PROPEDEUTICA

TEORICA Y PRACTICA
HISTORIA CLÍNICA
 Historia clínica
• Es un documento que registra información relevante de un paciente.
• Importancia:
Por valor médico.
Por valor científico.
Por valor legal.
Por valor humano.
Por valor económico.
 Contenido de una historia clínica
• Ficha de identificación.
• Antecedentes heredo-familiares.
• Antecedentes personales no patológicos.
• Antecedentes personales patológicos.
• Padecimiento actual.
• Interrogatorio por aparatos y sistemas.
• Exploración física.
• Consideraciones diagnosticas.
• Plan a seguir: Tratamiento, pronostico.
 Ficha de identificación
• Interrogatorio: Directo _ Indirecto_ Mixto_ Fecha___________
• Nombre. Escolaridad.
• Sexo. Estado civil.
• Edad. Religión.
• Fecha de nacimiento.
• Lugar de nacimiento.
• Residencia actual.
• Ocupación.
 Antecedentes heredofamiliares
• Abuelos Paternos y maternos. Edades, vivos o fallecidos, causa de
muerte, si vivos si padecen enfermedades. Si se desconoce edad y
causa de fallecimiento documentarlo.
• Padres.
• Hermanos.
• Tíos paternos y maternos si hay relevancia para el caso.
• Hasta primos.
• Hermanos.
• Hijos.
 Antecedentes personales no patológicos
• Alimentación. Exposición a contaminantes.
• Habitación. Grupo sanguíneo.
• Hábitos higiénicos. COMBE positivo.
• Convivencia con animales. Viajes recientes en ultimo año, a
• Actividad física. Donde y por cuanto tiempo.

• Ocupación actual.
• Inmunizaciones.
• Tatuajes y perforaciones.
 Antecedentes personales patológicos.
• Enfermedades congénitas.
• Enfermedades pediátricas.
• Enfermedades diagnosticadas.
• Lesiones y traumatismos.
• Cirugías previas.
• ALERGIAS.
• Transfusiones.
• Tabaco, alcohol, toxicomanías.
 Antecedentes Gineco-obstétricos
• Con el máximo pudor y respeto. Preferente personal el interrogatorio.
• Obstétricos: Embarazos, partos, cesáreas, abortos.
• Siempre preguntar. ¿Esta embarazada actualmente?
• Ginecológicos: Desarrollo.
Menarca.- primera menstruación.
Pubarca.- vello púbico.
Telarca.- desarrollo mamario.
Adrenarca.- vello axilar.
 Antecedentes Ginecológicos cont….
• Ciclo menstrual:
• ¿Cada cuando?
• ¿Duración?
• ¿Cantidad?
• ¿Fecha de ultima regla? (FUR)
• Dismenorrea.
• Leucorrea.
 Antecedentes ginecológicos cont….
• Actividad sexual: pareja o parejas, planificación, uso de condón,
enfermedades sexuales previas o actual.
• Autoexploración mamaria.
• Papanicolaou.
• Mamografía si más de 40 o ultrasonidos.
 Padecimiento actual
• “Escribir los datos referidos por el paciente con sus palabras” y luego
traducirlos con palabras medicas.
• Oír el relato del paciente sin dejar que agarre monte.
• Dar seguimiento al relato cronológicamente y ordenado.
• Iniciando con el motivo principal de consulta o internamiento.
• Tipo de preguntas: ¿Qué fue lo primero que sintió?,¿Cómo estaba
antes?, ¿desde cuando inicio?, ¿Cómo evolucionaron los síntomas?,
¿a que atribuye lo que siente?, ¿Cómo esta actualmente?, ¿a
consultado a alguien más? Si dice si preguntar por Dx. Y tratamiento,
si realizo estudios, exámenes y sus resultados.
 Padecimiento actual cont…..
• Anotar tratamientos de terapias alternativas, chochos,
recomendaciones de amigos, vecinos y comadres.
• Preguntas: ¿Qué repercusiones a tenido en tu trabajo, vida social,
con la pareja en general en su vida?
• ¿le preocupa?
• Estudios paraclínicos realizados.
• Resultados obtenidos.
 Semiología del dolor
• Muchos padecimientos y motivos de consulta se acompañan de dolor.
• Nemotecnia: A-L-I-C-I-A-S.
• Antigüedad.
• Localización.
• Intensidad.
• Cualidad.
• Irradiación.
• Agravantes o atenuantes.
• Síntomas que lo acompañan.
 Interrogatorio por aparatos y sistemas
• Respiratorio. Nervioso.
• Digestivo. Órganos de los sentidos.
• Cardiovascular. Esfera psíquica.
• Renal y urinario. Síntomas generales.
• Genital masculino o femenino.
• Endocrino.
• Hematopoyético y linfático.
• Piel y anexos.
• Musculo esquelético.
 Exploración física
• Signos vitales y somatometria.
• Pulso, temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
presión arterial, oximetría.
• Talla, peso, índice de masa corporal.
 Exploración física cont.
• Inspección general: Habitus exterior.
• La exploración física realizarse por la derecha del paciente
preferentemente.
• Fases de la exploración:
• Inspección.
• Palpación.
• Percusión.
• Auscultación.
 Exploración física cont..
• En la inspección general valorar: si esta en cama, es llevado
por alguien, se auxilia de aparatos para caminar o deambula
libremente.
• Conciencia.
• Facies.
• Actitud.
• Habito.
• Estado nutricional.
• Grado de hidratación.
 Exploración física cont…
• CONCIENCIA: Lucidez, percepción del ambiente y de si mismo.
• Grado de alerta. Cuan despierto esta.
Alerta (lucido).
Obnubilado (somnoliento).
Letárgico (estuporoso).
Comatoso.
• Obtenemos evaluación cuantitativa de la conciencia (se evalúa el
tronco cerebral). Escala de Glasgow.
 Exploración física cont….
• Contenido de conciencia:
• Evaluaremos orientación en:
• Tiempo.
• Espacio.
• Persona.
• Se obtiene evaluación cualitativa de la conciencia.(se evalúa función
de hemisferios cerebrales).
 Exploración física cont…..
• Facies:
• Compuesta.(normal)
• Descompuesta.
Expresión.
Color.
Simetría.
 Exploración física cont……
• Actitud postural:
• Normal (compuesta).
• Anormal (descompuesta).
• Acostado en decúbito: Dorsal (supino)
Ventral (prono)
Lateral
• Activo sin limitaciones. indiferente
• Pasivo tiene limitaciones. Tiene preferencia, obligada.
 Exploración física cont……
• Habito: (constitución).
• Brebilíneo.- Chapito, regordete, cuello corto.
• Longilíneo.- Flaco, alto, cuello largo.
• Atlético.- Fortachón, intermedio entre ambos.
• Después de la evaluación anterior (inspección general)
continuaremos con el examen topográfico propiamente.
• Estado nutricional.
• Grado de hidratación.
 Exploración física
• Cabeza. Tórax.
• Cara. Región precordial.
• Ojos. Abdomen: inspección, auscultación,
• Oídos. palpación, percusión.
• Nariz. Región inguino crural.
• Boca. Genitales externos.
• Pares craneales. Columna vertebral.
• Cuello. Extremidades torácicas y pélvicas.
Exploración neurológica.
 Resumen semiológico
• Resumen de anamnesis y exploración física.
• Solo datos positivos, mencionar negativos para confirmar descarte
de diagnósticos probables.
• CONCIDERACIONES DIAGNOSTICAS.
• Diagnostico presuntivo.
• Diagnóstico o diagnósticos diferenciales.
• Exámenes solicitados.
• Tratamiento y recomendaciones.
 Para evaluaciones posteriores
• Actualizar anamnesis y exploración física.
• La evaluación se describirá como:
• Favorable.
• Sin cambios (estable).
• Desfavorable.
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médica. MENTES MÉDICAS de Juliana Parisi.
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