HISTORIA CLÍNICA

Fecha:______

Hora:________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y apellido: Edad:

Lugar de Fecha de nacimiento: C.I: Estado civil:

nacimiento:

Religión: Profesión: Ocupación: Teléfono:

Dirección:
En caso de emergencia contactar a :

DIAGNÓSTICO MÉDICO:

MOTIVO DE CONSULTA:

EXPLORACIÓN SUBJETIVA

APARICIÓN:

LOCALIZACIÓN:

INTENSIDAD:

CONCOMITANTES:

IRRADIACIÓN:

CARÁCTER:

FACTORES MITIGADORES:

FACTORES AGRAVANTES:
 COMPORTAMIENTO DEL DOLOR:

MATUTINO

VESPERTINO

NOCTURNO

MAPA CORPORAL

CUESTIONES ESPECIALES

SALUD GENERAL

PÉRDIDA DE PESO

MEDICACIÓN

SÍNTOMAS
NEUROLÓGICOS

MAREOS

RADIOGRAFÍAS
 ANAMNESIS

ANTECEDENTES PERSONALES

QUIRÚRGICOS

ALERGIAS

TRAUMATISMOS

TRASFUSIONES

HOSPITALIZACIONES

HTA/DIABETES MELLITUS

HÁBITOS TABÁQUICOS

HÁBITOS ALCOHÓLICOS

ACTIVIDAD FÍSICA

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre:

Padre:

Hermano(s):

Hijo(s)
 EXPLORACIÓN OBJETIVA

POSTURA

VISTA ANTERIOR

VISTA LATERAL

VISTA POSTERIOR

MARCHA

Estado Si No

Sincronización de miembros

Velocidad de movimiento normal

Ritmo constante
Longitud constante entre movimientos

Perdida del equilibrio

Desplazamiento del centro de gravedad

Problemas articulares

Pisada normal

OBSERVACIONES:
 PRUEBAS ARTICULARES Y MUSCULARES

MIEMBROS SUPERIORES

Miembro derecho:________ Miembro izquierdo:

Movimientos Rango Fuerza

Movimientos Rango Fuerza Articular Muscular
Articular Muscular

MIEMBROS INFERIORES

Miembro derecho:________ Miembro izquierdo:

Movimientos Rango Fuerza

Movimientos Rango Fuerza Articular Muscular
Articular Muscular
 SENSIBILIDAD:

Miembro derecho

Segmentos Tacto Dolor Térmica

Normo Hipo Hiper Normo Hipo Hiper Normo Hipo Hiper
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
T1
T2

Miembro Izquierdo

Segmentos Tacto Dolor Térmica

Normo Hipo Hiper Normo Hipo Hiper Normo Hipo Hiper
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
T1
T2

REFLEJOS

Reflejos Normal Arreflexia Hiperreflexia Hiporeflexia

Bicipital
Tricipital

Rotuliano

Aquíleo
 PRUEBAS ESPECIALES

PRUEBA POSITIVA NEGATIVA

DIAGNÓSTICO:__________________________________________________________
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