HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Fecha de elaboración:

Edad Sexo Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento

Diagnostico nosológico:

Dirección: Teléfono:

Elaboró:

Tipo de entrevista:

________________________________________________________________________________

Motivo de consulta:

Antecedentes heredofamiliares:

Línea materna:

Línea paterna:

Hermanos:

Antecedentes personales no patológicos:

Lateralidad:

Ocupación:

Actividades de ocio:

Escolaridad:

Servicios médicos con los que cuenta:

Antecedentes personales patológicos:

Cirugías:

Fracturas

Caídas

Tratamientos anteriores

Transfusiones: tipo de sangre:

Medicamentos actuales:

Padecimientos psiquiátricos:

Limitaciones en la actividad:

Historia del padecimiento actual:

 Exploración física

Habitus exterior:

Postura

 Vista anterior

 Vista posterior

 Vista lateral

Columna

 Observación

 Palpación

 Tono muscular

 Arcos de movilidad

 Fuerza muscular
Extremidad superior

• Observación

• Palpación

• Tono muscular

• Arcos de movilidad

• Fuerza muscular

• Sensibilidad

Reflejos

REMS
Derecha Izquierda
Bicipital
Tricipital
Estiloradial

Pruebas especiales
Extremidad inferior

• Observación

• Palpación

• Tono muscular

• Arcos de movilidad

• Fuerza muscular

• Sensibilidad

Reflejos

REMS
Derecha Izquierda
Rotuliano
Aquileo

Pruebas especiales
Marcha

Fase postural Fase de la marcha

Choque de talón Aceleración

Pie sobre lo plano Oscilación intermedia

Postura intermedia Desaceleración

Impulso con los dedos de los pies

Amplitud de la base:

Longitud de cada paso:

Observación:

Observaciones generales:

Perfil ocupacional:

Diagnostico funcional
 Tratamiento

Objetivo general:

Objetivos específicos:

Objetivo Modalidad Tratamiento Dosis Herramienta de

valoración

Sesiones de terapia:

Valoró:

Nombre y firma