Anamnesis y Examen Físico

Check List
Basado en clases y apuntes de ICM II y Semiología UVSF

Nata Álvarez
Revisión
Diego Águila

Índice

Anamnesis……………………………………………………………………………………………………….2
Examen Físico General………………………………………………………………………………………...4
Examen Físico Segmentario…………………………………………………………………………………...7
- Examen Cardiovascular…………………………………………………………………………….7
- Examen Respiratorio………………………………………………………………………………..8
- Examen Abdominal………………………………………………………………………………….9
- Examen Neurológico………………………………………………………………………………..11
- Examen Musculo esquelético………………………………………………………………………11

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Anamnesis
Aspectos a evaluar ¿Qué preguntar/decir? ✓
Presentación Soy X, estudiante de medicina
Identificación del paciente Nombre, edad, Rut, previsión, contacto, ocupación, etc.
Motivo de consulta ¿Por qué viene al médico?, AGOTAR SÍNTOMA
Lavado de Manos Lavado de manos clínico
Anamnesis Próxima
ALICIAS Aparición, Localización, Intensidad (EVA), Características,
Irradiación, Agravantes/Aliviantes, Síntomas acompañantes,
¿qué síntomas presentaba y ya no?, ¿primera vez que se
presentan?, ¿ha hecho reposo?, ¿ha tenido que dejar de
trabajar?, ¿ha tomado medicamentos?
Anamnesis Remota
Antecedentes Mórbidos
Enfermedades Crónicas ¿Tiene alguna enfermedad crónica?, ¿diabetes, HTA?, ¿toma
algún remedio todos los días?, ¿cómo ha evolucionado su
enfermedad?
Enfermedades de la Infancia ¿Tuvo alguna enfermedad importante de niñ@?
Antecedentes Quirúrgicos y ¿Lo han operado alguna vez?, ¿Ha estado hospitalizado?
Traumatológicos
Antecedentes de transfusiones o ¿Le han transfundido sangre alguna vez?, ¿ha necesitado un
trasplantes trasplante de órgano?, ¿cuándo?, ¿por qué?
Antecedentes Ginecoobstétricos
FUR ¿Fecha de la última regla? (Primer día de la última regla
Menarquia/Menopausia Edad aproximada
Características menstruación ¿Duración, flujo, dolor, frecuencia?
Embarazos GPA, de término o prematuros, parto vaginal o cesárea, abortos
(inducidos, espontáneos), ¿alguna patología relacionada con el
embarazo, como HTA o diabetes gestacional, ¿Nº hijos vivos?
Anticonceptivos Orales, inyectables, T de cobre, etc. ¿cómo los usa? (¿todos
los días a la misma hora?, ¿se le olvida a veces?)
Flujos Vaginales ¿Color, olor, consistencia, frecuencia, cantidad?
PAP y Mamografía ¿Se ha hecho una mamografía y/o PAP?, ¿cuándo?
Antecedentes de enfermedades y Como endometriosis, anexitis, ITS, histerectomía, etc.
procedimientos ginecológicos
Hábitos
Tabaco ¿Fuma?, ¿con qué frecuencia?, ¿cuántos cigarros?, ¿hace
cuánto tiempo?, calcular IPA; si lo dejó, especificar hace cuánto
y la cantidad que fumaba.
Alcohol ¿Bebe alcohol?, ¿con qué frecuencia?, ¿cuánto? (tazas, vasos,
litros), ¿hace cuánto tiempo? ¿qué tipo?
(destilados/vino/cerveza)
Uso de drogas no legales ¿Consume drogas?, ¿qué tipo?, ¿con qué frecuencia?,
Alimentación ¿Sigue algún régimen? ¿por qué?, describir todo lo que comió el
día anterior, ¿vegetariano/vegano?
Actividad física ¿Hace actividad física?, ¿cuánto tiempo?, ¿con qué frecuencia?,
¿de qué intensidad?
Hábitos de Sueño ¿Cuántas horas duerme al día?, calidad del sueño, nicturia, etc.
Miccionales / Defecatorios Frecuencia, color, olor, cantidad, consistencia, nicturia, etc.

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 Fármacos
¿Consume algún remedio todos los días?, ¿consume algún medicamento ocasionalmente o SOS?,
¿tomó algún fármaco para la enfermedad actual? *Registrar nombre genérico, vía de administración y
dosis
Alergias
¿Tiene alguna alergia?, ¿alergia a una sustancia, agente ambiental, alimento, animal/insecto,
medicamento?, ¿cómo se manifiesta? (picazón/shock), ¿cómo lo averiguó?,
Antecedentes familiares y sociales
Antecedentes de Enfermedades ¿Enfermedades en padres, hermanos o hijo? (crónicas, cáncer,
etc.), ¿enfermedades psiquiátricas en la familia (incluir familiares
lejanos e historial de suicidios), ¿alguna enfermedad genética en
la familia?
Antecedentes Sociales ¿Infancia?, ¿tipo de vivienda?, ¿contaminación intra o extra
domiciliaría?, ¿ocupación?, ¿viajes?, ¿religión?
Inmunizaciones
¿Cuándo?, ¿para qué?, ¿tuvo alguna reacción alérgica?
Revisión por Sistemas
Síntomas Generales
Fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal, sudoración nocturna, insomnio,
angustia
Sistema Respiratorio
Disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstrucción bronquial
Sistema Cardiovascular
Disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de MMII, dolor precordial
Sistema Genitourinario
Disuria, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares
Sistema Endocrino
Baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación, ronquera, somnolencia,
sequedad de la piel
Sistema Neurológico
Cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias

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Examen Físico General

Examen físico general

Aspectos a evaluar ¿Qué preguntar/hacer? Lo normal ✓
Posición y Decúbito
Posición (Imagen 1) Posición compuesta
Decúbito Decúbito activo indiferente
Marcha
Regularidad y estabilidad Marcha suave y coordinada,
Observar marcha desde que el paciente distancia entre pasos normal,
Largo de los pasos
entra al box, luego pedir al paciente que acompañada de braceo regular
Braceo camine a lo largo de la sala con una base de sustentación
Base de sustentación conservada
Facie
Simetría Pedir al paciente que haga muecas
Usar luz natural Facie compuesta y simétrica,
Color
sin lesiones, con estado anímico
Estado anímico tranquilo
Otras alteraciones Edema, pigmentaciones, etc.
Consciencia y Estado Psíquico
Nivel de consciencia Lucidez, Obnubilación, Somnolencia, Paciente vigil con apertura ocular
(cuantitativo) Sopor, Coma espontánea
Contenido de la consciencia (cualitativo)
Espacial: ¿Dónde estamos?
Temporal: ¿En qué día, mes y año Paciente orientado
Orientación autopsíquica, alopsíquica y
estamos?
Autopsíquica: ¿Quién es usted? temporoespacialmente,

Alopsíquica: ¿Quién lo acompaña?,

¿Quién soy yo?
Inmediata: ¿Puede repetir árbol, silla,
Memoria escalera? Paciente con memoria
Mediata: ¿Puede recordar 1354? inmediata, mediata y remota
(Preguntar lo mismo en algunos conservadas
minutos)
Remota: ¿Quién fue el presidente
anterior a este?
Ilusiones: ¿Hay algo fuera de lo normal Paciente con percepción
Percepción en esta consulta? conservada, sin ilusiones ni
Alucinaciones: ¿Ha visto algo que los alucinaciones
demás no puedan ver?
Operación matemática simple Inteligencia adecuada para la
Inteligencia edad
del paciente
Voluntad, afectividad, conducta Paciente con actitud
cooperadora y conducta
Otros tranquila

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 Constitución y Estado Nutritivo
- Ectomorfo (normal) Paciente ectomorfo
- Endomorfo (gana grasa)
Constitución - Mesomorfo (atlético)
- Bajo peso Paciente eutrófico
- Normopeso o eutrófico (Imagen 2)
IMC - Sobrepeso
- Obesidad
Piel, fanéreos y ganglios
(Importante descubrir al menos el torso)
Piel
Varía según raza, edad y región del
Color/Pigmentación cuerpo
Piel limpia suele ser saludable
Higiene *Punto importante
Lesiones Cicatrices, heridas, etc. Piel con color normal, buena
Piel seca (no reseca), puede variar higiene, tibia al tacto, elasticidad
según la región corporal (más húmeda y textura conservadas, sin
Humedad/untuosidad en pliegues) lesiones aparentes
Temperatura Tibia al tacto
Conservados al tacto (Se puede evaluar
Textura y grosor palpando o pellizcando suavemente)
Piel elástica (Importante: observar
Turgencia y movilidad signos de deshidratación)
Pelo
Según sexo y edad (Edad avanzada->
Cantidad menor cantidad de pelo) Pelo en cantidad y distribución
Ginecoide normal según sexo y edad, con
Distribución Androide buena implantación y calidad
Implantación Tirar suavemente (especificar características)
Aspecto, color, largo, espesor,
resistencia y estado trófico en
general. Especificar si el pelo está
Calidad tinturado o teñido
Uñas
Forma Superficie ligeramente convexa
Aspecto Lisas
Resistencia Resistentes
Observar y tocar uñas de manos y pies
Crecimiento De crecimiento normal
Color Color rosado
Llene capilar menor a 2 seg.
Llene capilar
Ganglios Linfáticos
Inspección: Preauriculares *El peor ganglio es duro, no
- Color y Retro auriculares duele, de crecimiento rápido,
alteraciones de la grande, adherido a planos
Occipitales
piel profundos y con algún ganglio
Palpación: Cervicales (anterior, medio y posterior) vecino. Hace referencia a
- Consistencia: Duro, Submandibulares enfermedad hematológica o
blando, gomoso Submentonianos cáncer

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- Adherencia o no a Supraclaviculares *Adenopatías supraclaviculares
planos profundos Axilares suelen ser muy patológicas y
- Móvil o inmóvil relacionarse con cáncer
Inguinales
- Doloroso a la *Los ganglios inguinales suelen
palpación Poplíteos ser más grandes que el resto
- Temperatura
Signos Vitales
Evaluar pulso carotídeo, radial, axilar, Forma normal (fase ascendente
braquial, femoral, poplíteo, pedio, tibial y descendente), amplitud
Pulso posterior; describiendo forma amplitud, conservada, frecuencia entre 60-
frecuencia y ritmo (por un minuto) 100 lpm y ritmo regular
Evaluar respiración por un minuto, Frecuencia entre 12 y 20 rpm,
describir frecuencia, profundidad, ritmo profundidad normal, ritmo regular
Frecuencia respiratoria y simetría con simetría de ambos hemitórax
Saturómetro, uñas sin esmalte (se
puede medir con el dedo lateralizado o SpO2 mayor a 95%
Saturación en el lóbulo de la oreja)
Sistólica: 100-140 mmHg
Técnica de toma de presión Diastólica: 60-90 mmHg
Presión arterial *Ideal 120/80
Boca: hasta 37,3ºC
Temperatura Procedimiento cambia según el sitio en Axila: hasta 37ºC
donde se hará. Ingle: hasta 37ºC
Recto: hasta 37,6ºC

Valor Interpretación
<18,5 Bajo peso
18,5 – 24,9 Eutrófico o normopeso
25 – 29,9 Pre-obesidad
30 – 34,9 Obesidad Grado I
35 – 39,9 Obesidad Grado II
>40 Obesidad Grado III
Imagen 2

Imagen 1

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Examen Físico Segmentario

Examen Cardiovascular
Aspectos a evaluar ¿Qué preguntar/hacer? Lo normal ✓
Inspección
Choque de la punta Observar 5º EIC izquierdo El tórax es simétrico, no hay
lesiones ni anormalidades
Observar parte inferior del borde evidentes, no se observa
Actividad del ventrículo paraesternal derecho el choque de la punta ni la
derecho actividad del ventrículo derecho
Palpación
Choque de la punta Palpar 5º EIC izquierdo Se palpa el choque de la punta
Palpar parte inferior del borde en el 5º EIC línea medio
Actividad del ventrículo paraesternal derecho clavicular izquierda, no se
derecho palpa la actividad del ventrículo
derecho
Percusión
*No tiene mucha utilidad en el examen Matidez absoluta y relativa según
Matidez Cardíaca cardíaco inspiración o expiración del
paciente
Auscultación
Foco aórtico: 2º EIC derecho
Foco pulmonar: 2º EIC izquierdo
Focos Foco accesorio: 3º EIC izquierdo
Foco tricuspídeo: 4º EIC izquierdo
Foco mitral: 5º EIC izquierdo
Área esternoclavicular Sobre esternón y primeros EIC, Se ausculta R1 y R2, con ritmo,
evaluando arco aórtico y a. pulmonar amplitud, simetría y frecuencia
Área ventricular derecha Sobre el ventrículo derecho que enfrenta regular, no ausculto soplos.
el tórax anterior, se extiende desde el 3º
EIC hasta el extremo distal del esternón.
Pueden detectarse pulsaciones aórticas
Área epigástrica y del ventrículo derecho
Examen Vascular
Carotídeo, temporal, axilar, braquial,
femoral, poplíteo, pedio, tibial posterior,
etc.
- 0: pulso no palpable Se palpa el pulso en todos los
- +1: pulso palpable, pero fácilmente sitios, simétrico donde
Pulsos obliterado, débil, filiforme corresponde, forma normal,
- +2: pulso débil, pero no puede amplitud conservada, frecuencia
obliterarse entre 60-100 lpm y ritmo regular
- +3 pulso fácil de palpar, lleno, no
puede obliterarse
- +4 fuerte, pulso intenso, puede ser
anormal

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Examen Respiratorio

Aspectos a evaluar ¿Qué preguntar/hacer? Lo normal ✓

Inspección
Configuración Forma del tórax Configuración simétrica, sin
Estado de la pared Evaluar cicatrices, lesiones, etc. lesiones ni anormalidades
evidentes, patrón respiratorio
Patrón respiratorio tóraco-abdominal en hombres y
costal superior en mujeres, con
Movimientos respiratorios
espiración ligeramente más larga
que la inspiración (5/6)
Palpación
Con una palma en el esternón y la otra
en el dorso (a la misma altura), El tórax se hunde y expande
Elasticidad comprimir el tórax suavemente, tiene una
Evaluar observando cómo se mueven expansión normal y se siente
los pulgares al ubicarlos en el espacio la vibración de la transmisión de
supraescapular y/o en la base de los la voz
Expansión pulmones
Vibraciones vocales “33”
Auscultación
- 3 por cada hemitórax frontal Se ausculta murmullo pulmonar
- 4 por cada hemitórax dorsal sin ruidos agregados
Puntos - 2 lateral (c/lado) *Importante comparar con
- Laringotraqueal contralateral
Transmisión de la voz Pedirle al paciente que hable Al auscultar el cuello, sobre la
suavemente mientras se le ausculta tráquea, se debe distinguir
nítidamente lo que el paciente
dice, ésta se va perdiendo al
alejarse de la tráquea y los
grandes bronquios, en la pared
costal (zonas más periféricas) se
distingue de forma más tenue
Percusión
- 4 frontal
- 4 dorsal
Puntos - 2 lateral (c/lado) Sonoridad normal
*En espacios intercostales, NO sobre
las costillas

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Examen Abdominal

Aspectos a evaluar ¿Qué preguntar/hacer? Lo normal ✓

Inspección
Volumen, relieve, simetría, masas, El abdomen es normal, simétrico,
Observar de frente y de perfil pulsaciones, y el patrón respiratorio sin aumentos de volumen visibles
Observar cicatrices en la piel (cirugías), (Personas delgadas pulsación de
estrías (embarazo) y lesiones, la aorta abdominal y movimientos
circulación, etc. peristálticos). Distribución del
Distribución del vello vello acorde al sexo. Forma
Forma redondeada o plana.
Auscultación
Auscultar todos los cuadrantes del Ruidos hidroaéreos normales
Ruidos Intestinales abdomen (tono alto, borgogeante, de
frecuencia 5-35/min)
Arterias Aorta abdominal (en línea media,
supraumbilical)
Renales (paramediano, supraumbilical,
a cada lado) No ausculto soplos
Ilíacas (paramediano, infraumbilical,
a cada lado)
Femorales (en las regiones inguinales)
Percusión
Sonido predominantemente
General Percutir todos los cuadrantes timpánico, en el epigastrio y la
parte medial del hipocondrio
izquierdo zona de mayor
sonoridad***
Límite superior: 3er EIC línea medio
Hígado clavicular hasta escuchar matidez (5º -
7º) Se percute el hígado entre 5º y
7º EIC
Límite inferior: desde abajo del reborde
costal, se sube por la línea 1/2clavicular
hasta encontrar matidez
Bazo DESDE LA IZQUIERDA 6º y la 10º EIC, Se percute bazo entre 6º y la 10º
no sobrepasa la línea 1/2 axilar** EIC
Paciente no refiere dolor (puño
Riñón Puño percusión percusión negativa)
Palpación
Buscar puntos dolorosos y evaluar pared
abdominal. Con mano extendida,
paralela a la pared, y flexión de los
Superficial dedos, 1-2 veces en c/ zona abdominal.
Profunda General: Palpar cada cuadrante en
busca de masa u anormalidades
Hígado: Mano en cuchara, Chauffard, No se palpa / Firme, liso,
Gilbert, Mathieu uniforme y no doloroso

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 Bazo: desde la izquierda // px de cúbito
lateral derecho, piernas semiflectadas** No se palpa

Vesícula: abrazar con las 2 manos los 2 No se palpa

hipocondrios y presionar suavemente
con los pulgares debajo de las costillas
en su unión con el borde externo del
musculo recto anterior, inspiración
profunda
Riñones: Paciente decúbito supino, No se palpa
peloteo renal
Tacto Rectal
- Posición de Sims: decúbito lateral,
Tacto Rectal extremidad inferior extendida y
superior semi flectada. Palpación próstata (plana,
- Inspección región perianal. indolora) / cuello uterino (liso).
- Introducir dedo índice extendido,
luego flexión para examinar ampolla
rectal.
- Tonicidad de esfínter.
- Sensibilidad

* Importante dejar zonas dolorosas para el final

** Examinar bazo en posición de Schuster
*** En clases se vio que la percusión normal era timpánico, pero lo normal es sonoro y puede tener una
zona timpánica en el estómago ¡¡OJO!!

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Examen Neurológico
Aspectos a evaluar ¿Qué preguntar/hacer? Lo normal ✓
Examen Mental
Conciencia Paciente vigil con apertura ocular
espontánea
Orientación Espacial: ¿Dónde estamos?
Temporal: ¿En qué día, mes y año Paciente orientado autopsíquica,
estamos? alopsíquica y
Autopsíquica: ¿Quién es usted? temporoespacialmente
Alopsíquica: ¿Quién lo acompaña?,
¿Quién soy yo?
Memoria Inmediata: ¿Puede repetir árbol, silla,
escalera? Paciente con memoria inmediata,
Mediata: ¿Puede recordar 1354? mediata y remota conservadas
(Preguntar lo mismo en algunos
minutos)
Remota: ¿Quién fue el presidente
anterior a este?
Lenguaje ¿Cómo se llama esto? Paciente no presenta
Diga "El día está bonito" y "Mañana alteraciones en el lenguaje
tomo un tren a Panguipulli" (nominación, repetición,
Con la mano derecha toque su oreja comprensión y lectoescritura)
izquierda, parpadee dos veces
Lea el papel de la muralla
Praxias Haga como que escribe Praxia normal
Juicio ¿Qué significa más vale pájaro en mano
que cien volando?
¿En qué se parecen un camión y un Juicio conservado
avión?
¿En qué se parecen un camión y un
avión?
Percepciones - Ilusiones: ¿Hay algo fuera de lo Paciente con percepción
normal en esta consulta? normal, sin ilusiones ni
- Alucinaciones: ¿Ha visto algo que alucinaciones
los demás no puedan ver?
Pares Craneanos
I Olfatorio Huela una sustancia característica, un
orificio a la vez,
- ¿Huele?
- ¿Qué es?
II Óptico - Agudeza visual: Lea texto a 30 cm //
Cuente mis dedos // ¿Se mueve mi Par normal/conservado/sin
mano? // Luz o sombra Alteraciones
- Fondo de ojo
- Campo visual: campimetría x
confrontación
III, IV Y VI Oculomotor -Siga mi dedo (20 cm de distancia)
-Reflejo pupilar (un ojo a la vez)
V Trigémino -Sensitivo: Pasar una mota de algodón

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 -Motor: Apriete dientes (palpar masétero)
-Reflejo maseterino
VII Facial -Motor: Fruncir ceño, levantar cejas, beso
-Sensitivo: 2/3 anteriores de la lengua
-Reflejo palpebral (se cierran los ojos si
le aplaudo en la oreja)
VIII Vestibulococlear -Coclear: voz cuchicheada, Weber
(diapasón)
-Vestibular: Extender brazos y
mantenerlos (índice de Barany) / Pies
juntos ojos cerrados (Romberg) / Marcha Par normal/conservado/sin
por línea recta Alteraciones
IX Glosofaríngeo y X -Abra la boca y con bajalenguas diga
Vago AAA, velo del paladar simétrico y Reflejo
faríngeo
-IX Gusto 1/3 anterior
-X Examinar voz, frecuencia respiratoria.
XI Espinal Gire la cabeza contra-resistencia,
flexione la cabeza sobre el pecho contra
presión en el mentón
XII Hipogloso Lengua en reposo, sacarla, arriba/abajo,
derecha, izquierda, enrollar
Examen Motor
Fuerza Tono y trofismo normal con
Tono fuerza conservada M5*
Trofismo
Reflejos Profundos: Bicipital (C 5, C 6) / Tricipital
(C 7) / Estiloradial (C 5-C 6) / Rotuliano
(L 3-L 4) / Aquiliano (S 1)
Superficiales: Plantar, cutáneo
abdominal, reflejo cremasteriano
Examen Cerebeloso
Metría Índice Nariz Metría conservada
Diadococinesias Dorso-palma contra la camilla, Diadococinecia conservada
movimiento rítmico que mantenga frec.
Examen Sensitivo
Superficial Dolor (pinchar con lápiz) / Temperatura
(con algo metálico helado) / Tacto
grueso (tocar 3-4 puntos: Pezones T4 / Sensibilidad superficial y
Codo C7 /Ombligo T1 / Muslo L4 / profunda normales
Inguinal L1)
Profunda Vibración (diapazón) / Propiocepción *Todo con los ojos cerrados,
(¿para dónde le moví la mano?) / Tacto menos dolor
fino 1-4 puntos (labios, manos, pies,
otros)
Signos Meníngeos
Rigidez de Nuca Se siente marcada resistencia por la
contractura refleja de la musculatura
cervical
Kerning Al estirar piernas, resistencia a extender
Brudzinski Paciente dobla las rodillas al doblar nuca
Control de Esfínteres
Preguntar por micción espontánea, control voluntario, sensación de llene vesical, disfunción eréctil
*La escala de Ashworth->objetivar la evaluación del tono muscular, especificar movimiento que se evalúa.

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