TERAPÉUTICA VOCAL APLICADA A CADA PATOLOGÍA

Clasificación de las disfonías:

FUNCIONALES ORGANICAS MIXTAS
Sin alteración visible en el Generadas por una lesión en D. funcionales diagnosticadas
examen laringoscópico. las CV o en alguna parte de los tardíamente o no tratadas, por
Generadas a partir del uso sistemas intervinientes en la lo que la continuidad en el
incorrecto y/o abuso vocal producción vocal, no tiempo de mal uso vocal
relacionada con el uso de la predispone a la aparición de
voz. La lesión tiende a generar lesiones
secundariamente un cambio
en la función en forma
compensatoria
Fonastenia. Psicógena, hiatus, Parálisis de CV, sindrómicas Nódulo, Pólipo, Ulcera de
fonación de bandas (si viene (surco cordal, etc.) Cáncer de contacto.
de parálisis es orgánica) laringe. Espasmódica (desde el
punto de vista neural es
orgánica, desde la vista de la
laringe es funcional porque no
se ve nada). Edema de Reinke.

Disfonías por hiperfunción: fonación tensa o exceso de tonismo muscular, casi todas las disfonías en
el consultorio poseen un componente de hiperfunción, la voz puede normalizarse por algunos
minutos con algunas técnicas.

Disfonía de hipofunción: la aproximación cordal se efectúa de forma laxa, con poco tiempo de
contacto cordal, siendo la voz empobrecida, sin proyección, aireada y velada (se relaciona con la
fonastenia, presbifonía y atrofia de las cuerdas se da en las patologías neurológicas).

Otras nomenclaturas:

Hiatus: es el diagnóstico más común dentro de las disfonías funcionales, significa “hiato” o “gap” o
“abertura” glótica, comúnmente longitudinal al fonar.

Tipos de cierre glótico:

 Cierre glótico completo

 Hiatus posterior: asociado a uso muscular inadecuado. (Grado I en mujeres, Grado II en voz
cuchicheada)
 Hiatus anterior: debido generalmente a un defecto estructural (ej. sulcus)
 Hiatus anteroposterior: en reloj de arena, asociado a nódulos bilaterales
 Hiautus triangular: glotis en abducción, en disfonías psicógenas, cuadros neurológicos y en
voz susurrada
 Hiatus longitudinal: en ojal, por procesos congénitos, neurológicos, psicógenos,
iatrogénicos, uso muscular inadecuado o envejecimiento.
 Abertura irregular: asociada a bordes irregulares, cicatrices o lesiones de las CV.

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Bowing: Es el arqueamiento de la CV o forma glotal elíptica en fonación por falla de adecuacion de la
tensión anteroposterior de CV o por pérdida de masa de tejido. La porción membranosa (anterior)
de la CV está curvada al aducirse mientras la porción intercartilaginosa (posterior) esta aducida.

Puede observarse en: pacientes psicógenos, orgánicas, asociado a voz soplada llegando a afonía.
También, en Parkinson (disartria hipokinética) y en miastenia gravis (disfonía flácida).

DISFONÍA PSICÓGENA

Pérdida total o parcial de la voz sin existencia de lesión laríngea debido a una psiconeurosis conocida
como reacción de conversión (es algo emocional que a mí me afecta de determinada manera que se
convierte en un síntoma físico). La aparición del síntoma es repentina y no necesariamente
inmediata a la crisis emocional desencadenante.

Generalmente se da en personas que hacen uso de su voz laboralmente.

- Traumas/muertes cercanas
- Separación
- Estrés

Presentación de la voz → puede darse de muchas maneras:

- Susurrada y/o cuchicheada

- Disfonía severa con afonía alternante
- Fonación permanente en registro frito (grave)
- Fonación permanente en falsete (agudo)
- Tono entrecortado, similar a la disfonía espasmódica

Examen ORL:
- Laringe normal
- Posible hiatus leve (por la voz susurrada)
- Aducción completa al toser

Síntomas: hay síntomas que no tienen que ver en lo vocal por lo que es importante una buena
anamnesis, consultar y sugerir para que todo lo orgánico está superado
- Anorexia
- Sequedad bucal
- Insomnio
- Ciclo sexual alterado (mujeres)
- Dolor de garganta
- Opresión en el pecho
- Mareos

Voz susurrada o cuchicheada: El paciente articula sin decir sonido. Sin embargo, aparece la voz en la
tos-carraspeo, bostezo y/o llanto, esto vale para todas las psicógenas. (podemos utilizar estos
momentos para mostrar que su voz está sana para trabajar la terapéutica). El paciente suele irse de
la entrevista con voz (generalmente la entrevista dura 1 hs para darle el tiempo para lograr que logre
irse de la entrevista con voz)

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En voz susurrada la cuerda vocal se alarga y se tensiona, entonces estos pacientes pueden quedar
con vicios en el patrón vocal por utilizar esta voz (se cree que realiza menos tensión, pero en
realidad es al revés)

Profesional de la voz: sigo con el entrenamiento de rutina, si es que lo requiere

Fonación permanente en registro frito: Habitual en cuadros de depresión, se recomienda realizar

psicoterapia en paralelo en trabajo vocal

Tono entrecortado (parecida a la disfonía espasmódica): Presenta temblores y sacudidas similares a

los disfonicos.

Voz cantada conservada (diagnóstico diferencial, el disfonico solo conserva el falsete (este falsete se
genera con el cricotiroideo el cual es el único que no está inervado por el recurrente y realiza el
movimiento de báscula y por esto está conservado)

El paciente con disfonía psicógena no está simulando, cree que verdaderamente no tiene voz.

El tratamiento se realiza en los casos de profesionales de la voz, donde hay síntomas de abuso vocal
por esta disfonía psicógena.

 Información, entrevista donde le hacemos ver que no tiene nada orgánico, le explicamos lo
que tiene, la fisiología.
 Si requiere de tratamiento seguimos con la relajación (general o particular)
 Respiración costo diafragmática antero posterior
 Impostación vocal (moldes, comenzamos con la voz cantada o desde el primer momento que
el paciente manifestó voz, bostezo, tos, etc.

FONASTENIA
Es cansancio o fatiga vocal, alerta que se está instalando el esfuerzo vocal.

Disminución del tono muscular (en las CV porque la demás musculatura está en tensión). Alteración
únicamente funcional, causada por el abuso o mal uso vocal. Más frecuente en profesionales de la
voz (95%).

Síntomas: (primeras manifestaciones de esfuerzo vocal)

- Voz debilitada
- Picazón
- Ardor
- Carraspera
- Cansancio vocal que desaparece con el silencio o el descanso (característica de la fonastenia.

Examen oral:
- Laringe normal
- Inflamación/edema
- Hiatus
Toda consecuencia de la disminución del tono muscular

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Tratamiento:

 Información
 Relajación (más énfasis porque hay más sobreesfuerzo)
 Respiración
 Impostación vocal

LARINGITIS
Inflamación de las CV y de la laringe, puede ser aguda o crónica. Por infecciones bacterianas o por
mal uso o abuso vocal.

Síntomas:

- Voz ronca, áspera

- Sensación de garganta seca (edema e inflamación, a mayor esfuerzo vocal, mayor
deshidratación)
- Dolor
- Fatiga vocal (aparece la fonastenia como un síntoma, pero no desaparece con el descanso)

Tratamiento:
Bacteriana, es muy difícil que nos llegue. Aparecen más bien luego de varias crónicas recurrentes.

- Información: higiene vocal, que realice tratamiento para que no empeore el cuadro ya que
son manifestaciones de alerta.
- Relajación
- Respiración
- Impostación vocal

HIATUS

Es el diagnóstico más común dentro de las disfonías funcionales, Hiato-GAP apertura glótica
comúnmente en ojal o hiatus longitudinal al fonar.

Más que una patología, es una imagen laríngea característica de disfonía funcional

Tratamiento: no vamos a realizar uno para cada hiatus, va a variar según la profesión del paciente.

Longitudinal: hipofunción

 Información
 Relajación
 Respiración
 Impostación vocal

NÓDULOS

Engrosamiento localizado de la mucosa que se sitúa en el borde libre, en la unión del tercio anterior
con los dos tercios posteriores, se forman aquí porque es la zona de mayor contacto cordal.

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Predominan en mujeres, suelen ser bilaterales (nódulos en beso o kissing nódulos) por la fricción de
las cuerdas vocales porque chocan siempre en el mismo punto provocando callosidades.
Debe realizarse diagnóstico diferencial con pólipo y quiste.

Examen ORL:
- Presentación aguda: lesión más puntiforme, traslúcida y edematosa
- Nódulos crónicos: blanquecinos, fibróticos y de mayor tamaño

Síntomas:
- Dolor
- Picazón
- Fatiga al hablar
- Extensión tonal desplazada hacia graves (perdida de agudos) y acortada
- Pérdida de la voz con el incremento de uso (más uso, más disfonía)

Tipos: Fibroso, edematoso, nudosidad, kissing nódulos o especular, espinoso. En todos se realiza el
mismo tratamiento apuntando a reeducar la voz del paciente y eliminar los hábitos de abuso vocal,
dependerá de si es agudo o crónico. Si no mejora con el tratamiento fonoaudiológico recurriría a
recomendar la cirugía.

“El grado de severidad de la disfonía dependerá del nivel del mal uso o abuso vocal y no de la
lesión en sí”

Terapéutica:
 Información: es benigno, se generó por un mal uso en su voz y tiene solución. Explicarle
porque es bilateral. Cuidados de la voz, pautas de higiene vocal (hidratación de las cv agua
natural e interna vapor o nebulización (5ml solución fisiológico mayores y 2 ml para niños),
de pistón; evitar alimentos irritantes (evitar reflujo gastoestofagico), no carraspear, no
fumar, evitar calefacción aire acondicionados polvo (irritante para las vías aéreas), utilizar la
voz en los momentos que ameriten, descansar 7/8hs por día, ser sensibles a las primeras
manifestaciones de esfuerzos vocal.

 Relajación: relajación interna (bostezo, búho, burbuja y espagueti), ejercicios diferenciales

de cabeza y cuello, relajación general, trabajar la autopercepción (no en las primeras
sesiones), masoterapia (antes de los ejercicios de cabeza y cuello)

 Respiración: costodiafragmática antero posterior (pasiva), trabajar tiempo EPI con diferentes
tiempos, si lo necesitan se trabaja esta respiración activa, en movimiento, posturas
respiratorias.

 Impostación: voz cantada (M, N, Ñ mayor propiocepción en voz salmodeada, eutonía

laríngea todo en un mismo tono), se le agregan vocales (U-O-A, E-I últimos) vemos cómo
ubica sus labios (ideal trompa redondeada) sino trabajamos moldes vocálicos que son
áfonos, luego trabajamos sílabas con otras consonantes anteriores (L,T, P, B) y últimas las
posteriores (G, K), luego utilizo palabras, después utilizó frases, oraciones, poesías.

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 Cuando veo que domina este tipo de emisión pasó a la voz exagerada (palabras, oraciones),
voy a ir incrementando el uso vocal en combinación y concordancia con lo que haya logrado
con su capacidad costodiafragmática, va a ir de la mano con la decodificación aérea, si las
costillas se achican no avanzo y vuelvo a trabajar lo anterior. Por último, trabajo la voz
normal y utilizó las 3 voces incorporándose a ellas, comparando y diferenciando las 3 voces
con la misma emisión y comienzo a trabajar con lo que necesite cada paciente.

PÓLIPOS
Tumoraciones benignas del epitelio en la zona anterior del borde libre cordal (tercio anterior con dos
tercios posteriores, en donde hay mayor contacto)
Es unilateral. Predominantemente en hombres porque el hombre tiene más fibra muscular y genera
más pólipo.
Suele aparecer ante un intenso sobreesfuerzo vocal (gritos, alaridos, etc.) El Sésil es el más común.

Examen ORL
- Apariencia angiomatosa (rojo)→Pólipo angiomatoso. Pálido o grisáceo → edematoso
- Base amplia de implantación→ pólipos sésiles
- Con pediculos de implantación→ pólipos pediculados
- Asimetría vibratoria, diplofonía (cuerdas vibran en diferentes tonos) porque una cuerda
tiene masa que pesa y no deja que vibre de forma ondulatoria.
- Amplitud disminuida en ambas CV, pero más marcada en la cuerda lesionada, en donde está
la masa va a haber menor vibración.

Síntomas
- Voz ronca
- Diplofonía
- Disfonía intermitente (pólipo pediculado)
- Disnea (pólipo pediculado muy grave)

Terapéutica
Tratamiento quirúrgico, pero es importante el pre y post quirúrgico
En el prequirúrgico el objetivo es desinflamar la zona y si es posible achicar la formación tumoral,
que llegue lo más desde matizado posible.

En el post quirúrgico es eliminar los patrones de abuso vocal, enseñarle a usar su voz sin el pólipo
 Información
 Relajación
 Respiración
 Impostación
QUISTES
Son unilaterales, superficie lisa. Pequeña masa localizada en la profundidad de la cuerda,
Ubicados en el centro de la cuerda vocal, en la cara superior o inferior

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Estroboscopia: sirve para realizar un diagnóstico diferencial, entonces se utiliza estrobo y no
fibroscopia, ya que da una amplitud de la imagen.
- Vibración asimétrica
- Onda mucosa reducida en la cuerda de la lesión
- Onda mucosa ausente en la zona del quiste

Síntomas: (características acústicas similares al nódulo)

- Voz disfónica, ronca
- Presenta quiebres tonales
- Diplofonía (por momentos)
- Escape de aire dependiendo del tamaño del quiste y su ubicación

Tratamiento:
Tratamiento quirúrgico, importante el prequirúrgico (desinflamar) y postquirúrgico (eliminar los
hábitos de abuso vocal, enseñarle a usar su voz sin el quiste).
Seguido de una terapia de reeducación vocal para sacar los hábitos de mal uso o abuso vocal.
(higiene vocal, eliminación de patrones abusivos, eliminación del ataque vocal busco, soporte
respiratorio adecuado para el uso de l voz hablada o cantada, manejo del volumen vocal)

Además, dentro del tratamiento se realizará:

 Información
 Relajación
 Respiración
 Impostación

¿Qué hago si un paciente con indicación de extirpación de quiste sésil no se quiere operar?
Brindarle información de lo que puede suceder si no se opera quirúrgicamente y como repercute
ello en su voz.
Brindarle hábitos y continuar con el tratamiento brindado anteriormente. Además, trabajar
interdisciplinariamente con ORL para que podamos otorgarle las herramientas necesarias para
continuar con el tratamiento y poder convencer al paciente de la importancia de su operación.

DISFONÍA POR REFLUJO

Existen dos tipos de reflujos:
 RFL (Reflujo FaringoLaringeo): es el reflujo gastroesofágico que alcanza las estructuras
superiores, por encima del esfínter esofágico superior, de este modo llega hasta las CV
dañándolas (irrita y/o quema las mucosas), ya que entra por detrás, daña la zona posterior
de la laringe.
 RGE: reflujo gástrico donde el contenido gástrico vuelve al esófago.

Casi el 70% de los pacientes que concurre por trastornos laríngeos y de voz al ORL tienen reflujo
gástrico.
Examen laríngeo:
- Edema laríngeo
- Laringitis posterior

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Paciente con reflujo → genera más moco como mecanismo de protección.

Síntomas del RFL:

- Tos
- Ardor
- Carraspeo
- Fatiga vocal
- Exceso de mucosidad
- Mal sabor en la boca (alitosis)
- Sensación de cuerpo extraño en la garganta.
- Disfonía con voz muy opaca.
- Peor disfonía al levantarse.

Cuando los síntomas del RGE son severos, puede tener complicaciones como estenosis, sangrado,
esófago de Barret y procesos malignos (a lo largo de mucho tiempo, no a todos les sucede, es
predisposición del cuerpo)

Tratamiento RFL:
 Higiénico:
- Evitar las comidas abundantes antes de acostarse a dormir.
- No acostarse antes de 2 horas posteriores a la última ingesta
- Comer más veces en el día, pero en pequeñas cantidades.
- Hacer ejercicio físico en general, caminar después de comer.
- Masticar adecuadamente.
- Evitar inclinarse después de comer (sobre todo acostarse)
- Evitar el sobrepeso y ropas ajustadas
- Levantar la cabecera de la cama, no como almohadas sobre el colchón, sino con
tacos bajo las patas de la cabecera a unos 10 o 15 cm. A veces ayuda dormir sobre el
lado derecho.
- Ingerir bastante agua
- Evitar el cigarrillo.
- Dieta: evitar ingesta de grasas, picantes, fritos, dulces (sobre todo chocolate y
menta), cítricos, gaseosas, embutidos, cebollas, tomate (sin piel y sin semillas),
condimentos fuertes, mate, café, alcohol.
 Farmacológico
- Antiácidos (como la mylanta)
- Inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, y todos los terminados en zol)
- Antagonistas de receptores H2 de la histamina (no se recomiendan porque alteran la
motilidad del esófago)
En caso de fallar el tratamiento médico, puede indicarse cirugía
 Quirúrgico: menos común, cuando los tratamientos no funcionan. (Solo el 5% de los
pacientes llega a esta instancia)
El tratamiento será más indicado en profesionales de la voz.

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Pronóstico:
- En general, cuando el paciente modifica sus hábitos de vida, mejoran notablemente sus
síntomas vocales (suele concurrir a la 2da sesión sin sintomatología)
- Resta trabajar sobre los malos usos y abusos vocales residuales (carraspera, etc)

FONACIÓN DE BANDAS VENTRICULARES

1. Es la aproximación de las falsas cuerdas, utilizándolas para la fonación, en reemplazo de las

CV verdaderas (posición abducida). Puede ser por:
- Usurpación: cuando las verdaderas están sanas y fonan las falsas.
- Sustitución: hay una parálisis.
2. Vibración simultánea de ambas cuerdas (falsas y verdaderas) → Diplofonía (diferentes
tonalidades en el mismo momento, tienen un grosor diferente)
3. Solo aproximación de las falsas cuerdas, interfiriendo en la propagación de la onda sonora
glótica.

Etiología:
- Causada por una tensión muscular excesiva de la región laríngea. (hiperfunción). Usurpación
- Patología de base como parálisis recurrencial o quiste vocal que provocan secundariamente
una fonación de bandas (suele avanzar más la banda de la cuerda lesionada).
Sustitución/compensación

Sintomatología:
- FO muy descendida (cercana al frito laríngeo)
- Ronquera
- Reducción de la intensidad
- Diplofonía
- Por la hiperfunción que poseen, se visualizan cuellos gordos (hipertrofia muscular, se notan
todas sus venas al producir su voz). Característica de los vendedores ambulantes

Tratamiento:
 Periodo de información, donde le explicaremos sobre la patología y por qué la tiene.
 Relajación: muy importante. Ejercicios de cabeza y cuello, masoterapia, relajaciones
generales (Schultz, Jacobson, Alexander). Relajación del tracto interno. (pueden derivarse a
fisioterapia)
 Respiración: Que no genere esfuerzo con garganta y cuello al sacar el aire + todo el resto.

Terapia Vocal: (opuesta) pensando en un paciente con un cuadro clásico de fonación de bandas, por
usurpación:
Lo primero que debemos hacer es que el paciente escuche como suenan sus cuerdas vocales. Lo
haremos a partir de:
 Fonación inspiratoria → Fonación espiratoria
Inspiratoria: tomo por el aire por boca pasándolo por las CV, como el susto. Comenzando
por la vocal “i” porque es la que mayor contacto de las CV requiere. Después la “e”.

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 Una vez que el paciente logra el contacto cordal con la fonación inspiratoria paso a la
Fonación espiratoria con las mismas vocales. (i-e)
 Todas las maniobras que provoquen descenso laríngeo (las bandas se separan y toda
supraglotis se abre) → B prolongada y Bostezo.

“Todo lo que genere descenso laríngeo y haga aproximar las cuerdas es bienvenido para esta
terapéutica.”
Luego de que el paciente siente sus CV, realizamos la impostación vocal (moldes vocálicos, llevar la
voz a las cavidades de resonancia). El tratamiento continuará hasta que llegue a una eutonía
laríngea, es decir, que realice la fonación sin esfuerzo.

Enfermedades congénitas de la laringe

SURCO CORDAL
Depresión de la cuerda vocal, localizada en la capa superficial de la lámina propia y corre paralelo al
borde libre.
Puede ser uni o bilateral (más común). Carácter congénito (se gesta con el embrión) y/o hereditario
(viene en sus genes). Puede ser parte de un síndrome.

Exámen ORL → se diagnostica en respiración. En fonación se observa Hiatus (si el surco es bilateral)
o arqueamiento de la cuerda vocal (si es unilateral). En una entrevista inicial dicen poseer una
disfonía de toda la vida o por imitación a un familiar que hable así.

Características vocales:
- Voz agudizada con respecto a la voz normal del paciente (ya que hay una afectación en la
estructura de la CV, hay un quiebre)
- Timbre velado
- Pobreza en los armónicos (rigidez de la mucosa)
- La severidad de la disfonía depende de la profundidad del surco y si es uni o bilateral.

Tratamiento quirúrgico: Se proponen distintas técnicas

1) Liberación de la mucosa, intentando despegar la adherencia
2) Realizar 3 o 4 cortes verticales que tiene la cuerda vocal
3) Inyección de teflón, grasa o colágeno.

Terapia vocal: (primero lo quirúrgico)

Objetivo → optimizar la calidad vocal
- Identificar las compensaciones existentes y trabajar sobre ellas para llegar a emisiones
vocales ‘’puras’’ y propias de esa cuerda.
(Si el surco es bilateral y muy profundo, a veces las compensaciones existentes son el único
medio de lograr la voz) → vale también para parálisis.
- Reforzar el apoyo costodiafragmático para una mayor presión subglótica
- Partiremos siempre de las mejores emisiones, que suele ser el falsete y luego escalas
descendentes hasta llegar al registro modal (registro de la voz hablada, el básico)
- Se intenta ‘’agravar’’ todo lo posible (ya que tienden a tener voces agudizadas)

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 - Resonancia: ‘’voz en la máscara resonancial’’ (nariz, senos paranasales, frente, paladar duro,
punto de Mauran) con sonidos nasales, masticación, vibratorios, etc.
- Ejercicios glisados (emisión desde el más grave al más agudo que puede producir ligados,
continuos)

Base fisiológica del falsete: Los tonos agudos generan una elongación cordal que favorece
mecánicamente a la cuerda vocal, actuando como una palanca de acción para la descontracción
posterior de la emisión de los tonos graves, y además un incremento natural de la presión
subglótica. (el falsete genera el musculo cricotiroideo)

PARÁLISIS
Parálisis miógenas → lesión a nivel unión neuromuscular
Parálisis neurógenas → lesión en vía nerviosa
- Parálisis periféricas → corte del nervio en cualquier parte del recorrido (uni o bilateral)
- Parálisis central → causada por noxa a nivel de los núcleos o centros encefálicos, que
repercute sobre el nervio, aboliendo la función muscular.
● Parálisis periférica Unilateral → más común del lado izquierdo por el largo recorrido del
nervio recurrente.
● Parálisis periférica bilateral → con distinto resultado funcional según la posición cordal.

Etiología:
- Las causas más frecuentes se producen en cirugías de cuello (extracción de glándula tiroides)
y cirugías torácicas y cardiovasculares.
- Traumatismos.
- Procesos tumorales.
- (Hoy en día, lo emocional, también está generando parálisis, sobre todo facial)

Examen ORL
Parálisis unilateral:
- Fijación del músculo vocal (TA)
- Acortada en su longitud
- Incurvación
- Posición adelantada del aritenoides con respecto al opuesto
- Asimetría en altura

Parálisis bilateral:
- Fijación de ambas cuerdas.
Según la posición de fijación: Mediana, paramediana, cadavérica o intermedia y abducida.

Síntomas vocales → según la parálisis y el grado de ubicación

La característica más importante es la SOPLOCIDAD que me dará en consecuencia:
- Voz ronca
- Agravada
- Débil
- Ahogada

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 - Fatigada
- Diplofonía por la asimetría de las cuerdas en altura y porque una cuerda está paralizada y la
otra no, por lo tanto, no vibraran igual.

Tratamiento
Va dirigido a corregir tanto la disfunción vocal como la aspiración, la disnea y la ineficiencia tusígena.
Por ello, el tipo de tratamiento a emplear y el momento, varía en las distintas parálisis.
Parálisis recurrenciales, distintos tipos de casos:
- Luego de la cirugía y de la parálisis que quedó, haga una remisión de la parálisis con retorno
de la función normal con el uso de la voz.
- Retorno de la buena voz, a pesar de parálisis permanente.
- Parálisis permanente con voz aberrante, acorde de su parálisis.
En estos 3 casos → terapia reeducadora vocal
En general, esta reeducación ayuda al paciente a lograr una aproximación o cierre cordal.
También, evitar compensaciones musculares fatigantes.

Terapéutica de parálisis en general

- Maniobras de lateralización laríngea: para ayudar, compensando desde el exterior
(presionando) para que la CV paralizada pueda llegar al otro lado (línea media) y genere voz.
- Movimientos de rotación de cabeza.
- Vocalizaciones: comenzamos con falsete. Produce un componente de aducción con gran
aproximación de cuerdas vocales y mayor tendencia de cuerda vocal paralizada.
- Escaladas descendentes, hasta llegar el registro modal
- Cabeza inclinada hacia atrás emitiendo “GA-GA-GA” “CA-CA-CA”
- Cabeza inclinada atrás con gárgara con agua
- Emisión de sílabas que comienzan con consonantes explosivas: PA-PA-PA con distintas
posiciones de cabeza.

Tratamiento quirúrgico
- Se esperan de 6 a 9 meses (por que puede haber remisión de la patología)
- Aumentar la masa de la cuerda vocal paralizada con teflón, colágeno
- Medialización de la cuerda vocal con cirugía
- Técnicas de reinversión (con experimentación)

VOZ CANTADA
Postura corporal
- Cuerpo libre de tensiones
- Influencia directa sobre el sistema respiratorio y de emisión.
- Cabeza equilibrada
- Frente relajada
- Mandíbula suelta y relajada → importantísimo
- Relajación de la lengua en piso de la boca, muelas separadas con sensación de cavidad bucal
y orofaríngea ensanchadas. Si no fibrila, está relajada, de lo contrario está tensionada.
- Hombros bajos
- Zona superior del abdomen relajada y zona inferior libre

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→ Impostación vocal: Sensación de bostezo.
- Rodillas desbloqueadas y libres
- Peso corporal distribuido uniformemente sobre las plantas y talones.

El aprendizaje vocal necesariamente debe pasar primero por un período de concientización del
propio cuerpo para crear un esquema corporal vocal.

Respiración para el canto

- Costodiafragmática anteroposterior.
- Inspiración corta y oral, con apertura de las costillas inferiores, favoreciendo la expansión del
tórax.
- Se evitará la inspiración audible.
- Óptimo apoyo respiratorio: muy necesario en la voz cantada, más que cualquier profesión
a) Control efectivo de la presión subglótica mediante una coordinación exacta de la
musculatura abdominal y torácica.
b) En general se requiere más apoyo cuando:
■ El sonido emitido es más agudo.
■ El sonido emitido es de menor intensidad
■ La frase emitida es más larga.

Resonancia
- Direccionalidad del sonido a la zona palatal anterior y ascenso velar con apertura de
orofaringe (sensación de bostezo), de esta forma se logra la ‘’voz cubierta’’
- Producción vocal abierta
- Inteligible
- Timbre cubierto
- Agradable al oído
- Uniformidad tímbrica (desde la colocación tímbrica, si estoy haciendo un sonido cubierto
tiene que seguir cubierto)

Articulación y Dicción
- Influye la uniformidad sonora y vocálica. En el canto será más lento que el habla ya que
requiere adaptaciones articulatorias, el principal es la lengua (que está en una posición baja
y relajada, la base de la lengua debe permitir el paso del aire)
- Más lenta que en el habla (requiere adaptaciones articulatorias)
- Velo del paladar: su principal función es distinguir sonidos orales de nasales (con su ascenso
o descenso respectivamente)
- Se trabajará la pronunciación del texto en diferentes idiomas y estilos sin que peligre la
libertad vocal

Oído musical y afinación

Imprescindible para la voz cantada: el feedback auditivo contribuye en forma significativa el control
de la frecuencia vocal.
- Oído musical: permite reproducir una melodía en su tono correcto que nos da la afinación.
- Desafinación → percepción auditiva alterada.

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Registro:
- Serie de sonidos consecutivos homogéneos que van del grave al agudo, producidos por el
mismo principio mecánico (la voz cómoda que puede producir una persona, de un tono al
otro, sin cambios ((en la mecánica laríngea)) no voz de falsete, ni del frito.
- El cambio de un registro a otro se llama pasaje.
- Tres registros vocales principales:
 Frito vocal → fase de cierre extremadamente larga. (cierre extremadamente
largo, se necesita una prolongación de toooooda la cuerda, todo vibra)
 Registro modal: pecho, medio, cabeza → cierre glótico incompleto. (vibra
toda la cuerda para producir la voz)
 Falsete → cierre glótico incompleto (solo vibra el borde libre de la cuerda)
- La voz cantada abarca 2 octavas, mientras que la voz hablada solo 1

Clasificación vocal: Está muy dividido y no suelen llegar a un acuerdo, por eso puede darse según
varias formas:
- Extensión tonal → la más común (es la que realizamos con el teclado)
- Volúmen
- Color
- Pasaje
- Tesitura

Voz femenina: la mayoría de las mujeres son sopranos.

- Soprano de (do3 a do5) ((2 octavas))
- Mezzosoprano (la2 a la4)
- Contralto (Fa2 a Fa4)

Voz masculina:
- Tenor (mi2 a do4)
- Barítono (la1 a la3)
- Bajo (fa1 a fa3)

Tipos de canto

Lírico:
- Más disciplinado en el entrenamiento y en los cuidados vocales.
- Utilización más refinada y pura de la culiada vocal.
- Timbre homogéneo a lo largo de una gran extensión vocal
- Adecuada proyección vocal.
- Su voz sobrepasa una orquesta sin utilizar amplificación sonora.
- Técnica de cobertura.
- Fundamental la correcta dicción, articulación y manejo tonal.
- Reciben educación vocal en forma permanente
- Mayor carga horaria de uso de la voz cantada.

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Canto popular:
- Aquel que puede utilizar variados estilos de canto.
- Surgen géneros como rock, folclore, jazz, salsa, tango,etc.
- Cada uno de estos géneros poseen diferentes características melódicas, armónicas y
rítmicas.
- A veces reciben entrenamiento vocal.
- Manejo de poca intensidad vocal (requiere amplificación con micrófono)
- Es importante la correcta dicción, articulación y manejo total.
- Se cultiva la expresividad y estilo propio.
- El repertorio se adapta a la cuerda del cantante.
- Menor carga horaria de uso de la voz cantada.

Crossover / Pop lírico

- Combina el estilo de canto lírico con el canto popular.
- Utiliza repertorio del canto popular con técnica de canto lírico (Andrea Bocelli, Il Divo, Emma
Shapplin, etc)
Belting
- Canto a elevada intensidad
- Laringe en posición alta.
- Resonancia orofaríngea.
- Registro medio.
- Hiperextensión de cabeza.
(Beyoncé, Mariah Carey, Whitney Houston)

Canto Coral
- Conjunto de personas que interpreta una obra musical en forma coordinada.
- Integrado por distintos tipos de voces, agrupadas en cuerdas.
- Cada cuerda interpreta simultáneamente una melodía diferente.
- Director de coro: utiliza su voz cantada y hablada en forma paralela.

Hábitos inadecuados:
- Tabaquismo
- Alcohol
- Alimentos inadecuados
- Vestuario Inadecuado
- Utilización de registro respiratorio inadecuado (pasa mucho)

Orientaciones preventivas
- Necesidad de educación vocal con profesional adecuado.
- Hidratación vocal.
- Práctica de calentamiento vocal.
- Práctica de entrenamiento vocal.
- Evitar gritar y carraspear.
- Evitar el uso de la voz profesional cantada y hablada.
- Minimizar el uso de la voz profesional antes de las presentaciones.

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 - Evitar ambientes de ensayo contaminantes de ruido y polvo o humo.
Anamnesis detallada:
- Antigüedad como cantante
- Estudios → profesor de canto, autoaprendizaje, etc.
- Género músical.
- Tipo de repertorio y cuerda en la que canta.
- Sensaciones de molestia al cantar.
- Ambiente en el que canta
- Ensayos previos y calentamiento vocal.
Escuchando al paciente con vocalizaciones y cantando algo de su repertorio:
Evaluaremos:
- Calidad vocal
- Extensión
- Tesitura
- Homogeneidad tímbrica
- Pasaje
- Respiración
- Postura corporal
- Apoyos musculares.

Perfil del cantante que concurre a fonoaudiología

Posibles causas de disfonía en cantantes:
- Manejo empírico de su voz (se guía únicamente por sus propias percepciones y experiencias)
- Falla en la técnica vocal empleada.
- Cantar fuera de la zona cómoda.
- Desconocimiento de pautas de higiene vocal y educación vocal.
- Apoyos extralaríngeos.
- Apoyo intralaringeo.
- Clasificación vocal errónea.
- Malos usos vocales.
- Abusos vocales.
- Falta de calentamiento y/o enfriamiento vocal.
- Falta de reposo vocal entre presentaciones
- Búsqueda de estilo vocal inapropiada.
- Imitación vocal.
- Causas psicológicas.

Lesiones laríngeas frecuentes:

Las alteraciones vocales van desde mínimas (pequeños soplos) hasta maxima (voz ronca o afonía
total)
- Pólipo Cordal: Producido por traumatismo. Frente al trabajo vocal fuerte, sin vocalización
previa → Ej. Cantante lírico.
- Hipertensión laríngea: Tensión en zona cervical, ingurgitación de venas en zona perilaringea,
tiempos máximos de fonación acortados → Ej. Cantante popular.

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 - Hemorragia submucosa: Producida por un traumatismo vocal agudo → Ej. Rock. Causas
predisponentes → Ej: Sobreesfuerzo al canta, golpe glótico, técnica vocal deficiente,
consumo de alcohol y tabaco (La más común)
PAPILOMATOSIS INFANTO JUVENIL

Lesiones únicas o múltiples con aspectos verrugosos, en una o ambas cuerdas vocales u otras
localizaciones de vías respiratorias.
 Más común en niños (entre 6 meses y 6 años)
 Benigna en sus comienzos
 Recidivante
 Hormonalmente dependientes → se resuelve en la pubertad.

Etiología: virus del papiloma humano (hpv). Ej madre adolescente con papiloma cervical

Datos laringoscopicos:
 Formación verrugosa de color rosa palido o rojo en parte anterior de la cuerda vocal (puede
expandirse a region subglotica). Puede haber una o varias formas de racimo de uva.
 Rigidez marcada en la mucosa
 Crecimiento muy rápido

Síntomas:
 Disfonía
 Disnea (si se ubica en la región subglótica)

Tratamiento médico- quirúrgico:

 Microcirugía laríngea
 Inyección de Cidofovir (droga muy eficaz y de gran espectro antiviral) en un par de semanas
el papiloma desaparece por completo.
 Necesita controles periódicos (muy recidivante)

Terapéutica vocal:
 No se realiza terapia vocal previa.
 Si se realiza terapia vocal posterior a la cirugía, se intentará restaurar la función vocal lo más
posible

PAPILOMA- PAILOMATOSIS DEL ADULTO

Entidad única o múltiple de color rojizo de aspecto verrugoso o frutilla que asienta principalmente
en la región glótica, pudiendo encontrar también en la región subglótica.
En su comienzo es benigno, pero librado a su evolución es maligno.

Etiología:
 No se atribuye causa conocida
 Se da principalmente en sexo masculino entre 40 y 60 años.

Datos laringoscopios:
Entidad única o múltiple de color rojizo de aspectos verrugoso o frutilla que se asienta
principalmente en la región glótica pudiendo encontrar también en la región subglótica

Síntomas:

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  Disfonía evolutivamente crónica e intensa
 Insuficiencia respiratoria
 Crecimiento rápido de la afección
Tratamiento:
 Microcirugía para extirpación
 Inyección de “Cidofovir”
 Necesita controles periódicos

CÁNCER LARÍNGEO o Carcinoma

Es el segundo cáncer en incidencia del tracto aerodigestivo superior.
El más común es el carcinoma escamoso.
Predominantemente en varones de 50 a 70 años.
El espacio afectado: Espacio glótico y subglótico (en el caso de la imágen del power)

Etiología:
- Del 80 al 90% es por tabaco.
- Alcohol
- Falta de higiene dental
- Tabaco masticable
- Trabajo con madera
- Exposición al niquel
- Radiaciones (un radiólogo, o alguien MUY expuesto, que no use protección y que tenga
predisposición)
- papilomatosis
- Laringitis crónicas.
Según las características histológicas, tamaño y extensión de la lesión, se determinará el tratamiento
a seguir.

Lo previo a una cirugía es el tratamiento de cualquier cáncer (biopsia, rayos, quimio)

1. Laringectomía parcial: puede ser

- Cordectomía, solo una cuerda vocal
- Hemilaringectomia, te sacan media laringe
2. Laringectomía total

Terapia vocal de la laringectomía parcial:

→ La terapia apunta al cierre cordal, por lo que se implementarán recursos similares a los de la
parálisis cordal.

Primero se buscará el cierre forzado, para luego dar paso en forma progresiva al equilibrio entre
fuerzas espiratorias y vibración, limitando el esfuerzo (como en parálisis)

Comienzo tono óptimo (menos aireado y ronco) → cuanto menos soplado y ronco esté, más me
aproximo al tono óptimo.

Terapia vocal de la laringectomía total:

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Es una de las cirugías más traumáticas para el paciente porque conlleva la pérdida de la función
fonatoria (función psicosocial muy especial)
El extirpar la laringe, los últimos anillos de la tráquea se doblan hacia adelante y se suturan a nivel de
la piel del traqueostoma.

La faringe y laringe quedan separadas (acá viene toda la complicación para el paciente ya que hay
muchas modificaciones a nivel de mucosa)

Entrevistas pre y post operatorias:

- Pre operatoria: Información (lleva mucho tiempo), el paciente debe estar
completamente informado de que se le va a realizar, y el debe tomar la decisión de
lo que prefiere.
Es muy raro, pero si existe la suerte de que lleguen antes de la cirugía, debemos
grabar su voz.
- Post-operatoria (60-90 minutos) Que el paciente se vaya con respuestas claras con
ganas de iniciar reeducación conseguir algún sonido antes de irse

Terapia:
Elaboración del trauma sufrido y aceptación de lo nuevo, fundamentales para una rehabilitación
exitosa.
Muchas veces sucede que hay rechazo a la comunicación (es muy importante la terapia psicológica
en paralelo)
único caso donde fomentaremos la voz cuchicheada.
Le sugerimos pañuelos, poleras, corbata, todo aquello que tape el agujero.

ES FUNDAMENTAL QUE EL lt FIJE SUS NUEVAS Sensaciones cinestésicas pro receptivas, en base a las
cuales estructura su nuevo esquema corporal vocal y respiratorio (cualquiera sea el medio de
rehabilitación).

Terapéutica vocal:
- Láminas y explicaciones verbales reiteradas (cuanto mayor aprenda mejor, contándole,
mostrando dibujos)
- Secreción mucosa intensa → suele dificultar la técnica/práctica fonatoria
- Falla de apoyo laríngeo → disminución fuerza (evacuación gástrica)
- La mucosa se vuelve pálida y húmeda → fosas nasales excluidas del aparato respiratorio
- Atrofia cornetes
- Altera el olfato
- Imágen vocal → voz esofágica más grave que la normal (nuevo esquema corporal vocal) ya
que este tipo de voz es más grave que la normal.

Métodos reeducativos del habla Laringe

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Erigmofonación/voz esofágica:
- Consiste en producir una voz insuflando aire al esófago y luego permitiendo que este sea
soltado, haciendo que la boca esofágica ‘’vibre’’ y produzca un tono usado como fuente
sonora.
- Objetivo: Provocar el “eructo retardado’’, el que surge automáticamente luego de una
deglución o inyección.
- Puede realizarse mediante el método de deglución inhalación o inyección
- Primero se busca que entre aire al esófago y luego salga como eructo, para después agregar
sonidos, con consonantes explosivas TA-TA-TA y así progresivamente.
- El momento de ejercitación debe ser corto (10 a 15 minutos)

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La voz normal (laríngea) se origina la glotis por la vibración que imprimen al aire saliente las cuerdas
vocales.
La voz esofágica utiliza la boca del esófago para hacer vibrar el aire que producirá

Laringe artificial:
- Modelo cervical (manual)
- Aplicación dental
- Aplicación bucal

Modelo cervical
→ diafragma vibratorio contra el cuello que genera vibración de la piel del cuerpo de la hipofaringe
→ requiere articulación precisa (lo primero que se trabaja)
→ primero sin laringófono y luego con laringófono
→ Al principio palabras-frases cortas hasta llegar al habla espontánea (en este caso no arrancó por
sílabas o sonidos aislados, ya que es un aparato que reproduce la vibración que siente en la
hipofaringe)

Voz traqueoesofágica
Prótesis valvular unidireccional en miniatura traeoqueoesofágica
provee aire pulmonar para fonación esofágica
Se trabaja ocluyendo la traqueotomía en el momento fonatorio con contracción abdominal (primero
con vocales, luego con sílabas y polisílabas)

DISFONÍAS ESPASMÓDICAS

Desorden neuromuscular, síntoma principal los espasmos laríngeos.

Síndrome de contracción muscular involuntaria sostenida que, frecuentemente, causan
movimientos repetitivos y de torsión de posturas anormales

Por su origen (neurológico) es orgánico, pero por lo observado en la laringe, funcional.

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Se caracteriza por presentar una voz con tensión extrema, pero entrecortada, estrangulada y con
mucho esfuerzo.
Es una de las alteraciones vocales que más coarta la comunicación
Pertenece al grupo de las distonías
Antes, también llamada ‘’cuerdas vocales de cabra con voz forzada’’
Puede ser aductora o abductora, siendo más común la primera

Etiología
- No precisa → en investigación
- Lo más aproximado es por disfunción del sistema nervioso central, con posible lesión en
ganglios basales.
Datos laringoscopios

- Disfonía espasmódica tipo ADUCTORA (más común):

- Laringe en reposo → normal
- Laringe en fonación → hiperabducción de pliegues vocales con espasmos
intermitentes e irregulares.
- Las cuerdas vocales se presionan con firmeza una contra otra y es
necesario un gran esfuerzo expiatorio para producir vibración de la
mucosa.
- Difusión Espasmódica tipo ABDUCTORA:
- Laringe en reposo → normal
- Laringe en fonación → al intentar fonar los pliegues vocales se aproximan y luego
abruptamente se abducen

Síntomas vocales
1. Jackson Menaldi
Disfonía espasmódica aductora: Voz tensa y estrangulada
Aductora: cuadro de afonía o disfonía soplada intermitente.

2. Farías
Tres niveles de calidad vocal:
1- Voz quebrada y apretada.
2- Sonidos sordos o áfonos y omisiones
3- Bloqueos y prolongaciones

Tratamiento quirúrgico:
Surge como consecuencia de los pobres resultados de la rehabilitación vocal
Lo más utilizado es la inyección de toxina botulínica: se bloquea la liberación de acetilcolina,
responsable de la contracción (entonces el músculo no se puede contraer)

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