UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUERRERO

ESCUELA SUPERIOR DE ENFERMERÍA N°1

UNIDAD DE APRENDIZAJE: Cuidado de Enfermería del Adulto

TEMA: ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINO

DOCENTE: M.A. Sabath Olivares Lucas

PRESENTAN:
Mariela Jaquelinee Reyes González
Karina Bolaños Bolaños
Laura Rodríguez Santiago
Angélica Patricia Vásquez Trujillo
Oscar Guillermo Espinoza Pérez
Joel Felipe Julián
Chilpancingo de los bravo 18 de octubre 2022
ENFERMEDADES DEL
SISTEMA
ENDOCRINO
 QUE OCURRE EN PACIENTE SIN
DIABETES

Cuando se ingieren los

viajan a través del
alimentos se convierten
tracto digestivo
en compuestos fáciles

Hay células especiales llamadas células

beta del páncreas que reconocen niveles
se absorbe en los niveles de glucosa y elevados y aumentan la liberación de
van aumentando en la sangre insulina
 La célula aprovecha esta glucosa para
La insulina viaja por la sangre
hacer energía sale glucosa de la sangre
y se une a las células del
y entra glucosa a la célula de esta
cuerpo actúa como una llave
manera se normalizan los niveles de
que deja entrar la glucosa a la
glucosa en la sangre.
célula.
 QUE OCURRE EN PACIENTE CUANDO PADECE DIABETES TIPO II

La glucosa no es capaz
El páncreas no produce
de entrar a la célula y
suficiente insulina
se queda en sangre
consecuentemente

También pueden ocurrir

ambas situaciones al mismo
tiempo, insulina no es capaz
de actuar como llave para
dejar entrar la glucosa a la
célula.
Síndrome hiperglucémico hiperosmolar
en donde aumenta marcadamente la
concentración de glucosa en la
sangre pero no se elevan los cuerpos
 DEFINICIÓN

(OMS) Es una enfermedad metabólica

crónica caracterizada por la glucosa en
sangre elevada (hiperglucemia). Es definida como un grupo
Se asocia con una deficiencia absoluta de enfermedades
o relativa de la producción y/o de la metabólicas caracterizadas
acción de la insulina. por hiperglucemia, a
consecuencia de defectos
en la secreción de insulina,
en la acción de la insulina o
ambos.
 ETIOLOGÍA
Es principalmente el resultado de dos problemas
interrelacionados:
El páncreas no puede producir
insulina suficiente para controlar los
Las células en los músculos, la grasa niveles de glucosa en la sangre.
y el hígado crean resistencia a la
insulina, dado que estas células no
interactúan de forma normal con la
insulina, no incorporan azúcar
suficiente.
 FISIOPATOLOGÍA
La DM2 es un trastorno metabólico multifactorial, los adipocitos, los hepatocitos y
las células musculares no responden de manera correcta a dicha insulina.
Esto se denomina
resistencia a la
insulina. Como
resultado de esto, el
azúcar de la sangre no
entra en estas células
con el fin de ser
almacenado como
fuente de energía.
 SIGNOS Y SINTOMAS
Con frecuencia, las personas con diabetes tipo 2 no presentan síntoma
alguno, en particular en los estados iniciales de la enfermedad.

Poliuria Aumento de la sed.

Polidipsia y pérdida de Micción frecuente.
peso por causa Aumento del hambre.
desconocida), acompañado Fatiga.
de glucemia plasmática Visión borrosa.
casual > 200 mg/dl. Llagas que tardan en sanar.
Infecciones frecuentes.
 Edad
superior
a 45 años
Sedentarismo Peso
excesivo
FACTORES
DE RIESGO
Antecedentes
de
diabetes
gestacional
Etnia
Hipertensión

 DIAGNOSTICO
Es una enfermedad poco asintomática, por lo que su diagnóstico se efectúa en
alrededor del 50% de los casos de exámenes laboratorio solicitados por otra
causa y no por sospecha clínica.

Glucemia en ayunas
Glucemia posprandrial
Hemoglobina glucosilada
Examen de orina
Colesterol total, triglicéridos, colesterol HDL
Electrocardiograma (en hombres > 35 años, mujeres
posmenopáusicas > 45 años y pacientes con más de
10 años de diagnóstico
 TRATAMIENTO
El tratamiento principal consiste en controlar el nivel de azúcar en la sangre
mediante la dieta, medicamentos orales o la insulina.
También deben hacerse chequeos regulares para comprobar que no haya
complicaciones. Disminuye la producción hepática de glucosa
Dieta Aumenta el metabolismo intracelular de glucosa
Ejercicio Baja la frecuencia de producción de hipoglucemia
Tratamiento farmacológico: Produce disminución modera de peso
. 1. Metformina
2. Sulfonilureas Aumentan la secreción de insulina por las células β
3. Insulina
Aumenta la oxidación y el consumo de glucosa
Disminuye la producción hepática de glucosa
 TIPOS DE INSULINA
Insulina de acción rápida: Insulina de acción intermedia:
Se absorbe rápidamente desde el tejido Se absorbe más lentamente, y
adiposo (subcutáneo) en la corriente dura más.
sanguínea. Se usa para controlar el azúcar
Se usa para controlar el azúcar en sangre en sangre durante la noche,
durante las comidas y aperitivos y para mientras se está en ayunas y
corregir los niveles altos de azúcar en entre comidas
sangre
Insulina de acción prolongada:
Se absorbe lentamente, tiene un efecto pico mínimo, y un efecto de
meseta estable que dura la mayor parte del día.
Se usa para controlar el azúcar en sangre durante la noche,
mientras se está en ayunas y entre comidas
 CUIDADOS DE ENFERMERIA
Enseñanza medicamentos prescritos (5616).
Actividades:
Monitorización de signos vitales
Determinar el conocimiento que tiene el paciente sobre la medicación.
Informar acerca del propósito y acción de cada medicamento.
Instruir acerca de la dosis, vía y duración de los efectos de cada
medicación.
Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación de cada
fármaco.
Evaluar la capacidad para administrarse la medicación el mismo.
Enseñar al paciente los procedimientos necesarios antes de tomar la
medicación (nivel de glucosa).
Informar de lo que tiene que hacer si pasa por alto una dosis.
 CUIDADOS DE ENFERMERIA
Manejo de la hipoglucemia (2130).
Actividades:
Enseñar los signos, síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la
hipoglucemia.
Instruir en las interacciones de la dieta, insulina/agentes orales y ejercicio.
Proporcionar ayuda al paciente en la toma de decisiones para evitar la
hipoglucemia.
Enseñar a modificar los niveles deseables de glucosa en sangre para prevenir la
hipoglucemia.
Informar al paciente del aumento de riesgo y/o normalización de los niveles de
glucosa en sangre tras el ejercicio intensivo.
Aconsejar al paciente que disponga de hidratos de carbono simples en cada
momento.
 AUTOCUIDADO DE PACIENTE CON DIABETES

Escoger alimentos bajos en calorías, grasas

saturadas, grasas trans, azúcar y sal. Consuma
alimentos con más fibra, como cereales, panes,
galletas, arroz o pasta integrales.
Escoger alimentos como frutas, vegetales, granos,
panes y cereales integrales, y leche y quesos sin
grasa o bajos en grasa.
Visite al médico regularmente
Hacer ejercicio
Neuropatía
diabética
 ¿Que es la neuropatía diabética?

Neuropatía diabética es daño a los

nervios debido a un alto nivel de
glucosa (azúcar) en la sangre en
personas con diabetes. Puede
haber daño a los nervios en todo el
cuerpo. Las personas con un mal
control de la glucosa y que tienen
diabetes desde hace tiempo tienen
mayor riesgo de daño a los nervios.
Epidemiología
La diabetes mellitus es uno de los
problemas de salud con mayor
prevalencia en el mundo cuya
incidencia se espera que crezca en las
próximas décadas.
Esta enfermedad causa una alta
morbilidad y mortalidad a través de las
complicaciones micro y
macrovasculares, incluyendo la
neuropatía diabética
 Etiología
La neuropatía diabética afecta
aproximadamente al 25% de los pacientes
diabéticos, aquellos tratados con insulina
y/o hipoglucemiantes orales, y se
caracteriza por presentarse como una
neuropatía distal simétrica asociada a
dolor crónico.
Generalmente es de causa vascular, que
provoca lesión de los nervios sensitivos
primarios por hipoxia neuronal y déficit de
nutrientes.
Tipos y síntomas de la neuropatía
diabética

Los tipos más comunes de

neuropatía diabética son
los que afectan los órganos
y músculos internos.
Los síntomas más habituales son:

Pérdida de sensibilidad en extremidades.

Percepción incorrecta de roces en la piel.
Digestiones lentas y pesadas.
Síncopes, hipotensión arterial.
 Diagnostico
No hay necesidad de realizar estudios electrofisiológicos
mediante electromiografía y/o velocidad de conducción
del nervio, cuando la historia y los hallazgos físicos son
consistentes con el diagnóstico de neuropatía diabética
dolorosa.
 Tratamiento
Debido a la gran variedad de factores causales y contribuyentes en
la patogenia de la neuropatía diabética, no existe un tratamiento
único satisfactorio para ninguno de los síndromes neuropáticos.
Actualmente se conoce que el tratamiento efectivo y temprano de
la hiperglucemia es la vía más importante para retrasar la
progresión de neuropatía dolorosa.
 Cuidados de enfermería
Educación para la salud. 5510
Monitorizacion de signos vitales
Monitorizacion de signos vitalesDeterminar el conocimiento que tiene
el paciente sobre la medicación
Informar acerca del propósito y acción de cada medicamento
Instruir acerca de la dosis, vía y duración de los efectos de cada
medicación
Enseñar al paciente los procedimientos necesarios antes de tomar la
medicación (nivel de glucosa).
Enseñar al paciente lo esencial sobre una ingesta nutritiva y
equilibrada.
PIE DIABETICO
 PIE DIABETICO

Se define como la infección, la

ulceración y la destrucción de los

tejidos profundos, asociado a
alteraciones neurológicas (pérdida de
la sensibilidad al dolor) y vasculopatía
periférica de diversa gravedad en las
extremidades inferiores.
ETIOPATOGENIA

El pie diabetico tiene una "BASE ETIOPATOGENIA

NEUROPATICA" que hace referencia a que la
causa primaria de un pie diabetico esta en el
daño progresivo que la diabetes produce sobre
los nervios, lo que se conoce como
NEUROPATIA. Los nervios estan encargados de
imformar sobre los diferentes estimulos
(NERVIOS SENSITIVOS) y de controlar a los
musculos (NERVIOS EFECTORES)
El pie del paciente
ETIOLOGIA
diabético es muy sensible
a todas formas de
traumatismos: el talón y las
prominencias Oseas
resultan especialmente
vulnerables.

Aparece cuando existen niveles

inadecuados de glucosa en sangre y otros
factores que concurren con frecuencia en
personas con diabetes (hipertensión
arterial, hipercolesterolemia,...) que
provocan un daño en los vasos y nervios
que pueden producir complicaciones a
medio-largo plazo
FISIOPATOLÓGIA
1.Neuropatía

Podemos definir tres

factores implicados en la
2.Isquemia
aparición de lesiones a

nivel de los pies en los

pacientes diabéticos:

3.E infección

 Entumecimiento o reducción en la capacidad de sentir

SIGNOS Y dolor o cambios de temperatura sobre todo en pies y los
dedos
SNTOMAS Hormigueo o sensación de ardor
Dolor agudo y punzante que tal vez empeore en la noche
Sensibilidad extrema al tacto suave
Disminución de la musculatura en extremidades inferiores
y debilidad
Se produce deformidad y aumento de las presiones en
zonas determinadas del pie, favoreciendo con ello la
aparición de úlceras
Perdida de la respuesta refleja
Resequedad de los pies, dejando la piel más frágil y con
tendencia a agrietarse y lesiones de la piel e infecciones,
pequeñas heridas que se pueden convertir en infecciones
serias en pocos días
Deformidades, dolor en los huesos y articulaciones
 DIAGNOSTICO
Las pruebas diagnósticas disponibles en el manejo
del pie diabético son:
• Diapasón graduado de Rydel-Seifferd.
• Biotensiómetro.
• Uso del monofilamento de Semmes-Weinstein
(5.07-10g).
• Ecografía Doppler.
• Sensibilidad a la temperatura.
• Exploración de la presencia de alodina.
• Exploración de la presencia de hiperalgesia.
• Exploración de la función motora.
• Exploración de la piel.
• Enfermedad vascular periférica
establecida. FACTORES DE
• Neuropatía periférica.
• Deformidades en el pie. RIESGO
• Presión plantar elevada.
• Callosidades.
• Historia de úlceras previas.
• Tabaquismo.
• Amputación previa.
• Edad avanzada o tiempo de evolución
de enfermedad superior a 10 años.
• Movilidad articular disminuida.
• Mal control metabólico.
• Calzado no adecuado.
• Higiene deficiente de pies.
• Nivel socioeconómico bajo.
• Alcoholismo, aislamiento social.
 GRADOS DE RIESGO DEL PIE
DIABETICO

El interes basico de disponer de una clasificacion clinica de

los estadios en que cursa el Pie diabetico responde a la
convinencia de articular los protocolos terapeuticos
adecuados a la necesidad de establecer su valor predictivo
en cuanto a la cicatrizacion de la ulcera.
La clasificacion de Wagner valora 3 parametros
La profundida de la ulcera
El grado de infeccion
El grado de necrosis
 TRATAMIENTO
El tratamiento local, segun de ulceracion (escala de
wagner)
GRADO 0 El pie esta en riesgo no existe lesion la
actitud terapeutica es de indole prenventiva
GRADO 1 El procedimiento terapeutico va
direccionado a disminuir la presion sobre el area
con ulcera, generalmente no se presenta una
infeccion.
GRADO 2 La infeccion esta presente, por lo que es
necesario obtener muestras para cultivo. Debe
realizarse una desbrindacion curacion topica y
utilizar antibioticos
 TRATAMIENTO
GRADO 3 Se caracteriza por la existencia de una
infeccion profunda con formacion de abscesos, a menudo
de osteitis.La intervencion quirurgica posiblemente es
necesaria
GRADO 4 Los pacientes afectados requieren
hospitalizacion urgente y valoracion del componente
isquemico, que esta fase suele estar sumamente
afectado, en terminos generales se produce a cirugia
revascularizadora, para evitar la amputacion o conseguir
que esta pueda realizarse a un nivel distal de la
extremidad
GRADO 5 Se requiere amputacion
AUTOCUIDADOS
 CUIDADOS DE ENFERMERIA

Control y seguimiento de la Glucemia capilar

Valorar el estado de la zona
vigilar el color y temperatura de la piel
Educacion integral del pie diabetico para mejorar
conocimiento, fomentar autocuidado y reducir complicaciones
control de la dieta del paciente
cuidado de las uñas del pie
supervisar el buen estado general y cuidado de uñas del pie
diabetico y su seguimiento
proporcionar imformacion relacionada con el nivel de riesgo
de lesion
 MO
IS
ID
RO
TI
IPO
H
 HIPOTIROIDISMO
Es una enfermedad endocrina común, causada por una inadecuada acción de las
hormonas tiroideas, principalmente por disminución en la síntesis y secreción de estas y
ocasionalmente por resistencia periférica a las hormonas tiroideas. También se define como
la condición clínica resultante de la falta de acción de las hormonas tiroideas en diferentes
tejidos.
 HIPOTIROIDISMO

Primario
originado por falla en la glándula tiroides
Secundario
puede ser clínico, definido por
Sera definido por una
concentraciones de TSH elevada
concentración de TSH
(usualmente mayor de 10mUI/L) con
inapropiadamente normal o baja,
niveles séricos de T4L baja, o subclínico
por elevación de TSH fuera del rango de
con niveles bajos de T4L.
normalidad (mayor de 4.5 mUI/L) con
niveles séricos de T4L normal.
 ETIOLOGIA
En la mayoría de los casos se debe a un defecto en la glándula tiroides (hipotiroidismo
primario). La causa más común en todo el mundo es la deficiencia de yodo, aunque en
áreas crónicas con suficiente yodo, la principal causa es la tiroiditis autoinmune. La
incidencia varía según la edad y el sexo; Afecta al 2% de las mujeres maduras y del
0,1 al 0,2% de los varones.
 FISIOPATOLOGIA

El hipotiroidismo refleja una glándula tiroides hipoactiva. El hipotiroidismo significa que

la glándula tiroides no es capaz de producir suficiente hormona tiroidea para mantener
el cuerpo funcionando de manera normal. Las personas hipotiroideas tienen muy poca
hormona tiroidea en la sangre.
 SIGNOS Y SINTOMAS
Debilidad
Fatiga
Intolerancia al frío
Estreñimiento
Aumento de peso (involuntario)
Depresión
Dolor muscular o articular
Calambres
Uñas quebradizas y débiles
Debilitamiento del cabello
Palidez
Períodos menstruales anormales
Convulsiones
 DIAGNOSTICO
El diagnóstico clínico se realiza a través
Interrogatorio
Examen físico.
Este depende de la edad del paciente y del tiempo de evolución de la enfermedad.
El diagnóstico humoral, por su parte, se realiza al encontrarse niveles elevados de
TSH y disminuidos de T3 y T4 libres.
Otros estudios complementarios como
La tiroglobulina
El gammagrama
El ultrasonido de tiroides son útiles para determinar la
 TRATAMIENTO

Levotiroxina (monoterapia).
 Levotiroxina/Liotironina (terapia combinada).
 Liotironina (monoterapia)

Se recomienda el uso de levotiroxina como el tratamiento de

elección de hipotiroidismo debido a su eficacia y seguridad a
largo plazo, fácil administración, buena absorción intestinal,
vida media larga y bajo costo
CUIDADOS DE ENFERMERIA AL PACIENTE
CON HIPOTIROIDISMO
Monitorización de constantes vitales
Brindar apoyo emocional.
Informar a la persona y/o familiares acerca del problema que presenta.
Administrar dieta hipocalórica pero rica en proteínas
Manejo y administración de medicamentos prescritos
Fomentar el ejercicio y la buena alimentación
Prevenir y tratar los factores que aumenten el índice metabólico
Controlar la ansiedad sobre su estado de salud a futuro
 Referencias Bibliográficas
1. OPS/OMS - Diabetes. (s.f.). Extraído de https://www3.paho.org/hq/index.php?
option=com_content&view=category&id=4475&layout=blog&Itemid=40610&lang=es&limitstart=15#:~:text=La
%20diabetes%20de%20tipo%202,excesivo%20y%20a%20la%20inactividad%20f%C3%ADsica.
2. Diabetes tipo 2. (s.f.). [Texto]. Extraído de https://medlineplus.gov/spanish/diabetestype2.html
3. Servicio de Endocrinología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España, Hipotiroidismo subclínico,2005
4. Grob L. Francisca, Martínez-Aguayo Alejandro, Hipotiroidismo congénito: un diagnóstico que no debemos
olvidar, 2012
5. Castilla Peón María Fernanda, Hipotiroidismo congénito 2015
6. https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462010000600006
7. https://www.medigraphic.com/pdfs/medfam/amf-2017/amf174e.pdf
8. https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/pie-
diabetico#:~:text=El%20pie%20diab%C3%A9tico%20aparece%20cuando,complicaciones%20a%20medio%2Dl
argo%20plazo.
9. https://medlineplus.gov/spanish/diabeticfoot.html
10. https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/diabetes/informacion-general/prevenir-
problemas/pies-piel
 PLACE: PACIENTE CON DIABETES MELLITUS TIPO II
Diagnóstico Enfermero NANDA Resultado NOC Indicadores: Escala(s) likert Puntuación diana
Patrón funcional:01 Manejo y percepción de la salud Dominio NOC: MA AA EVAL
Domino:01 Promoción de la salud Conocimiento y conducta • Participa en la toma de
Clase:02 Gestión de la salud Pág NANDA:157 en salud decisiones. 3 2 4
• Realiza régimen del 1. Nunca demostrado 3 3 4
(ED, FR, CD)
Clase NOC: Q tratamiento. 2. Raramente demostrado 1 5 5
Conducta de salud • Realiza procedimiento 3. A veces demostrado 1 4 3
00162 correcto para el control de 4. Frecuentemente demostrado 3 5 4
Disposición para mejorar la gestión de la salud M/P expresa Código: 1619 la glicemia. 5. Siempre demostrado.
deseos de mejorar el manejo de los signos y síntomas y de • Controla la glucemia.
mejorar el manejo de la enfermedad. Pág NOC: 102 • Sigue dieta.
• Sigue el nivel de actividad
Etiqueta del resultado: recomendada.
• Utiliza insulina.
Autocontrol Diabetes

Diabetes Mellitus Tipo II

Puntuación global del resultado 3 5 4

Intervenciones NIC y/o recomendaciones de las GPCE
Campo: Conductual Clase: Educación de los pacientes Campo: Conductual Clase: educación de los pacientes
Etiqueta de la Intervención NIC: Educación para la salud Etiqueta de la Intervención NIC: Enseñanza Medicamento prescrito.
Código NIC: 5510 Página NIC: 171 Código NIC: 5616 Página NIC: 183
Actividades
Actividades
Identificar los grupos de riesgo y rangos de edad que se beneficien más de la Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos,
educación sanitaria. según corresponda.
Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la Informar al paciente tanto el nombre genérico como el del comercial de cada
motivación para seguir conductas saludables medicamento
Detener el contexto personal y el historial sociocultural de la conducta sanitaria Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
personal, Familiar o comunitaria. Explicar cómo Los profesionales sanitarios eligen la medicación más adecuada.
Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de los Instruir al paciente acerca de la Administración/aplicación adecuada de cada
individuos, familia o grupo Diana. medicamento.
Ayudar a las personas familias y comunidades para clarificar las creencias y valores Revisar el conocimiento que el paciente tiene cada medicamento.
sanitarios Identificar las características de la población Diana que afecta a la selección Enseñar al paciente las precauciones específicas que debe observar al tomar la
de las estrategias de aprendizaje. medicación (no conducir o utilizar herramientas eléctricas), según corresponda
Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una dosis

ED: Etiqueta diagnóstica. FR: Factores relacionados. CD: Características definitorias. MA: Mantener a… AA: Aumentar a… EVAL: Evaluación.
 3 Ejemplo Registros clínicos:
Nota de enfermería / Datos objetivos y subjetivos / signos y síntomas/valoración

Nunca demuestra realizar procedimiento correcto para el control de la glicemia, ni controla su glicemia y refiere no utilizar la insulina previamente indicada. A
veces demuestra participar en la toma de decisiones sobre su salud, realiza el régimen del tratamiento prescrito, seguir su dieta y nivel de actividad
recomendada, por lo que a veces demuestra el autocontrol y autocuidado de su diabetes, presenta glucosa en ayunas de 250 mg/dl, signos vitales sin desviación
del rango normal.

DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADO ESPERADO Intervenciones y/o recomendaciones GPCE

Fortalecer el autocuidado de la Se proporcionó educación para la salud, enseñanza sobre

Disposición para mejorar la gestión de la salud M/P expresa diabetes. dieta y actividad física, manejo de su glucosa y control de
deseos de mejorar el manejo de los signos y síntomas y de
la glicemia.
mejorar el manejo de la enfermedad. Disminuir el nivel de glucosa en
la sangre. Se realizó enseñanza sobre la medicación prescrita, auto
administración de insulina e hipoglucemiantes orales.

Clave de las GPCE y documentos consultados NANDA 2018-2020 6ª Edición. GPC: SS 572-15 NOM: SSA 015

Evaluación / Respuesta y Evolución

Hoy egreso paciente con mayor nivel de conocimiento sobre su autocontrol de la diabetes, administración de insulina y automedicación de glucemia, dieta y
actividad física prescrita.

Siguiente caso paciente que refiere mejoría en su autocontrol de la diabetes demuestra siempre realizar procedimiento correcto para control de glucosa y utilizar
insulina, frecuentemente realiza dieta y actividad prescrita, glucemia de 120 mg/dl.

4
ED: Etiqueta diagnóstica. FR: Factores relacionados. CD: Características definitorias. MA: Mantener a… AA: Aumentar a… EVAL: Evaluación.