HISTORIAL CLÍNICO

CONTROL MEDIC
Dirección: Carrera 7 Este No. 5-32 Teléfono: 3166130113 Ciudad: Cajicá

HISTORIAL CLÍNICO
IDENTIFICACIÓN Y DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Nombres: DANIELA Apellidos: MARTINEZ
Tipo de Identificación:Cédula ciudadanía No. de Identificación: ……… Fecha de Nacimiento:06/12/1996
Edad: 26 años 2 meses 11 días Sexo: Femenino Estado Civil:
Departamento: Antioquia Ciudad: Itagui Escolaridad:
Dirección:
Teléfono Celular: Teléfono Casa: EAPB:
Tipo de Afiliado: Contributivo Afiliación: ARL:
Ocupación:
Fecha y hora de la atención: 16/02/2023 22:10:14 Horas Nombre de consulta: Atención 1

ATENCIÓN MÉDICA DOMICILIARIA

MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL:

LE DUELE MUCHO EL ESTOMAGO ES DOLOR BASTANTE FUERTE Y TIENE ESCALOFRIO•HACE UNA SEMANA

SIGNOS VITALES TEMPERATURA AXILAR 36.4 GRADOS CENTÍGRADOS QUE DESCARTA FIEBRE SATURACIÓN DE
OXÍGENO 96% Y FRECUENCIA CARDÍACA 78 LATIDOS POR MINUTO DENTRO DEL LÍMITE NORMALES LA PRESIÓN
ARTERIAL 100/60 mmHg

EXAMEN FÍSICO PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES PUPILAS

ISOCÓRICAS NORMOREATIVAS CONJUNTIVA ROSADAS OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL OROFARINGEA
HIDRATADA SIN SIGNOS DE INFECCIÓN TÓRAX RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS SIN PRESENCIA DE SOPLOS
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN RUIDO SOBRE AGREGADOS COMO POSITIVO HAY DOLOR A LA
PALPACIÓN EN PARRILLA COSTAL Y ESTERNÓN, ADEMÁS REFIERE DOLOR EN LOS SENOS, SE LE RECOMIENDA
QUE EL SÁBADO TOMANDO EN CUENTA TIENE CITA DE REVISIÓN CON EPS REALIZAR POR ESTE MEDIO
VALORACIÓN CON LD DE FAMILIA SOBRE LA DOLENCIA EN PARTICULAR.

ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO A LA PALPACIÓN EN EPIGASTRO Y MARCO CÓLICO EXTREMIDADES Y

NADA MÁS PULSOS CONSERVADOS.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: OSTEOCONDRITIS Y SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE QUE

ACOMPAÑA ENFERMEDAD DE ÁCIDO PÉPTICA (GASTRITIS) .

TRATAMIENTO : SE APLICA UNA AMPOLLA DE DEXAMETASONA 4 MG INTRAMUSCULAR DOSIS ÚNICA.

FÓRMULA: .

1.CELECOXIB #10. TABLETA DE 200 MG PARA TOMAR CADA 12 HORAS POR 5 DÍAS.

2.BUSCAPUNA COMPUESTA #20. TOMAR UNA TABLETA CADA 8 HORAS.

SE SOLICITAN LOS SIGUIENTES PARA CLÍNICOS HEMOLEUCOGRAMA CON SEDIMENTACIÓN, CITOQUÍMICO DE

Impresión realizada por Silvio Ricardo Bonett Brieva
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ORINA, TSH .

Seguir la siguiente recomendación evitar alimentos fritos aliñados condimentados salsas y aplicar calor húmedo local en el punto
donde tenga dolor.

Incapacidad académica por dos días a partir de la fecha

Modalidad de Atención: Convencional/Presencia

Silvio Ricardo Bonett Brieva

RM: 4484/01
Médico general

Impresión realizada por Silvio Ricardo Bonett Brieva

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