Apuntes Voz Patolgica

Universidad Andrs Bello

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Alteraciones Neurolgicas

Introduccin
Alteraciones de origen neuromuscular que afectan la produccin de la voz, pudiendo verse
afectada la articulacin y deglucin, segn sea el caso. Pueden darse aisladamente (nivel larngeo).
Puede asociarse a otros niveles cercanos (faringe) o pueden ser un signo de una alteracin
generalizada.

Etiologa
TEC, traumatismos sobre el nervio debido a una ciruga de trax, cuello, base de crneo o ms
frecuentemente, en la ciruga tiroidea o tiroidectoma, lesiones del cuello. Secuelas de una
intubacin quirrgica. ACV. Neoplsicas. Enfermedades del SNC. Lesiones en los nervios que llegan
a la laringe. Infeccin vrica de los nervios o neurotoxinas (sustancias que envenenan o destruyen
el tejido nervioso), como el plomo o las toxinas producidas durante la enfermedad de la difteria.
Obstruccin mecnica. Debido a una cicatrizacin, un tumor oculto o una fijacin de la
articulacin cricoaritenoidea secundaria a un proceso inflamatorio crnico, como es por ejemplo la
artritis.

Evaluacin
Historia clnica y neurolgica
Examen de cabeza y cuello y del tracto respiratorio superior
Examen de la funcin articulatoria y vocal
Evaluacin clnica de la calidad de la funcin, relacin frecuencia-intensidad y estabilidad y
duracin de la fonacin en relacin a la respiracin (parmetros vocales).
Evaluacin de la laringe en relacin a la respiracin, la retencin de la respiracin y la
deglucin.
Examen anatmico.
Examen neurolgico

Clasificacin (Manual de Clasificacin de los Trastornos de la Voz I, ASHA.)

1. Patologas del sistema nervioso perifrico
Nv. Larngeo superior
Parlisis unilateral del Nv. Recurrente
Paresia unilateral del Nv. Recurrente
Parlisis bilateral del Nv. Recurrente
Miastenia Gravis
Neuropata perifrica (Neuropata, Sd. Charcot, Neuropata hereditaria sensoriomotora)
Temblor fisiolgico

2. Desrdenes del movimiento que afectan a la laringe
Disfona espasmdica aductora
Disfona espasmdica abductora
Disfona espasmdica mixta o abductora-aductora
Afectacin vocal por temblor distnico
Afectacin vocal por temblor esencial
Distona orofacial (Sd. Meige)
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Discinesia tarda
Sd. Tourette

3. Desrdenes del sistema nervioso central
ELA
Sndrome medular lateral (Sd. Wallenberg)
Enfermedad de parkinson
Atrofia multisistmica
Parlisis supranuclear progresiva
Esclerosis mltiple
Trastornos cerebelosos
Corea de Huntington
Parlisis central bilateral del Nv. Recurrente
Mioclona

Patologas del sistema nervioso perifrico

1. PARLISIS CORDAL

1.1. Definicin
Es la prdida total o parcial de la capacidad de mover los msculos intrnsecos que controlan las
cuerdas vocales, no pudiendo incluso realizar los movimientos de abduccin y aduccin, a causa
de una lesin localizada en el nervio larngeo inferior o combinado con el nervio larngeo superior.
Se puede ver afectada: fonacin, deglucin y respiracin.

Parlisis v/s Paresia

Hablamos de parlisis cuando existe ausencia completa de movimiento del pliegue vocal y,
paresia cuando existe algn grado de movimiento, ambos casos son debidos a una lesin nerviosa.

Parlisis del Nervio Larngeo Superior
El N. Larngeo Superior inerva el msculo cricotirodeo o tensor de las cuerdas vocales. Su lesin
provoca una falta de tonicidad de la cuerda y altera la sensibilidad. Clnicamente se encuentra
limitacin para los tonos altos y monotona de la voz, acortamiento de la duracin de la fonacin,
descenso del cricoides que es movido por el m. cricotirodeo, y trastornos de la sensibilidad de la
mucosa larngea (ausencia de reflejo tusgeno).

Parlisis del Nervio Larngeo Inferior o Recurrente
Todos los msculos larngeos a excepcin del m. cricotirodeo, se encuentran inervados por el
recurrente. Por lo tanto cualquier lesin de ste produce hemiparlisis larngea. Estas lesiones
pueden ser provocadas por yatrogenia (ciruga tirodea), tumores larngeos, esofgicos, traqueales
y tirodeos, y en el lado izquierdo por patologa artica, mediastnica, cardaca y pulmonar.

1.2. Sntomas
Debido a la incapacidad de poder cerrar las cuerdas vocales, la laringe no puede cumplir
adecuadamente con sus funciones y de ah se derivan los sntomas especficos de esta patologa,
dependiendo del grado de compromiso y los nervios involucrados:

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Disfona.
Esfuerzo para hablar.
Voz con evidente escape de aire.
Aspiracin de alimentos.
Tos muy dbil e ineficiente.
Sensacin de ahogo o asfixia constante.
Incapacidad para levantar objetos pesados o realizar esfuerzos fsicos.

1.3. Diagnstico

Anamnesis: Tipos de sntomas.
Momento de aparicin.
Intensidad de los sntomas.
Afectan o no en el desarrollo de la vida cotidiana del paciente, etc.

Evaluacin instrumental
Laringoscopa especular fibroscopa
Electromiografa

Evaluacin fonoaudiolgica

1.4. Caracterizacin segn posicin de la cuerda vocal:

a) Posicin de la Cuerda Vocal:
Aduccin
La voz es buena, pero la dificultad
respiratoria que produce puede
comprometer la vida del paciente
pudiendo requerir traqueotoma.

b) Posicin de la Cuerda Vocal:
Paramediana
La disnea puede ser importante si el
compromiso es bilateral. La disfona es
discreta y la voz puede ser bitonal. Hay
mayor fatiga vocal. Tambin puede ocurrir
en una lesin recurrencial. Si el
compromiso es bilateral se denomina
Sndrome de Riegel. Si la aduccin est
conservada se denomina Sndrome de
Gerhardt o parlisis de dilatadores.

c) Posicin de la Cuerda Vocal: Intermedia
Se denomina tambin parlisis en posicin cadavrica. Hay disnea de esfuerzo y disfona de
importancia variable en caso de compromiso unilateral. La voz puede ser bitonal. Fatiga vocal.

d) Posicin de la Cuerda Vocal: Abduccin
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No hay disnea. Se pierde la funcin de esfinter primitivo de la laringe. La disfona es de
importancia en caso de compromiso bilateral. La cuerda sana puede desarrollar una aduccin
compensatoria.

1.5. Clasificacin
Parlisis recurrencial unilateral
Parlisis recurrencial bilateral
Parlisis combinada unilateral
Parlisis combinada bilateral
Parlisis unilateral del larngeo superior

a) Parlisis Unilateral Recurrencial
Lesin del nervio recurrente (o larngeo inferior) desde el ncleo ambiguo (bulbo raqudeo) hasta
sus terminaciones en los msculos larngeos. Puede manifestarse total o parcial. Se manifiesta por
alteraciones vocales, respiratorias y deglutorias.

Etiologa: por afectacin traumtica, compresin, neuritis y postiroidectoma. Es la ms comn en
CV izquierda por recorrido anatmico del nervio, quedando ms expuesto a noxas externas,
quirrgicas, incluso vasculares (menos comunes). El nervio recurrente larngeo derecho se
desprende del vago en la base del cuello, detrs de la glndula paratiroides y rodeando la arteria
subclavia por delante en un giro anteroposterior. El izquierdo ,en cambio, nace en el trax y rodea
el cayado artico en el mismo sentido.

Evaluacin: Realizada con espejo, fibroscopa nasal o fibroscopa rgida. Inmovilidad de la CV
durante respiracin, emisin de /i/ y durante tos. Borde libre de CV puede aparecer recto o
arqueado (signo de atrofia e hipotona). Basculacin del aritenoides descendiendo la CV afectada y
se desnivela. En estroboscopa se detecta asimetra vibratoria con disminucin o ausencia, o
aumento de amplitud vibratoria.

Signos subjetivos: Disminucin de eficacia vocal, agravamiento del tono, fatiga vocal,
sensacin de ahogo durante la fonacin, secreciones y sensacin de cuerpo extrao que
llevan al carraspeo.
Voz conversacional: Alteracin del timbre: soplada con desonorizaciones. Bitonalidad o
diplofona: superposicin de dos tonos diferentes en una relacin armnica. En hombres
se observa altura tonal encima de la media con tendencia al falsete, mientras que en
mujeres es ms grave perdiendo el registro agudo.
Voz proyectada: falta de eficacia vocal. Intensidad limitada. Acentuacin de la bitonalidad.
Aumento del tono.
Voz cantada: irregular o imposible, a veces es posible la emisin en registro agudo.

b) Parlisis Bilateral Recurrencial
Por ciruga de tiroides o trauma externo. Posicin paramediana y/o mediana. Disnea intensa. Voz
normal. Existe onda mucosa. Puede existir mnimo movimiento de aduccin por el cricotiroideo o
musculatura constrictora del vestbulo.

c) Parlisis combinada unilateral
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Parlisis del recurrente + larngeo superior. Lesiones altas sobre ganglio periforme. Alteracin de
deglucin (aspiraciones). Si la lesin es nuclear hay disfuncin del velo del paladar. Lesiones
postciruga de tiroides o cuello (diseccin ganglionar) donde se conserva la funcin sensitiva.

d) Parlisis combinada bilateral
Muy rara, con posicin intermedia o lateral. Severa disfuncin vocal y deglutoria. Aspiraciones e
ineficiencia de la tos. Por traumas severos.

e) Parlisis unilateral del larngeo superior
Rara. Escasa sintomatologa. Poca afectacin del movimiento. Por intubacin o post diseccin del
lbulo superior de la tiroides. Asimetra de las cuerdas, menor elongacin de CV afectada (hiato
hemiojival y cuerda vocal afectada ms baja). Parlisis del cricotirodeo, se afecta la tensin.
Acortamiento de la extensin tonal, prdida de tonos agudos, puede existir bitonalidad.

2. MIASTENIA GRAVIS

2.1. Definicin
Enfermedad de compromiso autoinmune perifrico que afecta a los msculos esquelticos.
Ms frecuente en mujeres de 15 a 20 aos.
Anticuerpos contra receptor de acetilcolina.
2.2. Sntomas
Las alteraciones de la voz es el primer sntoma por lo general.
Existe incompetencia del velo, lo que afecta la resonancia (nasalizacin)
Disfona por uso mantenido de la voz o al atardecer
Fatiga vocal
Sntomas fluctuantes
Se observa paresia NO parlisis
2.3. Tratamiento
Teraputicos: reposo programados.
Farmacolgico: corticoides, inmunoglobulinas, entre otros.
Quirrgico: timectoma.

3. TEMBLOR FISIOLGICO

Suele presentarse en las extremidades superiores. Es de baja amplitud y alta frecuencia. Puede
presentarse en descanso, por cambio postural o en accin. En la voz se observan modulaciones del
tono (8-13 Hz) y la intensidad en fonacin de vocales. Alteraciones que afecta el movimiento de la
laringe.

Desrdenes del movimiento que afectan a la laringe


1. Disfona Espasmdica
Grupo de trastornos de la voz caracterizados por problemas graves y espasmdicos de la
aproximacin de las CV.
Se distinguen dos:
Disfona espasmdica aductora
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Disfona espasmdica abductora
Tratamiento mdico-teraputico: tratamiento fonoaudiolgico y toxina botulnica.

1.1. Disfona Espasmdica Aductora
Los pliegues vocales se aproximan entre s tan tensamente que es imposible producir una
vibracin sostenida del pliegue vocal. Ronquera inespecfica asociada a golpe gltico y quiebres
vocales que evolucionan a laringoespasmos. Fonacin forzada, distorsionada con un enorme
esfuerzo e intensidad vocal pequea. La fonacin sostenida es muy difcil por la hiperaduccin que
impide la vibracin. Rer, cantar y vocalizaciones no comunicativas no estn generalmente
afectadas. Pacientes presentan dificultad respiratoria y dolor muscular, contraccin de cuello,
hinchazn de venas al intentar fonar.

1.2. Disfona Espasmdica Abductora
Se refiere a un tipo grave de disfona de soplo en la que los pliegues se abducen episdicamente
en posicin lateral. Menos frecuente que la aductora, con momentos intermitentes de afona y
soplo. Se caracteriza por laringoespasmos en los que las CV se aproximan brevemente y luego se
abducen abruptamente, impidiendo as su vibracin y causando un soplo episdico. Laringe
aparece normal en reposo. CV se aproximan, pero al intentar fonacin se abducen fuertemente.

Alteraciones del sistema nervioso central

Afectan tanto la voz como la articulacin. La voz puede ser parte de los signos, sin embargo puede
no ser tan relevante como otros aspectos afectados dentro de la patologa. Los cuadros que cursan
con disartria, que incluye dentro de sus parmetros la voz.

1. ELA
Enfermedad degenerativa y progresiva que afecta a ambas motoneuronas.
Debilidad y fasciculaciones en cuello, cara, velo, faringe, mastero.
Habla borrosa, imprecisin de consonantes, hipernasalidad, habla lenta y montona (disartria).
Disfagia
Puede observarse hiperaduccin (espasticidad) o lentitud en apertura (flaccidez).

2. Alteraciones cerebelosas
Disartria atxica
Habla lenta, tensa y montona
Habla espaciada y explosiva
Tono bajo con bruscos cambios en fonacin sostenida.

3. Enfermedad de Parkinson
Alteracin articulatoria del lenguaje hablado.
Dificultad para alzar la voz
Voz montona
Se encuentra hiatus central con movimientos de aduccin/abduccin al fonar.
Puede haber disfagia

4. Parlisis suprabulbar
Prdida de coordinacin de movimientos respiratorios y fonatorios
hiperactividad y debilidad muscular coexisten.
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Provocados por ACV, TEC, parlisis cerebral.
Disfagia.
Disartria
Voz spera
Tensin y esfuerzo al fonar
Quiebres tonales bruscos
Baja intensidad
Monotona