NEFROPATIA

POR
CONTRASTE
DRA. CINTHIA ANGELICA
RODRIGUEZ RODRIGUEZ
RESIDENTE DE SEGUNDO
AÑO DE MEDICINA INTERNA
 NEFROPATÍA INDUCIDA POR CONTRASTE

• Aumento del nivel de creatinina plasmática de al menos 0.5

mg/dl (44 μmol/L) o al menos un aumento del 25 % desde el
nivel inicial dentro de los 2 a 5 días posteriores a la
exposición al material de contraste
• No existe tratamiento para NIC; por lo tanto, el enfoque está
en la prevención.

Mehran, Roxana M.D., Dangas ,George D., Contrast-Associated Acute Kidney Injury, The new england journal o f medicine, May 30, 2019 Review Article, DOI: 10.1056/NEJMra1805256
Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy ( AMACING) Nijssen, Estelle C, 2017,
Department of Radiology and Nuclear Medicine, Maastricht University, http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(17)30057-0
Administración de líquidos guiada por hemodinámica para la prevención de la lesión
renal aguda inducida por contraste: el ensayo controlado aleatorizado POSEIDON

Establecer la eficacia de un nuevo protocolo de fluidos para prevenir la

OBJETIVO
lesión renal aguda inducida por contraste

• Ensayo de fase 3
• Aleatorizado
MÉTODOS • De grupos paralelos
• Controlado con comparador
• Simple ciego

Se evalua la eficacia de un nuevo protocolo de fluidos basado

en la presión telediastólica del ventrículo izquierdo para la
prevención de la lesión renal aguda inducida por contraste en
pacientes sometidos a cateterismo cardiaco
 DISEÑO DEL ESTUDIO Y PARTICIPANTES
Entre el 10 de octubre de 2010 y el 17 de julio de 2012
The cardiac catheterisation laboratory at the Kaiser Permanente Medical Center en Los Angeles CA, USA

CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• TFG ≤ 60 ml/min/1,73 m² • No consentimiento
• ≥ 18 años de edad • Cateterismo cardíaco de emergencia

• y al menos uno de los siguientes: • TRR

• Diabetes • Exposición a MCR en los 2 días anteriores
• Antec. ICC • Alergia a MCR
• HAS (>140/90 mm Hg o tx)
• ICA descompensada
• edad > 75 años.
• Valvulopatía cardiaca grave
• Prótesis aórtica mecánica
• Trombo ventricular izquierdo
• Antecedentes de trasplante renal o cardiaco
• Cambio en la eTFG del 7,5 % o más por día o un cambio
acumulado del 15 % o más durante el anterior a 2 o más
días.
 TERAPIA GUIADA POR PRESIÓN PROTOCOLO ESTÁNDAR DE
DIASTÓLICA FINAL DEL VI ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS.

ioxilan intraarterial (350

Registro la presión diastólica final del VI
Infusión en bolo de 3 ml/kg durante 1 hora antes del procedimientomg de yodo/mL)
AJUSTADO A LA PRESION TELEDIASTÓLICA
DEL VI
• 5 mL/kg/h para la presión < 13 mm Hg El grupo control fue hidratado a
• 3 mL/kg/h para la presión 13-18 mm Hg 1,5 mL/kg por hora
• 1,5 mL/kg/h para presiones > 18 mm Hg.

Medición de creatinina antes de liquidos IV y contraste creatinina al menos 2 veces entre los dias 1 y 4 despues del MC
RESULTADOS
396 Px
 RESULTADOS

• Los resultados también fueron consistentes en pacientes con insuficiencia renal más severa.
• eTFG ≤ 45 ml/min/1,73 m²  incidencia de LRA-IC Dia posterior al Valores pico
• con tx guiado por presión diastólica final del VI: 8 % (5/60) procedimiento creatinina
• grupo control: 23 % (14/61) (IC 95% 0,14-0,95, p=0,03). 1 16%
2 42%

• La distribución de los valores pico de creatinina sérica 3 34%

4 8%

• Las probabilidades LRA –IC disminuyeron en un 9 % por cada 100 ml adicionales de solución
salina normal administrada (OR 0,91, IC del 95 % 0,89–0,94; p=0,01).

Somjot S Brar, Vicken Aharonian, Haemodynamic-guided fluid administration for the prevention of contrast-induced acute kidney injury: the POSEIDON randomised controlled trial, Lancet 2014; 383: 1814–23
 RESULTADOS

• La cohorte completa del estudio se dividió en terciles en función del volumen de solución salina
isotónica recibida. (p=0,03)

Volumen de líquido Tasa de LRA - IC

tercil 1 448–874 mL 17 % (20/117)
tercil 2 874–1512 mL 11 % (13/117)
tercil 3 1512–3055 mL 6 % (7/116)

• Se registró insuficiencia renal persistente en el 46% (18/39) de los pacientes que desarrollaron LRA-IC
• La frecuencia de la IR persistente fue similar entre los grupos de tratamiento: l 50 % (6/12) en el grupo de presión diastólica
final del VI y del 44 % (12/27) en el grupo de control (p = 0,75).

Somjot S Brar, Vicken Aharonian, Haemodynamic-guided fluid administration for the prevention of contrast-induced acute kidney injury: the POSEIDON randomised controlled trial, Lancet 2014; 383: 1814–23
 RESULTADOS

En pacientes con lesión renal aguda inducida por contraste, la tasa de eventos adversos mayores fue del 25%
(10/40), mientras que en pacientes sin dicha lesión fue del 3,5% (11/310).
Somjot S Brar, Vicken Aharonian, Haemodynamic-guided fluid administration for the prevention of contrast-induced acute kidney injury: the POSEIDON randomised controlled trial, Lancet 2014; 383: 1814–23
 DISCUSIÓN

• Los principales hallazgos del ensayo POSEIDON fueron que en pacientes con insuficiencia renal
estable sometidos a cateterismo cardíaco y que fueron seguidos durante 6 meses después del
procedimiento, la administración de líquidos guiada por la PD final del VI en comparación con el
tratamiento estándar dio como resultado una mejora significativa, una reducción relativa
significativa del 68% (reducción absoluta 9,5%) en el criterio principal de valoración de la LRA-IC,
y una reducción relativa significativa del 59% (reducción absoluta 6,4%) en los eventos clínicos
adversos mayores.

Somjot S Brar, Vicken Aharonian, Haemodynamic-guided fluid administration for the prevention of contrast-induced acute kidney injury: the POSEIDON randomised controlled trial, Lancet 2014; 383: 1814–23
 La expansión del volumen con
solución salina

• Expandir el volumen plasmático

• Reducir la activación de la renina y la
pérdida de óxido nítrico
• Reducir la producción de especies
reactivas de oxígeno
• Dilución del contraste dentro de la luz
tubular

Somjot S Brar, Vicken Aharonian, Haemodynamic-guided fluid administration for the prevention of contrast-induced acute kidney
injury: the POSEIDON randomised controlled trial, Lancet 2014; 383: 1814–23
Mehran, Roxana M.D., Dangas ,George D., Contrast-Associated Acute Kidney Injury, The new england journal o f medicine, May 30,
2019 Review Article, DOI: 10.1056/NEJM,ra1805256
 CONCLUSIÓN
• Los resultados de este estudio sugieren que la
administración intravenosa de solución salina normal,
guiada por la presión diastólica final del ventrículo
izquierdo, es bien tolerada y podría reducir
sustancialmente la incidencia de LRA-IC y eventos
clínicos adversos importantes en pacientes sometidos a
cateterismo cardíaco

Somjot S Brar, Vicken Aharonian, Haemodynamic-guided fluid administration for the prevention of contrast-induced acute kidney injury: the POSEIDON randomised controlled trial, Lancet 2014; 383: 1814–23
 AMACING REMEDIAL II
(A Maastricht Contrast-Induced (Renal Insufficiency After
Nephropathy Guideline) Contrast Media Administration II)

VS

• 660 pacientes con TFGe 30 – 59 ml/min/1,73 m2

sometidos a un procedimiento electivo con material de
contraste yodado
• Estrategia de hidratación controlada con diuresis forzada e
• El estudio AMACING ninguna profilaxis no fue inferior a la infusión de solución salina combinada utilizando un sistema
hidratación intravenosa para la prevención de la NIC y el automatizado fue superior al grupo de control [ incidencia de
ahorro de costos NIC 11 vs 20,5%; odds ratio (OR) 0,47, IC del 95 %: 0,24–0,92)

• Se podría considerar suspender la profilaxis para • Los regímenes de hidratación dirigidos representan una
pacientes de alto riesgo con eGFR > 29 ml por min/1,73 m² alternativa valiosa a la hidratación estándar.
sin comprometer la seguridad del paciente

Nijssen, Estelle C, Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING): 2017, Department of Radiology and
Nuclear Medicine, Maastricht University Medical Centre, http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(17)30057-0
2018ESC/EACTSGuidelines on myocardial revascularization- Supplementary Data European Heart Journal (2018) 00,1–23 doi:10.1093/eurheartj/ehy394
 RIESGO

• TFGe ≤ 30 ml/min/1,73m2, aquellos con LRA y/o aquellos que reciben un alto
volumen de contraste (vía arterial). 

DIALISIS

• Las imágenes con ICM se pueden realizar en pacientes en DP o HD

independientemente de la producción de orina residual y no se requiere ningún
cambio en el programa de diálisis.

PROFILAXIS

• eGFR >30 mL/min/1,73 m2 : Sin necesidad de hidratación

• eGFR ≤30 ml/min/1,73 m2, ICM IV, falta evidencia sobre el beneficio de la expansión
de volumen; las instituciones pueden elegir las prácticas que mejor se adapten a sus
entornos locales

D. Blair Macdonald, MD, Canadian Association of Radiologists’ Journal 2022, Vol. 0(0) 1–16, 2022, University of Ottawa, DOI: 10.1177/08465371221083970
 N-acetilcisteína

• No recomendar su uso

Estatinas

• No se recomienda iniciar estatinas específicamente para la prevención del LRA-CA.

No recomendar el uso de otros agentes farmacológicos

• teofilina, prostaglandina E1, nicorandil, ácido ascórbico, alopurinol, alfatocoferol,

fenoldopam, péptidos natriuréticos y trimetazidina

Utilizar la dosis IV adecuada

• imágenes de TC de alta calidad

D. Blair Macdonald, MD, Canadian Association of Radiologists’ Journal 2022, Vol. 0(0) 1–16, 2022, University of Ottawa, DOI: 10.1177/08465371221083970
 Medición de creatinina sérica

• 48 a 72 horas después de la inyección de MCI intraarterial en todos los

pacientes con eGFR ≤30 ml/min/1,73 m2
• Resto no se justifican las pruebas de rutina.

Enfermedad mortal

• los exámenes indicados con ICM no deben suspenderse por temor a CA-AKI.

Exposiciones repetidas de contraste

• Evitar durante 48 horas para procedimientos electivos en pacientes

considerados con mayor riesgo de CA-AKI (eGFR ≤30, AKI, ICM intraarterial de
alto volumen administración). 

D. Blair Macdonald, MD, Canadian Association of Radiologists’ Journal 2022, Vol. 0(0) 1–16, 2022, University of Ottawa, DOI: 10.1177/08465371221083970