HISTORIA,FICHA CLÍNICA y ORDEN DE LA

EVAUACIÓN
 Objetivos de las evaluaciones
generales

1- Crear una base de datos para establecer

(nivel funcional del paciente , identificar problemas y
determinar causas)
2-Establecer un Dg. y planificar un programa terapéutico.
3-Evaluar los resultados
4-Modificar los tratamientos para adaptarlos al paciente o
para finalizarlos
 FICHA CLÍNICA MODELOS MEDICOS

 En el caso de una hospitalización:

 Anamnesis o historia clínica.
 Examen físico (general y segmentario).
 Diagnósticos.
 Fundamentos de los diagnósticos y plan a seguir.
 Evoluciones diarias de la situación del paciente.
 Indicaciones y tratamientos (Se anotan diariamente).
 Exámenes efectuados con sus resultados.
 Epicrisis o Resumen de Egreso al momento del alta del paciente.
 En el caso de consultas o controles en la consulta:
 Resumen del motivo de la consulta.
 Hallazgos positivos del examen físico.
 Hipótesis diagnósticas.
 Resultado de exámenes.
 Indicaciones para la casa.
 FICHA CLÍNICA

Historia Clínica
1. Identificación del paciente.
2. Problema principal o motivo de la consulta.
3. Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4. Anamnesis remota. Antecedentes.
5. Revisión por sistemas.
 1. Identificación del paciente

 Fecha y hora.
Datos del paciente
 Nombre completo del paciente.
 Edad
Eventualmente, se agrega:
 Teléfono o dirección.
 A quién avisar en caso de necesidad
 Previsión
 Actividad que desempeña.

* En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente de

dónde provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar con el que vive, un testigo).
 2. Motivo de consulta.

 Mención muy corta del motivo por el cual el

paciente consulta.
 Generalmente se refiere a síntomas que hace que
el paciente ingrese al hospital o institución de
salud.
 3. Anamnesis próxima.

 Se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al

momento de consultar.
 Señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad, cómo
han evolucionado en el tiempo, y qué ha ocurrido.
 Es un documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en
los días, semanas o meses precedentes.
 Exponer en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de
entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve.

 Si se comienza a contar sobre un síntoma, conviene agotar sus

distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué
varía, con qué otras manifestaciones se asocia.
 3. Anamnesis próxima.
Ejm. Una mujer que llega con una pielonefritis aguda:
"La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces
orinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo
turbia. Un día después de los primeros síntomas, se agregó dolor en la fosa lumbar
derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar".

 Se debe escribir en la ficha clínica con un lenguaje más técnico.

(No es necesario usar las mismas palabras que usó el paciente)
 El relato de la evolución de la enfermedad debe ser de acuerdo
al orden de los eventos según las fechas en las que ocurrieron.
(Desarrollo cronológico real de la enfermedad)
 3. Anamnesis próxima.
 Si hay dolor:
-Antigüedad
-Frecuencia/Periodicidad
-Ubicación/irradiación
-Tipo de dolor
-Intensidad (EVA)
-Forma de inicio/circunstancias en que aparece
-Evolución y duración del dolor
-Factores que lo modifican
-Variación con reposo o actividad
- Síntomas concomitantes
 4. Anamnesis remota.
Datos anteriores que influyen o son un antecedente para la patología actual

 Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).

 Antecedentes ginecoobstétricos.
 Hábitos.
 Antecedentes sobre uso de medicamentos.
 Alergias.
 Antecedentes sociales y personales.
 Antecedentes familiares.
 Inmunizaciones.
 FICHA CLÍNICA

Exámenes
• Laboratorio
1. Sangre (gases, coagulación)

2. Perfil bioquímico

3. Electrolitos

4. Sedimento y orina

5. Punciones (pulmonar, lumbar, etc)

• Rx, TAC, RNM, ECO, Endoscopías

Ficha médica electrónica
Ficha de kinesiólogo
 RECURSOS PARA LA EVALUACIÓN
KINÉSICA
 Anamnesis (Mecanismo lesional, dolor etc.)
No olvide línea del tiempo !
 Screening ( dificultad y limitación funcional)

 Inspección (Comienza desde que vemos al paciente)

 Palpación y sensibilidad ( localización lesión , dolor)

 Rango de movimiento (limitaciones, dolor)

 Fuerza y Flexibilidad muscular (atrofia, déficit neurológico, dolor, acortamiento

,tono muscular)
 Pruebas clínicas y especiales ( dolor, identificación de lesión tisular)

 Propiocepción (Eval. Control neuromotor)

 Cuestionarios (Como evolución y seguimiento al paciente)

Este fin de semana
 Pirámide evaluativa invertida
1. Entrevista y anamnesis
2. Evaluación del dolor
3. Observación inicial( Screening)
4. Observación de las estructuras
5. Movimientos activos y pasivos
6. Palpación en busca del dolor
7. Observación y palpación de la posición
8. Exploración clínica (pruebas y signo
concordante)
9. Pruebas sensibles
10. Pruebas específicas
11. Pruebas neurológicas (cuando lo amerita)
12. Dg.médico y examenes
13. Resumen de datos objetivos (diagnóstico
kinésico)
Otro caso interesante
 Inspección

En términos médicos, "inspección"

significa observar al paciente o una
parte del cuerpo siendo este el primer
paso en un examen físico.

Guía la evaluación Hipótesis diagnostica

¿PORQUE?
Inspección Postural: Orden
PARAMETROS HIPOTESIS
Referencias anatómicas

ESTRUCTURA.
MECANIMOS LESIONAL POR
COMPROMETIDA O
ESTRUCTURA
SIMETRIAS Volúmenes
Plomada
Formas
Cicatrices
PIEL Color y distribución
Venas
VASCULAR
Color
Líneas de gravedad
CENT
RO DE
MASA
Inspección
 ORDEN PARAMETROS HIPOTESIS

SIMETRIAS Referencias
anatómicas
Volúmenes
Formas
PIEL Coloración
Cicatrices
Pelos
Manchas

VASCULAR Venas
Color
 ¿Porque primero la inspección?

 Si hay un diagnostico previo  Comienzo con el modelo explicativo del

cuadro correlacionado lo que veo con el diagnostico medico.
 Si no hay un diagnostico previo  Organización de las ideas según los
hallazgos con los síntomas del paciente.

Orden Céfalo caudal o al revés.

Planos  Frontal o sagital

Referencias anatómicas  óseas o posicionales

Aspecto del segmento  formas, volúmenes, colores etc..
 Movilidad activa o Screening

 Rápida  Claridad de los movimientos

propios del segmento.
Analítica Funcional

Rangos de movimientos Movimientos complejos o

específicos según el tipo de multiarticulares.
articulación.

La elección depende del motivo de consulta del paciente y

el cuadro que presenta segmento que vamos a valuar
 Movilidad activa o Screening

 Motivos por lo que se puede observar una reducción.

Dolor:
Ósea , Articular ,periarticular ,tendinoso , Muscular , neuropático

• Comprobable y medible:
• Goniometría.
• Sensación del fin del movimiento
• Fuerza muscular
 Ejemplos de Screening
 Sentadilla profunda.
 Flexión de tronco.
 Batería de FMS.
 Mano pronosupinación.
 Elevación de brazo.
 Protocolo de examinación
Indicación clínica Test-medidas Datos generados

Marcha Análisis de marcha Distancia-patrón

nivel asistencia
Rango articular Eval goniometrica Grados de mov.

Dolor Escala visual análoga Valor +- objetivo

Fuerza muscular Test manual Porcentaje /grados

Comparación entre modelo médico y
modelo kinésico funcional
Test clínicos modelo médico modelo funcional
Hallazgos físicos impedimentos
y anormalidades Restricción de la
actividad. Lim. Función.
Examinación Enfermedad/Diag. Disfunción del mov.
como resultado del exam.
Resultado Reducción de los sínt. Recuperación, limitación
signos e impedimentos funcionales. Reducción
de capacidad física
 Ejemplos de problemas kinésicos
funcionales
Impedimento Medición/tests función
Debilidad pierna test muscular manual Rodilla der. Inestab.
Derecha al contacto talón
velocidad y seguridad
de la marcha com-
prometida.
Dolor y restricción Oswestry Incapacidad trabajo
Movilidad lumbar escala visual análoga Incapacidad efect.
AVD.
 Hacia donde apunta la evaluación kinésica:
DG.KINESICO: “EL ESTADO FUNCIONAL
DEBE SER EL MAYOR OBJETIVO DE LA
EVALUACIÓN”

 1° Estructuras y funciones corporales

(Deficiencias)
 2° Actividad (Limitación a la actividad)
 3° Participación (Restricción a la participación)
¿Como nos comunicamos ?
DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
“Si no está escrito, no ha sido hecho”
Componentes:

 Funcional
 Entendible
 Médicamente necesaria
 Clara y concisa
 Oportuna
 Individualizada
 Organizada y objetiva
 Legible
Aspectos legales en la documentación
clínica
Objetivos
 Comunicar (Información vital sobre salud del
paciente)
 Planificar

 Monitorizar

 Evaluar

 Educar
Documentos y formas en documentación
clínica
 Ficha clínica ( Hospital / Consultorio)
 Evaluación kinésica inicial

 Notas diarias

 Notas de progreso semanal (SOAP note=

Subjective, Objective, Assessment, and Plan)

 Fichas kinésicas
 Problemas , errores y sugerencias en
documentación clínica
 Anotaciones ilegibles
 Firma entre anotaciones
 Corrección de errores
 Falta de identificación del paciente
 Anotación fecha del tratamiento
 Uso de lápiz
 Gramática
 Subjetividad
 Alta de tratamiento
 Glosario
 ABD. Abdomen blando depresible
 AINE. Antiinflamatorio no esteroidal
 ACO. Anticoagulantes
 AVO. Aumento de Volumen
 AR. Artritis Reumatoidea
 CLOTE. Conciente ,lúcida, orientada temporo- espacial
 Ca. Cáncer
 CF1,2,3,4 Capacidad funcional Respiratoria
 CEG. Compromiso del estado general
 DM2 Diabetes mellitus tipo 2
 EIC. Espacio intercostal
 Nomenclatura
 EVA. Escala visual análoga
 HDA-B Hemorragia digestiva alta-baja
 HTA. Hipertensión arterial
 IRA-C Insuficiencia Renal-Respiratoria, Aguda-Crónica
 FUR. Fecha última regla
 MPC. Murmullo pulmonar conservado
 RR2T Ritmo regular en 2 tiempos
 KNT
 FST
 TF
 AO Análisis de orina
 FP frecuencia de pulso
 TMT Traumatología
 Nomenclatura
 TAC. Tomografía axial computada
 TEC Traumatismo encéfalo craneal
 RNM. Resonancia Nuclear Magnética
 HUGO Hematocrito, Uremia, glicemia y Orina
 Rx Radiografía
 TO. Terapia ocupacional
 RH. Rehabilitación
 ET. Extra Terrestre