Órbita y Vía Lagrimal

Anatomía y Patología
Órbita
Anatomia Orbital
Compuesta por 7 huesos (Esfenoides,
Etmoides, Lagrimal, frontal,
cigomático, Maxilar y Palatino.)
Techo: Am esfenoidal y frontal (Placa
orbitaria)
Pared Lateral: AM esfenoidal y
cigomático
Pared medial: Maxilar, lagrimal,
etmoides y esfenoides.
Suelo: Cigomático, maxilar y palatino.

AM: Ala mayor Am: Ala menor HOS: Hendidura Orbitaria Superior HOI: Hendidura Orbitaria Inferior
HOS: Conecta el cráneo y la órbita,
entre AM y Am del esfenoides.
Contenido superior: N. Lagrimal, N.
frontal y N. troclear, y la vena oftálmica
superior.
Contenido inferior: División superior e
inferior del III y VI par craneal, nervios
ciliares y fibras simpáticas del plexo
cavernoso.
HOI: Conecta la órbita con las fosas
pterigopalatina e infratemporal.
Contiene al nervio maxilar, cigomático,
vena oftálmica inferior y ramas del
ganglio pterigopalatino.
AM: Ala mayor Am: Ala menor HOS: Hendidura
Orbitaria Superior HOI: Hendidura Orbitaria
Inferior
Orbitopatía Tiroidea
Hipertiroidismo por Enfermedad
de Graves
Síntomas comunes: Pérdida de peso,
sudoración, nerviosismo,
hipertrofia de la glándula tiroides,
piel caliente y sudorosa y
“oftalmopatía”.
Factores de riesgo de oftalmopatía
● Tabaquismo
● Sexo femenino
Patogenia

El “ab” que reacciona contra las células glandulares

tiroideas y los fibroblastos orbitarios producen
inflamación en ms extraoculares (Hasta 8 veces), tejidos
intersticiales, la grasa orbitaria y las glándulas
lagrimales.
Inflamación provocada por infiltración celular aumento
de la síntesis de GAG e infiltración de agua por osmosis.
 Hallazgos Clínicos
Afectación de partes blandas.
Párpados, piel circundante, conjuntiva.

Congestión epibulbar: Indica actividad

inflamatoria, hiperemia en ms rectos
horizontales.

Edema periorbitario: Causado por

infiltración por detrás de la órbita
asociado a quemosis y prolapso de
grasa retroseptal hacia los párpados

Quemosis: Edema de la conjuntiva.

 Los pacientes pueden indicar tener
sensación de arenilla, enrojecimiento
ocular, lagrimeo, fotofobia, párpados
hinchados y malestar retroocular.
Retracción palpebral
2mm por debajo del limbo

Altos niveles de hormonas

tiroideas inducen
hiperfunción del músculo
de Müller por exceso de
estimulación simpática.

Otro mecanismo propuesto

es la contractura fibrótica
de los músculos elevadores
del párpado y recto inferior
 Los pacientes pueden referir que
tienen los ojos muy abiertos o
saltones, que les cuesta cerrarlos o
síntomas de la superficie ocular.
Proptosis
Protrusión de un anormal de un órgano, exoftalmos se refiere a la
proptosis del globo ocular propiamente.
La proptosis grave puede impedir el cierre palpebral y con la retracción
de los párpados y la disfunción lagrimal, provocar queratopatía por
exposición, ulceración corneal e infección.
Proptosis
Proptosis asimétrica: Se puede detectar mirando al paciente desde arriba

Dirección: Esto nos puede dar indicios de la causa probable, hemangiomas

cavernosos o los tumores del nervio óptico, causan proptosis axial.

● Distopía: Desplazamiento del ojo en el plano coronal, secundario a masas

orbitarias extraconales, como un tumor de la glándula lagrimal.

Gravedad: Uso del exoftalmómetro binocular (de Hertel)

● Vértices corneales
● En reposo y con maniobra de valsalva
● Valores mayores a 20 mm indican
proptosis, y una diferencia de 2-3 mm o
más entre ambos ojos es sospechosa.
Oftalmoplejía
Miopatía Restrictiva
Movimientos oculares limitados por
edema inflamatorio y luego por fibrosis.
● Elevación: Recto inferior, más
frecuente.
● Abducción: Recto medial
● Depresión: Recto superior
● Aducción: Recto lateral
Sintomatología
Visión doble y malestar en algunas
posiciones de la mirada.
Neuropatía óptica
Complicación frecuente y grave, debido a
la compresión de los tejidos orbitarios
edematosos y los músculos rectos
hipertróficos sobre el nervio óptico y sus
vasos. (No es necesario una proptosis
significativa)

Sintomatología

Pérdida de AV, intensidad de los colores.

● Agudeza visual reducida
● Pérdida de la saturación de los
colores.
● Pérdida de sensibilidad a la luz
● Defecto pupilar aferente
● Defectos campimétricos centrales,
paracentrales
● La papila óptica puede estar normal,
edematosa o, raramente, atrófica
European Group on Graves Orbitopathy (EUGOGO)
1. Grave. Pérdida de visión por
neuropatía óptica o afectación
corneal
2. Moderada-grave. Afectación de
partes blandas moderada-grave,
retracción palpebral de 2 mm o
más, diplopía y proptosis de 3
mm o más
3. Leve, impacto mínimo sobre la
calidad de vida.
Diagnóstico y Tratamiento
Diagnóstico

● Clínico
● RM, TC o ecografía (Diagnóstico Dudoso o valoración de compresión del
nervio Óptico)
● Examen de campo visual si se sospecha afectación del nervio óptico.

Tratamiento

Dejar de fumar, controlar disfunción tiroidea.

Se clasifica el tratamiento según la enfermedad sea leve, moderada o grave.

Enfermedad Leve

● Lubricantes para la exposición corneal y la sequedad

● AINES
● Cierre de los párpados con esparadrapo

Enfermedad Moderada - Grave (3 o más puntos)

1. Dolor orbitario espontáneo.
2. Dolor al mover los ojos.
3. Edema palpebral que se considere secundario a OT activa (fase inflamatoria).
4. Eritema palpebral.
5. Hiperemia conjuntival que se considere secundaria a OT activa (fase inflamatoria).
6. Quemosis.
7. Inflamación de la carúncula o el pliegue semilunar.

Usar corticoides sistémicos, inmunosupresores, radiación y cirugía.

 Corticoides
Prednisolona V.O. 60-80 mg diarios, descender paulatinamente según evolución

Metilprednisolona IV 0,5 g semanales /6 semanas seguidos de 0,25 g semanales

otras 6 semanas.

La terapia combinada de radiaciones, azatioprina y prednisolona es más eficaz

Celulitis Preseptal
Infección de los tejidos subcutáneos
situados por delante del tabique
orbitario.

Más frecuente que la celulitis orbitaria

y puede progresar a esta, es menos
seria pero asociada a abscesos,
meningitis y trombosis del seno
cavernoso.

Microorganismos responsables.

Staphylococcus aureus y Streptococcus

pyogenes.
Causas
Traumatismos cutáneos (Laceraciones
y picaduras de insectos)

Extensión de infecciones oculares o

perioculares (orzuelo agudo,
dacriocistitis, conjuntivitis o sinusitis)

Diseminación hematógena (Vías

respiratorias superiores y oído medio)
Diagnóstico
1. Edema del párpado, hiperémico y
doloroso de a veces firme.
○ Puede ser muy intenso. No hay
proptosis ni quemosis
2. AV, reacciones pupilares y
movimientos oculares normales.
3. Presencia de fiebre
Pruebas de imagen solo si se sospecha
de celulitis orbitaria, absceso palpebral,
o cuando no hay respuesta al
tratamiento.
Tratamiento
Amoxicilina- ac.
clavulánico V.O.
● 250-500/125 mg 2-3
veces x dia
● 875/125 mg 2 veces al
día
Celulitis Orbitaria
Infección seria de las partes blandas
por detrás del tabique orbitario que
puede amenazar la visión e incluso la
vida del paciente.
Más común en niños, cualquier edad.
MO más comunes
Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus, Streptococcus
pyogenes y Haemophilus influenzae.
Causas
1. Infección de senos paranasales
2. Diseminación de una celulitis preseptal
3. Dacriocistitis
4. Infecciones cutáneas mediofaciales o
dentales
5. Traumatismos(Cirugía ocular).
6. Diseminación hematógena de
infecciones en otras partes del cuerpo.
Cuadro Clínico
Sintomatología
● Dolor de instauración rápida
exacerbado por los
movimientos oculares.
● Hinchazón del ojo
● Malestar general (pérdida de
visión y visión doble)
● Antecedentes de síntomas
nasales, de senos o
respiratorios.
Cuadro Clínico
Signos

● Fiebre (Comúnmente alta)

● La AV reducida y visión cromática afectada
(Compresión del N. Óptico)
● Inflamación dolorosa, firme, eritematosa y
caliente de los párpados, con edema
periocular y conjuntival (quemosis)
● Hiperemia conjuntival a veces hemorragia
subconjuntival
● La proptosis, puede estar oculta y ser
distopia.
● Oftalmoplejía dolorosa
Diagnóstico
Diferencial
Complicaciones
Oculares: Neuropatía óptica, queratopatía por exposición,
aumento de la PIO, endoftalmitis y oclusión de la arteria o
la vena central de la retina.
Abscesos: Pared orbitaria medial
Complicaciones intracraneales: Como meningitis,
absceso cerebral y trombosis del seno cavernoso.
(Potencialmente mortales)
Pruebas complementarias
1. Confirmar vacunación contra tétanos en casos secundarios a
traumatismos.
2. Hemograma
3. Hemocultivo
4. Cultivo de secreciones nasales
5. La TC de la órbita, los senos y el encéfalo para confirmar el
diagnóstico y descartar abscesos. También se puede usar RM
6. Punción lumbar si se hay signos meníngeos o cerebrales.
Tratamiento
Ingreso hospitalario obligatorio.
Antibióticos intravenosos: Ceftazidima y complementar con metronidazol oral,
mantener hasta que el Px esté afebril por 4 días. Cambiar a terapia oral por 2-3
semanas.
Monitorización de la función del nervio óptico: AV, visión cromática, apreciación
de intensidad luminosa y reacciones pupilares. (Plantear Qx si hay deterioro)
Cirugía: Drenar abscesos, senos paranasales infectados y la compresión del
nervio óptico (Cantotomía/ Cantolisis)
Vía Lagrimal
Anatomía
Puntos lagrimales: Límite posterior del borde
palpebral, se orientan ligeramente hacia atrás,
para observarlos se debe evertir la zona medial
de los párpados.
Canalículos lagrimales: Inician verticalmente
desde el borde palpebral hasta llegar al el saco
lagrimal, convergen en el canalículo común
Saco lagrimal: Ubicado en la fosa lagrimal. El
hueso lagrimal y la apófisis frontal del maxilar
separan el saco lagrimal del meato medio de la
fosa nasal. Mide 10-12 mm
Conducto nasolagrimal: Es la continuación
inferior del saco lagrimal, desemboca en
meato nasal inferior está cubierta
parcialmente por un pliegue de mucosa
(válvula de Hasner).
 Dacrioestenosis Congénita
La válvula de Hasner es la
última en hacerse permeable,
generalmente después del
nacimiento.
Puede aparecer epífora en el
20% de los recién nacidos, que
se resuelve espontáneamente
en el 95% de ellos.

Epífora: Lagrimeo excesivo.

Hallazgos Clínicos
La epífora y la aglutinación de pestañas
constantes o intermitentes (Generalmente
después de una infección respiratoria alta)

Reflujo mucopurulento del saco lagrimal

después de la presión suave.

Dacriocistitis (Poco frecuente)

Confirmar función visual normal con el

reflejo rojo.

Prueba de desaparición de fluoresceína (Muy

específica)
Prueba de fluoresceína
La prueba de aclaramiento de fluoresceína se evalúa
instilando 5 µl de fluoresceína en la superficie ocular y
midiendo a intervalos de tiempo fijos el colorante
residual en una tira de Schirmer colocada en el borde
lateral del párpado inferior. Se observa un retraso del
aclaramiento en todos los estados de sequedad ocular.
 Diagnóstico Diferencial
● Atresia de puntos
lagrimales
● Glaucoma congénito
● Conjuntivitis crónica
(Como en clamidias)
● Queratitis
● Uveítis.
Tratamiento
El masaje de saco lagrimal puede
romper una obstrucción membranosa
por la presión hidrostática.
Procedimiento
Se coloca inicialmente el dedo índice
sobre el canalículo común para impedir
el reflujo y luego se desliza sobre el
saco, haciendo un masaje hacia abajo.
No se han determinado la probabilidad
de éxito y la pauta óptima.
Tratamiento
Sondaje: Alambre fino introducido
por el sistema canalicular y el
conducto nasolagrimal para
romper la obstrucción en la válvula
de Hasner. (Tratamiento definitivo)
Precedido y seguido de una
irrigación para confirmar
permeabilidad
Puede ser con endoscopia nasal lo
que aumenta su probabilidad de
éxito.
Riesgo de inducir una estenosis
canalicular (Efecto común)
Muchas gracias por su atención!