamente elevada de cadenas ligeras libres es la qui-
mioterapia. La plasmaféresis también puede ser beneficiosa
en determinados pacientes.
Gammapatía monoclonal
de significado renal
En la GMSR, la lesión renal se debe a una Ig monoclonal se-
gregada por un clon de linfocitos B o de células plasmáticas
que no cumple los criterios diagnósticos de mieloma múltiple

60
 Manifestaciones renales de enfermedades por depósito
ni de un trastorno linfoproliferativo. Todos los hallazgos ana-
tomopatológicos asociados a la expansión clonal de células
secretoras de Ig se pueden observar tanto en el mieloma como
en la GMSR. Es probable que la patología subyacente esté de-
terminada por las características de la proteína secretada. Las
entidades asociadas a la GMSR son la glomerulonefritis proli-
ferativa con depósitos de Ig monoclonal (GNPDIM), la glome­
rulopatía por C3 con gammapatía monoclonal, el depósito de
amiloide AL, la crioglobulinemia tipo 1, la glomerulonefritis
fibrilar y la glomerulopatía inmunotactoide.
Las manifestaciones renales de la GMSR suelen originar-
se en el depósito de cadenas ligeras de Ig monoclonal. Los pa-
cientes pueden presentar proteinuria nefrótica o subnefróti-
ca, hematuria y creatinina sérica elevada.
Para establecer el diagnóstico se requiere una biopsia re-
nal. Además de las pruebas para diagnosticar mieloma o leu-
cemia linfocítica crónica, se puede indicar un proteinograma
electroforético en suero y en orina, técnicas de inmunofija-
ción, determinación de cadenas ligeras libres y una biopsia
de médula ósea. Dado que el tratamiento tiene el objetivo de
erradicar la línea clonal expandida, el tratamiento de los pa-
cientes con GMSR se debe coordinar con un especialista en
mieloma.
Amiloidosis
La amiloidosis es un trastorno caracterizado por el depósito
de amiloide, un material proteico fibrilar insoluble que for-
ma láminas β plegadas y presenta birrefringencia de color
verde al microscopio de luz polarizada cuando se tiñe con
rojo Congo. Las fibrillas de amiloide tienen un diámetro
aproximado de 10 nm, a diferencia de las estructuras micro-
tubulares más grandes observadas en la glomerulonefritis fi-
brilar y en la glomerulopatía inmunotactoide. La sustancia
amiloide se compone de numerosas proteínas, pero la enfer-
medad renal suele deberse a amiloide AL o a amiloide AA. El
amiloide AL está formado por cadenas ligeras λ (con mayor
frecuencia) o κ producidas en la GMSR o en el mieloma; el
amiloide AA está formado por proteína amiloide A sérica, un
reactante de fase aguda que aumenta en enfermedades infla-
matorias como la artritis reumatoide, la enfermedad inflama-
toria intestinal, la osteomielitis crónica y la fiebre mediterrá-
nea familiar. La amiloidosis renal suele causar proteinuria de
rango nefrótico. Con menor frecuencia, el amiloide afecta
solo a los vasos o a los túbulos y el intersticio renales y cau-
sa una proteinuria mínima o ausente. El tratamiento se diri-
ge a la enfermedad subyacente.
Enfermedad por depósito de
inmunoglobulinas monoclonales
El depósito de cadenas monoclonales ligeras (habitualmen-
te κ) o pesadas de Ig en el riñón puede manifestarse como pro-
teinuria e insuficiencia renal. A diferencia del amiloide AL,
este material proteico no forma láminas β plegadas ni se tiñe
con rojo Congo. Los depósitos pueden limitarse a la membra-
na basal, donde producen un aspecto microscópico a similar
al de la esclerosis nodular diabética (enfermedad por depósi-
to de cadenas ligeras), o activar el complemento e inducir una
glomerulonefritis proliferativa (GNPDIM). En algunos casos
se identifica una discrasia de células plasmáticas o un trastor-
no linfoproliferativo subyacente, que a menudo no cumple
los criterios de mieloma ni de leucemia linfocítica crónica.
Crioglobulinemia
Existen tres tipos de crioglobulinemia; el tipo II (Ig mixta) es
el que suele causar compromiso renal y se asocia a la infec-
ción por el virus de la hepatitis C. Los pacientes pueden con-
sultar con un cuadro nefrítico: creatinina sérica elevada, hi-
pertensión arterial, proteinuria y hematuria. La biopsia suele
revelar una glomerulonefritis membranoproliferativa. Oca-
sionalmente se observa una glomerulonefritis rápidamente
progresiva con formación de semilunas. Los pacientes suelen
presentar un eritema purpúrico palpable en las extremidades
inferiores. Dado que la hepatitis C es la causa predominante,
el objetivo del tratamiento es erradicar el virus.
Glomerulopatía fibrilar
e inmunotactoide
La glomerulopatía fibrilar y la inmunotactoide son trastornos
raros, aunque cada vez más reconocidos como causa de enfer-
medad renal. Ambas se deben al depósito glomerular de es-
tructuras microtubulares más grandes que las fibrillas de ami-
loide (20 nm en la glomerulopatía fibrilar y >30 nm en la
glomerulopatía inmunotactoide) y no tienen afinidad por
la tinción rojo Congo. La proteinuria, por lo general de rango
nefrótico, y la hematuria son hallazgos frecuentes. Si bien se
desconoce la patogénesis de estas entidades, ambas se han
asociado a paraproteinemia. El tratamiento y el resultado re-
nal suelen ser insatisfactorios.
Puntos clave
• Los pacientes con nefropatía por cilindros de mielo-
ma consultan con lesión renal aguda o lentamente
progresiva y un nivel extremadamente elevado de ca-
denas ligeras libres en suero; el objetivo del trata-
miento es reducir la concentración sérica de cadenas
ligeras libres mediante quimioterapia.
• Las enfermedades que causan gammapatía monoclo-
nal de significado renal pueden presentarse con pro-
teinuria de rango nefrótico o subnefrótico, hematuria
y creatinina sérica elevada; el diagnóstico requiere
una biopsia renal y el tratamiento tiene el objetivo
de erradicar la línea clonal expandida.
(Continúa en página siguiente)
61
Trastornos genéticos y enfermedad renal

P u n t o S c l a v e (continuación)
• La enfermedad renal en la amiloidosis se debe a ami-
loide AL, compuesto por cadenas ligeras monoclona-
les λ o κ, o a amiloide AA, compuesto por la proteína
fibrilar amiloide A; los pacientes suelen presentar
proteinuria de rango nefrótico; el tratamiento se diri-
ge al trastorno subyacente.
• El compromiso renal en la crioglobulinemia suele de-
berse a crioglobulinas de tipo II (mixtas) y por lo ge-
neral se asocia a infección por el virus de la hepati-
tis C; el objetivo del tratamiento es erradicar el virus
de la hepatitis C.

F i g u r a 1 5 . Poliquistosis renal autosómica dominante con múltiples quistes

bilaterales, que reemplazan la arquitectura normal de los riñones y aumentan
Trastornos genéticos el tamaño renal.

y enfermedad renal Imagen de CDC Public Health Image Library.

Trastornos renales genéticos Detección y diagnóstico

quísticos
La clasificación de estos trastornos se presenta en la Tabla 21.
Poliquistosis renal autosómica dominante
La poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD) es la
primera causa genética y la cuarta causa general de ERT. La
PQRAD se manifiesta por aumento del tamaño renal y nume-
rosos quistes (Figura 15). Las mutaciones genéticas en PKD1 y
PKD2, que codifican las proteínas que regulan la diferencia-
ción y la proliferación de las células epiteliales de los túbulos
renales, son responsables de alrededor del 85% y del 15% de
los casos de PQRAD, respectivamente. Más del 90% de las
mutaciones se heredan como rasgo autosómico dominante y
el 10% restante son mutaciones espontáneas de la línea ger-
minal.
La ecografía es el método de cribado de PQRAD más empleado
y más económico. Los criterios ecográficos para el diagnósti-
co de PQRAD se basan en el número de quistes visibles, la edad
del paciente y los antecedentes familiares de PQRAD. La se-
cuenciación directa del ADN de los genes PKD1 y PKD2 se usa
con frecuencia creciente para confirmar el diagnóstico y, en
algunos casos, sustituye a los estudios de imagen. Las pruebas
de ligamiento genético, que identifican marcadores de ADN
en varios miembros de una familia, también se pueden indi-
car en los pacientes con antecedentes familiares de PQRAD.
Manifestaciones clínicas
Dado que la enfermedad inicial suele ser asintomática, el
diagnóstico se retrasa en los pacientes sin antecedentes fami-
liares conocidos de PQRAD. Los primeros signos de PQRAD

Tabla 21.  Trastornos renales genéticos quísticos

Trastorno Herencia Gen(es) Características/Comentarios

Poliquistosis renal
autosómica dominante
Poliquistosis renal
autosómica recesiva
Complejo de esclerosis
tuberosa
Nefronoptisis
AD: autosómica dominante; AR: autosómica recesiva; ERT: enfermedad renal terminal.
AD PKD1 Es el trastorno renal hereditario más frecuente (5% de los casos de ERT);
aneurisma intracraneal; prolapso de la válvula mitral; quistes hepáticos;
PKD2 diverticulosis
AR PKHD1 Causa ERT en la lactancia o la niñez; fibrosis hepática; hipertensión portal; las
mutaciones homocigotas causan pérdida funcional completa: nefropatía quística
grave, oligohidramnios, hipoplasia pulmonar, síndrome de Potter (deformidades
en las extremidades, aspecto facial típico, hipoplasia pulmonar)
AD TSC1 Se caracteriza por hamartomas benignos; también puede causar epilepsia,
tumores cerebrales, retraso del desarrollo, autismo y neumopatía; los
TSC2 angiomiolipomas renales son frecuentes; algunos casos presentan quistes renales
AR Múltiples Es la causa genética más frecuente de ERT detectada en la niñez y la adolescencia;
(13) fibrosis intersticial; quistes en la médula renal; defecto de la concentración renal
y/o pérdida de sal; retinitis pigmentosa

62

son: hipertensión arterial (el más frecuente), hematuria (ma-
croscópica o microscópica), dolor de espalda, distensión ab-
dominal, infección urinaria o litiasis renal. En los pacientes
sin antecedentes familiares, estos signos iniciales suelen mo-
tivar la indicación de estudios de imagen que revelan PQRAD.
En los pacientes con PQRAD conocida, se puede indicar una
TC o una RM para evaluar complicaciones como hemorragia
intraquística o litiasis renal.
Las manifestaciones extrarrenales son quistes hepáticos
(detectados en >80% de los pacientes a lo largo de su vida),
prolapso de la válvula mitral, hernias inguinales y umbilica-
les y aneurismas intracraneales (detectados en el 5-10% de los
pacientes, con un patrón familiar marcado).
Manejo
Los pacientes con PQRAD tienen una probabilidad de progre-
sar a ERT >50% hacia los 70 años de edad. Dado que no existe
tratamiento específico, el manejo se centra en controlar la pre-
sión arterial y manejar las complicaciones de la enfermedad.
El bloqueo de la vasopresina con tolvaptán retrasó 6-9 años la
necesidad de diálisis en dos ensayos clínicos aleatorizados.
Sin embargo, la FDA ha obligado a incluir una advertencia
de seguridad en la ficha técnica del tolvaptán sobre el ries-
go de lesión hepática irreversible y no ha aprobado su uso
para la PQRAD.
Las guías de la AHA y la American Stroke Association so-
bre el manejo de pacientes con aneurisma intracraneal intac-
to recomiendan ofrecer el cribado de PQRAD con angiografía
por TC o por RM a los pacientes con antecedentes de PQRAD,
sobre todo a los que tienen antecedentes familiares de aneu-
risma intracraneal. Esta es una recomendación clase I (se debe
realizar porque el beneficio excede en gran medida al riesgo)
basada en evidencia de nivel B (datos procedentes de un solo
ensayo aleatorizado o de estudios no aleatorizados).
Complejo de esclerosis tuberosa
El complejo de esclerosis tuberosa (CET) es un trastorno gené-
tico causado por mutaciones en los genes supresores de tu-
mores TSC1 o TSC2 que conducen al desarrollo de tumores en
numerosos órganos, principalmente el cerebro, los ojos, el co-
razón, los riñones, la piel y los pulmones. El CET es más fre-
cuente en la población pediátrica, aunque los casos leves pue-
den detectarse en la edad adulta. Se calcula que el CET afecta
a cerca de un millón de personas en todo el mundo, y a alre-
dedor de 50.000 en Estados Unidos.
Los angiomiolipomas renales se desarrollan en el 75% de
los pacientes con CET y se pueden detectar mediante TC, eco-
grafía o RM. Dado que el carcinoma de células renales afecta
al 1-2% de los adultos con CET, se recomienda el cribado con
RM abdominal cada 1-3 años. También se pueden desarrollar
quistes renales. Las lesiones del CET que más afectan a la ca-
lidad de vida son las localizadas en el cerebro: convulsiones,
retraso del desarrollo, discapacidad intelectual y autismo.
Las manifestaciones renales del CET rara vez requie-
ren tratamiento. Los angiomiolipomas grandes o hemorrá-
Trastornos genéticos y enfermedad renal
gicos pueden requerir cirugía o intervenciones relaciona-
das (ablación por radiofrecuencia, embolización arterial
selectiva).
Puntos clave
• La poliquistosis renal autosómica dominante se ca-
racteriza por agrandamiento renal con múltiples
quistes renales, hipertensión arterial, hematuria, do-
lor de espalda, distensión abdominal, infección uri-
naria o litiasis renal.
• Dado que no existe tratamiento específico para la po-
liquistosis renal autosómica dominante, el manejo se
centra en controlar la presión arterial y tratar las
complicaciones de la enfermedad.
• Las manifestaciones renales del complejo de esclero-
sis tuberosa incluyen angiomiolipomas renales, carci-
noma de células renales y quistes; los angiomolipo-
mas de gran tamaño o hemorrágicos pueden requerir
cirugía o intervenciones relacionadas.
Trastornos renales genéticos
no quísticos
La clasificación de estos trastornos se presenta en la Tabla 22.
Nefropatías relacionadas con el colágeno tipo IV
El colágeno tipo IV es un componente integral de la membra-
na basal glomerular (MBG). Los defectos estructurales de esta
proteína, a causa de variaciones genéticas, pueden causar ma-
nifestaciones que abarcan desde adelgazamiento de la MBG
hasta lesión glomerular progresiva.
Nefritis hereditaria
La nefritis hereditaria (síndrome de Alport) es una enferme-
dad glomerular asociada a pérdida auditiva neurosensorial y a
signos oculares característicos como distrofias corneales, mi-
crocórnea, arco senil, atrofia del iris, cataratas, rotura espon-
tánea del cristalino, esferofaquia y lenticono anterior. Se han
descrito tres variantes genéticas: ligada al cromosoma X (80%),
autosómica recesiva (15%) y autosómica dominante (5%). Las
mujeres con la variante ligada al cromosoma X pueden ser
portadoras asintomáticas o desarrollar enfermedad renal, se-
gún la actividad del cromosoma X en las células somáticas
renales. La enfermedad tiene una prevalencia del 0,4% en los
adultos estadounidenses.
Tradicionalmente, el diagnóstico se ha establecido me-
diante el examen al microscopio electrónico de una biopsia
renal; el hallazgo distintivo es un engrosamiento prominente
y la formación de láminas de la MBG en aspecto de «cesta de
básquet». El diagnóstico mediante evaluación genética se usa
con frecuencia creciente en los pacientes con antecedentes
familiares documentados y análisis de orina anormal. La eva-
luación genética es la forma más confiable de identificar por-
tadores heterocigotos de mutaciones del colágeno tipo IV. La
63
Trastornos genéticos y enfermedad renal

Tabla 22.  Trastornos renales genéticos no quísticos

Trastorno Herencia Gen(es) Características/Comentarios
Nefropatía tubulointersticial autosómica AD UMOD; REN; Trastorno raro; puede haber o no quistes
dominante (también conocida como MUC1; HNF1B medulares; progresión lenta a ERT; sedimento
nefropatía quística medular o nefropatía de orina inactivo; puede asociarse a gota
asociada a uromodulina) y a anemia
Nefropatías relacionadas con
el colágeno tipo IV
Nefritis hereditaria (síndrome Ligada al COL4A5 Pérdida auditiva neurosensorial; lenticono
de Alport) cromosoma X (deformación cónica del cristalino)
AD o AR COL4A3 Fenotipo similar al del trastorno ligado al
cromosoma X con cierto grado de variabilidad
AD o AR COL4A4 Similar a COL4A3
Enfermedad por adelgazamiento Principalmente COL4A3; COL4A4 Hematuria microscópica o macroscópica
de la membrana basal glomerular AD
(hematuria familiar benigna)
Síndromes nefríticos hereditarios
Nefropatía congénita (tipo finlandés) AR NEPH1; NEPH2 Síndrome nefrótico perinatal grave; ERT; el
único tratamiento es el trasplante renal
GEFS familiar AR o AD NEPH2; ACTN4; Síndrome nefrótico; ERT; se debe descartar en
TRPC6; INF2; casos de GEFS en pacientes lactantes, jóvenes
APOL1 (<25 años de edad) y resistentes a los
glucocorticoides, o con antecedentes familiares
de ERT
Síndrome de Denys-Drash AR WT1 Causa de síndrome nefrótico pediátrico;
asociado a anomalías urogenitales
Enfermedad de Fabry Ligada al GLA Enfermedad renal progresiva; enfermedad
cromosoma X coronaria prematura; dolor neuropático intenso;
telangiectasias; angioqueratomas
Nefropatía por variantes del gen APOL1 AR APOL1 Se identifican genotipos de alto riesgo del gen
APOL1 en ~13% de la población de raza negra,
que son responsables de un gran número de
casos de nefropatía no diabética en personas de
raza negra
AD: autosómica dominante; APOL1: apolipoproteína 1; AR: autosómica recesiva; ERT: enfermedad renal terminal; GEFS: glomeruloesclerosis focal y segmentaria.

proteinuria, la hipertensión arterial y la ERC suelen progresar
a ERT entre la adolescencia y la cuarta década de la vida. El
manejo es de apoyo, con control de la presión arterial me-
diante bloqueo del sistema renina-angiotensina.
Enfermedad por adelgazamiento de la membrana basal
glomerular
La enfermedad por adelgazamiento de la MBG (hematuria fa-
miliar benigna) se asocia a variantes del colágeno tipo IV que
inducen el adelgazamiento de la MBG, que conduce a hema-
turia sin proteinuria significativa ni glomeruloesclerosis sub-
siguiente. Esta enfermedad podría afectar a cerca del 5% de la
población. El diagnóstico se puede establecer mediante mi-
croscopia electrónica de una biopsia renal; el diagnóstico clí-
nico se fundamenta en la presentación y la evolución benig-
nas (función renal normal con hematuria microscópica y
proteinuria escasa o ausente) y los antecedentes familiares
positivos de un fenotipo benigno (hematuria aislada sin insu-
ficiencia renal). La enfermedad tiene un pronóstico excelen-
te a largo plazo, y en raros casos progresa a ERC. Se maneja
con medidas de apoyo.
Enfermedad de Fabry
La enfermedad de Fabry se debe a un déficit de α-galactosida-
sa A originado en un error recesivo congénito del metabolis-
mo de los glucoesfingolípidos ligado al cromosoma X. Se han
identificado cerca de 200 mutaciones del gen que codifica la
α-galactosidasa, que se localiza en el brazo largo del cromoso-
ma X. El déficit de la enzima conduce al almacenamiento
anormal de esfingolípidos con acumulación endotelial pro-
gresiva, que causa anomalías en la piel, los ojos, los riñones,
el corazón, el cerebro y el sistema nervioso periférico.
La enfermedad de Fabry es una de las causas de ERC de
etiología desconocida en adultos jóvenes. El diagnóstico se es-
tablece mediante biopsia renal y con métodos no invasivos,
como la medición de la actividad enzimática leucocitaria se-
guida de confirmación genética. El cribado de la enfermedad
está recomendado en los familiares de los pacientes afecta-

64
 Lesión renal aguda

dos. Se dispone de tratamiento sustitutivo con α-galactosida-

sa A humana recombinante.
Lesión renal aguda
Nefropatía por apolipoproteína L1
Definición
La lesión renal aguda (LRA) se caracteriza por una disminu-
La insuficiencia renal es 4-5 veces más frecuente en la pobla-
ción súbita de la función renal, que induce un aumento de la
ción de raza negra que en la caucásica. En fecha reciente se
creatinina sérica y la acumulación de productos nitrogenados
descubrieron variantes genéticas del gen que codifica la apo-
en un plazo de horas a días. La LRA se suele asociar a dismi-
lipoproteína L1 (APOL1) y que explican una gran parte de esta
nución de la diuresis, retención de líquido, acidosis metabó-
disparidad de salud. Se identificaron dos alelos de riesgo de
lica, hiperpotasemia e hiperfosfatemia. En la Tabla 23 se pre-
enfermedad renal (estadios G1 y G2) en el gen APOL1. El ries-
sentan las definiciones de LRA del Grupo de trabajo sobre
go de padecer la enfermedad se transmite con un patrón he-
lesión renal aguda de la iniciativa The Kidney Disease: Impro-
reditario recesivo: el genotipo APOL1 de alto riesgo puede ser
ving Global Outcomes (KDIGO). En numerosos estudios se ha
G1/G1, G1/G2 o G2/G2. El 12-15% de las personas de raza ne-
demostrado una correlación entre los estadios más graves de
gra heredan un genotipo APOL1 de alto riesgo, responsable de
LRA y peores desenlaces clínicos.
una gran proporción de casos de nefropatía no diabética en
La LRA se asocia a un aumento de la morbimortalidad y
esta población. Es posible que esta prevalencia desproporcio-
de los costes sanitarios. La LRA aumenta el riesgo de ERC y de
nada de alelos de alto riesgo se deba a que aumentan la inmu-
ERT. Los pacientes con ERC preexistente también tienen un
nidad innata contra la tripanosomiasis africana (enfermedad
riesgo más alto de sufrir agudizaciones de la insuficiencia renal
del sueño africana) y confieren una ventaja para la supervi-
crónica. La morbimortalidad elevada asociada a la LRA re-
vencia en África subsahariana.
quiere una atención centrada en la prevención, la detección
El genotipo APOL1 de alto riesgo aumenta alrededor de
y el diagnóstico precoces y el manejo de las complicaciones.
10 veces el riesgo de glomeruloesclerosis focal y segmentaria,
siete veces el riesgo de ERT secundaria a hipertensión arterial Punto clave
y 29 veces el riesgo de nefropatía asociada a la infección por • El Grupo de trabajo sobre lesión renal aguda de
VIH. Además, el genotipo de alto riesgo del gen APOL1 se aso- la iniciativa The Kidney Disease: Improving Global
cia a un riesgo más alto de progresión a ERC en otras nefropa- Outcomes (KDIGO) define la lesión renal aguda por
tías no diabéticas, como la nefritis lúpica y la nefropatía la presencia de cualquiera de los siguientes criterios:
membranosa primaria. aumento de la creatinina sérica ≥0,3 mg/dl
Puntos clave (26,5 μmol/l) en un plazo de 48 horas, aumento
de la creatinina sérica ≥1,5 veces respecto al valor ba-
• La nefritis hereditaria (síndrome de Alport) es una
sal en un plazo de siete días o un volumen urinario
glomerulopatía asociada a pérdida auditiva neuro-
<0,5 ml/kg/hora durante seis horas.
sensorial y a hallazgos oculares característicos; la pro-
teinuria, la hipertensión arterial y la enfermedad re-
nal crónica habitualmente progresan a enfermedad Tabla 23.  Definición de lesión renal aguda del grupo
renal terminal entre finales de la adolescencia y la KDIGOa
cuarta década de la vida. Estadio Criterios de creatinina sérica Criterios
de diuresis
• La enfermedad por adelgazamiento de la membrana
basal glomerular (hematuria familiar benigna) causa 1 La SCr aumenta 1,5-1,9 veces <0,5 ml/kg/hora
hematuria sin proteinuria significativa ni glomeru- respecto al valor basal en un durante
plazo de siete días o ≥0,3 mg/dl 6-12 horas
loesclerosis subsiguiente, y rara vez progresa a enfer- (26,5 μmol/l) en un plazo
medad renal crónica. de 48 horas
• La enfermedad de Fabry se debe considerar como 2 La SCr aumenta 2-2,9 veces <0,5 ml/kg/hora
causa de enfermedad renal crónica de etiología des- respecto al valor basal durante
≥12 horas
conocida en los adultos jóvenes; se dispone de trata-
3 La SCr aumenta tres veces <0,3 ml/kg/hora
miento con α-galactosidasa A humana recombinante.
respecto al valor basal durante
• El genotipo APOL1 de alto riesgo confiere un aumento o ≥4,0 mg/dl (356,6 μmol/l) ≥24 horas
o inicio de TSR o, en pacientes o anuria durante
del riesgo de enfermedad renal crónica en la pobla-
<18 años de edad, ≥12 horas
ción de raza negra; aumenta alrededor de 10 veces el un descenso de la TFGe
riesgo de glomeruloesclerosis focal y segmentaria, al- a <35 ml/min/1,73 m2
rededor de siete veces el riesgo de enfermedad renal aLa definición del grupo KDIGO se basa en los criterios RIFLE (por las siglas en

terminal secundaria a hipertensión arterial y alrede-
dor de 29 veces el riesgo de nefropatía asociada a la
infección por VIH, en las personas con esta infección.
inglés de: riesgo, lesión, insuficiencia, pérdida y ERT) y AKIN (Acute Kidney Injury
Network).
KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes; SCr: creatinina sérica;
TFGe: tasa de filtración glomerular estimada; TSR: tratamiento sustitutivo renal;

65
Lesión renal aguda
Epidemiología y fisiopatología
La incidencia comunicada de LRA varía en gran medida de
acuerdo con la definición de LRA empleada y la población de pa-
cientes estudiada. Si se usa la definición del grupo KDIGO, la
incidencia estimada de LRA es del 21% de los ingresos hospi-
talarios, y el 11% de estos casos requieren diálisis. La LRA afecta
a >50% de los pacientes ingresados en una unidad de cuida-
dos intensivos (UCI). La mortalidad depende de la gravedad
de la LRA, la causa subyacente y la población de pacientes.
Las tasas de mortalidad comunicadas en enfermos en estado
crítico con LRA e insuficiencia multiorgánica son >50%, en
especial si se requiere diálisis.
Las causas de LRA se clasifican en prerrenales, intrínse-
cas y posrenales (Tabla 24). La LRA prerrenal (uremia prerre-
nal) se debe a una reducción de la perfusión renal. La integri-
dad del tejido renal está conservada y las funciones tubular y
glomerular se mantienen normales. La LRA intrínseca se debe
a daño estructural del parénquima renal. La LRA posrenal se
debe a obstrucción de las vías urinarias. La LRA prerrenal y la
necrosis tubular aguda (NTA) causan alrededor del 65-75% de
los casos de LRA en pacientes hospitalizados.
Punto clave
• La lesión renal aguda prerrenal y la necrosis tubular
aguda causan alrededor del 65-75% de los casos de le-
sión renal aguda en pacientes hospitalizados.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes con LRA pueden mantenerse asintomáticos hasta
que la pérdida de la función renal alcanza niveles extremos;
la LRA leve a moderada a menudo se diagnostica solo con es-
tudios de laboratorio. Los pacientes con LRA también pueden
consultar con oliguria (diuresis <500 ml/día o <0,3 ml/kg/hora)
o anuria (diuresis <50 ml/día). Los síntomas de LRA grave se
originan en la sobrecarga de volumen, las anomalías electrolí-
ticas, la anemia, la disfunción plaquetaria y la uremia. Los sín-
tomas urémicos incluyen náuseas, vómitos, anorexia, pérdida
de peso, astenia, calambres musculares, piernas inquietas,
cambios del estado mental, prurito, asterixis, convulsiones y
pericarditis.
Punto clave
• Los pacientes con lesión renal aguda (LRA) pueden man-
tenerse asintomáticos hasta que la pérdida de la función
renal es extrema; los síntomas de LRA grave se originan
en la sobrecarga de volumen, las anomalías electrolí-
ticas, la anemia, la disfunción plaquetaria y la uremia.
Diagnóstico
El diagnóstico de LRA se establece en presencia de niveles ele-
vados de creatinina sérica y de BUN. La forma más confiable
de diferenciar LRA de ERC es conocer los niveles previos de
creatinina sérica; la documentación de una elevación similar
66
durante ≥3 meses sugiere que la insuficiencia renal es cróni-
ca. Sin embargo, la elevación de las concentraciones de crea-
tinina sérica y de BUN puede deberse a diversos factores inde-
pendientes de la función renal, lo que limita su especificidad
para establecer el diagnóstico de LRA (Tabla 25). Además, el
nivel de creatinina sérica no es un marcador sensible de le-
sión renal en pacientes con sepsis, enfermedad hepática, per-
dida muscular o sobrecarga de líquido, y no aporta informa-
ción sobre la causa de la LRA. El nivel de BUN también puede
ser normal en los pacientes con LRA que están desnutridos o
tienen enfermedad hepática. Por otra parte, la elevación de la
creatinina sérica se retrasa 24-36 horas tras el inicio de la le-
sión y del descenso de la TFG.
Para determinar si la LRA es prerrenal, intrínseca o pos-
renal se requiere una anamnesis completa, exploración física,
análisis de laboratorio y estudios de imagen. La anamnesis se
debe centrar en identificar fármacos potencialmente nefrotó-
xicos (incluso medicamentos de venta libre, remedios de her-
boristería y drogas de uso recreativo), exposición reciente a
medios de contraste yodados, trastornos que predisponen
a LRA y síntomas urinarios obstructivos (véase Tabla 24). La
exploración física se centra en el estado de volumen, los indi-
cios de enfermedad sistémica que podría deteriorar la función
renal y los signos de obstrucción urinaria (p. ej., vejiga palpa-
ble o dolor en el flanco). La evaluación de laboratorio debe in-
cluir la determinación de las concentraciones de BUN y crea-
tinina, electrolitos, un hemograma completo y evaluación de
la orina (cocientes en orina, análisis de orina y evaluación mi-
croscópica del sedimento urinario) (Tabla 26).
En los pacientes con oliguria, la excreción fraccional de
sodio (EFNa) puede ayudar a diferenciar LRA prerrenal de NTA.
La EFNa mide el cociente del sodio excretado (sodio en orina ×
volumen) respecto al sodio filtrado (sodio sérico × TFG) y se
calcula con la fórmula:
(USodio × PCreatinina)/(UCreatinina × PSodio) × 100%
En la LRA prerrenal, la baja perfusión renal aumenta la
reabsorción de sodio y agua, que disminuye la excreción uri-
naria de sodio y la EFNa a <1%. Sin embargo, un valor de EFNa
<1% puede deberse a causas de LRA no prerrenales y con fun-
ción renal intacta, como nefropatía por contraste, nefropatía
por pigmentos, glomerulonefritis y obstrucción inicial. Una
EFNa >2% sugiere alteración de la capacidad tubular de reab-
sorción del sodio y es compatible con NTA. Sin embargo, la
EFNa puede ser >2% en pacientes con LRA prerrenal y pérdida
urinaria de sodio debido a diuréticos, insuficiencia suprarre-
nal o a bicarbonaturia en casos de alcalosis metabólica grave.
La EFNa también puede ser >2% en pacientes con un trastorno
prerrenal y ERC secundaria a disfunción tubular.
En los pacientes que toman diuréticos, se puede usar la
excreción fraccional de urea (EFUrea) para diagnosticar LRA
prerrenal; un valor de EFUrea <35% sugiere el diagnóstico. La
EFUrea se calcula con la fórmula:
(UUrea × PCreatinina)/(UCreatinina × PUrea) × 100%
 Lesión renal aguda

Tabla 24.  Causas de lesión renal aguda

Causa Ejemplos
Prerrenal
Depleción de volumen Pérdidas renales; pérdidas de líquido gastrointestinales; hemorragia; quemaduras
Gasto cardíaco Insuficiencia cardíaca; embolia pulmonar masiva; síndrome coronario agudo
reducido
Vasodilatación sistémica Sepsis; cirrosis; anafilaxia; anestesia
Vasoconstricción Fármacos (AINE, inhibidores de COX-2, anfotericina B, inhibidores de la calcineurina, agentes de contraste);
intrarrenal hipercalcemia; síndrome hepatorrenal
Vasodilatación arteriolar Inhibidores de la renina; inhibidores de la ECA; BRA
eferente
Intrínseca

Necrosis tubular aguda
Nefritis intersticial
aguda
Glomerulonefritis aguda
Síndromes vasculares
agudos
Obstrucción intratubular
Posrenal
Isquémica: LRA prerrenal prolongada; síndrome compartimental abdominal
Inducida por fármacos: aminoglucósidos; vancomicina; polimixinas; litio; anfotericina B; pentamidina;
cisplatino; foscarnet; tenofovir; cidofovir; carboplatino; ifosfamida; zoledronato; medios de contraste;
sacarosa; inmunoglobulinas; manitol; hidroxietilalmidón; dextranos; AINE; cannabinoides sintéticos;
anfetaminas
Inducida por pigmentos: rabdomiólisis; hemólisis intravascular
Inducida por fármacos: cefalosporinas; penicilina; meticilina; fluoroquinolonas; sulfamidas; rifampicina;
AINE; inhibidores de COX-2; inhibidores de la bomba de protones; 5-aminosalicilatos; indinavir; abacavir;
alopurinol; fenitoína; triamtireno; furosemida; diuréticos tiazídicos; fenitoína; carbamacepina; nefropatía
por hierbas chinas
Infección: pielonefritis; nefritis virales; leptospirosis; Legionella; Mycobacterium tuberculosis
Autoinmune: síndrome de Sjögren; sarcoidosis; LES; síndrome de NTIU; enfermedad relacionada con IgG4
Proceso maligno: linfoma; leucemia; mieloma múltiple
Glomerulonefritis relacionada con infección; crioglobulinemia; GNRP; IgA; nefritis lúpica; vasculitis renal;
enfermedad por anticuerpos anti-MBG
Causa macrovascular: oclusión de la arteria renal; trombosis de la vena renal; poliarteritis nodosa
Causa microvascular:
MAT asociada a enfermedad: SUH; SUH atípico; PTT; HELLP; crisis renal esclerodérmica; emergencia
hipertensiva
MAT inducida por fármacos: quinina; fármacos oncológicos (gemcitabina, mitomicina, bevacizumab,
bortezomib, sunitinib); inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimus); drogas de abuso (cocaína,
éxtasis, oximorfona de liberación prolongada)
Otros fármacos: clopidogrel; ciclosporina; tacrolimus; fármacos antiangiogénicos; interferón; inhibidores
de mTOR
Enfermedad ateroembólica
Paraproteína: mieloma
Cristales: SLT; sulfamidas; triamtireno; ciprofloxacina; etilenglicol; aciclovir; indinavir; atazanavir;
metotrexato; orlistat; dosis altas de vitamina C; laxantes con fosfato de sodio

Obstrucción de las vías Nefrolitiasis; coágulos de sangre; compresión externa

urinarias superiores
Obstrucción de las vías HBP; vejiga neurogénica; coágulos de sangre; cáncer; estenosis uretral
urinarias inferiores
BRA: bloqueador de los receptores de angiotensina; COX: ciclooxigenasa; GNRP: glomerulonefritis rápidamente progresiva; ECA: enzima de conversión de la angiotensina;
HBP: hiperplasia benigna de próstata; HELLP: hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento bajo de plaquetas; LES: lupus eritematoso sistémico; LRA: lesión renal aguda;
MAT: microangiopatía trombótica; MBG: membrana basal glomerular; mTOR: molécula diana de la rapamicina en mamíferos; NTIU: nefritis tubulointersticial y uveítis;
PTT: púrpura trombótica trombocitopénica; SLT: síndrome de lisis tumoral; SUH: síndrome urémico hemolítico.

Si se sospecha obstrucción de las vías urinarias o se des- diferenciar LRA de ERC, ya que un riñón pequeño con adel-
conoce la causa de la LRA, se debe indicar una ecografía de gazamiento cortical sugiere ERC. El tamaño renal puede ser
CONT.
riñones y vejiga. El tamaño de los riñones puede ayudar a normal en los pacientes con ERC secundaria a trastornos in-

67
 Lesión renal aguda

Tabla 25.  Ejemplos seleccionados de causas de niveles
elevados de nitrógeno ureico en sangre (BUN) y de creatinina
sérica sin lesión renal aguda
Nitrógeno ureico en sangre elevado
Hemorragia gastrointestinal
Carga de proteínas, incluso infusiones de albúmina
Esteroides catabólicos
Tetraciclinas
Creatinina sérica elevada
Fármacos que bloquean la secreción de creatinina: cimetidina;
trimetoprima; cobicistat; dolutegravir
Etil éster de creatina (complemento para el desempeño
atlético y para el desarrollo muscular en fisicoculturistas)
Sustancias que interfieren con la técnica de determinación de
creatinina: acetoacetato; cefoxitina; flucitosina
filtrativos, como diabetes mellitus, nefropatía asociada a in-
fección por VIH, amiloidosis o mieloma múltiple. La biopsia
CONT.
renal se debe considerar en los pacientes con LRA sin causa
aparente, sospecha de glomerulonefritis o enfermedad sisté-
mica de causa desconocida.
Puntos clave
• La excreción fraccional de sodio (EFNa) puede ayudar
a diferenciar una lesión renal aguda (LRA) prerrenal
de una necrosis tubular aguda (NTA) en los pacientes
con oliguria; un valor de EFNa <1% indica LRA prerre-
nal y un valor >2% es compatible con NTA.
• La excreción fraccional de urea (EFUrea) se puede
usar para diagnosticar lesión renal aguda prerrenal
en los pacientes que toman diuréticos; un valor
de EFUrea <35% sugiere el diagnóstico.
• Si se sospecha obstrucción de las vías urinarias o se
desconoce la causa de la lesión renal aguda, se debe
indicar una ecografía de riñones y vejiga.
Causas
Las causas de LRA se pueden clasificar en prerrenales, intrín-
secas y posrenales.
Lesión renal aguda prerrenal
La Tabla 24 presenta las causas de LRA prerrenal.
La LRA prerrenal (uremia prerrenal) se debe a baja perfu-
sión renal, seguida de una reducción de la TFG que se revier-
te con el tratamiento apropiado. La hipoperfusión renal pue-
de deberse a depleción del volumen intravascular, circulación
arterial efectiva reducida, vasoconstricción renal y/o fárma-
cos. Los pacientes pueden tener antecedentes de hemorragia
aguda, pérdida gastrointestinal de líquidos, insuficiencia car-
díaca, hepatopatía descompensada, sepsis o uso reciente de
diuréticos o AINE. La hipovolemia causa hipotensión, taqui-
cardia, ortostatismo y turgencia de la piel reducida. Estos sig-
nos se identifican en el examen físico de pacientes con insu-
ficiencia cardíaca o cirrosis.
En la LRA prerrenal, el riñón responde con la reabsor-
ción de urea, sodio y agua, que generalmente se refleja en un
cociente BUN/creatinina >20:1, aunque un valor normal no

Tabla 26.  Hallazgos diagnósticos de lesión renal aguda

Trastorno Cociente Osmolalidad en orina Sodio en orina EFNa Análisis de orina y examen
BUN/creatinina (mOsm/kg H2O) (mEq/l [mmol/l]) microscópico

Prerrenal >20:1 >500 <20 <1% Gravedad específica >1,020;

normal o cilindros hialinos
Necrosis tubular 10-15:1 ~300 >40 >2%a Gravedad específica ~1,010;
aguda cilindros granulosos
pigmentados (marrón oscuro)
y células epiteliales tubulares
Nefritis intersticial Variable Variable, ~300 Variable Variable Proteinuria leve; leucocitos;
aguda eritrocitos; cilindros
leucocitarios; eosinofiluria
Glomerulonefritis Variable Variable Variable Variable Proteinuria; eritrocitos
aguda dismórficos; cilindros
eritrocitarios
Obstrucción Variable Variable Variable Variable Cristaluria o proteinuria
intratubular de Bence-Jones
Síndromes Variable Variable Variable Variable Hematuria variable
vasculares agudos
Posrenal Variable Variable Variable Variable Variable; sedimento inactivo
a
La EFNa puede ser baja en la nefropatía inducida por contraste y en la nefropatía por pigmentos.

BUN: nitrógeno ureico en sangre; EFNa: excreción fraccional de sodio.

68
 Lesión renal aguda

descarta el diagnóstico. La Tabla 26 presenta otros valores de

laboratorio que respaldan el diagnóstico de LRA prerrenal. La
CONT.
LRA prerrenal secundaria a hipovolemia se puede diferenciar
de la NTA por la respuesta renal a una carga de líquido. Si la
concentración de creatinina sérica retorna a los valores basa-
les con la reposición de líquido, es probable que la LRA se
deba a una causa prerrenal.
La LRA prerrenal inducida por fármacos se debe a la re-
ducción del flujo sanguíneo renal o a alteraciones hemodiná-
micas intraglomerulares. Los diuréticos pueden causar LRA
prerrenal por depleción de volumen. Los fármacos que influ-
yen en la vasodilatación de las arteriolas aferentes o a la vaso-
constricción de las arteriolas eferentes pueden causar LRA
prerrenal, sobre todo en un cuadro de depleción de volumen,
circulación arterial efectiva reducida o ERC. Los AINE, incluso
los inhibidores de la ciclooxigenasa-2, causan LRA porque dis-
minuyen el efecto vasodilatador renal de las prostaglandinas.
Los inhibidores de la ECA y los BRA evitan la vasoconstricción
de las arteriolas eferentes porque inhiben a la angiotensina II.
Los inhibidores de la calcineurina, como la ciclosporina y el
tacrolimus, pueden causar LRA prerrenal debido a su acción
vasoconstrictora sobre las arteriolas aferentes y eferentes.
El manejo de la LRA prerrenal consiste en suspender las F i g u r a 1 6 . Sedimento urinario con múltiples cilindros con gránulos gruesos
sustancias nefrotóxicas y aumentar la perfusión renal me- (marrón oscuro) característicos de la necrosis tubular aguda.
diante el tratamiento de la causa subyacente (p. ej., corregir
el déficit de volumen). Si la LRA prerrenal no se reconoce y se
trata a tiempo, la hipoperfusión renal prolongada conducirá A diferencia de la LRA prerrenal, la NTA no presenta una
a NTA e insuficiencia renal intrínseca progresiva. mejoría rápida con la restauración del volumen intravascular
y del flujo sanguíneo renal. El tratamiento es de apoyo; no se
Punto clave
dispone de tratamiento farmacológico. La recuperación renal
• La lesión renal aguda prerrenal se debe a hipoperfu- completa o parcial puede requerir días a semanas. Se consi-
sión renal que induce un descenso del filtrado glo- dera que la lesión renal es menos grave y el pronóstico renal
merular; se revierte con la suspensión de las sustan- es mejor en la NTA no oligúrica que en la forma oligúrica. Las
cias nefrotóxicas y el tratamiento de la causa probabilidades de recuperación de la función renal son me-
subyacente. nores en los pacientes con ERC que en aquellos con función
renal normal previa. Los pacientes con NTA grave y necesidad
inmediata de diálisis pueden recuperar la función renal o
Enfermedades renales intrínsecas progresar a ERT dependiente de diálisis.
La LRA intrínseca se debe a un daño estructural de los túbu-
los, el intersticio, el glomérulo o las estructuras vasculares re- Necrosis tubular aguda isquémica
nales o a obstrucción intratubular (véase Tabla 24). La isquemia grave secundaria a hipotensión prolongada o a
un trastorno prerrenal prolongado puede causar NTA (véase
Necrosis tubular aguda Tabla 24). La lesión isquémica promueve la liberación de cito-
La NTA secundaria a isquemia, nefrotoxinas y/o sepsis es la cinas, la producción de enzimas y de radicales libres de oxíge-
causa más frecuente de LRA en pacientes hospitalizados. Los no, la activación endotelial, la adhesión leucocitaria, la acti-
antecedentes de sepsis o exposición a nefrotoxinas junto con vación de la coagulación y la apoptosis. La TFG desciende
la evaluación del estado hemodinámico y de la volemia pue- debido a la vasoconstricción renal, al retorno del filtrado glo-
den ayudar a establecer el diagnóstico. Los valores de labora- merular a la circulación a través de los túbulos renales y a la
torio sugestivos de NTA son: cociente BUN/creatinina <10- obstrucción tubular por detritos celulares. La NTA isquémica
15:1, EFNa >2% y osmolalidad urinaria ∼300 mOsm/kg H2O suele ser reversible, aunque puede causar insuficiencia renal
(véase Tabla 26), que reflejan la incapacidad para alcanzar la permanente.
dilución o la concentración urinaria máxima (isostenuria). El La NTA isquémica normotensa puede ocurrir en ausen-
sedimento de orina se caracteriza por numerosas células epi- cia de hipotensión manifiesta en situaciones de deterioro de
teliales tubulares y cilindros con gránulos gruesos (marrón la autorregulación renal. Estas situaciones incluyen: edad
oscuro) (Figura 16). avanzada, hipertensión arterial, enfermedad aterosclerótica

69
 Lesión renal aguda
o renovascular y ERC. Los pacientes hipertensos pueden de-
sarrollar NTA isquémica normotensa si la presión arterial
CONT.
desciende por debajo del valor al que están acostumbrados,
pero dentro del rango normal. El manejo consiste en tratar los
déficits de volumen potenciales y reducir las dosis de fárma-
cos antihipertensivos para que la presión arterial aumente a
los niveles basales.
Necrosis tubular aguda inducida por fármacos
La NTA inducida por fármacos puede ser una consecuencia
de alteraciones hemodinámicas prolongadas o de lesión tu-
bular directa (véase Tabla 24). Los fármacos asociados a LRA
prerrenal pueden causar NTA debido a hipoperfusión pro-
longada. El reconocimiento precoz de la LRA y la suspensión
inmediata del fármaco son medidas esenciales para lograr la
recuperación renal. El riesgo de NTA inducida por fármacos
aumenta en los ancianos y en los pacientes con circulación
arterial efectiva reducida, ERC o exposición concomitante a
nefrotoxinas.
La nefrosis osmótica es una forma de lesión tubular cau-
sada por sustancias hiperosmolares, como la inmunoglobulina
intravenosa en solución de sacarosa, el manitol, el hidroxieti-
lalmidón, los dextranos y los medios de contraste. Se caracte-
riza por vacuolización y tumefacción de las células tubulares
renales proximales, que causan obstrucción y daño tubular.
Los medios de contraste pueden causar NTA no oligúrica
principalmente mediante vasoconstricción renal. La concen-
tración de creatinina sérica aumenta 24-48 horas después de
la administración del medio de contraste. Los aminoglucósi-
dos causan NTA no oligúrica por toxicidad tubular directa con
aumento de la creatinina sérica 5-7 días después de su admi-
nistración inicial. Este cuadro puede causar hipomagnesemia,
hipopotasemia, hipocalcemia e hipofosfatemia. El cisplatino
causa NTA por toxicidad tubular directa, vasoconstricción re-
nal e inflamación. La hipomagnesemia con pérdida urinaria
de magnesio es un hallazgo frecuente. La anfotericina B cau-
sa LRA relacionada con la dosis debido a vasoconstricción re-
nal y toxicidad tubular directa. Puede asociarse a pérdida de
potasio y de magnesio, acidosis metabólica debido a acidosis
tubular renal tipo 1 (distal) y diabetes insípida nefrogénica.
Las preparaciones con lípidos tienen un riesgo más bajo de
causar nefrotoxicidad. La nefrotoxicidad por vancomicina
tiene lugar en un contexto de concentraciones mínimas en
sangre elevadas, dosis altas de vancomicina (≥4 g/día), trata-
miento prolongado y/o administración concomitante de fár-
macos nefrotóxicos (p. ej., un aminoglucósido o piperacili-
na-tazobactam). Algunos tipos de cannabinoides sintéticos
empleados como drogas recreativas se han asociado a NTA.
Nefropatía por pigmentos
El pigmento hemo liberado de la mioglobina o de la he­mo­glo­
bi­na puede causar LRA debido a depleción del volumen intra-
vascular (rabdomiólisis), vasoconstricción renal, lesión tubular
proximal directa y obstrucción tubular. En la rabdomiólisis,
la mioglobina liberada del músculo esquelético dañado pasa
70
a la circulación. La rabdomiólisis se debe principalmente a
traumatismos, fármacos y toxinas, convulsiones, trastornos
metabólicos y electrolíticos, endocrinopatías (cetoacidosis
diabética, síndrome hiperglucémico hiperosmolar, hipotiroi-
dismo) y ejercicio físico. El diagnóstico de LRA inducida por
rabdomiólisis es más probable con niveles séricos de creatin-
cinasa >5.000 U/l. Además de los niveles séricos elevados de
creatincinasa y de creatinina, se puede observar hiperpotase-
mia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, acidosis
metabólica, concentración elevada de lactato deshidrogenasa
y niveles elevados de aspartato y de alanina aminotransfera-
sa. Algunos de los hallazgos en orina son EFNa <1% (debido a
vasoconstricción renal), mioglobinuria, cilindros granulosos
pigmentados (rojos) y tira reactiva en orina positiva para san-
gre en ausencia de eritrocitos.
Además de corregir la causa subyacente, la prevención y
el manejo de la LRA requieren administración intravenosa
intensiva de líquidos isotónicos con el objetivo de mantener
una diuresis >200-300 ml/hora. En algunos estudios se ha ob-
servado que la alcalinización de la orina con bicarbonato por
vía intravenosa para elevar el pH urinario a valores >6,5 po-
dría prevenir la formación de cilindros tubulares. La alcalini-
zación de la orina se debe suspender si el paciente desarrolla
hipocalcemia o alcalosis sintomática, o si el pH de la orina no
aumenta a valores >6,5 después de varias horas. La corrección
de las alteraciones electrolíticas graves y del equilibrio ácido-­
base puede requerir diálisis. La mayoría de los pacientes pre-
sentan recuperación renal completa o parcial.
La nefropatía por hemólisis intravascular con liberación
de grandes cantidades de pigmento hemo a la circulación es
menos frecuente. Se debe a déficit de glucosa-6-fosfato deshi-
drogenasa (G6PD), reacciones a fármacos, hemólisis relacio-
nada con circuitos de derivación cardiopulmonar, transfusión
de concentrados de eritrocitos almacenados, hemoglobinuria
paroxística nocturna, paludismo, algunos envenenamientos
y mordeduras de serpiente. Los estudios de laboratorio mues-
tran una concentración sérica elevada de creatinina, anemia,
niveles séricos elevados de lactato deshidrogenasa y niveles
séricos bajos de haptoglobina. Los resultados en orina inclu-
yen EFNa <1%, hemoglobinuria, cilindros granulosos pigmen-
tados y tira reactiva positiva para sangre en ausencia de eri-
trocitos. La orina es color té tanto en la mioglobinuria como
en la hemoglobinuria; sin embargo, solo la he­mo­glo­bi­na cau-
sa una coloración marrón rojiza como la del suero centrifuga-
do, porque tiene un tamaño demasiado grande para filtrarse
por el riñón. El tratamiento de la hemoglobinuria requiere
abordar la causa subyacente y reponer el volumen con líqui-
dos por vía intravenosa.
Nefritis intersticial aguda
La nefritis intersticial aguda (NIA) es una causa frecuente
de LRA caracterizada por inflamación y edema del intersticio.
El cuadro clínico clásico de fiebre, eritema y eosinofilia peri-
férica se observa solo en el 10-30% de los pacientes con NIA.
En el examen de orina se puede observar eosinofiluria con la

tinción de Hansel, leucocitos, eritrocitos y cilindros leucocita-
rios (véase Tabla 26). La eosinofiluria no es sensible ni especí-
CONT.
fica para diagnosticar NIA; se han descrito casos de NIA sin
eosinofiluria y la eosinofiluria se observa en otras causas de
LRA, como glomerulonefritis aguda, enfermedad ateroembó-
lica, pielonefritis, cistitis y prostatitis.
Los fármacos, en especial los antibióticos, son la causa
más frecuente de NIA, y esta posibilidad se debe considerar en
todo paciente con NIA, análisis de orina característico y ante-
cedentes de exposición a fármacos. La NIA también puede de-
berse a infecciones y enfermedades sistémicas (p. ej., trastor-
nos autoinmunes); se han descrito casos idiopáticos (véase
Tabla 24). La creatinina sérica exhibe un aumento gradual en
los 7-10 días posteriores a la exposición al fármaco, pero puede
aumentar mucho antes tras la exposición repetida al fármaco.
La NIA inducida por AINE, como los inhibidores selecti-
vos de la ciclooxigenasa-2, no suele causar fiebre, eritema ni
eosinofilia y se desarrolla 6-18 meses después de la exposición
al fármaco. Puede asociarse al síndrome nefrótico causado
por glomerulopatía de cambios mínimos o por glomerulopa-
tía membranosa. Los inhibidores de la bomba de protones
también se han asociado a NIA sin fiebre, eritema ni eosinofi-
lia. El momento de inicio de la NIA es variable, pero es más
frecuente 10-11 semanas después de la exposición. Estos fár-
macos se encuentran entre los factores de riesgo de ERC.
La recuperación renal de la NIA inducida por fármacos
suele ser completa con la retirada inmediata del fármaco res-
ponsable tras el inicio de la lesión renal, pero puede demorar
semanas a meses. La exposición continua al fármaco durante
dos semanas puede causar fibrosis intersticial irreversible. Si la
función renal no mejora 5-7 días después de haber suspendido el
fármaco, se debe considerar la posibilidad de realizar una biop-
sia renal. La administración precoz de glucocorticoides pue-
de limitar el daño asociado a la NIA inducida por fármacos.
Glomerulonefritis aguda
La glomerulonefritis aguda con LRA se debe a daño glomerular
inmunomediado. Los hallazgos clásicos del examen de orina
son proteinuria, eritrocitos dismórficos y cilindros eritrocita-
rios (véase Tabla 26). Los signos y síntomas constitucionales
son frecuentes. Las técnicas serológicas y la biopsia renal per-
miten identificar la mayoría de las causas. La detección pre-
coz es extremadamente importante, porque sin tratamiento
la enfermedad puede ser mortal y causar daño renal irrever-
sible. La sección «Enfermedades glomerulares» contiene
más información.
Síndromes vasculares agudos
Tanto la enfermedad macrovascular (vasos grandes y media-
nos) como la microvascular (vasos pequeños) pueden causar
LRA (véase Tabla 24).
La enfermedad aórtica abdominal grave, la oclusión de la
arteria renal principal y la trombosis de la vena renal son
ejemplos de enfermedad macrovascular. La oclusión aguda
de la arteria renal y la trombosis aguda de la vena renal pueden
Lesión renal aguda
causar un infarto renal agudo y presentarse con dolor abdo-
minal o en el flanco, niveles séricos elevados de lactato deshi-
drogenasa y hematuria. El tratamiento por lo general consis-
te en anticoagulación y cuidados de apoyo.
La LRA puede deberse a poliarteritis nodosa, una vascu-
litis sistémica que afecta a los puntos de ramificación de arte-
rias de calibre mediano y, ocasionalmente, pequeño. Esto da
lugar a la formación de microaneurismas que, al romperse,
causan hemorragia, trombosis e isquemia e infarto del órga-
no. La LRA se debe a cambios isquémicos renovasculares y a
vasculitis de la arteria renal. Para más información, véase el
módulo «Reumatología» de MKSAP 18.
Los pacientes con enfermedad aterosclerótica sometidos
a un procedimiento vascular invasivo, como cirugía vascular
o angiografía, tienen un riesgo más alto de LRA inducida por
ateroémbolos (émbolos de colesterol). Los eventos ateroem-
bólicos pueden ser espontáneos o comenzar varios días a se-
manas después de la manipulación de la aorta. La rotura de la
placa conduce a embolización de colesterol en las arterias
de calibre pequeño y mediano, seguida de isquemia y lesión de
órgano diana. Los émbolos de colesterol (ateroémbolos) pue-
den obstruir arterias de los riñones, la piel, el músculo, el
aparato gastrointestinal, el hígado, los ojos y el sistema ner-
vioso central. La exploración física puede descubrir livedo
reticularis (red delgada de vasos de color rojo azulado, ha-
bitualmente en las piernas), placas de Hollenhorst en el
examen oftalmoscópico (cuerpo refráctil azul intraarterio-
lar), ulceraciones y dedos de los pies azulados como conse-
cuencia de la isquemia (Figura 17). Los resultados de labora-
F i g u r a 1 7 . En el síndrome del dedo azul, uno o varios dedos de los pies
se encuentran cianóticos, con necrosis cutánea a causa de la oclusión de vasos
sanguíneos pequeños por émbolos de colesterol, como se observa en la lesión
renal aguda ateroembólica.
71
Lesión renal aguda
torio revelan un nivel sérico bajo de complemento, eosinofilia
periférica y eosinofiluria; el análisis de orina puede ser nor-
mal o presentar proteinuria, hematuria microscópica o cilin-
dros eritrocitarios. La embolia de colesterol se trata con me-
didas de apoyo y reducción de los factores de riesgo mediante
ácido acetilsalicílico, estatinas y manejo de la hipertensión. El
uso de anticoagulantes para el tratamiento de los émbolos
de colesterol es controvertido, porque tanto los anticoagulan-
tes como los trombolíticos pueden inducir ateroémbolos. El
pronóstico renal es ominoso.
La LRA causada por enfermedad microvascular puede
presentarse como una microangiopatía trombótica (MAT) con
anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y trom-
bosis capilar glomerular. Las patologías que pueden causar
MAT son: púrpura trombótica trombocitopénica, síndrome
urémico hemolítico, síndrome HELLP (hemólisis, enzimas
hepáticas elevadas y recuento bajo de plaquetas), emergencia
hipertensiva, crisis renal esclerodérmica, MAT mediada por
complemento y MAT inducida por fármacos. La orina puede
mostrar hematuria, cilindros eritrocitarios y/o proteinuria.
El tratamiento de la MAT se basa en la causa subyacente. La
MAT inducida por fármacos se trata con la suspensión del
fármaco.
Obstrucción intratubular
La obstrucción intratubular puede causar LRA por la precipi-
tación de proteínas o cristales en la luz tubular, como ocurre
con el depósito de cadenas ligeras monoclonales en el mielo-
ma múltiple, de oxalato de calcio tras la ingestión de etilengli-
col, de cristales de fármacos y de ácido úrico en el síndrome
de lisis tumoral (véase Tabla 24).
En el mieloma múltiple, la LRA secundaria a nefropatía
por cilindros de cadenas ligeras es el tipo más frecuente de
enfermedad renal. La nefropatía por cilindros se debe a toxi-
cidad tubular directa y obstrucción por la precipitación de ca-
denas ligeras libres filtradas. Véase la sección «Manifestacio-
nes renales de las enfermedades por depósito».
La intoxicación por etilenglicol promueve la precipita-
ción intratubular de cristales de oxalato de calcio, que se ob-
serva en el examen microscópico de orina, y causa LRA. La in-
toxicación por etilenglicol se debe sospechar en todo paciente
con antecedentes de ingestión y acidosis metabólica con gap
aniónico y gap osmolal elevados en los estudios de laborato-
rio. El tratamiento consiste en cuidado de apoyo, el antídoto
fomepizol y hemodiálisis, si fuera necesario. El orlistat, un in-
hibidor de la lipasa gastrointestinal empleado para promover
la pérdida de peso mediante malabsorción de grasas, también
se ha asociado al depósito intratubular de oxalato de calcio y
LRA. Las dosis altas de vitamina C, que se metaboliza a oxala-
to, también pueden causar LRA por la precipitación tubular
de oxalato de calcio.
Los fármacos asociados a LRA inducida por cristales se
presentan en la Tabla 24. El análisis de orina revela hematu-
ria, piuria y cristales. La LRA suele revertir tras la suspensión
del fármaco responsable. Los factores predisponentes son la
72
depleción de volumen, la ERC y los cambios del pH de la ori-
na. La corrección de la depleción de volumen con líquidos in-
travenosos es esencial tanto para la prevención como para
el tratamiento de la LRA inducida por cristales. La adminis-
tración de aciclovir en bolo intravenoso puede promover el
depósito de cristales de aciclovir en los túbulos renales, que se
puede prevenir mediante hidratación intravenosa previa y
administrando el aciclovir en infusión lenta. Dado que la for-
mación de cristales de sulfamidas y de metotrexato es más
probable en una orina ácida, la alcalinización de la orina pue-
de prevenir el depósito de cristales. Los cristales de los inhibi-
dores de la proteasa pueden causar LRA debido al depósito de
cristales y a nefrolitiasis.
La nefropatía aguda por fosfatos tras la administración
de preparaciones intestinales que contienen fosfato es una
causa potencialmente irreversible de LRA. Un aumento mar-
cado y transitorio del fosfato sérico en un cuadro de depleción
de volumen causa lesión tubular aguda y crónica debido a la
precipitación tubular e intersticial de cristales de fosfato de
calcio. La LRA puede manifestarse días a meses después de la
exposición. Los factores predisponentes son depleción de vo-
lumen, ERC, edad avanzada, AINE e hipertensión arterial tra-
tada con inhibidores de la ECA, BRA o diuréticos.
Puntos clave
• La necrosis tubular aguda secundaria a isquemia, ne-
frotoxinas y/o sepsis es la causa más frecuente de
lesión renal aguda en pacientes hospitalizados; los
antecedentes de sepsis o de exposición a nefrotoxinas
y la evaluación del estado hemodinámico y de la vole-
mia pueden contribuir a establecer el diagnóstico.
• La nefritis intersticial aguda inducida por fármacos
se asocia a un aumento gradual de la creatinina sérica
7-10 días después de la exposición al fármaco; la re-
cuperación renal suele ser completa si el fármaco se
suspende en cuanto se identifica la lesión renal.
• En lesión renal aguda inducida por ateroémbolos, la
rotura de la placa de ateroma causa la embolización
de colesterol en la región distal de arterias de calibre
pequeño y mediano, que conduce a isquemia con le-
sión de órgano diana; el tratamiento es de apoyo.
• La lesión renal aguda secundaria a enfermedad mi-
crovascular puede presentarse como microangiopa-
tía trombótica (MAT); la MAT puede deberse a púr­
pura trombótica trombocitopénica, síndrome
urémico hemolítico, síndrome HELLP (hemólisis, ni-
vel sérico elevado de enzimas hepáticas y recuento
bajo de plaquetas), emergencia hipertensiva, crisis
renal esclerodérmica, alteraciones del complemento
y algunos fármacos.
• La obstrucción intratubular que conduce a lesión re-
nal aguda se debe al depósito de cadenas ligeras mo-
(Continúa en página siguiente)

P u n t o S c l a v e (continuación)
noclonales en el mieloma múltiple, al depósito de
oxalato de calcio tras la ingestión de etilenglicol, or-
listat y dosis altas de vitamina C, a cristales de fárma-
cos y a ácido úrico en el síndrome de lisis tumoral.
Enfermedad posrenal
La LRA posrenal puede deberse a una obstrucción en cual-
quier punto entre la pelvis renal y el meato uretral externo
(véase Tabla 24). La obstrucción de las vías urinarias superio-
res (en los uréteres o la pelvis renal) causa LRA si es bilateral
o si afecta a un riñón solitario. La obstrucción del flujo urina-
rio conduce a hidronefrosis y, por último, a daño del parén-
quima renal. Si la LRA posrenal no se trata de inmediato, la
obstrucción puede predisponer a infecciones urinarias y a
urosepsis y conducir a ERC y ERT.
La LRA posrenal se debe sospechar en pacientes con an-
tecedentes de hiperplasia benigna de próstata, diabetes, nefro-
litiasis, neoplasias malignas pélvicas, cirugía abdominal o pélvi-
ca o adenopatía retroperitoneal. Los pacientes pueden presentar
anuria, oliguria, poliuria o diuresis normal. La obstrucción de las
vías urinarias inferiores causa síntomas como distensión o dolor
abdominal, polaquiuria, urgencia miccional, retardo miccional,
nicturia, incontinencia por rebosamiento y micción incomple-
ta. La nefrolitiasis aguda puede presentarse con dolor en el flan-
co y hematuria. La obstrucción de las vías urinarias presenta
resultados variables en el análisis de orina (véase Tabla 26).
La obstrucción de las vías urinarias inferiores se puede
diagnosticar por el retorno de un gran volumen de orina a
través de una sonda urinaria o por un volumen residual pos-
miccional elevado en la ecografía. La ecografía puede tener
un resultado falso negativo en los estadios iniciales de la hi-
dronefrosis o la obstrucción por compresión del uréter o del
riñón, como se observa en las enfermedades retroperitonea-
les. La TC sin contraste está indicada ante la sospecha de ne-
frolitiasis. El tratamiento se centra en eliminar la obstruc-
ción. El pronóstico renal depende de la gravedad y la duración
de la obstrucción. La recuperación renal suele ser adecuada si
la obstrucción se alivia en un plazo de 1-2 semanas.
Punto clave
• La lesión renal aguda posrenal puede deberse a una
obstrucción en cualquier punto entre la pelvis renal y
el meato uretral externo; el diagnóstico se establece
mediante ecografía o TC sin contraste; la recupera-
ción renal suele ser adecuada si la obstrucción se ali-
via en un plazo de 1-2 semanas.
Cuadros clínicos específicos
Nefropatía inducida por contraste
La nefropatía inducida por contraste (NIC) es una causa fre-
cuente de LRA reversible en el ámbito hospitalario. La NIC se
define como un aumento del nivel de creatinina sérica en un
Lesión renal aguda
plazo de 24-48 horas tras la exposición al medio de contraste.
La patogénesis no se ha esclarecido por completo, pero se
atribuye a NTA debido a vasoconstricción, reducción del flu-
jo sanguíneo renal, hipoxia medular, estrés oxidativo y cito-
toxicidad tubular directa inducidos por el medio de contras-
te. La LRA tiende a ser no oligúrica, con una EFNa <1%. El
sedimento de orina puede ser inactivo o presentar los hallaz-
gos clásicos de la NTA. Algunos de los factores de riesgo son
ERC, nefropatía diabética, trastornos asociados a perfusión
renal reducida (insuficiencia cardíaca, hipovolemia, hipoten-
sión), mieloma múltiple, nefrotoxinas, el uso de un medio de
contraste hiperosmolar o la administración del medio de con-
traste en dosis altas o por vía intraarterial.
Las estrategias de prevención para pacientes con alto ries-
go de NIC consisten en reducir la dosis del medio de contraste,
usar un medio de contraste hipoosmolar o isoosmolar, sus-
pender las nefrotoxinas y administrar solución salina isotóni-
ca o bicarbonato de sodio por vía intravenosa. En un ensayo
aleatorizado controlado se demostró que la acetilcisteína por
vía oral no era más efectiva que un placebo en la prevención
de la NIC. En algunos estudios observacionales y en numero-
sos ensayos aleatorizados controlados se ha demostrado que
las estatinas previenen la NIC porque actúan como estabiliza-
dores del endotelio y como depuradores de radicales libres en
un modelo de nefropatía isquémica. Se requieren más estu-
dios para determinar los efectos beneficiosos de las estatinas.
La hemodiálisis profiláctica y la hemofiltración no cumplen
ningún papel tras la exposición al medio de contraste. El tra-
tamiento de la NIC es de apoyo.
Síndrome cardiorrenal
El síndrome cardiorrenal (SCR) es un trastorno del corazón y los
riñones en el cual la disfunción aguda o prolongada de un órga-
no induce disfunción aguda o prolongada en el otro. El SCR se
caracteriza por la tríada de función renal reducida, insuficien-
cia cardíaca congestiva resistente a los diuréticos y empeora-
miento de la función renal durante el tratamiento de la insufi-
ciencia cardíaca. La función renal reducida del SCR se atribuye
a activación neurohumoral, aumento de la presión intraabdo-
minal que conduce a congestión venosa y aumento de la pre-
sión venosa renal, perfusión renal reducida y disfunción ventri-
cular derecha. El SCR se clasifica en cinco tipos (Tabla 27).
El manejo es difícil, porque el tratamiento dirigido a me-
jorar la función cardíaca (diuréticos, inhibidores de la ECA o
BRA, vasodilatadores y fármacos inotrópicos) puede empeo-
rar la función renal. Se ha recurrido a la ultrafiltración para
tratar la sobrecarga de volumen refractaria a los diuréticos.
La evidencia actual no respalda el uso de la ultrafiltración
frente al manejo diurético intensivo. La función renal reduci-
da en los pacientes con insuficiencia cardíaca es un factor de
riesgo independiente de mortalidad por todas las causas.
Síndrome hepatorrenal
El síndrome hepatorrenal (SHR) corresponde a una disminu-
ción reversible de la función renal que tiene lugar en el con-
73
 Lesión renal aguda
Tabla 27.  Clasificación del síndrome cardiorrenal
Tipo Definición
Tipo 1 Agravamiento agudo de la función cardíaca
(insuficiencia cardíaca aguda; síndrome coronario
agudo; choque cardiogénico) que conduce a lesión
renal aguda
Tipo 2 Anomalías crónicas de la función cardíaca que
conducen a enfermedad renal crónica progresiva
Tipo 3 Agravamiento agudo de la función renal que
conduce a disfunción cardíaca aguda
Tipo 4 Enfermedad renal crónica primaria que conduce
a lesión cardíaca (remodelado y disfunción del
ventrículo izquierdo; disfunción diastólica;
insuficiencia cardíaca aguda; síndrome coronario
agudo)
Tipo 5 Trastorno sistémico (p. ej., diabetes mellitus, sepsis,
amiloidosis) que causa disfunción cardíaca y renal
texto de hipertensión portal debido a cirrosis hepática, hepa-
titis alcohólica grave o insuficiencia hepática aguda. El SHR se
CONT.
caracteriza por un aumento de la vasoconstricción renal con
vasodilatación arterial periférica. La función tubular está
conservada en ausencia de hematuria y proteinuria significa-
tivas y de cambios histológicos renales.
El SHR tipo 1 es un diagnóstico clínico que se establece
tras la exclusión de otras causas de disfunción renal. Se carac-
teriza por una elevación del nivel de creatinina sérica de al
menos 0,3 mg/dl (26,5 μmol/l) y/o ≥50% respecto al nivel ba-
sal en un plazo de 48 horas, análisis de orina inactivo y eco-
grafía renal normal. La falta de mejoría de la función renal
tras la suspensión de los diuréticos y de dos días de expan-
sión de volumen con albúmina intravenosa también respalda
este diagnóstico. Los pacientes a menudo presentan un ni-
vel bajo de sodio en orina, EFNa baja y oliguria. El SHR tipo 2 se
define como un descenso más gradual de la función renal aso-
ciado a ascitis refractaria.
El SHR tiene un mal pronóstico global en ausencia de
trasplante hepático. El manejo clínico general consiste en sus-
pender los diuréticos, restringir la ingesta de sodio, restringir
la ingesta de agua en presencia de hiponatremia y determi-
nar los factores precipitantes. Las intervenciones terapéuticas
consisten en administrar vasoconstrictores y albúmina, rea-
lizar una derivación portosistémica intrahepática transyugu-
lar en determinados pacientes, tratamiento sustitutivo renal
y trasplante hepático. El tratamiento sustitutivo renal habi-
tualmente se reserva para los pacientes con LRA grave que
son candidatos a un trasplante hepático.
Síndrome de lisis tumoral
El síndrome de lisis tumoral (SLT) se caracteriza por la lisis rá-
pida de células malignas que conduce a hiperuricemia, hiper-
potasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia y LRA. El SLT tiene
lugar tras el inicio de la quimioterapia para neoplasias malig-
nas hematológicas con velocidad elevada de recambio celular,
74
tasa de crecimiento rápido o carga tumoral elevada (leucemia
linfoblástica aguda, linfoma de Burkitt, leucemia mieloide
aguda); sin embargo, también se han descrito casos espontá-
neos. La LRA se debe al depósito de ácido úrico y/o de crista-
les de fosfato de calcio en los túbulos renales.
El SLT se maneja con medidas preventivas antes de ini-
ciar el tratamiento citotóxico en los pacientes de alto riesgo y
en el inicio inmediato de los cuidados de apoyo en los pacien-
tes que han desarrollado el SLT. El tratamiento del SLT esta-
blecido consiste en hidratación por vía intravenosa, trata-
miento hipouricemiante, manejo de la hiperpotasemia y la
hiperfosfatemia y tratamiento sustitutivo renal en los casos
refractarios. En los pacientes con riesgo de SLT se debe iniciar
la expansión de volumen intensiva para lograr una diuresis
mínima de 80-100 ml/m2/hora. La alcalinización de la orina
ya no se recomienda, porque un pH urinario elevado puede
inducir un aumento del depósito de cristales de fosfato de cal-
cio. El alopurinol, un inhibidor competitivo de la xantina oxi-
dasa, impide la formación de ácido úrico y se recomienda
como profilaxis en los pacientes con riesgo intermedio de SLT
(aquellos con tumores sólidos muy sensibles a la quimiotera-
pia); no produce ningún efecto sobre los niveles séricos de
uratos. La rasburicasa, una oxidasa de uratos recombinante
que aumenta la solubilidad del ácido úrico en la orina y pro-
mueve la reducción rápida de los niveles séricos de uratos,
está indicada para los pacientes con alto riesgo de desarrollar
el SLT o que ya lo han desarrollado. Está contraindicada en los
pacientes con déficit de G6PD.
Síndrome compartimental abdominal
El síndrome compartimental abdominal se define como una
presión intraabdominal (PIA) >20 mmHg sostenida y asocia-
da a disfunción de al menos un órgano. Tiene lugar en casos
de cirugía abdominal, traumatismos, hemoperitoneo, hemo-
rragia retroperitoneal, ascitis, obstrucción intestinal, íleo y
pancreatitis. También se debe a derrame capilar en casos de
reposición masiva de líquido o sepsis. Una PIA creciente cau-
sa hipoperfusión e isquemia en el intestino y en otras estruc-
turas peritoneales y retroperitoneales, con el consiguiente de-
terioro hemodinámico, respiratorio, neurológico y renal. La
compresión de la vena renal y la vasoconstricción de la arte-
ria renal causan LRA oligúrica.
El síndrome compartimental abdominal se diagnostica
por el nivel de PIA; la medición de la presión vesical con una
sonda permanente es la metodología estándar. El manejo
consiste en tratamiento de apoyo, descompresión del com-
partimiento abdominal y corrección del balance de líquidos
positivo.
Puntos clave
• Las estrategias preventivas para pacientes con alto
riesgo de desarrollar nefropatía inducida por contras-
te consisten en minimizar la dosis del medio de con-
(Continúa en página siguiente)

P u n t o S c l a v e (continuación)
traste, usar medios de contraste hipoosmolares o
isoosmolares, suspender las nefrotoxinas y adminis-
trar solución salina isotónica o bicarbonato de sodio
por vía intravenosa.
• El síndrome cardiorrenal se caracteriza por la tríada
de función renal reducida, insuficiencia cardíaca con-
gestiva resistente a los diuréticos y empeoramiento
de la función renal durante el tratamiento de la insu-
ficiencia cardíaca.
• El síndrome hepatorrenal tiene lugar en casos de hi-
pertensión portal secundaria a cirrosis hepática, he-
patitis alcohólica grave o insuficiencia hepática aguda
y se caracteriza por aumento de la vasoconstricción
renal y la vasodilatación arterial periférica.
• La lesión renal aguda en un cuadro de síndrome de
lisis tumoral (SLT) se debe al depósito de cristales
de ácido úrico y/o de fosfato de calcio en los túbulos
renales; el manejo del SLT requiere medidas preventi-
vas antes del tratamiento citotóxico en los pacientes
con alto riesgo de desarrollarlo y tratamiento de apo-
yo oportuno para el SLT establecido.
• El síndrome compartimental abdominal se define
como una presión intraabdominal >20 mmHg soste-
nida y asociada a disfunción de al menos un órgano;
en este contexto, la compresión de la vena renal y la
vasoconstricción de la arteria renal causan lesión re-
nal aguda oligúrica.
Manejo
Consideraciones generales
En la mayoría de los casos de LRA, el tratamiento del trastorno
médico subyacente y la suspensión de los fármacos nefrotó-
xicos mejoran la función renal. No existe ningún tratamiento
farmacológico específico efectivo para la NTA establecida. Las
medidas de apoyo consisten en optimizar el estado hemodi-
námico y la perfusión renal, prevenir la progresión de la le-
sión renal, tratar las complicaciones de la LRA y proporcionar
la nutrición apropiada. La sobrecarga de volumen se puede
tratar con diuréticos. La acidosis metabólica se puede corregir
con bicarbonato. Se debe restringir la ingesta de potasio, mag-
nesio y fosfato. Las resinas fijadoras de fosfato son necesarias
en algunos casos para prevenir la hiperfosfatemia grave. El
tratamiento sustitutivo renal podría ser la única opción para
los pacientes con LRA grave.
Tratamiento sustitutivo renal
El tratamiento sustitutivo renal (TSR) está indicado para ma-
nejar las complicaciones urgentes de la LRA grave, como hi-
perpotasemia, acidosis metabólica, sobrecarga de volumen
refractaria a los diuréticos, manifestaciones urémicas y toxi-
nas dializables. Las opciones de TSR para la LRA comprenden
Lesión renal aguda
hemodiálisis intermitente (HDI), tratamiento sustitutivo re-
nal continuo (TSRC), tratamientos «híbridos» como el trata-
miento sustitutivo renal intermitente prolongado (TSRIP) y
diálisis peritoneal (DP). La HDI, el TSRC y el TSRIP son trata-
mientos extracorpóreos que requieren acceso vascular con
un catéter venoso central de gran calibre y doble luz; para la
DP se debe colocar un catéter de diálisis intraabdominal.
La HDI, que se realiza en sesiones de 3-5 horas de dura-
ción 3-6 veces por semana, permite la corrección rápida de
las alteraciones electrolíticas y la eliminación rápida de fár-
macos o toxinas. La desventaja principal de la HDI es el ries-
go de hipotensión causado por la eliminación rápida de solu-
tos y de volumen líquido. Además, la eliminación rápida de
solutos del espacio intravascular puede causar edema cere-
bral y aumento de la presión intracraneal, lo cual limita su
utilidad en pacientes con traumatismo craneal o encefalopa-
tía hepática. El TSRC se compone de modalidades de diálisis
específicas para el manejo de pacientes en estado crítico con
LRA que no toleran la HDI debido a inestabilidad hemodiná-
mica. El TSRC se administra 24 horas al día, elimina solutos y
líquido a un ritmo mucho más lento que la HDI, por lo cual lo-
gra una mejor tolerancia hemodinámica. El TSRIP elimina
solutos y líquido a un ritmo mucho más lento que la HDI pero
más rápido que el TSRC y se administra 8-12 horas por día. La
DP no es tan efectiva como las otras formas de TSR pero pue-
de ser útil cuando no se dispone de otros tipos de TSR o no se
puede crear un acceso vascular.
Los resultados de ensayos clínicos aleatorizados no han
demostrado que el TSRC prolongue la supervivencia respecto
a la HDI o al TSRIP en pacientes con LRA y que se encuentran
en estado crítico. La HDI es la modalidad preferida para pa-
cientes hemodinámicamente estables, mientras que el TSRC
o el TSRIP son los preferidos para los pacientes con inestabi-
lidad hemodinámica, sobrecarga de líquido y/o sepsis e insu-
ficiencia multiorgánica. La HDI es la modalidad preferida
cuando se necesita una eliminación rápida de solutos, como
en los pacientes con hiperpotasemia grave o intoxicación far-
macológica. El TSRC es la modalidad preferida para pacientes
con edema cerebral, porque la HDI puede empeorar el estado
neurológico al comprometer la presión de perfusión cerebral.
Las transiciones del tratamiento son frecuentes y dependen
de las necesidades cambiantes del paciente.
Puntos clave
• En la mayoría de los casos de lesión renal aguda, la
función renal mejora con el tratamiento de la enfer-
medad médica subyacente y la suspensión de los fár-
macos nefrotóxicos.
• El tratamiento sustitutivo renal se usa para manejar
las complicaciones urgentes de la lesión renal aguda
grave, como la hiperpotasemia, la acidosis metabóli-
ca, la sobrecarga de volumen refractaria a los diuréti-
cos, las manifestaciones urémicas y las toxinas diali-
zables.
75
Litiasis renal

Litiasis renal Punto clave

• La tomografía computarizada (TC) helicoidal sin con-
Introducción traste tiene una sensibilidad y una especificidad ele-
Se estima que alrededor del 7-11% de la población estadouni- vadas para identificar nefrolitiasis y es la modalidad
dense desarrollará nefrolitiasis, y que en el 50% de los casos diagnóstica de referencia; la ecografía renal, aunque
será recurrente. Los factores de riesgo son: sexo masculino, menos sensible que la TC, es un estudio más econó-
edad avanzada, raza blanca, obesidad, diabetes mellitus, sín- mico, no requiere exposición a la radiación y se pue-
drome metabólico, ingesta de líquido reducida, estados de de usar cuando no se dispone de TC y en mujeres em-
diarrea crónica y derivación gástrica en Y de Roux. barazadas.

Manifestaciones clínicas Tipos de cálcu­los renales

Los cálcu­los renales pueden ser asintomáticos y diagnos- En la Tabla 28 se presentan detalles sobre los cálcu­los renales
ticarse de manera incidental en estudios de imagen. El y en la Tabla 3 de la sección «Evaluación clínica de la función
cuadro típico consiste en un dolor cólico en el flanco, con renal» se presentan imágenes de cristales.
exacerbaciones y remisiones, que irradia a la ingle. La mi-
gración del cálcu­lo puede causar dolor en los genitales ho- Tabla 28.  Factores de riesgo y tratamiento de la litiasis
molaterales. A menudo, el paciente tiene dificultad para renal
encontrar una posición cómoda. Otros síntomas son náu- Tipo de Factores de riesgo Tratamiento
seas, vómitos y disuria. La hematuria microscópica es fre- cálcu­lo
cuente, aunque su ausencia no descarta la presencia de un
Oxalato Hipercalciuria, Aumentar la ingesta
cálcu­lo. de calcio hiperoxaluria; de líquidos
Deben tenerse en cuenta la pielonefritis y los procesos hipocitraturia
Reducir la ingesta
abdominales agudos, porque pueden causar síntomas simila- de sodio
res. El paso de coágulos de sangre por el uréter también cau- Diuréticos tiazídicos
sa dolor cólico renal.
Dieta con bajo contenido
de oxalato
Punto clave
Citrato o bicarbonato
• La litiasis renal se presenta clásicamente con un dolor de potasio
cólico en el flanco, con exacerbaciones y remisiones, Fosfato pH urinario elevado; Aumentar la ingesta
irradiación a la ingle y a veces acompañado por náu- de calcio acidosis tubular de líquidos
seas, vómitos y disuria. renal distal;
Reducir la ingesta
hiperparatiroidismo
de sodio
Diuréticos tiazídicos
Diagnóstico Tratar el
La posibilidad de nefrolitiasis se debe considerar en todo hiperparatiroidismo
paciente que consulta con dolor en el flanco. Puede haber Citrato o bicarbonato
de potasio
dolor a la palpación en el ángulo costovertebral. El examen
microscópico de la orina para identificar hematuria, leuco- Ácido pH urinario bajo; Aumentar la ingesta
úrico diarrea; síndrome de líquidos
citos (que pueden indicar infección) y cristales y medir el pH metabólico; gota;
es obligatorio, aunque los resultados son inespecíficos. La Citrato o bicarbonato
hiperuricosuria
de potasio
presencia de cristales puede ayudar a identificar el tipo de
cálcu­lo. Se debe indicar un hemograma completo y un panel Alopurinol
metabólico completo para descartar infección y LRA e iden- Estruvita Infecciones urinarias Tratar la infección
crónicas con
tificar causas frecuentes de litiasis. microorganismos Intervención urológica
El diagnóstico definitivo se establece con estudios de ureolíticos
imagen. La TC helicoidal sin contraste tiene una sensibilidad Cistina Cistinuria; pH Aumentar la ingesta
y una especificidad elevadas y es la modalidad diagnóstica de urinario bajo de líquidos
referencia. La ecografía renal, aunque menos sensible que la Citrato o bicarbonato
TC, es más económica, no requiere exposición a la radiación de potasio
y se puede usar en mujeres embarazadas o cuando no se dis- Acetazolamida
pone de TC. La radiografía simple tiene baja sensibilidad y no Penicilamina
se debe indicar, excepto para valorar la carga de cálcu­los en
Tiopronina
casos de nefrolitiasis establecida.

76

Calcio
El 80% de los cálcu­los renales contienen calcio; la mayoría de
CONT.
ellos contienen oxalato de calcio y el resto contienen fosfato
de calcio o una combinación de ambos.
Los cálcu­los de oxalato de calcio se asocian a hipercalciu-
ria, hiperoxaluria e hipocitraturia. Hasta el 50% de los pacien-
tes con litiasis recurrente tienen niveles elevados de calcio en
orina de 24 horas. La hipercalciuria puede deberse a la hiper-
calcemia en el hiperparatiroidismo, a sarcoidosis o a una in-
gesta excesiva de vitamina D, aunque más a menudo es idio­
pática. La hiperoxaluria puede ser primaria o secundaria a
una ingesta elevada de oxalato en la dieta; al síndrome de ma-
labsorción en el que el calcio gastrointestinal se une a los áci-
dos grasos y promueve la absorción de oxalato; a una ingesta
baja de calcio en la dieta, y a una ingesta elevada de vitami-
na C. La cirugía de derivación gástrica en Y de Roux se asocia a
hiperoxaluria y aumenta el riesgo de litiasis. El fármaco orlis-
tat, indicado para bajar de peso, induce malabsorción de gra-
sas y también se asocia a hiperoxaluria y formación de cálcu­
los de oxalato de calcio. Dado que el citrato evita la formación
de cristales de calcio, los niveles bajos de citrato en la orina se
asocian a la formación de cálcu­los. La excreción de citrato
disminuye en presencia de acidosis metabólica, como ocurre
en la diarrea crónica y la acidosis tubular renal distal.
Los cálcu­los de fosfato de calcio se forman en presencia
de una elevación persistente del pH de la orina, por lo cual
suelen asociarse a acidosis tubular renal distal y a hiperpara-
tiroidismo. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica como la
acetazolamida o el topiramato, que elevan el pH de la orina y
disminuyen la excreción de citrato, pueden promover la for-
mación de cálcu­los de fosfato de calcio. Los estudios de ima-
gen pueden revelar nefrocalcinosis.
Estruvita
Los cálcu­los de estruvita se forman en presencia de bacterias
ureolíticas como Proteus, Klebsiella o, con menos frecuencia,
Pseudomonas. Estas bacterias hidrolizan la urea y la convier-
ten en amonio, que aumenta considerablemente el pH de la
orina y promueve la precipitación de fosfato amónico magné-
sico (estruvita). El pH de la orina es >7,5. Los cálcu­los de estru-
vita habitualmente son coraliformes (ocupan dos o más cáli-
ces renales) y son más frecuentes en las mujeres mayores con
infección urinaria crónica. Debido a su gran tamaño y creci-
miento rápido, los cálcu­los de estruvita no pasan al uréter ni
causan el dolor típico asociado a los cálcu­los más pequeños.
Los signos y síntomas generalmente se relacionan con la in-
fección subyacente. Debido a su asociación con infecciones,
estos cálcu­los causan una morbimortalidad significativa.
Ácido úrico
Los cálcu­los de ácido úrico (<10% de los cálcu­los) se forman
en una orina persistentemente ácida, que disminuye la solu-
bilidad del ácido úrico. Algunos pacientes tienen una produc-
ción excesiva de ácido úrico, que conduce a hiperuricosuria;
Litiasis renal
tanto la gota como la hiperuricosuria se asocian a la formación
de cálcu­los de ácido úrico, pero la hiperuricosuria no es una
condición necesaria para la formación de cálcu­los de ácido
úrico. La diarrea crónica, que causa acidosis metabólica y un
bajo volumen urinario, es una causa frecuente de cálcu­los de
ácido úrico. El síndrome metabólico también se asocia a la for-
mación de cálcu­los de ácido úrico. Los cálcu­los de ácido úrico
son radiolúcidos, pero son visibles en la ecografía y la TC.
Cistina
Los cálcu­los de cistina (1-2% de los cálcu­los) se deben a cisti-
nuria, una enfermedad autosómica recesiva que comienza
a edad temprana. Estas cálcu­los forman cristales hexagona-
les característicos en la orina. Estos cálcu­los también pueden
ser coraliformes y son menos radioopacos que los cálcu­los que
contienen calcio.
Puntos clave
• El 80% de los cálcu­los renales contienen calcio; la ma-
yoría están compuestos por oxalato de calcio, que se
asocia a hipercalciuria, hiperoxaluria e hipocitraturia.
• Los cálcu­los de estruvita suelen ser coraliformes y son
más frecuentes en las mujeres mayores con infección
urinaria crónica; debido a su asociación con infeccio-
nes, estos cálcu­los causan una morbimortalidad sig-
nificativa.
• Los cálcu­los de ácido úrico se forman en orina persis-
tentemente ácida y se asocian a diarrea crónica, sín-
drome metabólico y gota.
• Los cálcu­los de cistina se deben a cistinuria, una en-
fermedad autosómica recesiva que comienza a una
edad temprana; estos cálcu­los forman cristales hexa-
gonales característicos en la orina.
Manejo
El manejo agudo de la nefrolitiasis sintomática tiene como
objetivos aliviar el dolor y facilitar la expulsión del cálcu­lo. El
dolor puede aliviarse con AINE y opiáceos, según sea necesa-
rio. La expulsión del cálcu­lo disminuye con el tamaño. Solo se
expulsan la mitad de los cálcu­los >6 mm, y los que tienen un
tamaño >10 mm rara vez se expulsan espontáneamente. Al-
gunos fármacos (p. ej., tamsulosina, nifedipino, silodosina,
tadalafilo) parecen promover la expulsión espontánea en la
mayoría de los cálcu­los y su indicación se puede considerar
para cálcu­los <10 mm.
La intervención urológica es necesaria en todo paciente
con signos de infección, LRA, náuseas o dolor intratable y
cálcu­los que no migran. Estas intervenciones comprenden li-
totricia por ondas de choque, ureteroscopia con ablación con
láser o nefrolitotomía percutánea.
Cuando se desconoce el tipo de cálcu­lo, el paciente debe
colar la orina para recoger fragmentos del cálcu­lo y enviarlos
para su análisis químico. Además de la evaluación inicial des-
77
 El riñón durante el embarazo

crita, se debe indicar la recolección de orina de 24 horas en to-

dos los pacientes con nefrolitiasis recurrente para medir el
El riñón durante
CONT.
volumen y las concentraciones de calcio, oxalato, citrato, áci- el embarazo
do úrico y sodio.
El aumento de la ingesta de líquido es la intervención Cambios fisiológicos normales
más importante para prevenir la litiasis recurrente, indepen- en el embarazo
dientemente de la composición del cálcu­lo. La diuresis debe
El embarazo es un estado que comporta expansión de la vole-
ser >2.500 ml/día para disminuir la concentración de solutos
mia y vasodilatación. La retención de sodio y agua aumenta el
en la orina.
volumen plasmático y, por lo tanto, el flujo sanguíneo renal y
Otras intervenciones se deben indicar basándose en los
la TFG hasta el 50%. Con el aumento de la TFG, el nivel de
resultados de la evaluación metabólica y el análisis del cálcu­
creatinina sérica disminuye. Por lo tanto, un nivel de creati-
lo (véase Tabla 28). Si se identifica hipercalciuria, los diuréti-
nina sérica en el límite superior del rango normal podría in-
cos tiazídicos pueden reducir la excreción de calcio. Dado que
dicar un deterioro renal significativo. A pesar de la expansión
la excreción de calcio es paralela a la excreción de sodio, la re-
de volumen, debido a la vasodilatación periférica la presión
ducción de la ingesta de sodio también disminuirá la concen-
arterial comienza a disminuir en el primer trimestre y alcan-
tración de calcio en la orina. La ingesta de calcio no se debe
za su nivel mínimo en el segundo trimestre.
restringir, a menos que sea excesiva, porque esto aumentará
La proteinuria aumenta, y el límite superior de la normali-
la absorción de oxalato. La excreción de oxalato se puede re-
dad aumenta de 100 mg/24 horas (en mujeres no embarazadas)
ducir limitando la ingesta de alimentos con alto contenido de
a alrededor de 200 mg/24 horas. Los valores >300 mg/24 ho-
oxalato, como frutos secos, cacao, espinacas, ruibarbo y remo-
ras se consideran anormales durante el embarazo. La protei-
lacha. El citrato de potasio y el bicarbonato de potasio aumen-
nuria preexistente puede empeorar durante el embarazo, lo
tan la excreción urinaria de citrato. Otra ventaja del citrato de
cual hace difícil distinguir los cambios gestacionales de una
potasio es que disminuye la excreción renal de calcio, posi-
exacerbación de una enfermedad renal subyacente o del de-
blemente porque evita la liberación de calcio del hueso.
sarrollo de preeclampsia.
El manejo de los cálcu­los de ácido úrico consiste en
Debido al aumento de volumen vascular e intersticial re-
aumentar la solubilidad del ácido úrico mediante la alcalini-
nal, el tamaño del riñón puede aumentar de 1 a 1,5 cm. La hi-
zación de la orina con citrato o bicarbonato de potasio; el alo-
dronefrosis y el hidrouréter fisiológicos, causados en parte
purinol puede ser beneficioso en los pacientes con excreción
por la compresión externa de los uréteres, son hallazgos fre-
elevada de ácido úrico.
cuentes en el embarazo, aumentan con la progresión del em-
La excreción urinaria de cistina se puede reducir median-
barazo y pueden demorar semanas en resolverse después del
te la restricción de la ingesta de sodio y la alcalinización de la
parto. El sistema colector dilatado puede conducir a estasis
orina para alcanzar un pH >7,0. Si estas medidas fracasan, po-
urinaria, que aumenta el riesgo de pielonefritis. Por lo tanto,
drían requerirse otras intervenciones. La presencia de cálcu­los
se recomienda el cribado de bacteriuria asintomática al me-
de estruvita suele requerir intervención urológica. Antes de
nos una vez en los primeros meses del embarazo y, si estuvie-
realizar un procedimiento quirúrgico, es importante tratar la
ra presente, tratarla.
infección activa con antibióticos para prevenir la sepsis. Para
La alcalosis respiratoria debido a la hiperventilación indu-
prevenir la litiasis recurrente, se deben retirar todos los frag-
cida por la progesterona suele disminuir la PCO2 a 27-32 mmHg.
mentos del cálcu­lo del riñón. En los pacientes que no pueden
La compensación renal conduce a niveles séricos de bicarbo-
someterse a una cirugía, el ácido acetohidroxámico (un inhibi-
nato de 18-20 mEq/l (18-20 mmol/l), con un pH sérico de al-
dor de la ureasa) puede reducir la alcalinidad de la orina y dis-
rededor de 7,45.
minuir el crecimiento del cálcu­lo; sin embargo, es preferible
Los cambios de la respuesta de la hormona antidiurética
utilizarlo como complemento de la intervención urológica.
a la osmolalidad («reprogramación del osmostato») causan
Puntos clave
hiponatremia leve (disminución de sodio sérico de 4-5 mEq/l
[4-5 mmol/l]) y una disminución de la osmolalidad sérica de
• El manejo agudo de la nefrolitiasis sintomática tiene
8-10 mOsm/kg H2O. Estos cambios no requieren tratamien-
como objetivos aliviar el dolor y facilitar la expulsión
to. La metabolización excesiva de la hormona antidiurética
del cálcu­lo.
por la vasopresinasa placentaria rara vez conduce a diabetes
• La intervención urológica es necesaria en todo pa- insípida gestacional transitoria.
ciente con signos de infección, lesión renal aguda,
náuseas o dolor intratable y cálcu­los que no pasan. Puntos clave

• El aumento de la ingesta de líquido por encima de • En el embarazo normal, la presión arterial desciende,
2.500 ml/día es la intervención más importante para la tasa de filtración glomerular aumenta, la creatini-
prevenir la litiasis recurrente, independientemente na sérica disminuye y la proteinuria aumenta.
de la composición del cálcu­lo. (Continúa en página siguiente)

78

P u n t o S c l a v e (continuación)
• La dilatación de las vías urinarias durante el embara-
zo aumenta el riesgo de pielonefritis; por lo tanto, se
recomienda el cribado de bacteriuria asintomática al
menos una vez al comienzo del embarazo y tratarla si
está presente.
Hipertensión arterial
en el embarazo
Hipertensión crónica
El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
define la hipertensión crónica como una PA sistólica ≥140 mmHg
o una PA diastólica ≥90 mmHg antes del embarazo o antes de
la semana 20 de la gestación o que persiste más de 12 semanas
después del parto. Se asocia a peores resultados maternos y
fetales. La hipertensión arterial identificada por primera vez
antes de la semana 20 de la gestación suele ser un signo de hi-
pertensión crónica. La reducción fisiológica gestacional de la
PA durante el primer trimestre puede enmascarar una hiper-
tensión arterial preexistente.
Para evitar el sobretratamiento de la hipertensión ar-
terial y el riesgo fetal asociado, el Grupo de trabajo de 2013
del ACOG sobre hipertensión arterial en el embarazo reco-
mienda iniciar el tratamiento con valores persistentes de PA
sistólica ≥160 mmHg o diastólica ≥105 mmHg en mujeres con
hipertensión crónica y mantener la PA en valores de 120-
160/80-105 mmHg. Sin embargo, estos objetivos siguen sien-
do controvertidos, y algunos autores proponen objetivos de
PA más bajos. El tratamiento antihipertensivo reduce a la mi-
tad el riesgo de progresión a hipertensión arterial grave en
comparación con un placebo, pero no se ha demostrado que
prevenga la preeclampsia, el parto prematuro, el peso bajo
para la edad gestacional ni la mortalidad neonatal. La eviden-
cia de lesión de órgano diana requiere tratamiento, incluso
con valores de PA más bajos. Todos los fármacos antihiper-
tensivos atraviesan la placenta y la elección se fundamenta en
los perfiles de seguridad.
Los fármacos que actúan sobre el sistema renina-angio-
tensina (inhibidores de la ECA, BRA e inhibidores directos de
la renina) están contraindicados porque producen efectos te-
ratogénicos, incluso al comienzo del embarazo, y se deben
suspender antes de la concepción. Si la concepción ya ha ocu-
rrido, se debe indicar a la paciente que los suspenda de inme-
diato y asesorarla sobre los posibles efectos fetales.
El tratamiento de primera línea consiste en metildopa y
labetalol, que se han empleado ampliamente y de manera se-
gura en el embarazo. Si la monoterapia con metildopa es in-
suficiente, se la puede reemplazar por labetalol. Se pueden
añadir bloqueadores de los canales de calcio; el nifedipino se
ha empleado ampliamente. Los betabloqueantes metoprolol
y pindolol también se han empleado en el embarazo, pero el
atenolol y el propranolol podrían causar efectos adversos en
el feto. Los diuréticos se deben emplear con precaución, ya
El riñón durante el embarazo
que pueden inducir oligohidramnios si se inician durante el
embarazo.
Hipertensión gestacional
La hipertensión gestacional se pone de manifiesto después
de la semana 20 del embarazo sin proteinuria ni lesión de ór-
gano diana (como ocurre en la preeclampsia) y se resuelve en
un plazo de 12 semanas después del parto. Alrededor de un
tercio de los casos corresponden a preeclampsia. La hiperten-
sión persistente después de transcurridas las 12 semanas del
parto se considera hipertensión crónica. La hipertensión ges-
tacional se puede repetir en embarazos posteriores y se ha
asociado a un riesgo alrededor de cuatro veces mayor de de-
sarrollar hipertensión crónica.
Puntos clave
• La hipertensión crónica precede al embarazo o está
presente antes de las 20 semanas de la gestación.
• El Grupo de trabajo de 2013 del ACOG sobre hiperten-
sión arterial en el embarazo recomienda iniciar el tra-
tamiento con valores persistentes de presión arterial
(PA) sistólica ≥160 mmHg o diastólica ≥105 mmHg en
las mujeres con hipertensión crónica.
• Los fármacos que actúan sobre el sistema renina-an-
giotensina (inhibidores de la ECA, bloqueadores de
los receptores de angiotensina e inhibidores directos
de la renina) están contraindicados porque producen
efectos teratogénicos; se deben suspender antes
de la concepción o de inmediato si ya ha ocurrido.
• El tratamiento de primera línea de la hipertensión
crónica durante el embarazo consiste en metildopa
y labetalol.
• La hipertensión gestacional se pone de manifiesto
después de la semana 20 del embarazo sin proteinu-
ria ni lesión de órgano diana y se resuelve en el plazo
de 12 semanas después del parto.
Preeclampsia
La preeclampsia corresponde al inicio de hipertensión arterial
y proteinuria (≥300 mg/24 horas en una recolección crono-
metrada o ≥ 300 mg/g según el cociente proteína/creatinina
en orina) después de la semana 20 del embarazo (Tabla 29).
También se diagnostica por el inicio de hipertensión arterial
con lesión de órgano diana (lesión hepática o renal, edema
pulmonar, síntomas cerebrales o visuales, o trombocitopenia).
La preeclampsia grave se diagnostica con valores persistentes
de presión sistólica >160 mmHg o diastólica >110 mmHg y le-
sión de órgano diana. La eclampsia es la presencia de convul-
siones en el contexto de preeclampsia sin otra causa que las
explique. El síndrome HELLP (hemólisis, elevación de enzi-
mas hepáticas y trombocitopenia) es un estado con riesgo vi-
tal que complica el 10-20% de los casos de preeclampsia. Algu-
nos de los factores de riesgo de preeclampsia son preeclampsia
79
El riñón durante el embarazo

Tabla 29.  Criterios diagnósticos de preeclampsia

Presión arterial Sistólica ≥140 mmHg o diastólica ≥90 mmHg en dos mediciones realizadas en un intervalo mínimo
de cuatro horas después de la semana 20 de gestación en una mujer previamente normotensa
Sistólica ≥160 mmHg o diastólica ≥110 mmHg; la hipertensión se puede confirmar dentro
de un intervalo breve (minutos) para facilitar el inicio oportuno del tratamiento antihipertensivo
y
Proteinuria ≥300 mg en orina de 24 horas (o este valor extrapolado de una recolección cronometrada)
o
Cociente proteína/creatinina en orina ≥300 mg/g
1+ en tira reactiva (solo si no se dispone de otros métodos cuantitativos)
O, en ausencia de proteinuria, inicio de hipertensión arterial con inicio de cualquiera de los siguientes:
Trombocitopenia Recuento plaquetario < 100.000/μl (100 × 109/l)
Disfunción renal Concentraciones de creatinina sérica >1,1 mg/dl (97,2 μmol/l) o duplicación de la concentración
de creatinina sérica en ausencia de otras enfermedades renales
Disfunción hepática Concentraciones plasmáticas de aminotransaminasas hepáticas del doble de la concentración
normal
Edema pulmonar —
Síntomas cerebrales o visuales —
Con autorización del American College of Obstetricians and Gynecologists; Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American
College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122(5):1122-31. [PMID: 24150027]

previa (tasa de recurrencia de alrededor del 20%), nulipari-
dad, diabetes mellitus, edad materna avanzada, gestación
múltiple y antecedentes familiares.
La fisiopatología de la preeclampsia aún no se ha escla-
recido. La preeclampsia se caracteriza por el desarrollo anor-
mal de los vasos placentarios y disfunción endotelial gene-
ralizada. Se ha observado que dos factores angiogénicos y
antiangiogénicos, tirosina cinasa-1 soluble tipo fms (sFlt-1)
y endoglina soluble (sEng), están elevados en las mujeres con
preeclampsia, pero aún se debe determinar si podrían cum-
plir algún papel en el diagnóstico y el tratamiento.
La preeclampsia produce un aumento de peso rápido de-
bido a edema, náuseas, vómitos, dolor abdominal (especial-
mente preocupante si se localiza en el cuadrante superior
derecho, que implica la posibilidad del síndrome HELLP), ce-
faleas, estado mental alterado y visión borrosa. Sin tratamien-
to, la preeclampsia causa lesión de órgano diana en la madre
y retraso del crecimiento fetal y puede causar muerte mater-
na, fetal o ambas.
La administración de ácido acetilsalicílico en dosis bajas
(81 mg/día) después de la semana 12 del embarazo reduce la
incidencia de preeclampsia en las mujeres de alto riesgo. Los
fármacos antihipertensivos no previenen la preeclampsia,
pero reducen la incidencia de complicaciones como ictus,
insuficiencia cardíaca y lesión renal. Aunque no se ha llega-
do a un consenso, la mayoría de los expertos recomiendan
iniciar el tratamiento antihipertensivo cuando la PA es
>150-160/100-110 mmHg.
El tratamiento definitivo de la preeclampsia es el parto.
El riesgo de complicaciones maternas disminuye en las horas
posteriores al parto, aunque la resolución de la proteinuria
puede demorar meses. Se deben valorar los efectos beneficio-
sos de un parto prematuro para la madre frente al riesgo neo-
natal; sin embargo, la preeclampsia grave es una indicación
de parto inmediato, independientemente de la edad gestacio-
nal. La preeclampsia leve se puede manejar de forma conser-
vadora mediante monitorización materna y fetal y trata-
miento antihipertensivo. En todos los casos, se recomienda
monitorizar la hipertensión en el período posparto.
Puntos clave
• La preeclampsia se define por el inicio de hiperten-
sión arterial y proteinuria después de la semana 20
del embarazo.
• La administración de ácido acetilsalicílico en dosis
bajas (81 mg/día) después de la semana 12 del emba-
razo reduce la incidencia de preeclampsia en las mu-
jeres de alto riesgo.
• El tratamiento definitivo de la preeclampsia es el parto.
Enfermedad renal crónica
en el embarazo
La ERC complica el manejo del embarazo; en la bibliogra-
fía obstétrica se destaca que la probabilidad de complica-
ciones es mayor con niveles de creatinina sérica >1,4 mg/dl
(124 μmol/l). La proteinuria también puede aumentar el ries-
go, pero la reducción de la TFG tiene mayor impacto. Las com-
plicaciones incluyen preeclampsia, LRA, progresión de la ERC,

80

ERT, parto prematuro, hipertensión gestacional, retraso del
crecimiento intrauterino y pérdida fetal. Es esencial ofrecer
asesoramiento preconcepcional sobre estos riesgos.
El embarazo es infrecuente en las mujeres tratadas con
diálisis, que a menudo causa infertilidad. Los niveles de β-go-
nadotropina coriónica humana (β-hCG) pueden aumentar
durante la diálisis en ausencia de embarazo; por lo tanto, el
embarazo se debe confirmar con una ecografía. El embarazo
en una paciente que recibe diálisis se asocia a un riesgo muy
alto de preeclampsia y pérdida fetal, aunque las tasas de naci-
dos vivos han mejorado desde el 60% al 80%. Para optimizar los
resultados fetales, se debe aumentar la frecuencia y la dosis de
la hemodiálisis con el fin de mejorar la PA y la volemia.
El embarazo es más frecuente en las mujeres con tras-
plante renal que en las tratadas con diálisis, porque la fertili-
dad aumenta después del trasplante. Los resultados son mejo-
res cuando el aloinjerto funciona apropiadamente (creatinina
sérica <1,5 mg/dl [132,6 μmol/l]) y la inmunosupresión se
ha estabilizado; las receptoras de un trasplante deben esperar
1-2 años y hasta que el aloinjerto se estabilice antes de inten-
tar la concepción. Ningún fármaco inmunosupresor se ha es-
tudiado ampliamente durante el embarazo y todos tienen al-
gún grado de riesgo asociado. Si bien los inhibidores de la
calcineurina (tacrolimus y ciclosporina) se han empleado de
manera segura, el micofenolato de mofetilo es teratogénico y
3-6 meses antes de la concepción se debe reemplazar por aza-
tioprina, que se ha administrado ampliamente durante el
embarazo. El sirolimus está contraindicado porque causa to-
xicidad fetal. Los glucocorticoides aumentan el riesgo de hi-
pertensión y de diabetes durante el embarazo.
Puntos clave
• Las mujeres con enfermedad renal crónica (ERC) tie-
nen un riesgo más alto de presentar preeclampsia,
lesión renal aguda, progresión de la ERC, enfermedad
renal terminal, parto prematuro, hipertensión gesta-
cional, retraso del crecimiento intrauterino y pérdida
fetal.
• Las receptoras de un trasplante renal deben esperar
al menos 1-2 años después del trasplante, hasta que el
aloinjerto y la inmunosupresión se hayan estabiliza-
do antes de intentar la concepción.
• Los fármacos inmunosupresores micofenolato de
mofetilo y sirolimus empleados después de un tras-
plante renal son teratogénicos y se deben suspender
antes de intentar la concepción.
Enfermedad renal crónica
Definición y estadificación
La ERC se diagnostica por la presencia de alteraciones de la es-
tructura o la función renal durante más de tres meses. La ERC
Enfermedad renal crónica
se estratifica en los estadios 1 a 5 de acuerdo con la TFGe. En
los estadios G1 y G2, la TFGe no está reducida, y el diagnósti-
co se hace por la presencia de defectos anatómicos o marca-
dores de daño renal como albuminuria, hematuria o alte-
raciones electrolíticas. Dado que la albuminuria se asocia a
un aumento de la morbimortalidad cardiovascular y renal, el
grupo Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)
subdivide los cinco estadios basados en la TFGe de acuerdo
con el grado de albuminuria (Figura 18). Este algoritmo de es-
tadificación doble, por la TFGe y por el grado de albuminuria,
permite predecir el riesgo de progresión de ERC a ERT, que se
define como ERC en estadio G5 tratada con diálisis crónica o
trasplante renal.
Epidemiología y fisiopatología
La ERC, definida por la presencia de albuminuria o una TFGe
<60 ml/min/1,73 m2, afecta a alrededor del 15% de la pobla-
ción adulta estadounidense. Alrededor de la mitad de los
pacientes con ERC prevalente tienen enfermedad en esta-
dio G3 o más avanzada; la otra mitad tienen ERC definida por
la presencia de albuminuria. La prevalencia de la ERC depen-
de en gran medida de la edad, y en los últimos 20 años ha
aumentado varias veces en personas de edad avanzada. Se-
gún datos de la National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES), el mayor aumento de la prevalencia co-
rresponde a la enfermedad en estadio G3. En Estados Uni-
dos, la prevalencia de ERC en estadio ≥G3 es del 0,3% en la
población de 20-39 años de edad, del 3,3% en la población
de 40-59 años de edad y del 22,6% en la población ≥60 años de
edad. En cambio, la prevalencia de la albuminuria es menos
dependiente de la edad. Aproximadamente el 6% de los adul-
tos de 40-59 años de edad tienen un cociente albúmina/crea-
tinina en orina ≥30 mg/g, en comparación con el 8,5% de los
≥60 años de edad. La ERC avanzada, en estadios G4 o G5,
afecta a menos del 1% de la población. Tanto la prevalencia de
una TFGe <60 ml/min/1,73 m2 como de albuminuria es ma-
yor en las mujeres que en los varones (7,9% frente al 6,4% y
10,9% frente al 8,8%, respectivamente).
La ERC es la consecuencia de diversas etiologías que cau-
san daño crónico en los glomérulos, las estructuras tubuloin-
tersticiales o ambos. El daño glomerular se manifiesta por pro-
teinuria o albuminuria. Si bien el daño tubulointersticial grave
(a causa de inflamación crónica y fibrosis) puede ser subclíni-
co y pasar desapercibido, las anomalías estructurales subya-
centes finalmente afectan a la función renal, con un descenso
de la TFG por debajo de los niveles normales.
No todos los pacientes con ERC progresan a ERT. Los
predictores más importantes de progresión son la TFGe y el
grado de albuminuria o proteinuria iniciales. La evolución
temporal de la TFGe también es un predictor de ERT y de los
desenlaces cardiovasculares. La progresión de la ERC sue-
le ser más rápida en los pacientes diabéticos que en los no
diabéticos. La velocidad anual del descenso de la TFGe es de
3-6 ml/min/1,73 m2 en los pacientes con diabetes mellitus
81
Enfermedad renal crónica

Categorías de albuminuria persistente

Descripción y rango

A1 A2 A3

Normal o con Elevación Elevación

elevación leve moderada grave

<30 mg/g 30-300 mg/g >300 mg/g

G1 Normal o elevado ≥90

Categorías de TFG (ml/min/1,73 m2)

G2 Reducción leve 60-89

Descripción y rango

Reducción leve
G3a 45-59
a moderada

Reducción moderada
G3b 30-44
a grave

G4 Reducción grave 15-29

G5 Insuficiencia renal <15

Verde: riesgo bajo (si no se identifican otros marcadores de enfermedad renal, no se diagnostica ERC);
Amarillo: riesgo moderadamente elevado; Naranja: riesgo alto; Rojo: riesgo muy alto.

F i g u r a 1 8 . Sistema de clasificación de la enfermedad renal crónica de la iniciativa The Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Pronóstico
de la enfermedad renal crónica según las categorías de filtrado glomerular y de albuminuria. ERC: enfermedad renal crónica; TFG: tasa de filtración glomerular.
Reimpreso con autorización de Macmillan Publishers Ltd: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease.
Kidney Int Suppl. 2013;3:1-150. Copyright 2013.

tipo 2 y albuminuria de alto grado. Las variantes de riesgo re-
nal del gen que codifica la apolipoproteína L1 (APOL1) preva-
lecen en la población de raza negra y se asocian a tasas más
altas de ERT y de progresión de la ERC, independientemente
de la presencia o ausencia de diabetes (véase «Trastornos ge-
néticos y enfermedad renal»).
Cribado
La ERC se mantiene asintomática hasta los estadios avanza-
dos (G4, G5). El cribado de ERC es motivo de controversia. El
USPSTF y el ACP lo desaconsejan en adultos asintomáticos
con o sin factores de riesgo de ERC. En cambio, la American
Society of Nephrology lo aconseja en todos los adultos, sin li-
mitarse a los que tienen antecedentes familiares de enferme-
dad renal o factores de riesgo de ERC (diabetes, hipertensión
arterial o enfermedad cardiovascular).
Manifestaciones clínicas
La ERC se mantiene asintomática hasta los estadios avanza-
dos (G4, G5). El descenso de la TFGe a <30 ml/min/1,73 m2 da
lugar a alteraciones de numerosas vías metabólicas, como las
implicadas en la producción de 1,25-dihidroxivitamina D y de
eritrocitos, debido a la reducción marcada de la masa nefro-
nal y de la síntesis de 1α-hidroxilasa y de eritropoyetina. La
capacidad de excreción de sal y agua también puede estar al-
terada en la ERC moderada a grave y puede manifestarse por
edema. La ERC en un paciente con proteinuria de rango nefró-
tico también puede manifestarse por edema o anasarca.
La progresión de ERC a ERT da lugar a síntomas inespecí-
ficos («urémicos»), como astenia, náuseas, pérdida del apeti-
to, insomnio, irritabilidad, dificultad para concentrarse, con-
fusión o prurito. La uremia también puede inducir serositis y
causar pleuritis y pericarditis. Sin embargo, por causas desco-
nocidas, una gran proporción de pacientes con ERC en esta-
dio G5 presentan síntomas urémicos escasos o intermiten-
tes. Los pacientes con uremia prolongada que no reciben
tratamiento sustitutivo renal pueden desarrollar «escarcha
urémica», en la que la piel adopta un aspecto calcáreo y
blanquecino debido a los depósitos de urea cristalizada y de
otros productos nitrogenados que se evaporan del sudor (Fi-
gura 19). Este cuadro es raro en la actualidad, debido a los ma-
yores conocimientos sobre la enfermedad y a la disponibili-
dad generalizada de la diálisis.
Diagnóstico
La ERC se puede sospechar por los signos clínicos o detectar
incidentalmente por el nivel elevado de creatinina sérica en
un panel bioquímico básico. La evaluación inicial de la TFG
consiste en determinar la TFGe a partir del nivel de creatini-

82

F i g u r a 1 9 . Escarcha urémica: depósitos calcáreos de urea y sales de ácido
úrico en la piel en un paciente con enfermedad renal crónica no tratada.
na sérica mediante la ecuación de creatinina Chronic Kidney
Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Si fuera ne-
cesario confirmar la TFG debido a la presencia trastornos in-
dependientes de la TFG que afectan al nivel de creatinina sé-
rica (masa muscular o dieta extremas), se deberá medir el
nivel de cistatina C y usar la ecuación CKD-EPI de creatinina
y cistatina, o medir la TFG directamente mediante un proce-
dimiento de aclaramiento. La evaluación inicial de la albumi-
nuria requiere calcular el cociente albúmina/creatinina en
una muestra aislada de orina. Si fuera necesario confirmar la
albuminuria debido a la variación diurna o a trastornos que
afectan a la excreción urinaria de creatinina, se debe medir la
tasa de excreción de albúmina en una recolección cronome-
trada de orina. Para obtener más información, véase «Eva-
luación clínica de la función renal».
El diagnóstico de ERC requiere una TFGe baja confirma-
da al menos tres meses después de la evaluación inicial o bien
la presencia de proteinuria o albuminuria persistente. La
biopsia renal se indica para determinar la etiología de la ERC
cuando la historia clínica, el sedimento urinario y los resul-
tados de laboratorio o las pruebas serológicas indican la pro-
babilidad de glomerulonefritis, enfermedad tubulointersti-
cial de causa desconocida o proteinuria elevada. La biopsia
renal no se debe realizar en pacientes con riñones pequeños
(<9 cm), que indican enfermedad crónica irreversible. Oca-
sionalmente, los pacientes presentan «enfermedad renal
médica» en los estudios de imagen (p. ej., riñones hiperecoi-
Enfermedad renal crónica
cos en una ecografía). La detección de hematuria o proteinu-
ria no diagnosticada previamente y sugestiva de ERC en un
análisis de orina realizado por otros motivos requiere obser-
vación clínica o una evaluación adicional, de acuerdo con el
cuadro clínico. La evidencia disponible sobre el uso del análi-
sis de orina como prueba de cribado de ERC es insuficiente.
Los pacientes con LRA pueden tener una recuperación
lenta; se ha demostrado que la recuperación de la función re-
nal tras un episodio inicial de LRA puede demorar hasta un
año. Por lo tanto, si bien el diagnóstico de ERC requiere la
presencia de anomalías estructurales o funcionales persisten-
tes durante un período mínimo de tres meses, podría ser pre-
maturo establecerlo 3-12 meses después del episodio de LRA
en algunos pacientes.
Puntos clave
• La enfermedad renal crónica se diagnostica por la
presencia de alteraciones de la estructura o la función
renal durante más de tres meses.
• La estadificación de la enfermedad renal crónica se
basa en el nivel de tasa de filtración glomerular esti-
mada y el grado de albuminuria.
• El U.S Preventive Services Task Force y el American
College of Physicians desaconsejan el cribado de en-
fermedad renal crónica (ERC) en adultos asintomáti-
cos con o sin factores de riesgo de ERC, mientras que
la American Society of Nephrology lo recomienda
para todos los adultos, sin limitarse a los que tienen
antecedentes familiares de enfermedad renal o facto-
res de riesgo de ERC (diabetes, hipertensión arterial
o enfermedad cardiovascular).
Complicaciones y manejo
Las guías KDIGO recomiendan derivar al paciente a un ne-
frólogo para la evaluación y el manejo de la ERC en presen-
cia de: LRA o descenso abrupto y sostenido de la TFG; TFG
<30 ml/min/1,73 m2; albuminuria persistente (>300 mg/g);
progresión de la ERC; cilindros eritrocitarios; >20 eritrocitos
por campo a gran aumento (CGA) de forma continua y sin
causa aparente; hipertensión arterial refractaria al tratamien-
to con cuatro o más fármacos antihipertensivos; alteraciones
persistentes del potasio sérico; nefrolitiasis extensa o recu-
rrente, o enfermedad renal hereditaria.
Se ha desarrollado y validado una ecuación para calcular
el riesgo de insuficiencia renal, la Kidney Failure Risk Equa-
tion (KFRE). Esta ecuación emplea cuatro variables (edad,
sexo, TFGe y albuminuria) para predecir el riesgo de ERT a dos
y cinco años en pacientes con ERC en estadio G3-G5. Tiene un
buen desempeño en diferentes edades y razas, en ambos se-
xos y en presencia o ausencia de diabetes. El uso de esta
ecuación concuerda con las guías KDIGO, que recomiendan
integrar la predicción del riesgo en la evaluación y el mane-
jo de la ERC.
83
Enfermedad renal crónica
Enfermedad cardiovascular
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muer-
te en los pacientes con ERC. El riesgo de muerte de causa car-
diovascular en los pacientes con ERC en estadios G3 y G4 es
4-5 veces mayor que el riesgo de progresión a ERT. El riesgo
de muerte aumenta con el descenso de la TFGe y el aumen-
to de la albuminuria. Dado que en muchos ensayos clínicos
de referencia cuyos resultados se usan para guiar la preven-
ción o el tratamiento de la enfermedad cardiovascular no se
incluyó a pacientes con ERC avanzada, es posible que los re-
sultados no puedan aplicarse a los pacientes con ERC. Sin
embargo, la mayoría de los análisis post hoc de ensayos alea-
torizados controlados que incluyeron participantes con algún
grado de ERC demostraron la eficacia de intervenciones com-
plejas como la angioplastia coronaria percutánea, indepen-
dientemente del estadio basal de la ERC. Por consiguiente,
los expertos no aconsejan abstenerse de ofrecer tratamien-
tos o procedimientos eficaces a los pacientes con ERC debido
a preocupaciones infundadas de que podrían ser ineficaces o
perjudiciales. Entre estos tratamientos o procedimientos se
encuentran la angiografía o la trombólisis coronaria y los an-
tagonistas de los receptores plaquetarios para pacientes con
síndrome coronario agudo o ictus agudo, y la TC con contras-
te para pacientes con alta probabilidad pretest de embolia
pulmonar o disección aórtica.
Hipertensión arterial
Tanto las guías del grupo KDIGO como la guía de 2017 sobre
el manejo de la presión arterial elevada del ACC, la AHA y
otras nueve organizaciones recomiendan un objetivo de pre-
sión arterial <130/80 mmHg en los pacientes con ERC.
Para tratar la hipertensión arterial en pacientes con ERC
en estadio ≥ G3 o G1 o G2 con albuminuria (cociente albúmi-
na/creatinina en orina ≥300 mg/g) se prefiere un inhibidor de
la ECA o un BRA. Estos fármacos también pueden retrasar la
progresión de la ERC en algunos pacientes. Los diuréticos
tiazídicos son la piedra angular del tratamiento antihiperten-
sivo, pero podrían perder eficacia en los pacientes con ERC
grave. Por lo tanto, los diuréticos de asa cumplen una función
importante en el manejo de la retención de sal y agua asocia-
da a proteinuria y ERC. La restricción del cloruro de sodio en
la dieta es esencial para controlar la presión arterial en la ma-
yoría de los estadios de ERC; las guías KDIGO recomiendan
restringir la ingesta de sodio a <2.000 mg/día.
Para obtener más información, véase «Hipertensión ar-
terial».
Dislipemia
Los pacientes con ERC suelen tener niveles elevados de coles-
terol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) y triglicé-
ridos y niveles bajos de colesterol ligado a lipoproteínas de
alta densidad (HDL). Existen datos contradictorios sobre el
efecto del tratamiento hipolipemiante para reducir la protei-
nuria y retrasar la progresión de la ERC. Se ha demostrado
84
que las estatinas reducen la mortalidad general y de causa y
cardiovascular en los pacientes con ERC; sin embargo, en en-
sayos de gran tamaño no se ha demostrado que reduzcan la
mortalidad en los pacientes con ERT dependiente de diálisis
(salvo que se inicien antes de la necesidad de diálisis). Las
guías KDIGO recomiendan el tratamiento con estatinas en to-
dos los pacientes ≥50 años de edad con ERC no dependiente
de diálisis y en aquellos de 18-49 años de edad con ERC no de-
pendiente de diálisis y enfermedad coronaria, diabetes melli­
tus, ictus isquémico previo o un riesgo estimado de muerte de
causa coronaria o de infarto de miocardio no mortal >10%. Las
estatinas también se recomiendan para receptores adultos de
un trasplante renal.
La dislipemia asociada al síndrome nefrótico ayuda a man-
tener la presión oncótica del plasma, pero, con el tiempo, pue-
de acelerar la progresión de la lesión glomerular. La dislipemia
en pacientes con síndrome nefrótico requiere tratamiento in-
tensivo para prevenir la enfermedad aterosclerótica, sobre
todo en los pacientes con factores de riesgo cardiovascular y
en los más jóvenes, a fin de prevenir la enfermedad cardio-
vascular prematura. Para obtener más información sobre el
síndrome nefrótico, véase «Enfermedades glomerulares».
Enfermedad coronaria
Se ha observado un aumento significativo de la prevalencia de
enfermedad coronaria (EC) en pacientes con ERC, en compa-
ración con la población en general. Esto se explica, en parte,
por la prevalencia elevada de factores de riesgo y comorbili-
dades similares, como diabetes o hipertensión arterial. Sin
embargo, la ERC tiene una asociación independiente con la
EC que se refuerza con el descenso de la TFGe y el aumento de
la albuminuria. Si bien la tasa de mortalidad de causa cardio-
vascular es elevada en los pacientes con ERC, estos pacientes
no suelen someterse a procedimientos de revascularización
coronaria, posiblemente debido al riesgo de nefropatía indu-
cida por contraste (véase «Consideraciones especiales, Agen-
tes de contraste para estudios de imagen»).
Los pacientes con ERC pueden tener una elevación cró-
nica de los niveles de biomarcadores séricos de isquemia
miocárdica, como las troponinas cardíacas, debido al descen-
so del aclaramiento renal. Las mediciones seriadas de tropo-
nina y de otros marcadores como la creatincinasa MB pueden
ayudar a diferenciar entre isquemia aguda y elevaciones esta-
bles de estos marcadores.
Puntos clave
• Tanto la guía del grupo Kidney Disease: Improving
Global Outcomes como la guía de 2017 sobre el mane-
jo de la presión arterial elevada del American College
of Cardiology, la American Heart Association y otras
nueve organizaciones recomiendan un objetivo de
presión arterial <130/80 mmHg en los pacientes con
hipertensión arterial y enfermedad renal crónica.
(Continúa en página siguiente)

P u n t o S c l a v e (continuación)
• El tratamiento antihipertensivo en los pacientes con
enfermedad renal crónica incluye un inhibidor de la
ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensi-
na, restricción de sodio en la dieta a <2.000 mg/día y
la adición de un diurético si fuera necesario para con-
trolar el volumen intravascular.
• Las guías del grupo Kidney Disease: Improving Global
Outcomes recomiendan el tratamiento con estatinas
en todos los pacientes enfermedad renal crónica
(ERC) no dependientes de diálisis >50 años de edad y
en aquellos de 18-49 años de edad con ERC no depen-
diente de diálisis y enfermedad coronaria, diabetes
mellitus, ictus isquémico previo o un riesgo estimado
de muerte de causa coronaria o infarto de miocardio
no mortal >10%.
Trastorno mineral y óseo asociado a enfermedad
renal crónica
El descenso progresivo de la función renal compromete la
homeostasis normal del calcio y el fósforo mantenida por el
riñón y esto, a su vez, altera la mineralización ósea. El térmi-
no trastorno mineral y óseo asociado a enfermedad renal
crónica (TMO-ERC) abarca estos cambios. Las guías KDIGO so-
bre el TMO-ERC se pueden consultar en kdigo.org.
Homeostasis del calcio y el fósforo
La regulación de la homeostasis del calcio y el fósforo depen-
de principalmente de tres hormonas: la hormona paratiroi-
dea (PTH), la vitamina D y el factor de crecimiento de fibro-
blastos 23 (FGF-23). La PTH es el regulador más importante de
las concentraciones de calcio y fósforo. Aumenta el calcio sé-
rico mediante tres mecanismos que estimulan: la resorción
ósea osteoclástica, la hidroxilación renal de la 25-hidroxivita-
mina D y la reabsorción tubular del calcio (Figura 20). Al mis-
mo tiempo, la PTH promueve la excreción renal de fósforo.
El FGF-23 es un péptido secretado por los osteocitos y los
osteoclastos. Su acción renal induce fosfaturia y reduce la ex-
presión de la 1α-hidroxilasa, lo cual inhibe la síntesis de 1,25 di-
hidroxivitamina D. El nivel de FGF-23 aumenta en la ERC en
estadio G3a, antes de la elevación del nivel de PTH. Con el
descenso de la TFG y la elevación del nivel de PTH, la PTH es-
timula directamente la producción de FGF-23 en los osteoci-
tos, y esto conduce a un aumento masivo del nivel plasmático
de FGF-23 (>100 veces respecto al nivel normal). Inicialmen-
te, la elevación del FGF-23 promueve la excreción renal de
fósforo y ayuda a mantener la fosfatemia normal a medida
que la TFG disminuye.
Con la progresión de la ERC, la elevación del nivel de
FGF-23 y la disminución de la masa nefronal disminuyen la
conversión de 25-hidroxivitamina D a 1,25 dihidroxivitami-
na D en las células tubulares renales. El nivel bajo de 1,25-di-
hidroxivitamina D conduce a una menor absorción intestinal
Enfermedad renal crónica
de calcio y fósforo, lo que atenúa la retención de fósforo, pero
también contribuye a la hipocalcemia, en especial en los esta-
dios avanzados de ERC. Los niveles reducidos de 1,25-dihi-
droxivitamina D también aumentan la producción de PTH en
las glándulas paratiroideas, y la hipocalcemia es un estímulo
potente de la elevación adicional del nivel de PTH.
La elevación del nivel plasmático de PTH como conse-
cuencia de la ERC se denomina hiperparatiroidismo secun­
dario. El nivel plasmático elevado de PTH reduce la excreción
de calcio, aumenta la absorción intestinal de calcio y la excre-
ción renal de fósforo y activa la resorción ósea osteoclástica.
En los estadios iniciales de la ERC, el aumento de la excreción
renal de fósforo inducido por la PTH mantiene una fosfatemia
normal a pesar de la menor capacidad de excreción renal. Sin
embargo, con la progresión de la ERC, el riñón pierde la capa-
cidad para compensar la liberación ósea elevada de fósforo y
la fosfatemia aumenta. Esto genera un círculo vicioso, por-
que la hiperfosfatemia estimula la producción de PTH.
Si el hiperparatiroidismo secundario no se controla ade-
cuadamente, puede dar lugar a hiperparatiroidismo terciario.
El hiperparatiroidismo terciario es el resultado de la estimula-
ción prolongada de la PTH necesaria para mantener la eucal-
cemia. Esta estimulación prolongada conduce a un aumento
de la calcemia y a hiperplasia hiperparatiroidea grave con ni-
veles elevados de PTH que ya no son sensibles a la concentra-
ción plasmática de calcio.
Anomalías de laboratorio
Los niveles séricos de calcio y fósforo suelen mantenerse en el
rango normal hasta que la TFGe baja a <20-30 ml/min/1,73 m2
(estadios G4-G5); en este punto se excede la capacidad de los
Glándulas paratiroides
PTH
Hueso Riñón Aparato GI
Resorción ósea Reabsorción tubular Absorción intestinal
osteoclástica elevada de calcio elevada de calcio elevada
Excreción de
calcio reducida
↑ Ca++ sérico
F i g u r a 2 0 . Esquema de los sistemas metabólicos que mantienen la
homeostasis de calcio. La hormona paratiroidea (PTH) estimula la síntesis renal
de 1,25-dihidroxivitamina D3 [1,25(OH)2D3] y la 1,25(OH)2D3 suprime la
producción de PTH. Ca++: calcio ionizado; GI: gastrointestinal; 1,25(OH)2D3:
1,25- dihidroxivitamina D3; PTH: hormona paratiroidea; ↑: aumento.
85
Enfermedad renal crónica
niveles elevados de FGF-23 y de PTH para promover la excre-
ción de fósforo y se desarrolla hiperfosfatemia. El descenso
progresivo del nivel de 1,25-dihidroxivitamina D conduce a
una menor absorción intestinal de calcio y la hiperfosfatemia
promueve la precipitación del calcio y el fósforo en tejidos ex-
traesqueléticos, lo que conduce a hipocalcemia.
Además de la disminución de la conversión de 25-hi-
droxivitamina D a 1,25 dihidroxivitamina D, los pacientes con
ERC también tienen una prevalencia más elevada de déficit
de 25-hidroxivitamina D. Las guías KDIGO recomiendan eva-
luar el déficit de 25-hidroxivitamina D en los pacientes con
una TFGe <60 ml/min/1,73 m2 (estadio G3-G5) e indicar su-
plementos siguiendo las mismas pautas que para la población
en general.
Los niveles de PTH suelen estar elevados en los pacientes
con una TFGe <60 ml/min/1,73 m2 (estadio G3-G5) y aumen-
tan progresivamente con el empeoramiento de la ERC. Las
guías KDIGO recomiendan medir los niveles de PTH intacta
en estos pacientes para contribuir en la detección y el mane-
jo del hiperparatiroidismo secundario y sus complicaciones.
Calcificación vascular
Se ha observado una prevalencia elevada de calcificación ar-
terial, incluso de las arterias coronarias, en los pacientes con
ERC; la calcificación es mayor en los pacientes con ERT. La
calcificación arterial reduce la distensibilidad vascular y es
probable que contribuya a la prevalencia elevada de hipertro-
fia ventricular izquierda observada en los pacientes con ERC.
Dado que la calcificación arterial también tiene una asocia-
ción estrecha con la mortalidad general y de causa cardiovas-
cular, las guías KDIGO sugieren tratar a los pacientes con ERC
y calcificación arterial como si se encontraran en la categoría
más alta de riesgo cardiovascular. Sin embargo, no se ha do-
cumentado una mejoría de los resultados clínicos con los tra-
tamientos dirigidos a reducir la calcificación vascular.
Osteodistrofia renal
La osteodistrofia renal es la alteración de la morfología ósea en
los pacientes con ERC, que forma parte del trastorno sistémi-
co TMO-ERC. La osteodistrofia renal conduce a cuatro tipos
principales de cambios histológicos óseos que se describen en
esta sección. Las guías KDIGO recomiendan realizar una biop-
sia ósea si el diagnóstico del tipo de osteodistrofia renal influi-
rá en las decisiones de tratamiento en los pacientes con ERC
en estadio G3a-G5. Esta recomendación se basa en la expe-
riencia creciente con el tratamiento farmacológico de la os-
teoporosis en pacientes con ERC, densidad mineral ósea baja
y riesgo elevado de fractura. La incapacidad para realizar una
biopsia de hueso no justifica la abstención del tratamiento
antirresortivo en los pacientes con riesgo elevado de fractura.
Osteitis fibroquística
La osteitis fibroquística se debe a un recambio óseo anormal-
mente elevado que puede ocurrir tras la exposición prolon-
gada del hueso a niveles elevados sostenidos de PTH en el hi-
86
perparatiroidismo secundario. Se asocia a un aumento del
número y la actividad de osteoblastos y osteoclastos y a la ex-
pansión de las superficies osteoides, factores que aumentan el
riesgo de fractura. Puede ser asintomática o causar dolor óseo.
En las radiografías se observan cambios esqueléticos clásicos,
como resorción ósea subperióstica más prominente en las fa-
langes de las manos y quistes óseos radiolúcidos en los hue-
sos largos.
Enfermedad ósea adinámica
La enfermedad ósea adinámica tiene lugar en situaciones de
inac­tividad de las células óseas con reducción pronunciada
del recambio óseo. Las anomalías histopatológicas observa-
das, como la disminución de la actividad osteoclástica con
aumento de la sustancia osteoide, aumentan el riesgo de frac-
tura. Los pacientes presentan niveles de PTH suprimidos (de-
bido a enfermedad crónica o a tratamiento intensivo con aná-
logos de la vitamina D) o resistencia esquelética a la PTH a
causa de la subexpresión de los receptores óseos de PTH indu-
cida por los niveles circulantes elevados de PTH. Los pacientes
pueden encontrarse asintomáticos o presentar dolor óseo. La
presencia de enfermedad ósea adinámica se debe descartar
antes de iniciar el tratamiento con bifosfonatos, porque estos
fármacos pueden causar o empeorar esta enfermedad al inhi-
bir la actividad osteoclástica.
Osteomalacia
La osteomalacia se caracteriza por la disminución de la mine-
ralización de la sustancia osteoide en sitios de recambio óseo,
lo que aumenta el riesgo de fractura. Los síntomas más fre-
cuentes son dolor y sensibilidad ósea. Si bien los pacientes
con ERC tienen un riesgo elevado de osteomalacia, la ERC no
es una causa de osteomalacia; el déficit de vitamina D es fre-
cuente y se debe a factores coexistentes como malabsorción
intestinal secundaria a trastornos gastrointestinales o acceso
restringido a la luz solar.
Osteoporosis
En los pacientes con ERC concurren diversos factores que re-
ducen la densidad ósea. Las guías KDIGO sugieren determi-
nar la densidad mineral ósea en los pacientes con ERC en es-
tadio G3a-G5 y evidencia de TMO-ERC o factores de riesgo de
osteoporosis para evaluar el riesgo de fractura si los resulta-
dos podrían modificar las decisiones de tratamiento.
Manejo
En los pacientes con ERC en estadio G3a-G5, el tratamiento
del TMO-ERC se guía por evaluaciones seriadas de los nive-
les de fósforo, calcio y PTH. Las guías KDIGO recomiendan re-
ducir los niveles elevados de fósforo hacia el rango normal,
pero no dentro del rango normal, en los pacientes con ERC en
estadio G3a-G5, ya que no se dispone de datos que demues-
tren que las medidas para mantener la fosfatemia dentro del
rango normal sean beneficiosas y seguras. Por lo tanto, el tra-
tamiento para reducir el nivel de fósforo sérico se debe indi-

car ante una hiperfosfatemia manifiesta y solo si es progresi-
va o persistente.
Las guías KDIGO recomiendan evitar la hipercalcemia.
La hipocalcemia leve y asintomática (p. ej., durante el trata-
miento con calcimiméticos) se puede tolerar para evitar una
carga de calcio inapropiada. Las guías KDIGO también reco-
miendan reducir la dosis de fijadores de fosfato que contienen
calcio (carbonato de calcio y acetato de calcio) en los pacientes
con ERC en estadio G3a-G5, en lugar de reducirla solamente
en los que tienen hipercalcemia. Este cambio se fundamen-
ta en ensayos publicados que sugieren que la exposición al
calcio exógeno promueve calcificación vascular en todos los
estadios de la ERC, además de otros datos que sugieren que
los fijadores de fosfato que no contienen calcio (sevelámero y
lantano) se asocian a un riesgo más bajo de muerte en com-
paración con los que contienen calcio.
No se han establecido los niveles óptimos de PTH para
pacientes con ERC en estadio G3a-G5 que no reciben diálisis.
Anteriormente se indicaba iniciar el manejo clínico para ni-
veles de PTH por encima del límite superior de la normalidad.
En la actualización de 2016 de las guías KDIGO se sugiere que
si los niveles de PTH intacta «aumentan de forma progresi­
va  o se mantienen persistentemente por encima del límite
superior del intervalo normal de la técnica empleada, se de-
ben evaluar los factores modificables, como hiperfosfatemia,
hipocalcemia, ingesta elevada de fosfato y déficit de vitami-
na D». Las guías KDIGO desaconsejan el uso sistemático de
calcitriol y análogos de la vitamina D para reducir los niveles
de PTH en los pacientes con ERC en estadio G3a-G5 que no re-
ciben diálisis, porque los ensayos realizados con estos fárma-
cos no han documentado mejorías en resultados clínicamen-
te relevantes. En cambio, estos fármacos se deben reservar
para pacientes con ERC en estadio G4-G5 con hiperparatiroi-
dismo grave y progresivo.
Las guías KDIGO recomiendan el uso de calcimiméticos,
calcitriol o análogos de la vitamina D, o una combinación
de calcimiméticos con calcitriol o análogos de la vitamina D,
para reducir los niveles de PTH en los pacientes tratados con
diálisis. Esta recomendación se fundamenta en gran medida
en los resultados del ensayo EVOLVE (EValuation Of Cinacal-
cet Hydrochloride Therapy to Lower CardioVascular Events)
y de varios análisis secundarios de datos de este ensayo. En el
ensayo EVOLVE se evaluó el efecto del cinacalcet frente a pla-
cebo en pacientes en hemodiálisis; se empleó un criterio de
valoración compuesto que incluía mortalidad por todas las
causas, infarto de miocardio no mortal, hospitalización por
angina inestable, insuficiencia cardíaca y eventos vasculares
periféricos. Si bien el análisis primario demostró una reduc-
ción sin relevancia estadística en el criterio de valoración
principal compuesto con cinacalcet, en varios análisis de sen-
sibilidad se observaron reducciones estadísticamente signifi-
cativas, incluso en los pacientes ≥65 años de edad. Debido a
estos resultados mayoritariamente positivos, pero contra-
dictorios, el grupo de trabajo KDIGO incluyó a los calcimi-
méticos entre las opciones de tratamiento aceptables, aun-
Enfermedad renal crónica
que reconoce la utilidad y la eficacia de los compuestos con
vitamina D activa.
El hiperparatiroidismo terciario no responde a los fijado-
res de fosfato ni al calcitriol, y la paratiroidectomía suele ne-
cesaria como tratamiento definitivo.
Puntos clave
• El trastorno mineral y óseo asociado a enfermedad
renal crónica se diagnostica por los cambios en la ho-
meostasis normal del calcio y el fósforo asociados a la
disminución de la función renal; estos cambios cau-
san alteraciones en la mineralización ósea.
• Según las guías clínicas actuales del grupo Kidney
Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), el
manejo del trastorno mineral y óseo asociado a en­
fermedad renal crónica se centra en normalizar el ni-
vel de fósforo sérico, evitar la hipercalcemia y abor-
dar los factores modificables.
Anemia
La anemia es frecuente en los pacientes con ERC y su preva-
lencia aumenta con la progresión a los estadios G4 y G5. La
anemia asociada a la ERC suele ser normocítica y se debe en
gran parte al cese de la producción de eritropoyetina secun-
daria a la disminución de la masa renal funcional. Otros fac-
tores contribuyentes son la resistencia a la eritropoyetina, la
neocitólisis (supervivencia reducida de los eritrocitos) y la fe-
rropenia.
Si bien los descensos leves del nivel de he­mo­glo­bi­na son
bien tolerados, la preocupación por la posibilidad de que in-
duzcan o contribuyan al desarrollo de hipertrofia ventricular
izquierda ha impulsado la creencia de que los valores más al-
tos de he­mo­glo­bi­na son beneficiosos. Además, algunos datos
observacionales indican que los valores más altos de he­mo­
glo­bi­na se asocian a mejores desenlaces clínicos en los pa-
cientes con ERC y ERT. Sin embargo, en numerosos ensayos
aleatorizados controlados de gran tamaño realizados en los úl-
timos 15-20 años no se identificaron efectos beneficiosos ni
perjudiciales respecto a algunos eventos cardiovasculares en
los grupos asignados aleatoriamente al tratamiento con agen-
tes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) para alcanzar valores
más altos de he­mo­glo­bi­na. En estos ensayos, los valores más
altos de he­mo­glo­bi­na solo causaron una mejoría modesta de
la astenia, pero ningún efecto beneficioso en el funcionamien-
to físico. Los mecanismos subyacentes a la ausencia de efec-
tos beneficiosos o perjudiciales en los grupos asignados a va-
lores más altos de he­mo­glo­bi­na no se han esclarecido, pero
podrían atribuirse a los efectos extrarrenales de los AEE. Las
guías actuales del grupo KDIGO recomiendan considerar la
administración de AEE en pacientes con ERC y concentra-
ciones de he­mo­glo­bi­na <10 g/dl (100 g/l). En la advertencia
de recuadro negro sobre el uso de AEE se menciona que pue-
den aumentar los riesgos de mortalidad, de progresión de
una neoplasia maligna activa, de eventos tromboembólicos
87
 Enfermedad renal crónica
posquirúrgicos en ausencia de tratamiento anticoagulante y
de eventos cardiovasculares graves en pacientes con valores
CONT.
de he­mo­glo­bi­na >11 g/dl (110 g/l) o antecedentes de ictus.
En todos los pacientes con ERC y anemia se deben eva-
luar los perfiles de hierro, como la capacidad total de fijación
del hierro y el nivel de ferritina. Las guías clínicas del grupo
KDIGO recomiendan mantener niveles de saturación de trans-
ferrina >30% y de ferritina sérica >500 ng/ml (500 μg/l) con
suplementos de hierro por vía oral o intravenosa. Los depósi-
tos bajos de hierro contribuyen a una baja respuesta a los
AEE. Las transfusiones de eritrocitos son adecuadas para los pa-
cientes con anemia grave o moderada sintomática, pero se de-
ben reducir al mínimo en los pacientes con ERC y ERT debido
al riesgo de sobrecarga de hierro y de sensibilización a antíge-
nos HLA, que podría conducir a alosensibilización y prolon-
gar el tiempo de espera para el trasplante renal.
Las guías KDIGO sobre el diagnóstico y el manejo de la
anemia relacionada con ERC están publicadas en kdigo.org.
Acidosis metabólica
La acidosis metabólica es frecuente en los pacientes con ERC
debido a la excreción deficiente de ácido (que conduce a una
menor generación de bicarbonato), habitualmente a causa de
la menor producción de amonio. La acidosis metabólica no
tratada puede conducir a pérdida de masa muscular (debido
al aumento de la proteólisis muscular) y de masa ósea (debi-
do al aumento de la resorción ósea y al deterioro de la forma-
ción ósea). La acidosis metabólica es hiperclorémica con gap
aniónico normal en los estadios iniciales de la ERC. Con la
disminución de la TFGe, se retienen aniones orgánicos e inor-
gánicos y se desarrolla una acidosis metabólica con gap anió-
nico elevado.
En estudios observacionales a gran escala se ha demos-
trado que los niveles séricos bajos de bicarbonato tienen una
asociación estrecha tanto con una progresión más acelerada
de la ERC como con la mortalidad. El tratamiento alcalinizan-
te, habitualmente con bicarbonato de sodio o citrato de sodio,
puede retrasar la progresión de la ERC; por lo tanto, las guías
KDIGO recomiendan iniciarlo cuando el nivel de bicarbonato
sérico se mantiene por debajo de 22 mEq/l (22 mmol/l). La do-
sis de sales alcalinas se debe ajustar hasta normalizar el nivel
de bicarbonato sérico; el exceso de álcali en un paciente con
una TFGe reducida puede inducir alcalosis metabólica, que se
asocia a un aumento de la mortalidad. A pesar del exceso de
sodio, las sales alcalinas no inducen expansión de volumen,
ni siquiera en los pacientes con insuficiencia cardíaca cró-
nica o edema manifiesto, probablemente porque el anión
acompañante no es el cloruro.
Nefrotoxinas
Cuando se prescriben fármacos en pacientes con ERC se de-
ben tener en cuenta dos aspectos importantes: 1) las dosis de
los fármacos con excreción renal se deben ajustar para evitar
su acumulación y los posibles efectos secundarios, y 2) la re-
ducción de la masa nefronal funcional aumenta la probabi-
88
lidad de que un fármaco potencialmente nefrotóxico cause
daño renal.
Es útil clasificar los fármacos nefrotóxicos por su sitio
de acción principal. Por ejemplo, algunos fármacos, como los
AINE, los inhibidores de la calcineurina, los inhibidores de la
ECA y los BRA, pueden afectar al flujo sanguíneo glomerular.
Los pacientes con LRA que toman AINE deben suspenderlos
de inmediato. La American Society of Nephrology recomien-
da evitar los AINE, incluso los inhibidores de la COX-2, en los
pacientes con ERC, porque pueden empeorar la función re-
nal. Los inhibidores de la ECA y los BRA son la piedra angular
del tratamiento para los pacientes con ERC; sin embargo, du-
rante episodios de enfermedad aguda o de depleción de vo-
lumen aumentan el riesgo de LRA debido a sus efectos sobre
la presión intraglomerular. Los fármacos que causan lesión
glomerular, lesión tubular o nefritis tubulointersticial se abor-
dan en la sección «Lesión renal aguda».
La bibliografía reciente sugiere que los inhibidores de la
bomba de protones, además de su asociación clásica con ne-
fritis intersticial aguda y LRA, podrían contribuir al desarro-
llo y a la progresión de la ERC. Esta asociación es sólida y se
ha confirmado en tres cohortes independientes. En estos es-
tudios se utilizaron comparadores cuidadosamente seleccio-
nados, como el uso de bloqueadores de los receptores H2, y los
análisis se ajustaron por numerosas variables de confusión
potenciales, como el uso crónico de AINE.
Proteinuria
La gravedad de la proteinuria tiene una asociación estrecha
con desenlaces clínicos adversos, como la progresión de ERC
a ERT, la morbilidad cardiovascular y la mortalidad. No está
claro si la proteinuria es simplemente un marcador de la gra-
vedad de la lesión y la enfermedad renal o bien si activa vías
inflamatorias y contribuye a la fibrosis tubulointersticial. Si
bien el bloqueo doble del sistema renina-angiotensina con
combinaciones de inhibidores de la ECA, BRA o inhibidores
directos de la renina disminuye la proteinuria, en varios en-
sayos clínicos se observó que la combinación de antagonistas
del sistema renina-angiotensina causaba más eventos adver-
sos (hiperpotasemia, hipotensión, LRA) sin beneficios cardio-
vasculares o renales adicionales.
Restricción de proteínas
En estudios realizados en modelos animales se demostró que
las dietas hipoproteicas retrasan la progresión de la enferme-
dad renal porque reducen la presión de la filtración glomeru-
lar, con lo cual previenen la progresión de la lesión y la fibro-
sis. Sin embargo, en el estudio Modification of Diet in Renal
Disease no se observó ninguna mejoría definitiva en los resul-
tados renales en el grupo asignado aleatoriamente a una dieta
hipoproteica (0,6 g/kg/día). Aunque la evidencia disponible
es insuficiente para recomendar el uso sistemático de dietas
hipoproteicas para retrasar la progresión de la ERC, las die-
tas hiperproteicas podrían o agravar los síntomas urémicos
en los pacientes con ERC en estadio G5. Los resultados de es-

tudios pequeños sugieren que las dietas hipoproteicas po-
drían retrasar el inicio de la uremia sintomática y la necesi-
dad de tratamiento sustitutivo renal en los pacientes con ERC
en estadio G5 que todavía no reciben diálisis.
Puntos clave
• Los agentes estimulantes de la eritropoyesis aumen-
tan el riesgo de eventos cardiovasculares graves en
los pacientes con valores de he­mo­glo­bi­na >11 g/dl
(110 g/l) o antecedentes de ictus.
• Las guías del grupo Kidney Disease: Improving Global
Outcomes (KDIGO) recomiendan el tratamiento alca-
linizante para la acidosis metabólica en los pacientes
con enfermedad renal crónica y un nivel de bicarbo-
nato sérico persistentemente inferior a 22 mEq/l
(22 mmol/l).
• Los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los
receptores de angiotensina disminuyen la proteinuria
y retrasan la progresión de las nefropatías proteinúri-
cas, pero su uso combinado causa más eventos adver-
sos sin efectos beneficiosos cardiovasculares o renales
adicionales.
Consideraciones especiales
Agentes de contraste para estudios de imagen
El contraste yodado intravenoso puede causar una nefropatía
inducida por contraste (NIC), y este riesgo aumenta con la
gravedad de la ERC. Los pacientes con ERC deben recibir hi-
dratación intravenosa con solución salina isotónica o solucio-
nes bicarbonatadas antes y después de la administración del
contraste, a menos que haya signos evidentes de edema pul-
monar. La sección «Lesión renal aguda» contiene más infor-
mación sobre la NIC.
El gadolinio empleado como medio de contraste en estu-
dios de RM puede causar fibrosis sistémica nefrogénica (FSN);
por lo tanto, no se debe administrar a pacientes con una TFGe
<30 ml/min/1,73 m2. En situaciones de riesgo vital en las que
el beneficio de la RM supera al riesgo de FSN, se deben admi-
nistrar dosis bajas de compuestos de gadolinio estables. En los
pacientes con ERC avanzada y ERT, se debe solicitar una inter-
consulta con nefrología para evaluar los riesgos de la adminis-
tración de gadolinio y guiar el uso de la diálisis. En los pacien-
tes con ERC grave que requieren una RM con de gadolinio, la
diálisis diaria durante tres días parece ser efectiva para eli-
minar el gadolinio y reducir el riesgo de FSN. Para más in-
formación sobre la FSN, véase el módulo «Dermatología» de
MKSAP 18.
Vacunas
Los pacientes con ERC tienen un riesgo más alto de desarro-
llar infecciones que pueden prevenirse con vacunas, aunque
tienen una respuesta inmunitaria deficiente a las vacunas.
Las guías de los Centers for Disease Control and Prevention
Enfermedad renal crónica
establecen que las vacunas podrían ser más efectivas en los
pacientes con ERC cuando se aplican antes de la necesidad de
diálisis crónica o un trasplante de riñón. Por otra parte, los
pacientes con ERC deben recibir vacunas siguiendo las pau-
tas habituales, con algunas excepciones:
• Los pacientes con ERC avanzada y dependencia inminen-
te de diálisis o aquellos con ERT tratados con hemodiálisis
deben recibir la vacuna contra el virus de la hepatitis B.
• Los pacientes con ERC (estadio no especificado) o síndro-
me nefrótico deben recibir las vacunas antineumocócicas
de 23 y de 13 serotipos y repetir la vacuna de 23 serotipos
tras un período mínimo de cinco años.
• Los pacientes con ERC deben recibir la vacuna antigripal
cada año, pero los que tienen ERT solo debe recibir la va-
cuna inactivada debido a los riesgos asociados a las vacu-
nas vivas en pacientes inmunocomprometidos.
Acceso vascular
Los pacientes con ERC avanzada pueden requerir tratamien-
to sustitutivo renal; la creación oportuna del acceso vascular
es esencial en los que eligen la hemodiálisis. Es indispensable
la derivación a un cirujano experimentado varios meses an-
tes de iniciar la diálisis, porque la creación de la fístula arte-
riovenosa puede ser técnicamente difícil y la fístula puede re-
querir varios meses para madurar por completo. Las fístulas
arteriovenosas tienen mejores resultados clínicos que los in-
jertos arteriovenosos y los catéteres tunelizados.
La preservación de las venas del brazo no dominante es
primordial; por ello, es importante limitar las flebotomías y la
colocación de catéteres intravenosos en ese brazo. Los catéte-
res venosos centrales de inserción periférica se deben evitar
en los pacientes con una TFGe <60 ml/min/1,73 m2. En un es-
tudio reciente se demostró que la colocación de estos catéte-
res antes o después de iniciar la hemodiálisis tenía una aso-
ciación independiente con una reducción del 15-20% de la
probabilidad de transición a una fístula o a un injerto funcio-
nal. Los catéteres en la vena subclavia también se deben evi-
tar debido al riesgo de estenosis subclavia, que podría perju-
dicar el buen funcionamiento de una fístula arteriovenosa o
un injerto arteriovenoso utilizado para la diálisis.
Pacientes mayores
La ERC en estadios G1-G3a en pacientes ancianos sin albumi-
nuria tiene una importancia clínica mínima; algunos autores
consideran que este descenso leve de la TFGe es parte del pro-
ceso de envejecimiento normal. En los pacientes de edad
avanzada con ERC progresiva o grave que requiere decidir el
inicio del tratamiento sustitutivo renal o una derivación para
evaluar la posibilidad de un trasplante renal, es más conve-
niente seguir un enfoque centrado en el paciente. En estos ca-
sos se deben considerar las comorbilidades médicas, el estado
funcional, los resultados esperados y las preferencias del pa-
ciente respecto a los objetivos del tratamiento. Los datos dis-
ponibles demuestran que el inicio de la hemodiálisis en pa-
89
Enfermedad renal crónica

cientes ≥80 años de edad se asocia a una supervivencia más
prolongada en los que recibieron manejo planificado nefroló-
gico antes de la hemodiálisis, en aquellos con un buen estado
nutricional previo y en los que ya tenían una fístula arterio-
venosa creada como acceso vascular en el momento de iniciar
la hemodiálisis.
Puntos clave
• El gadolinio empleado como medio de contraste en
la resonancia magnética puede causar fibrosis sis-
témica nefrogénica y se debe evitar en los pacientes
con una tasa de filtración glomerular estimada
<30 ml/min/1,73 m2.
• En los pacientes con enfermedad renal crónica se
debe evitar la colocación de catéteres venosos centra-
les de inserción periférica y en la vena subclavia en el
brazo no dominante, con el fin de preservar esas ve-
nas en el caso de que se necesite crear un acceso vas-
cular para diálisis.
Enfermedad renal terminal
La ERC en estadio G5 se define por una TFGe <15 ml/min/1,73 m2,
y la ERT, como una ERC en estadio G5 tratada con diálisis cró-
nica o trasplante de riñón. Alrededor del 10% de los pacientes
con ERC en estadio G3 progresan a ERT, aunque la mayoría de
ellos mueren por enfermedad cardiovascular o infección an-
tes de progresar a ERC avanzada.
Los pacientes con una TFGe <30 ml/min/1,73 m2 deben
recibir asesoramiento sobre las opciones de TSR, como la
hemodiálisis, la diálisis peritoneal y el trasplante renal. Los
pacientes de edad avanzada o con comorbilidades múltiples
podrían no desear ninguna de estas opciones destinadas a
mantener la vida. En los últimos años se ha difundido el con-
cepto de «cuidado de apoyo renal», que consiste en brindar
servicios destinados a mejorar la calidad de vida a los pacien-
tes con ERC avanzada. Esto requiere adaptar el tratamiento a
los objetivos del paciente mediante un proceso de toma de de-
cisiones compartida sensible a la cultura del paciente y la pla-
nificación anticipada de la atención, además del tratamiento
de los síntomas de uremia, hipervolemia, hiperpotasemia o
acidosis. Se ha demostrado que el inicio del TSR en pacientes
asintomáticos o con un punto de corte determinado de TFGe
no tiene ninguna ventaja frente a la espera vigilante y el ini-
cio del TSR para alteraciones metabólicas o síntomas refrac-
tarios al tratamiento médico. En los ancianos y los pacientes
frágiles, el manejo de los síntomas se debe equilibrar con la
atención óptima, sin dar prioridad a los resultados a largo pla-
zo, como la supervivencia. La atención se debe adaptar a las
preferencias del paciente y priorizar la calidad de vida. En la
Tabla 30 se comparan los objetivos asistenciales de la diálisis
convencional y los del tratamiento conservador renal en pa-
cientes con ERT.
Diálisis
En los pacientes que eligen la hemodiálisis, se debe crear una
fístula arteriovenosa en el momento oportuno para dar tiem-
po a la maduración de la fístula. Los injertos arteriovenosos
para hemodiálisis y los catéteres para diálisis peritoneal se
pueden colocar semanas antes de iniciar el TSR, pero lo ideal
es colocarlos varios meses antes. Los catéteres de diálisis tu-
nelizados se pueden colocar unos días antes o el mismo día
del inicio de la hemodiálisis, pero se asocian a un riesgo más
alto de bacteriemia y de muerte. Por lo tanto, el acceso vascu-

Tabla 30.  Objetivos asistenciales de la diálisis y del cuidado de apoyo renal en pacientes con enfermedad renal terminal
Tema Objetivos centrados en la enfermedad Cuidado de apoyo renal
actual para la administración
convencional de la diálisis

Acceso vascular
Suficiencia de la diálisis
Enfermedad cardiovascular
Trastorno mineral y óseo
Nutrición
Monitorización de laboratorio
FAV: fístula arteriovenosa; PA: presión arterial.
Creación y mantenimiento de una FAV; evitar
los catéteres venosos centrales tanto como
sea posible
Aclaramiento de solutos pequeños
basándose en las normas actuales,
intensificar la prescripción de la diálisis
si es necesario para cumplir los objetivos
Tratar los factores de riesgo cardiovascular,
en especial PA y dislipemia
Asesoramiento dietético; fijadores de fosfato
para controlar la hiperfosfatemia; análogos
de la vitamina D con o sin calcimiméticos
para el hiperparatiroidismo secundario
Aumentar la ingesta de proteínas y reducir
la de potasio, sodio y fósforo
Pruebas de laboratorio rutinarias mensuales
La colocación de un catéter venoso central es
aceptable si el paciente elige la hemodiálisis
Es aceptable mantener un aclaramiento más bajo
si la intensificación de la diálisis impusiera exigencias
incompatibles con las preferencias del paciente;
esto se logra con menos sesiones de hemodiálisis
o con sesiones más frecuentes pero más breves
Tolerar la hipertensión arterial para evitar síntomas;
el tratamiento de la dislipemia no está indicado
Restricciones limitadas; mayor permisividad
con la hiperfosfatemia y el hiperparatiroidismo
Reducir las restricciones dietéticas
La mínima necesaria

90

lar preferido es una fístula arteriovenosa o un injerto arterio-
venoso.
CONT.
Hemodiálisis
La hemodiálisis elimina los solutos de la sangre por convec-
ción y difusión en contra un gradiente de concentración ge-
nerado por el dializado que fluye en sentido opuesto al flujo
sanguíneo y separado de este por una membrana dializadora
semipermeable. Por lo general, la hemodiálisis se realiza tres
veces por semana en sesiones de tratamiento ambulatorio de
3-4 horas de duración en una unidad de diálisis. Los trata-
mientos frecuentes o prolongados mejoran el control de la vo-
lemia y de los electrolitos séricos. Algunos pacientes reciben
hemodiálisis domiciliaria 4-5 veces por semana, pero con se-
siones más breves.
Diálisis peritoneal
La diálisis peritoneal requiere la colocación de un catéter per-
manente para realizar los intercambios de dializado frente a
una concentración de solutos y una osmolalidad determinadas
en el peritoneo, que actúa como una membrana semipermea-
ble y permite la difusión de solutos y la ósmosis del agua. El
dializado se debe intercambiar 3-5 veces por día para mante-
ner un gradiente de concentración elevado y un aclaramien-
to suficiente de solutos. Estos intercambios se pueden realizar
durante el día o usando un ciclador durante la noche mientras
el paciente duerme; estas opciones ofrecen una mayor auto-
nomía porque el paciente puede trabajar o realizar activida-
des durante el día, en lugar de tener que acudir a una unidad
de hemodiálisis tres veces por semana. La diálisis peritoneal
y la hemodiálisis tienen resultados clínicos similares, aunque
podrían ser superiores con la diálisis peritoneal en los pacien-
tes con función renal residual al comenzar el TSR. Además, la
función renal residual se conserva durante un período más
prolongado con la diálisis peritoneal que con la hemodiálisis y,
aunque esta diferencia temporal es pequeña, ayuda a mante-
ner un aclaramiento suficiente de solutos y la euvolemia.
La peritonitis es una complicación importante, porque
las infecciones repetidas pueden causar fibrosis peritoneal y
reducir la eficacia de la diálisis. La peritonitis asociada a la
diálisis peritoneal es infrecuente, ya que el promedio infor-
mado es de un episodio cada 2-3 años. Habitualmente se debe
a la flora cutánea grampositiva y con menor frecuencia a ba-
cilos gramnegativos de la flora intestinal. La higiene adecua-
da de la piel y el uso de una técnica estéril para manipular el
catéter de diálisis peritoneal son medidas esenciales para pre-
venir la peritonitis.
Tratamiento paliativo sin diálisis
Algunos pacientes con ERC en estadio G5 o ERT pueden deci-
dir no iniciar el TSR, y los pacientes que ya lo reciben pueden
decidir suspenderlo. Los cuidados paliativos y los servicios de
hospicio cumplen un papel importante en la atención de es-
tos pacientes. El tratamiento no dialítico es una opción razo-
nable para pacientes ancianos con ERT y comorbilidades
Enfermedad renal crónica
múltiples. El tratamiento se centra en el manejo de los sínto-
mas y se asocia a menos ingresos hospitalarios y a una calidad
de vida similar o mejor que el TSR en estos pacientes. Tras la
suspensión del TSR, la muerte generalmente sobreviene en
un plazo de dos semanas. En estudios recientes se ha observa-
do una tasa de retirada de la diálisis cercana a 3/100 años-per-
sona de diálisis, con tendencia a aumentar.
Puntos clave
• Los resultados clínicos de la diálisis peritoneal y la
hemodiálisis son similares, aunque parecen ser supe-
riores con la diálisis peritoneal en los pacientes que
tienen función renal residual al comenzar el trata-
miento sustitutivo renal.
• El tratamiento paliativo sin diálisis es una opción AMAV
sensata para pacientes ancianos con enfermedad re-
nal terminal y comorbilidades múltiples; se centra
en el manejo de los síntomas y en la calidad de vida.
Trasplante renal
El trasplante renal es el tratamiento de elección de la ERT.
Mejora tanto la esperanza de vida como la calidad de vida y
representa un ahorro económico significativo para el sistema
sanitario en comparación con la diálisis. Sin embargo, la de-
manda excede en gran medida a la oferta, y las listas de espe-
ra para recibir un riñón de donante cadáver tienen una dura-
ción de varios años en la mayoría de las regiones de Estados
Unidos.
Derivación
Los pacientes con una TFGe <20 ml/min/1,73 m2 se deben
derivar a un centro de evaluación para trasplante renal. La de-
rivación precoz es importante, porque el trasplante renal pre-
ventivo (antes de la necesidad de diálisis) tiene mejores re-
sultados clínicos que cuando se realiza después de comenzar
la diálisis. También da un margen de tiempo suficiente para
identificar donantes vivos compatibles y, si no se identifica-
ra ninguno, la derivación precoz permite incluir sin demora
al paciente en la lista de espera para recibir un riñón de do-
nante cadáver.
Tanto el paciente como el donante se someten a una eva-
luación médica exhaustiva destinada a identificar problemas
que puedan comprometer la seguridad o los resultados del
trasplante. En el receptor potencial, estos problemas pueden
ser un proceso maligno activo, isquemia coronaria o infeccio-
nes activas. Es importante determinar si el receptor cuenta
con un sistema de apoyo social adecuado y recursos económi-
cos que garanticen la adherencia a la medicación y la super-
vivencia del aloinjerto a largo plazo. En los donantes se reali-
za un cribado de enfermedad renal intrínseca, hipertensión
arterial y diabetes para garantizar que la reducción de la masa
renal tras la nefrectomía impondrá un riesgo mínimo.
Al menos durante los primeros seis meses después del
trasplante, el manejo del paciente está a cargo de un nefrólo-
91
Enfermedad renal crónica
go especializado en trasplante, y tras ese período continúa
con un nefrólogo general, un internista, o ambos, en especial
para tratar las comorbilidades.
Tratamiento inmunosupresor
Los fármacos inmunosupresores son necesarios para prevenir
el rechazo del aloinjerto. La terapia de inducción comienza an-
tes de la cirugía, con un anticuerpo policlonal antilinfocitos T
(timoglobulina) o con un anticuerpo monoclonal dirigido
contra los receptores de interleucina-2 (basiliximab), inhibi-
dores de la calcineurina y pulsos de glucocorticoides.
En la mayoría de los pacientes, la terapia de manteni-
miento a largo plazo consiste en una combinación de inhi-
bidores de la calcineurina (tacrolimus o ciclosporina), an-
timetabolitos (micofenolato de mofetilo o azatioprina) y
glucocorticoides. Los glucocorticoides se pueden suspender
en algunos receptores de aloinjertos con alto grado de com-
patibilidad. Estos fármacos se administran en dosis máxi-
mas inmediatamente después del trasplante y se reducen
gradualmente durante los meses siguientes para minimizar
los efectos secundarios (Tabla 31), como la nefrotoxicidad a
largo plazo, mientras se mantiene un nivel de inmunosupre-
sión suficiente.
Riesgos del trasplante
Inmediatamente después del trasplante, se debe monitorizar
al paciente para detectar rechazo agudo y complicaciones
postoperatorias. Posteriormente, la atención se centra en mi-
nimizar el riesgo de infección y los efectos secundarios de la
medicación mientras se mantiene un grado de inmunosupre-
sión suficiente para prevenir tanto el rechazo agudo como el
crónico.
Infección
La inmunosupresión aumenta significativamente el riesgo de
infección. Dentro del primer mes después de la cirugía, las
complicaciones infecciosas más frecuentes son similares a
Tabla 31.  Efectos secundarios frecuentes de los fármacos empleados para mantener la inmunosupresión crónica después
de un trasplante renal
Clase Fármaco
Inhibidor de la calcineurina Ciclosporina
Tacrolimus
Antimetabolito Micofenolato de mofetilo
Azatioprina
Inhibidor de mTOR Sirolimus; everolimus
Glucocorticoides Prednisona
mTOR: molécula diana de la rapamicina en mamíferos; TFG: tasa de filtración glomerular.
92
las de otro tipo de cirugía, como las infecciones urinarias y de
la herida quirúrgica. Después de este período, prevalecen las
infecciones oportunistas.
El citomegalovirus (CMV) es un patógeno importante, y
el riesgo de infección depende del estado serológico del do-
nante y del receptor en el momento del trasplante. El riesgo
más alto de infección por CMV se asocia al trasplante de riñón
de un donante seropositivo a un receptor seronegativo. La
profilaxis contra el CMV se realiza con valganciclovir durante
los primeros 6-12 meses en la mayoría de los pacientes; sin
embargo, tras la suspensión del fármaco se pueden desarro-
llar infecciones por CMV. Algunos de los signos y síntomas
son fiebre, neumonitis, hepatitis y gastroenteritis o colitis.
La profilaxis contra la neumonía por Pneumocystis jiro­
vecii habitualmente se realiza con trimetoprima-sulfame-
toxazol, pero se puede usar atovacuona en los pacientes alér-
gicos a las sulfamidas o con hiperpotasemia.
El poliomavirus BK afecta únicamente a los receptores
de un trasplante renal, y muy rara vez se observa en el tras-
plante de otros órganos o en otros estados de inmunosupre-
sión. La manifestación clínica más frecuente es una elevación
aguda o asintomática de la creatinina sérica debido a nefritis
tubulointersticial o a estenosis ureteral. El tratamiento con-
siste en reducir la inmunosupresión, pero esta reducción se
debe ser equilibrar frente al riesgo de rechazo del aloinjerto.
Cáncer
Dado que los receptores de un trasplante de riñón tienen un
riesgo más alto de desarrollar cáncer, es importante descartar
la presencia de un proceso maligno activo antes del trasplante.
Los fármacos inmunosupresores aumentan el riesgo de
diferentes neoplasias malignas, en especial de cáncer de piel
no melanocítico. Por lo tanto, se debe realizar el cribado pe-
riódico de cáncer de piel y de otros tipos de cáncer según la
edad y el sexo.
La inmunosupresión prolongada puede inducir el desa-
rrollo de trastornos linfoproliferativos a causa de la prolife-
Efectos secundarios frecuentes
Hipertensión arterial; TFG reducida; dislipemia; hirsutismo; hiperplasia
gingival
Diabetes mellitus de inicio reciente; TFG reducida; hipertensión arterial;
síntomas gastrointestinales
Diarrea; náuseas, vómitos; leucopenia; anemia
Leucopenia; hepatitis; pancreatitis
Proteinuria; dislipemia; diabetes mellitus de inicio reciente; anemia,
leucopenia
Osteopenia, osteoporosis, osteonecrosis; hipertensión arterial; edema;
diabetes mellitus de inicio reciente; glaucoma; cataratas

ración descontrolada de linfocitos B asociada a la infección
por el virus de Epstein-Barr y el deterioro de la función de vi-
gilancia de los linfocitos T. El tratamiento requiere reducir la
inmunosupresión y administrar rituximab, un anticuerpo
monoclonal antilinfocitos B. Además, los inhibidores de la
calcineurina se pueden reemplazar por sirolimus, un inhibi-
dor de la mTOR, que ejerce un efecto antiproliferativo.
El sarcoma de Kaposi también es frecuente y se asocia a
la infección por el herpesvirus humano 8. El tratamiento re-
quiere reducir la dosis de los fármacos inmunosupresores y
cambiando a un régimen basado en sirolimus.
Consideraciones especiales en receptores
de un trasplante
Lesión renal aguda
La LRA es una complicación frecuente que puede ocurrir
inmediatamente después del trasplante o en cualquier otro
momento. El rechazo agudo siempre debe formar parte del
diagnóstico diferencial, porque el reconocimiento y el trata-
miento precoces logran mejores resultados a largo plazo. La
LRA postrasplante también puede deberse a vasoconstricción
renal o microangiopatía trombótica inducida por los inhibi-
dores de la calcineurina, nefropatía por virus BK, necrosis tu-
bular aguda, nefritis intersticial aguda, depleción de volumen
o causas prerrenales.
Recurrencia de la enfermedad
Las enfermedades glomerulares pueden reaparecer en el
trasplante alogénico. La glomeruloesclerosis focal y segmen-
taria es una de las glomerulopatías que reaparecen con mayor
frecuencia y puede ocurrir días a semanas después del tras-
plante. La glomeruloesclerosis focal y segmentaria y la mi-
croangiopatía trombótica en el riñón trasplantado requieren
tratamiento intensivo, porque suelen conducir al fracaso del
injerto. Los pacientes con lupus o vasculitis asociada a ANCA
deben tener enfermedad quiescente durante varios meses
antes del trasplante para reducir el riesgo de recurrencia des-
pués del trasplante. La nefropatía diabética y la nefropatía por
IgA pueden afectar a la función del aloinjerto, pero no suelen
conducir al fracaso del injerto.
Enfermedad cardiovascular
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muer-
te en receptores de un trasplante renal (alrededor del 50% de
los decesos). El trasplante de riñón, si bien restaura la fun-
ción renal, se debe tratar como un equivalente de enferme-
dad cardiovascular con el propósito de modificar los facto-
res de riesgo.
Los inhibidores de la calcineurina inducen hipertensión
arterial porque activan al cotransportador de cloruro de sodio
en el túbulo contorneado distal. Por lo tanto, los diuréticos
tiazídicos pueden ser eficaces en estos pacientes. La dislipe-
mia es un efecto secundario frecuente de los inhibidores de la
calcineurina, del sirolimus y de los glucocorticoides. El tra-
tamiento con estatinas mejora los resultados cardíacos; sin
Enfermedad renal crónica
embargo, las interacciones de las estatinas con los inhibido-
res de la calcineurina pueden potenciar la toxicidad de ambos
fármacos.
Enfermedad ósea
El hiperparatiroidismo secundario y el terciario, frecuentes
en pacientes con ERT, pueden persistir varios meses después
del trasplante; la continuación de los análogos de la vita-
mina D o los calcimiméticos se justifica en los pacientes con
hipercalcemia. Además, la hipofosfatemia secundaria al hi-
perparatiroidismo es frecuente después del trasplante renal
debido a la pérdida de fósforo. La administración prolon-
gada de glucocorticoides puede causar osteopenia, osteopo-
rosis y osteonecrosis. Los inhibidores de la calcineurina indu-
cen pérdida de magnesio. Véase la sección «Trastorno mineral
y óseo asociado a la enfermedad renal crónica» para obtener
más información.
Vacunas
La mayoría de los centros de trasplante no recomiendan apli-
car vacunas en los primeros 3-6 meses posteriores al tras-
plante, ya que la inmunosupresión intensiva reduce la proba-
bilidad de que logren inducir inmunidad a largo plazo. Sin
embargo, la vacuna antigripal se puede administrar dentro
del primer mes después del trasplante en el contexto de un
brote de gripe. Las vacunas vivas atenuadas generalmente es-
tán contraindicadas en los receptores de un trasplante.
Puntos clave
• Los pacientes con una tasa de filtración glomerular
estimada <20 ml/min/1,73 m2 se deben derivar a un
centro de evaluación para trasplante renal.
• Los trasplantes renales preventivos tienen mejores
resultados clínicos que los realizados en pacientes
que reciben diálisis.
• Dentro del primer mes posterior al trasplante renal,
las complicaciones infecciosas más frecuentes son si-
milares a las de otros pacientes quirúrgicos, como las
infecciones urinarias y de la herida quirúrgica; des-
pués del primer mes prevalecen las infecciones opor-
tunistas (p. ej., citomegalovirus, Pneumocystis jiro­
vecii y poliomavirus BK).
• La inmunosupresión indicada después de un tras-
plante renal aumenta el riesgo de diversas neoplasias
malignas, como el cáncer de piel no melanocítico, el
sarcoma de Kaposi y los trastornos linfoproliferati-
vos; se recomienda el cribado periódico del cáncer
de piel y otras neoplasias malignas de acuerdo con
la edad y el sexo.
Complicaciones de la enfermedad renal terminal
Enfermedad cardiovascular
La muerte súbita cardíaca es la principal causa de muerte en
los pacientes con ERT. El riesgo más elevado en esta población
93
Bibliografía
se debe a los cambios rápidos de los electrolitos séricos duran-
te la diálisis y a la sobrecarga de volumen crónica que contri-
buye al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda y fibro-
sis cardíaca. Las toxinas urémicas también contribuyen a la
hipertrofia ventricular izquierda y a la fibrosis cardíaca y po-
drían ser un factor inductor de arritmias. Evitar los rápidos
cambios del nivel de potasio sérico durante la diálisis puede
ayudar a limitar las arritmias; la adherencia a la restricción
de sal y líquidos en la dieta puede ayudar a controlar la sobre-
carga de volumen. Sin embargo, la hipotensión durante la
diálisis inducida por la eliminación rápida de volumen con-
duce a una hipoperfusión orgánica que puede dañar al apara-
to cardiovascular y al sistema nervioso central. Las toxinas
urémicas, la inflamación crónica, los fármacos que contienen
calcio y los análogos de la vitamina D aceleran la calcificación
vascular. La limitación del uso de fármacos que aumentan el
calcio sérico y alcanzar un aclaramiento suficiente durante la
diálisis son medidas que pueden contribuir a retrasar la pro-
gresión de la aterosclerosis. Las guías del grupo KDGIO reco-
miendan continuar el tratamiento estatínico en un paciente
con ERC que progresa a ERT, pero no recomiendan iniciarlo si
la progresión a ERT ya ha ocurrido.
Infección
La infección es la segunda causa de muerte en los pacientes
con ERT. El riesgo aumenta debido al estado de inmunosupre-
sión relativa en un cuadro de inflamación crónica y a la ex-
posición frecuente al entorno sanitario. Los catéteres tuneli-
zados para la diálisis aumentan el riesgo de bacteriemia; ante
la sospecha de bacteriemia se debe administrar antibioticote-
rapia empírica mientras se esperan los resultados del hemo-
cultivo. Los catéteres tunelizados se deben retirar de inme-
diato en presencia de sepsis grave, evidencia de infección
metastásica, evidencia de infección en el punto de salida del
catéter o en el túnel, fiebre persistente o bacteriemia a pesar
de la antibioticoterapia. El cambio del catéter sobre una guía
metálica es una opción en los pacientes clínicamente estables
y sin infección en el túnel o cuando la bacteriemia remite en
el plazo de 48 horas después de la administración de antibióti-
cos. El tratamiento de bloqueo antibiótico consiste en la ins-
tilación de una solución antibiótica altamente concentrada
en la luz de un catéter intravascular para tratar la bacterie-
mia asociada al catéter. El bloqueo antibiótico con vanco-
micina, ceftazidima, o ambas, es otra opción para pacientes
estables con microorganismos menos virulentos como Sta­
phylococcus epidermidis; sin embargo, no se debe intentar
conservar el catéter en las infecciones por Staphylococcus
aureus y algunos microorganismos gramnegativos.
Enfermedad renal quística adquirida
La enfermedad renal quística adquirida es común entre los
pacientes con ERC grave y ERT. Los quistes generalmente se
detectan durante una ecografía renal de rutina o se encuen-
tran incidentalmente en una TC o una RM de abdomen. Estos
quistes tienen un mayor riesgo de transformación en carcino-
94
ma de células renales, pero no se recomienda un cribado para
la mayoría de los pacientes. Se justifica un alto índice de sos-
pecha para los pacientes con hematuria macroscópica nue-
va o dolor en el flanco inexplicable. Para los quistes que son
altamente sospechosos de malignidad, la nefrectomía par-
cial y los enfoques de conservación de nefronas están in-
dicados para etapas menos graves de ERC. Para los pacien-
tes con ERC avanzada o ERT, la opción más prudente es la
nefrectomía radical.
Punto clave
• Las complicaciones de la enfermedad renal en etapa
terminal incluyen enfermedad cardiovascular, infec-
ción y enfermedad renal quística adquirida.
Bibliografía
Evaluación clínica de la función renal
Corapi KM, Chen JL, Balk EM, Gordon CE. Bleeding complications of native
kidney biopsy: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis.
2012;60:62-73. [PMID: 22537423]
Davis R, Jones JS, Barocas DA, Castle EP, Lang EK, Leveillee RJ, et al; Ameri-
can Urological Association. Diagnosis, evaluation and follow-up of as-
ymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. J Urol.
2012;188:2473-81. [PMID: 23098784]
Fähling M, Seeliger E, Patzak A, Persson PB. Understanding and preventing
contrast-induced acute kidney injury. Nat Rev Nephrol. 2017;13:169-180.
[PMID: 28138128]
Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, Eckfeldt JH, Feldman HI, Greene T, et al;
CKD-EPI Investigators. Estimating glomerular filtration rate from serum
creatinine and cystatin C. N Engl J Med. 2012;367:20-9. [PMID: 22762315]
Ix JH, Wassel CL, Stevens LA, Beck GJ, Froissart M, Navis G, et al. Equations
to estimate creatinine excretion rate: the CKD epidemiology collabora-
tion. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6:184-91. [PMID: 20966119]
Levey AS, Fan L, Eckfeldt JH, Inker LA. Cystatin C for glomerular filtration
rate estimation: coming of age [Editorial]. Clin Chem. 2014;60:916-9.
[PMID: 24871681]
Margulis V, Sagalowsky AI. Assessment of hematuria. Med Clin North Am.
2011;95:153-9. [PMID: 21095418]
Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for bladder cancer:
U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann In-
tern Med. 2011;155:246-51. [PMID: 21844550]
Nielsen M, Qaseem A; High Value Care Task Force of the American College of
Physicians. Hematuria as a marker of occult urinary tract cancer: advice
for high-value care from the American College of Physicians. Ann Intern
Med. 2016;164:488-97. [PMID: 26810935]
Subramaniam RM, Suarez-Cuervo C, Wilson RF, Turban S, Zhang A, Sherrod
C, et al. Effectiveness of prevention strategies for contrast-induced ne-
phropathy: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med.
2016;164:406-16. [PMID: 26830221]
Líquidos y electrolitos
Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000;342:1493-9.
[PMID: 10816188]
Agus ZS. Hypomagnesemia. J Am Soc Nephrol. 1999;10:1616-22. [PMID:
10405219]
Ahamed S, Anpalahan M, Savvas S, Gibson S, Torres J, Janus E. Hyponatrae-
mia in older medical patients: implications for falls and adverse outcomes
of hospitalisation. Intern Med J. 2014;44:991-7. [PMID: 25039672]
Almond CS, Shin AY, Fortescue EB, Mannix RC, Wypij D, Binstadt BA, et al.
Hyponatremia among runners in the Boston Marathon. N Engl J Med.
2005;352:1550-6. [PMID: 15829535]
Felsenfeld AJ, Levine BS. Approach to treatment of hypophosphatemia. Am
J Kidney Dis. 2012;60:655-61. [PMID: 22863286]
Greenlee M, Wingo CS, McDonough AA, Youn JH, Kone BC. Narrative review:
evolving concepts in potassium homeostasis and hypokalemia. Ann In-
tern Med. 2009;150:619-25. [PMID: 19414841]

Hoorn EJ, Betjes MG, Weigel J, Zietse R. Hypernatraemia in critically ill pa-
tients: too little water and too much salt. Nephrol Dial Transplant. 2008;
23:1562-8. [PMID: 18065827]
Huang CL, Kuo E. Mechanism of hypokalemia in magnesium deficiency. J
Am Soc Nephrol. 2007;18:2649-52. [PMID: 17804670]
Jain G, Ong S, Warnock DG. Genetic disorders of potassium homeostasis. Se-
min Nephrol. 2013;33:300-9. [PMID: 23953807]
Mohmand HK, Issa D, Ahmad Z, Cappuccio JD, Kouides RW, Sterns RH. Hy-
pertonic saline for hyponatremia: risk of inadvertent overcorrection. Clin
J Am Soc Nephrol. 2007;2:1110-7. [PMID: 17913972]
Moritz ML, Kalantar-Zadeh K, Ayus JC. Ecstasy-associated hyponatremia:
why are women at risk? Nephrol Dial Transplant. 2013;28:2206-9. [PMID:
23804804]
Palmer BF. Regulation of potassium homeostasis. Clin J Am Soc Nephrol.
2015;10:1050-60. [PMID: 24721891]
Regolisti G, Cabassi A, Parenti E, Maggiore U, Fiaccadori E. Severe hypomag-
nesemia during long-term treatment with a proton pump inhibitor. Am J
Kidney Dis. 2010;56:168-74. [PMID: 20493607]
Sterns RH, Silver SM. Complications and management of hyponatremia.
Curr Opin Nephrol Hypertens. 2016;25:114-9. [PMID: 26735146]
Trastornos del equilibrio ácido-base
Gennari FJ. Pathophysiology of metabolic alkalosis: a new classification
based on the centrality of stimulated collecting duct ion transport. Am J
Kidney Dis. 2011;58:626-36. [PMID: 21849227]
Kraut JA, Kurtz I. Toxic alcohol ingestions: clinical features, diagnosis, and
management. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:208-25. [PMID: 18045860]
Kraut JA, Madias NE. Metabolic acidosis of CKD: an update. Am J Kidney Dis.
2016;67:307-17. [PMID: 26477665] doi:10.1053/j.ajkd.2015.08.028
Kraut JA, Nagami GT. The serum anion gap in the evaluation of acid-base dis-
orders: what are its limitations and can its effectiveness be improved?
Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8:2018-24. [PMID: 23833313]
Madias NE. Renal acidification responses to respiratory acid-base disorders.
J Nephrol. 2010;23 Suppl 16:S85-91. [PMID: 21170892]
Melcescu E, Phillips J, Moll G, Subauste JS, Koch CA. 11Beta-hydroxylase de-
ficiency and other syndromes of mineralocorticoid excess as a rare cause
of endocrine hypertension. Horm Metab Res. 2012;44:867-78. [PMID:
22932914]
Raimondi GA, Gonzalez S, Zaltsman J, Menga G, Adrogué HJ. Acid-base pat-
terns in acute severe asthma. J Asthma. 2013;50:1062-8. [PMID: 23947392]
Rastegar M, Nagami GT. Non-anion gap metabolic acidosis: a clinical ap-
proach to evaluation. Am J Kidney Dis. 2017;69:296-301. [PMID: 28029394]
Treger R, Pirouz S, Kamangar N, Corry D. Agreement between central venous
and arterial blood gas measurements in the intensive care unit. Clin J Am
Soc Nephrol. 2010;5:390-4. [PMID: 20019117]
Vichot AA, Rastegar A. Use of anion gap in the evaluation of a patient with
metabolic acidosis. Am J Kidney Dis. 2014;64:653-7. [PMID: 25132207]
Hipertensión arterial
ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research
Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent
Heart Attack Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive patients ran-
domized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel
blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment
to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288:2981-97. [PMID:
12479763]
Appel LJ, Wright JT Jr, Greene T, Agodoa LY, Astor BC, Bakris GL, et al; AASK
Collaborative Research Group. Intensive blood-pressure control in hyper-
tensive chronic kidney disease. N Engl J Med. 2010;363:918-29. [PMID:
20818902]
Braam B, Taler SJ, Rahman M, Fillaus JA, Greco BA, Forman JP, et al. Recog-
nition and management of resistant hypertension. Clin J Am Soc Nephrol.
2017;12:524-535. [PMID: 27895136]
Brook RD, Appel LJ, Rubenfire M, Ogedegbe G, Bisognano JD, Elliott WJ, et al;
American Heart Association Professional Education Committee of the
Council for High Blood Pressure Research, Council on Cardiovascular and
Stroke Nursing, Council on Epidemiology and Prevention, and Council on
Nutrition, Physical Activity. Beyond medications and diet: alternative ap-
proaches to lowering blood pressure: a scientific statement from the Amer-
ican Heart Association. Hypertension. 2013;61:1360-83. [PMID: 23608661]
Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, de Jesus JM, Houston Miller N, Hubbard VS, et
al; American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle man-
Bibliografía
agement to reduce cardiovascular risk: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guide-
lines. J Am Coll Cardiol. 2014;63:2960-84. [PMID: 24239922]
Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, Brophy M, Conner TA, Duckworth W, et al;
VA NEPHRON-D Investigators. Combined angiotensin inhibition for the
treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med. 2013;369:1892-903.
[PMID: 24206457]
Pierdomenico SD, Cuccurullo F. Prognostic value of white-coat and masked
hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initially untreated
subjects: an updated meta-analysis. Am J Hypertens. 2011;24:52-8. [PMID:
20847724]
Qaseem A, Wilt TJ, Rich R, Humphrey LL, Frost J, Forciea MA; Clinical Guide-
lines Committee of the American College of Physicians and the Commis-
sion on Health of the Public and Science of the American Academy of
Family Physicians. Pharmacologic treatment of hypertension in adults
aged 60 years or older to higher versus lower blood pressure targets: a
clinical practice guideline from the American College of Physicians and
the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2017;166:
430-437. [PMID: 28135725]
Siu AL; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for high blood pres-
sure in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation state-
ment. Ann Intern Med. 2015;163:778-86. [PMID: 26458123]
Stergiou GS, Asayama K, Thijs L, Kollias A, Niiranen TJ, Hozawa A, et al; Inter-
national Database on HOme blood pressure in relation to Cardiovascular
Outcome (IDHOCO) Investigators. Prognosis of white-coat and masked hy-
pertension: International Database of HOme blood pressure in relation to
Cardiovascular Outcome. Hypertension. 2014;63:675-82. [PMID: 24420553]
Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Him-
melfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/
NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and man-
agement of high blood pressure in adults: a report of the American Col-
lege of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical
Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017. [PMID: 29146535]
Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, et al; ONTARGET
Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for
vascular events. N Engl J Med. 2008;358:1547-59. [PMID: 18378520]
Nefritis tubulointersticial crónica
François H, Mariette X. Renal involvement in primary Sjögren syndrome.
Nat Rev Nephrol. 2016;12:82-93. [PMID: 26568188]
Hutchison CA, Batuman V, Behrens J, Bridoux F, Sirac C, Dispenzieri A, et al
International Kidney and Monoclonal Gammopathy Research Group. The
pathogenesis and diagnosis of acute kidney injury in multiple myeloma.
Nat Rev Nephrol. 2011;8:43-51. [PMID: 22045243]
Lazarus B, Chen Y, Wilson FP, Sang Y, Chang AR, Coresh J, et al. Proton pump
inhibitor use and the risk of chronic kidney disease. JAMA Intern Med.
2016;176:238-46. [PMID: 26752337]
Saeki T, Kawano M. IgG4-related kidney disease. Kidney Int. 2014;85:251-7.
[PMID: 24107849]
Shah S, Carter-Monroe N, Atta MG. Granulomatous interstitial nephritis. Clin
Kidney J. 2015;8:516-23. [PMID: 26413275]
Shirali AC, Perazella MA. Tubulointerstitial injury associated with chemother-
apeutic agents. Adv Chronic Kidney Dis. 2014;21:56-63. [PMID: 24359987]
Stefanovic V, Toncheva D, Polenakovic M. Balkan nephropathy. Clin Nephrol.
2015;83:64-9. [PMID: 25725245]
Enfermedades glomerulares
Almaani S, Meara A, Rovin BH. Update on lupus nephritis. Clin J Am Soc
Nephrol. 2017;12:825-835. [PMID: 27821390]
Fogo AB, Lusco MA, Najafian B, Alpers CE. AJKD Atlas of Renal Pathology:
membranoproliferative glomerulonephritis. Am J Kidney Dis. 2015;66:
e19-20. [PMID: 26300204]
Geetha D, Specks U, Stone JH, Merkel PA, Seo P, Spiera R, et al; Rituximab for
ANCA-Associated Vasculitis Immune Tolerance Network Research Group.
Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis with
renal involvement. J Am Soc Nephrol. 2015;26:976-85. [PMID: 25381429]
Glassock RJ. Antiphospholipase A2 receptor autoantibody guided diagnosis
and treatment of membranous nephropathy: a new personalized medical
approach [Editorial]. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9:1341-3. [PMID: 25035274]
Glassock RJ, Alvarado A, Prosek J, Hebert C, Parikh S, Satoskar A, et al.
Staphylococcus-related glomerulonephritis and poststreptococcal glo-
merulonephritis: why defining “post” is important in understanding and
treating infection-related glomerulonephritis. Am J Kidney Dis. 2015;65:
826-32. [PMID: 25890425]
95
Bibliografía
Hogan JJ, Markowitz GS, Radhakrishnan J. Drug-induced glomerular dis-
ease: immune-mediated injury. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10:1300-10.
[PMID: 26092827]
Maas RJ, Deegens JK, Smeets B, Moeller MJ, Wetzels JF. Minimal change dis-
ease and idiopathic FSGS: manifestations of the same disease. Nat Rev
Nephrol. 2016;12:768-776. [PMID: 27748392]
Magistroni R, D’Agati VD, Appel GB, Kiryluk K. New developments in the ge-
netics, pathogenesis, and therapy of IgA nephropathy. Kidney Int. 2015;
88:974-89. [PMID: 26376134]
Markowitz GS, Bomback AS, Perazella MA. Drug-induced glomerular dis-
ease: direct cellular injury. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10:1291-9. [PMID:
25862776]
Sethi S, Haas M, Markowitz GS, D’Agati VD, Rennke HG, Jennette JC, et al.
Mayo Clinic/Renal Pathology Society Consensus Report on pathologic
classification, diagnosis, and reporting of GN. J Am Soc Nephrol. 2016;27:
1278-87. [PMID: 26567243]
Manifestaciones renales de las enfermedades por depósito
Alpers CE, Kowalewska J. Fibrillary glomerulonephritis and immunotactoid
glomerulopathy. J Am Soc Nephrol. 2008;19:34-7. [PMID: 18045849]
Bridoux F, Leung N, Hutchison CA, Touchard G, Sethi S, Fermand JP, et al; In-
ternational Kidney and Monoclonal Gammopathy Research Group. Diag-
nosis of monoclonal gammopathy of renal significance. Kidney Int. 2015;
87:698-711. [PMID: 25607108]
Heher EC, Rennke HG, Laubach JP, Richardson PG. Kidney disease and mul-
tiple myeloma. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8:2007-17. [PMID: 23868898]
Rosner MH, Edeani A, Yanagita M, Glezerman IG, Leung N; American Society
of Nephrology Onco-Nephrology Forum. Paraprotein-related kidney dis-
ease: diagnosing and treating monoclonal gammopathy of renal signifi-
cance. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11:2280-2287. [PMID: 27526705]
Trastornos genéticos y enfermedad renal
Chapman AB, Devuyst O, Eckardt KU, Gansevoort RT, Harris T, Horie S, et al;
Conference Participants. Autosomal-dominant polycystic kidney disease
(ADPKD): executive summary from a Kidney Disease: Improving Global
Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2015;88:17-27.
[PMID: 25786098]
Eckardt KU, Alper SL, Antignac C, Bleyer AJ, Chauveau D, Dahan K, et al;
Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Autosomal dominant tu-
bulointerstitial kidney disease: diagnosis, classification, and manage-
ment–a KDIGO consensus report. Kidney Int. 2015;88:676-83. [PMID:
25738250]
El Dib R, Gomaa H, Carvalho RP, Camargo SE, Bazan R, Barretti P, et al. En-
zyme replacement therapy for Anderson-Fabry disease. Cochrane Data-
base Syst Rev. 2016;7:CD006663. [PMID: 27454104]
Friedman DJ, Pollak MR. Apolipoprotein L1 and kidney disease in Afri-
can Americans. Trends Endocrinol Metab. 2016;27:204-215. [PMID:
26947522]
Hall G, Gbadegesin RA. Translating genetic findings in hereditary nephrotic
syndrome: the missing loops. Am J Physiol Renal Physiol. 2015;309:F24-
8. [PMID: 25810439]
Savige J, Storey H, Il Cheong H, Gyung Kang H, Park E, Hilbert P, et al.
X-Linked and autosomal recessive Alport syndrome: pathogenic variant
features and further genotype-phenotype correlations. PLoS One. 2016;11:
e0161802. [PMID: 27627812]
Lesión renal aguda
Durand F, Graupera I, Ginès P, Olson JC, Nadim MK. Pathogenesis of hepato-
renal syndrome: implications for therapy. Am J Kidney Dis. 2016;67:318-
28. [PMID: 26500178]
Grodin JL, Stevens SR, de Las Fuentes L, Kiernan M, Birati EY, Gupta D, et
al. Intensification of medication therapy for cardiorenal syndrome in
acute decompensated heart failure. J Card Fail. 2016;22:26-32. [PMID:
26209004]
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury
Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury.
Kidney inter., Suppl. 2012;2: 1–138.
Mehta RL, Cerdá J, Burdmann EA, Tonelli M, García-García G, Jha V, et al. In-
ternational Society of Nephrology’s 0by25 initiative for acute kidney inju-
ry (zero preventable deaths by 2025): a human rights case for nephrology.
Lancet. 2015;385:2616-43. [PMID: 25777661]
Patel DM, Connor MJ Jr. Intra-abdominal hypertension and abdominal com-
partment syndrome: an underappreciated cause of acute kidney injury.
Adv Chronic Kidney Dis. 2016;23:160-6. [PMID: 27113692]
96
Pendergraft WF 3rd, Herlitz LC, Thornley-Brown D, Rosner M, Niles JL.
Nephrotoxic effects of common and emerging drugs of abuse. Clin J Am
Soc Nephrol. 2014;9:1996-2005. [PMID: 25035273]
Raghavan R, Eknoyan G. Acute interstitial nephritis - a reappraisal and up-
date. Clin Nephrol. 2014;82:149-62. [PMID: 25079860]
Wichmann JL, Katzberg RW, Litwin SE, Zwerner PL, De Cecco CN, Vogl TJ, et
al. Contrast-induced nephropathy. Circulation. 2015;132:1931-6. [PMID:
26572669]
Wilson FP, Berns JS. Tumor lysis syndrome: new challenges and recent ad-
vances. Adv Chronic Kidney Dis. 2014;21:18-26. [PMID: 24359983]
Litiasis renal
Eisner BH, Goldfarb DS, Pareek G. Pharmacologic treatment of kidney stone
disease. Urol Clin North Am. 2013;40:21-30. [PMID: 23177632]
Fink HA, Wilt TJ, Eidman KE, Garimella PS, MacDonald R, Rutks IR, et al.
Medical management to prevent recurrent nephrolithiasis in adults: a sys-
tematic review for an American College of Physicians Clinical Guideline.
Ann Intern Med. 2013;158:535-43. [PMID: 23546565]
Shoag J, Tasian GE, Goldfarb DS, Eisner BH. The new epidemiology of neph-
rolithiasis. Adv Chronic Kidney Dis. 2015;22:273-8. [PMID: 26088071]
Tan JA, Lerma EV. Nephrolithiasis for the primary care physician. Dis Mon.
2015;61:434-41. [PMID: 26362879]
El riñón durante el embarazo
American College of Obstetricians and Gynecologists. Hypertension in Preg-
nancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists
Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122:1122-
31. [PMID: 24150027]
Cheung KL, Lafayette RA. Renal physiology of pregnancy. Adv Chronic Kid-
ney Dis. 2013;20:209-14. [PMID: 23928384]
Coscia LA, Constantinescu S, Davison JM, Moritz MJ, Armenti VT. Immuno-
suppressive drugs and fetal outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.
2014;28:1174-87. [PMID: 25175414]
Hladunewich MA, Hou S, Odutayo A, Cornelis T, Pierratos A, Goldstein M, et
al. Intensive hemodialysis associates with improved pregnancy outcomes:
a Canadian and United States cohort comparison. J Am Soc Nephrol.
2014;25:1103-9. [PMID: 24525032]
Kattah AG, Garovic VD. The management of hypertension in pregnancy. Adv
Chronic Kidney Dis. 2013;20:229-39. [PMID: 23928387]
Nadeau-Fredette AC, Hladunewich M, Hui D, Keunen J, Chan CT. End-stage
renal disease and pregnancy. Adv Chronic Kidney Dis. 2013;20:246-52.
[PMID: 23928389]
Vellanki K. Pregnancy in chronic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis.
2013;20:223-8. [PMID: 23928386]
Zhang JJ, Ma XX, Hao L, Liu LJ, Lv JC, Zhang H. A systematic review and me-
ta-analysis of outcomes of pregnancy in CKD and CKD outcomes in preg-
nancy. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10:1964-78. [PMID: 26487769]
Enfermedad renal crónica
Coresh J, Turin TC, Matsushita K, Sang Y, Ballew SH, Appel LJ, et al. Decline
in estimated glomerular filtration rate and subsequent risk of end-stage
renal disease and mortality. JAMA. 2014;311:2518-2531. [PMID: 24892770]
Dierickx D, Habermann TM. Post-transplantation lymphoproliferative disor-
ders in adults. N Engl J Med. 2018;378:549-562. [PMID: 29414277]
Grubbs V, Moss AH, Cohen LM, Fischer MJ, Germain MJ, Jassal SV, et al; Dial-
ysis Advisory Group of the American Society of Nephrology. A palliative
approach to dialysis care: a patient-centered transition to the end of life.
Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9:2203-9. [PMID: 25104274]
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group.
KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Dis-
ease. Kidney Int Suppl. 2012;2:279-335. Disponible en: www.kdigo.org.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group.
KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management
of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013;3:1-150. Disponible en:
www.kdigo.org.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update
Work Group. KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diag-
nosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease–
mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017;7:1-59. Di-
sponible en: www.kdigo.org.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Transplant Work
Group. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant
recipients. Am J Transplant. 2009;9 Suppl 3:S1-155. [PMID: 19845597]

McMahon EJ, Campbell KL, Bauer JD, Mudge DW. Altered dietary salt intake
for people with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev.
2015:CD010070. [PMID: 25691262]
Mills KT, Chen J, Yang W, Appel LJ, Kusek JW, Alper A, et al; Chronic Renal
Insufficiency Cohort (CRIC) Study Investigators. Sodium excretion and
the risk of cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease.
JAMA. 2016;315:2200-10. [PMID: 27218629]
Murphy D, McCulloch CE, Lin F, Banerjee T, Bragg-Gresham JL, Eberhardt
MS, et al; Centers for Disease Control and Prevention Chronic Kidney Dis-
ease Surveillance Team. Trends in prevalence of chronic kidney disease in
the United States. Ann Intern Med. 2016;165:473-481. [PMID: 27479614]
Saunders MR, Cifu A, Vela M. Screening for chronic kidney disease. JAMA.
2015;314:615-6. [PMID: 26262800]
Bibliografía
Tangri N, Grams ME, Levey AS, Coresh J, Appel LJ, Astor BC, et al; CKD Prog-
nosis Consortium. Multinational assessment of accuracy of equations for
predicting risk of kidney failure: a meta-analysis. JAMA. 2016;315:164-74.
[PMID: 26757465]
Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Him-
melfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/
NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and man-
agement of high blood pressure in adults: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice
guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017. [PMID: 29146535]
Xie Y, Bowe B, Li T, Xian H, Balasubramanian S, Al-Aly Z. Proton pump inhib-
itors and risk of incident CKD and progression to ESRD. J Am Soc Nephrol.
2016;27:3153-3163. [PMID: 27080976]
97