UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUADALAJARA

ONCOLOGÍA
CASO 7

8vo SEMESTRE

JOSÉ ALEJANDRO SÁNCHEZ GARCÍA 4750246

EDUARDO FIDEL AMBROCIO JUAREZ 4662808

JOSE ANGEL CASTRO AMADOR 4706393

SANTIAGO EMILIO GREENHAM TORRES 4686657

JOSÉ TRINIDAD CERVANTES ROMERO 4695095

Universidad Autónoma de Guadalajara

 Facultad de Medicina
Departamento de Medicina del Dolor
Caso 7

Masculino de 70 años que se presenta a urgencias por presentar dolor lumbar severo de 36
horas de evolución. Paciente con diagnóstico de cáncer prostático hace un año. Fue
sometido a prostatectomía hace 11 meses y ha recibido ciclos de radioterapia, el último hace
dos meses. Actualmente con tratamiento hormonal y analgesia a base de morfina de
liberación inmediata una tableta de 10 mg cada 6 horas por vía oral más rescates de 1/2
tableta. Refiere disminución gradual de la actividad y pérdida de peso importante en los
últimos 6 meses.
Menciona que el dolor se presenta más con el movimiento y que no cedió a la toma de
morfina con horario, por lo que tomó el día de ayer 5 rescates. El día de hoy el dolor se vuelve
insoportable, no cede a la toma de morfina, se agrega fiebre, dificultad para respirar, tos con
flema y malestar general lo que condiciona delirio por lo que la familia decide acudir a
valoración.
Paciente intranquilo, poco cooperador al interrogatorio y exploración, facies de dolor, quejido
constante, en decúbito supino con movimientos constantes en búsqueda de alivio.
Hipertérmico, y diaforético, mucosas secas. Presenta lesiones blancas descamativas en
lengua Cuello libre sin tumoraciones. Precordio taquicárdico, rudeza inspiratoria, se auscultan
estertores crepitantes. Abdomen blando, doloroso a la palpación profunda, sin rebote. Dolor
severo a la palpación de cuerpos vertebrales lumbares L3, L4. Extremidades hipotróficas,
hipotónicas. TA 140/90 FC 115x' FR 28x' SpO2 89% T 39°C Peso: 54 kg.

1. ¿Cuál es su impresión diagnóstica inicial?

➔ Metástasis ósea del cáncer de prostata
➔ Candidiasis oral
➔ Neumonia bacteriana
➔ Intoxicación por opioides
➔ Hiperalgesia inducida por opioides
2. ¿Clasifica el tipo de dolor que presenta el paciente?
Dolor nociceptivo somático agudo debido a que es localizado, gradual y se presenta con el
movimiento. Sospechando metástasis ósea, es lo más probable.

3. Defina dolor incidental

El dolor incidental se refiere a un aumento previsible y anticipado del dolor. El paciente es
consciente de que realizar ciertas actividades suele provocar un mayor nivel de dolor, pero
esta situación es más manejable. Se puede administrar una dosis adicional de medicación
antes de llevar a cabo la actividad específica, y el incremento en el dolor es de corta duración.

4. Defina dolor irruptivo

Es una intensificación repentina del dolor que ocurre sin depender de ningún estímulo
específico, por lo que no se puede prever ni anticipar. Se manifiesta de forma súbita, casi
como una crisis, y es transitoria, durando entre 15 y 30 minutos, pero nunca superando los 60
minutos. Su punto máximo de intensidad se alcanza a los 3-5 minutos. Un ejemplo de esto
sería la neuralgia del trigémino, donde incluso sin actividad aparente, puede desencadenarse
esta crisis de dolor.

5. De acuerdo con lo señalado, ¿qué sería prioridad indicar como tratamiento en este
paciente?
a) Administrar líquidos intravenosos, Solicitar Rx de tórax, colocar 2lt de O2 con puntas
nasales, aplicar Buprenorfina 400mcg IV para 24 hrs
b) Hospitalizar, realizar reposición de electrolitos, O2 a 5 lts con mascarilla sin reservorio y
aplicar Morfina a 13mg para 24 hrs
c) Colocar catéter venoso central y Solicitar Rx de tórax, aplicar Morfina 4mg IV cada 6 hrs y
oxígeno con puntas nasales a 3 lts
d) Aplicar 60mg de ketorolaco IV DU y continuar con Tramadol 30mg IV cada 8 hrs, solicitar
TAC de tórax y esperar resultados
Se debe de colocar una vía permeable y mantener hidratado al paciente por lo que la
administración de líquidos intravenosos se indican. Al presentar estertores crepitantes a la
auscultación pulmonar se puede estudiar a más profundidad la patología con una Rx de tórax.
Los requerimientos de oxígeno no son muy altos por la saturación del paciente. Sin embargo,
sí hay una disminución de la saturación por lo que se recomienda comenzar con puntillas
nasales a 2 L/min. La buprenorfina será un opioide fuerte que se indica para el tratamiento del
dolor oncológico por su facilidad de aplicación y buena efectividad.
6. Define rescate y la forma de hacer su cálculo y ajustes.
La dosis de rescate es una dosis que se calculará sobre la dosis actual para complementar el
tratamiento utilizando el mismo opioide por la presentación de dolor incidental. Se calculará
tomando un 15-20% de la dosis actual y se administra al instante, cuidando el techo
analgésico y dosis máxima de cada opioide. Posteriormente si hay mejoría con el tratamiento
se incorpora a la dosis basal sumando las tomas de rescate que se están dando y
dividiéndolas entre el número de dosis que se dan.
7. ¿Cómo puede hacer ajustes para mejorar la analgesia en este paciente sin quitar la
toma de opioide?
En los pacientes que presentan hiperalgesia inducida por opioides, las dosis rescate ya no
son efectivas para generar analgesia. En estos casos se debe hacer ajuste de dosis, es decir
sumar la dosis basal total y las dosis de rescate totales en 24 horas. Basados en esta nueva
dosis, debemos ahora rotar el opioide ya que el que se utiliza actualmente ya no está
logrando un efecto analgésico.
8. ¿Qué consideraciones de seguridad se deben tener con este tipo de paciente con la
utilización de opioides potentes?
En cuanto a las consideraciones de la aplicación de opioides potentes en pacientes ancianos,
hay que señalar una serie de recomendaciones: en dolor crónico se emplearán
presentaciones de liberación sostenida (cada 12 horas o cada 24 horas), en pacientes que
sufren dolor ocasional se recomienda pautar opiáceos de liberación rápida como dosis de
rescate y no mantener tratamientos prolongados. La titulación se realizará de manera lenta y
progresiva, en relación a la necesidad de dosis de rescate que precise el anciano en dolores
no controlados.
Es fundamental la prevención de los efectos secundarios, principalmente el estreñimiento
iniciando de inmediato un tratamiento profiláctico de regulación del ritmo intestinal, ya que
éstos son previsibles y controlables en el paciente con dolor crónico. Las náuseas y los
vómitos ocurren con cierta frecuencia, aunque a la larga se produce tolerancia, hay que
comentarlo al paciente y familiares la posible aparición de los mismos

9. El paciente presenta leve mejoría con el tratamiento inicial, la familiar refiere

preocupación por la falta de ingesta de alimentos del paciente, quien se niega a comer,
usted decide:
a) Colocar sonda naso-gástrica e inicial alimentación enteral de 1200 kcal para 24 horas.
b) Insiste en el acompañamiento continuo del familiar e insistencia para que el paciente reciba
alimentos.
c) Interconsulta con el departamento de cuidados paliativos para resolver la candidiasis oral,
ajustar el tratamiento analgésico y oncología para valorar el pronóstico del paciente.
d) Hospitalizar e iniciar con nutrición parenteral hasta recuperar peso de acuerdo a la talla del
paciente y dar fármacos orexigénicos posteriormente para inducir el hambre.
A causa de la candidiasis, el paciente ha dejado de ingerir alimentos. Es recomendable que
se dirija al departamento de cuidados paliativos y oncología para llevar a cabo una evaluación
exhaustiva de su estado de salud. En colaboración, se buscarán soluciones integrales para
abordar todos sus diagnósticos, considerando los principios de cuidados paliativos y la calidad
de vida del paciente.

10. El paciente se estabiliza, cual es su conducta a seguir?

a) Ingresarlo a Terapia intensiva para prevenir una nueva complicación, continuar
manejando el dolor a base de Morfina 15mg IV para 24 hrs y pedir interconsulta a
Oncología.
b) Egresar al paciente con referencia a cuidados paliativos y dejar analgesia a base de
parche de Buprenorfina y AINE Cox 2, indicando Paracetamol en caso de dolor agudo.
c) Mantener al paciente hospitalizado hasta que ya coma bien y suba de peso y
posteriormente envío a oncología con analgesia a base de Buprenorfina ½ ámpula
subcutánea.
d) Mandar al paciente a su casa con analgesia a base de Tramadol y Diclofenaco
indicando 1 tableta de Ketorolaco en caso de dolor agudo, referir a Cuidados paliativos.

El manejo del dolor oncológico implica el uso de opioides fuertes en combinación con AINE o
paracetamol para optimizar el control del dolor. Dado que el paciente es de edad avanzada,
se prefiere un AINE selectivo de Cox-2. Se recomienda la derivación a cuidados paliativos,
considerando el deterioro significativo del estado del paciente y la presencia de múltiples
comorbilidades.

11. ¿Qué vía y dosis de analgesia utilizará con este paciente?

Se realiza rotación de opioides dando medio parche TR30 de buprenorfina (0.65 mg/día
cambiándolo cada 3 días) vía transcutánea + Celecoxib VO 200mg/24h. La dosis de morfina
oral ajustada (65 mg) se convierte a morfina IV= 21.6mg y de esta manera pasamos a
buprenorfina IV = 0.65mg teniendo en cuenta las presentaciones de este opioide usamos el
parche Tr 30 mg que es igual a 1.26mg/día IV de esta manera al cortarlo y solo dar uso a la
mitad obtenemos una dosis que se acerca a la deseada de 0.65 mg/día.