Taller Telemedicina Caso 1

Cuidado Integral del Adulto

Realizado por: Tatiana Torres Prieto y Mariana Vásquez Ponce
Javesalud
20 de Febrero, 2023

HISTORIA CLINICA
Nombre: Carlos
Género: Masculino
Edad: 50 años
E. civil: casado
Vive con: Esposa de 46 años e hija de 14 años
Natural y procedente de Bogotá D.C.
Ocupación: Contador
Religión: católico

Motivo de consulta: “quiero operarme”

Enfermedad actual:
Paciente solicita teleconsulta para remisión a programa de cirugía bariátrica, por
recomendación de un amigo. Refiere desde hace 5 años aumento de peso progresivo que
relaciona con jornadas de trabajo prolongadas que dificultan la realización de ejercicio, se siente
estresado y por eso dice que come frecuentemente en el día “lo que hay en la máquina de
comidas en el trabajo” refiriéndose especialmente a papas fritas, chocorramo y galletas oreo. A
Carlos no le gustan las verduras y no desea seguir dietas estrictas porque le encanta comer.
Sobre el ejercicio refiere que desearía hacerlo, “yo trato de hacer ejercicio y no usar el ascensor,
pero me terminan doliendo las rodillas”, pero que no sabe qué alternativas hay, y pregunta si le
serviría la “gimnasia pasiva”.

Revisión por sistemas:

Pareja estable, disfunción eréctil desde hace 1 año que ha generado tensión con su esposa.
Varices en miembros inferiores con dolor ocasional. Sueño no reparador, no sabe si ronca,
dificultad para quedarse dormido, trabaja en el computador en la cama o ve televisión mientras
se duerme. Desea realizarse prueba de antígeno prostático. Relación conflictiva con su hija a
quien describe como rebelde. Ingesta de alcohol cada dos semanas, hasta 6 cervezas por
ocasión, niega consumo de drogas, no fuma. No hace ejercicio, no sigue ningún plan nutricional
en especial. Toma valeriana y melatonina que le vendieron en la droguería para poder dormir.
Antecedentes:
Padre con cáncer de próstata, hermano tuvo infarto de miocardio a los 52 años Tiene historia de
dislipidemia, suspendió voluntariamente atorvastatina, últimos exámenes hace un año. Niega
otros antecedentes…

Examen físico:
Al examen físico de la consulta anterior con índice de masa corporal de 33.4. TA 142/84.
Abundante panículo adiposo abdominal, varices tronculares en ambos miembros inferiores.

Preguntas:
1. Realice un listado de los puntos clave de la historia clínica actual o que requieran revisión
por la teleconsulta.
- Deseo de cirugía bariátrica
- Hábitos de alimentación
- Concepción de dieta y comida
- Deseo de actividad física
- Disfunción eréctil
- Insomnio
- Consumo de alcohol
- Suspensión de atorvastatina
- Tensión arterial e IMC
2. Realice un listado de los factores de riesgo individuales.
● Obesidad
● Consumo de alcohol
● Hábitos de alimentación: dieta alta en grasas saturadas y carbohidratos.
● Sedentarismo
● Automedicación
● Falta de adherencia al tratamiento
● Dislipidemia
3. Por medio de una videollamada con su pareja de trabajo, e identificando los roles de
paciente/acompañante y médico, haga una teleconsulta y grábela en su totalidad. Recuerda
que no debe pasar de los 20 minutos. Este será uno de los productos a subir a la plataforma.

4. Abordaje de la teleconsulta. En este caso usted interactúa con el paciente (recuerde que
este es el insumo para el inicio, los detalles, forma de abordar el examen físico o
comportamientos de los pacientes y el resultado final sobre el plan de manejo y tratamiento
deben ser propuestos por los estudiantes)
5. ¿Es posible que este motivo de consulta sea abordado por teleconsulta? Justifique al
finalizar el video.
No, se debe remitir a interconsulta con psicología, trabajo social y cirugía bariátrica. Las
implicaciones de este tipo de procedimiento requieren de un manejo integral y
multidisciplinario que permita conocer el pronóstico individual de este tratamiento en el
paciente. Se identifican ciertos imaginarios e ideas que indican que para ser candidato para esta
cirugía debe llevar un trabajo juicioso con el equipo multidisciplinario propuesto para así, tener
más certeza del éxito de esta intervención en cambios en estilo de vida e IMC.