Capitulo 8 Disfonías de origen neurologico Crstina Jackson Menaldi:

• Tos ronca y áspera es compatible con una parálisis de cuerda vocal (par X).

• Voz burbujeante con tos frecuente indica parálisis de cuerda vocal y acinesia faríngea (par
X).

• Tos que acompaña la deglución, significa aspiración por no ocluirse en forma adecua da
las vías (par X). Como se comprende, es tos signos se asocian con lesiones del
neumogástrico, pero también pueden presentar se en miopatías o síndromes miasténicos.

Una lengua chica con movimientos reducidos y lentos sugiere parálisis seudobulbar.

Una lengua chica con atrofia y fasciculaciones sugiere patología de la neurona inferior:
esclerosis lateral amiotrófica, siringobulbia, meningitis basilar; y, si es unilateral, se la
vincularía con una lesión del nervio hipogloso en su trayecto del foramen magnus a la
lengua.
Una lengua grande y voz gruesa indican hipotiroidismo, acromegalia o amiloidosis.
Una lengua que con intención de estar en reposo se mueve adentro y afuera, o tiembla,
puede relacionarse con síndromes extrapiramidales, corea, Parkinson o tem blores
esenciales.
Miastenia gravis y fonación

La presencia de anticuerpos circulantes (antirreceptores acetilcolínicos) en la membrana

postsinaptica de la placa neuromuscular, que reducen la concentración de receptores
acetilcolínicos y obstaculizan la función despolarizante de la sinapsis, desempeña un papel
importante en astenia y paresia (y hasta parálisis) en esta enfermedad.

Fonacion y articulacion:
La fatiga más o menos temprana de los músculos en laringe, faringe, lengua y músculos
respiratorios, produce voz laboriosa, disartria contaminada por ruidos respiratorios
asociados con hipernasalidad, disfonía, afonía; la voz se torna ronca, débil e intermitente y
se ve condicionada por movimientos inspiratorios con insuficiencia.

El paciente en su estado miasténico pierde potencia en la emisión de voz, que reduce su

tono. Todo parece relacionarse con la incapacidad para mantener una tensión adecuada en
las cuerdas vocales. La miastenia gravis produce un cierre deficiente de los repliegues
vocales de los músculos intrinsecos de la laringe. Los repliegues vocales cierran en forma
incompleta. En casos severos se puede producir estridor inhalatorio.El velo del paladar se
eleva muy poco o nada en fonación, lo que produce hipernasalidad y emisión nasal. La voz
es aspirada, algunas veces ronca y con fluctuaciones como si fuera un temblor; el volumen
del sonido es reducida y restrictivo en la extensión vocal.

Esclerosis lateral amiotrófica y fonación

Ésta es una enfermedad motora que afecta a ambos niveles: el segmentario y el

suprasegmentario.
La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una patología asentada en ambos niveles y es con
secuencia de una degeneración de la neurona motora inferior localizada en el asta anterior
de la médula espinal y en los núcleos de los nervios craneanos motores.
Fonación

La voz se revela con asperezas, es grave, con respiración laboriosa, a la que se asocia una
disartria progresiva, nasalidad, monotonía, bradilalia y volumen de voz muy atenuado.

La laringoscopia puede aportar signos no específicos: espasticidad, si la lesión es en mayor

medida piramidal, y flaccidez, si afecta los núcleos bulbares. En el examen estroboscópico
se pueden observar cierres incompletos y falta de movimiento de la mucosa. Cuando la
enfermedad está bien instalada, la nasalidad y la as pereza son predominantes, a los que
se agrega una distorsión en la articulación de palabras con consonantes como "I" y
"t"cuando hay paresia de la lengua; "m" y "p", paresia en los labios; "g" y "k", paresia en las
fauces.

Enfermedad de parkinson:
Fonación

Estos elementos-rigidez, temblor, acinesia, babeo, semiflexión del tronco, la voz y la

palabra- también agregan su parte al cuadro. La voz es monótona; las inflecciones son de
frecuencia estable por lo general baja, con un elemento de aspereza y algo ronca (Aronson,
1985). El silabeo a veces es muy rápido, para luego tornarse incomprensible debido al tono
muscular elevado. Hay disartria producto de la rigidez linguolabial, asociada con un temblor
(más aún si hay temblor cefálico) que produce la impresión de que el paciente musita una
oración. Además, la voz por lo general es débil y quebrada. La laringoestroboscopia
muestra los pliegues vocales arqueados que parecen vibrar con gran amplitud, aunque
tienden a cerrarse en exceso.
El sustento fisiopatológico de estos signos lo produce la rigidez del aparato fonador, que
"congela" todos los mecanismos de emisión sonora.

Corea de Hunttintong:

Fonación:
Es de suponer que esa actividad muscular caótica afecta voz y palabra, que se distorsionan
por la presencia de movimientos respiratorios aperiódicos y de amplitud variable. El
resultado es una voz forzada, áspera, con un tono variable (Aronson, 1985). La estabilidad o
la continuidad sonoras de las vocales están alteradas por interrupciones y aceleraciones
condicionadas por la irregularidad respiratoria y los impredecibles movimientos orolinguales.
La laringoscopia es difícil de realizar, pero se describieron períodos cortos de movimientos
de aducción, interpuestos a otros de abducción que magnifican la irregularidad de la voz. El
cuadro tanto motor como sonoro genera una imagen patética en estos pacientes.

Trastornos cerebelosos:

Fonacion:
Desde el punto de vista clínico los elementos semiológicos de las afecciones de este
órgano, revelan una voz monótona, con tonos estables y graves, con pocos matices en la
pronunciación y modulación de pala bras que se realiza con lentitud inquietante y pausas
que emergen de la asincronía de los labios con la lengua. Más aun, la ataxia de esos
músculos genera altibajos notorios en potencia de la voz y en la articulación de las sílabas.
Junto con la ataxia de labios, lengua y músculos respiratorios se observó en la laringoscopia
una lentitud en los fenómenos de aducción y abducción en las cuerdas que revela la
asinergia de los grupos musculares participantes. La voz también se torna trémula y esto
también puede agravarse por temblores cefálicos. Desde el punto de vista acústico se
evidencia que los pacientes tienen más dificultad en controlar la frecuencia fundamental en
el habla que cuando articulan determinados fonemas

Esclerosis multiple:

Fonacion:
Esta disfunción bulbocerebelosa siempre afecta la voz y la palabra. Un elemento que resalta
es el trastorno en el control del volu men de la voz asociado con un timbre que puede ser
áspero y ronco (Farmakides y Boo ne, 1962). Sobre éste puede acoplarse un timbre nasal
por disfunción palatina, así como cambios imprevistos en el tono que va del agudo al grave,
todo ello mezclado con ruidos respiratorios y ritmos disneicos. En lo que respecta a la
lengua y los labios, puede manifestarse espasticidad seudobulbar mediante una
pronunciación prieta y lenta, asociada con una arritmia prosódica cuando se une el
componente cerebeloso.
La falta de coordinación de las cuerdas vocales es capaz de producir una vibración irregular
y aperiódica, lo que revela una voz ronca, rígida, o con ambas características. En esta
enfermedad desmielinizante muchos de los trastornos pueden revertirse en consonancia
con la remisión de la enfermedad. Sin embargo, en los estados crónicos progresivos esta
sintomatología se acentúa hasta llegar a una afonía y una anartria casi total.

Sindrome de Guilles de Tourette:

Fonacion:
Puede observarse una variedad de movimientos involuntarios, como saltar, golpear,
espasmos esofágicos, limpiar la gar ganta y uso de lenguaje inapropiado relaciona do con el
sexo y las funciones del cuerpo (Aronson, 1985). Los repliegues vocales apare cen
normales. Producen vocalizaciones invo luntarias, como grunir, ladrar, goricos, entre otros.
En la articulación se observa un silbido, repeticiones de sonidos como si hubiera tarta
mudez. Los síntomas no son voluntarios y no pueden controlarse o cambiarse con técnicas
de reeducación. El tratamiento farmacológico es el único que puede reducir los síntomas.

Disfonias mioclonicas oalatofaringeas:

Fonacion:

Los movimientos mioclónicos de la laringe y la faringe se pueden observar por deba jo de la

piel del cuello del paciente.

Tratamiento vocal en los problemas neurologicos:

Problemas de hipoaduccion;
Las características de la percepción son: volumen reducido, escape de aire, ronquera y, en
algunos, casos diplofonía. Los análisis acústicos pueden dar un flujo aéreo mayor, cierre
glótico ausente o corto, rango reduci do de la intensidad, señal de sonido baja en relación
con el ruido y duración de la vocal sostenida corta.

El objetivo de la rehabilitación vocal es aumentar el volumen de la voz, mejorar la aducción

de las cuerdas vocales y el sopor te respiratorio (véase cap. 14: Patología vo cal y su
reeducación).

Problemas de hiperaduccion:
Las características de la percepción son voz forzada, estrangulada y áspera, y proble mas
en la habilidad de producir sonido. Las características acústicas revelan flujo aéreo
reducido, extensión vocal disminuida y fre cuencia fundamental.

El objetivo de la rehabilitación vocal es reducir el esfuerzo, relajar la laringe y la musculatura

respiratoria. Se pueden utilizar diferentes técnicas de retroalimentación para reducir los
diferentes músculos y lograr la relajación. La respiración se trabaja en forma aislada y luego
combinada con vocales, sílabas, palabras, oraciones y por último en la conversación.
Diferentes técnicas facilitadoras se pueden utilizar para lograr la relajación de los músculos
de la laringe. Además se puede trabajar la resonancia para mejorar la calidad vocal.En los
problemas de hipera ducción se trabaja con la respiración en cuyo caso se debe estabilizar
la postura donde muchas veces el kinesiólogo puede estar involucrado. Los problemas
neurológicos pueden tratarse de manera simultánea por el médico que controla el
tratamiento farmacológico, quirúrgico o psicoterapeutico. En casos extremos se debe
considerar el uso de aparatos electrónicos.
El objetivo terapéutico es lograr un sonido estable y claro acompañado por coordinación
fonorespiratoria. En estos pacientes se trata de mejorar la respiración y la coordinación fono
respiratoria. Muchas veces se presenta falta de control de la mucosidad o la saliva, por lo
que se le pide al paciente que trague y tome pequeños sorbos de agua más seguido. Para
estabilizar la laringe se puede sostener el cuello con una cinta que el terapeuta sostiene en
forma manual; con una mano por adelante se sustenta la laringe en el nivel de sus
músculos extrinsecos y por atrás con la otra mano se toma la cinta. En esta posición se le
pide al paciente que sostenga vocales y las controle con el Visi-Pitch, con controles del
tono, la intensidad y el uso de la voz salmodiada.

Falta de coordinación fonatoria (prosodia) y contraste de sonidos sordos y sonoros

Este problema se presenta en especial en la enfermedad de Parkinson y en las ataxias. Las

características de la percepción son entonación reducida o excesiva y rapidez al hablar. En
los pacientes con ataxia se puede encontrar variabilidad de la frecuencia fundamental y de
la intensidad. En estos casos el tratamiento consistirá en identificar el acento de las
palabras, reducir la velocidad del habla, lo que facilita la inteligibilidad. Se deben estimular
los cambios de entonación y utilizar diferentes formas de retroalimentación (feedback).
Además, es preciso trabajar cambios de contraste entre sonidos sonoros y sordos.